2007年12月27日 星期四

淺談暫時性洗腎導管

一般我們稱暫時性洗腎導管有兩種廠牌則有三四個
最簡單的稱為雙腔洗腎導管, double lumen, 大多數醫院使用Arrow 這個牌子, 顧名思義, 這個管子裡面有兩個腔室, 一管可以接洗腎機的動脈端抽出病人的血液, 另一管則可以將洗乾淨的血液送回病人血管中, 兩個管子的開口距離兩三公分, 管子是PE 材質, 比較可以耐折壓, 適合放在鼠蹊關節處, 當然也有醫師將他放在左右側脖子或左右側鎖骨下方
大多時候, 這種管子由於構造簡單, 跟平常內外科醫師做中央靜脈注射一樣的步驟, 內科醫師做得比較多, 可以直接在病房, 急診室, 洗腎室, 加護病房隨時做, 不需到開刀房處理
常見的問題有放置時造成血管受損, 血腫, 甚至動脈出血, 變成假性動脈瘤或是動靜脈廔管, 有些醫院可能因為出了太多問題, 還必須簽下手術同意書, 規定總醫師職等以上的醫師才能操作...有效避免併發症的產生還是以超音波事先定位, 做好病患擺位, 與隨時call for help , 最為重要
另外一種暫時性的洗腎導管則稱為有墊圈的雙腔導管, 一般指希克曼管, 或稱為Hickman 管, 其設計可為圓形管路, 三角圓形管路以及有無預先彎折等型號, 一般醫院多使用圓管的Bard廠牌的希克曼管, 方便術
後調整位置



由於此管路設計有墊圈可以有效減少管路感染, 一般建議在開刀房內裝置, 裝置的方法可以開刀找到血管再將管子擺進血管中, 好處是整個管路路徑不會過度彎折, 術後使用比較順暢, 壞處是, 手術時間較久, 比較會合併出血與傷口感染的問題
另一種方法則為注射法,  使用超音波事先找好血管的位置或是憑藉著經驗與解剖學相關位置, 將穿刺針注射到大血管中再將不銹鋼導絲與穿刺套管放入大血管中最後再將雙腔導管放入套管中順利放到心臟附近位置, 移除套管與導引不鏽鋼絲, 完成手術, 當然最後必須測試是否可以順利抽出血液, 達到洗腎機每分鐘200cc以上的要求
由於此手術以穿刺方式進行, 一樣有刺破血管, 出血的可能, 最怕的是造成氣胸, 所以每個手術後的患者回到病房一定要追蹤胸部x光片
至於洗腎管子不順, 將另外討論

2007年12月14日 星期五

頸部的雙腔洗腎導管或希克曼管可以放多久?

最近在門診一直遇到洗腎患者因為深層靜脈阻塞造成整個上肢嚴重水腫最後造成好不容易做好的洗腎動靜脈廔管因靜脈端壓力過大無法洗腎或是因為勉強洗腎造成動靜脈廔管側的水腫加重痛苦不堪的病例
深層靜脈阻塞在洗腎患者中多半都與之前長期放置過雙腔洗腎導管有關; 雖然多數的病人裝置頸部的雙腔洗腎導管或稱為希克曼導管時, 醫師多半會強調此導管只能放置頂多半年, 可是多數的病患或是洗腎科的醫師往往貪圖洗腎方便, 自動延長此導管放置超過一年甚至兩三年
這往往造成一個問題就是此導管前端也就是脖子的深層靜脈甚至全身上肢的靜脈回流的匯聚點稱為上腔靜脈會整個塞住, 造成上肢的靜脈回流不良, 造成以後不管哪隻手做了動靜脈廔管一定會腫脹不堪, 最後鬧得白開一刀又無法洗腎的窘境
 所以在此要呼籲所有洗腎的患者及腎臟內科的醫師, 千萬要在脖子暫時性洗腎導管使用不滿半年之前, 只要醫師判定必須長期洗腎, 就要盡快找血管外科醫師趕快建立動靜脈廔管, 以免造成日後遺憾, 無法補救

暫時性的洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順怎麼辦?

時常看門診看到一半就會接到洗腎診所或是本院的洗腎中心求救
患者的暫時性洗腎導管或希克曼雙腔導管洗腎不順,  要求幫忙處理管子的問題
其實所謂 " 幫忙處理管子的問題" 不過就是叫我們到洗腎室或請患者來門診診間,  請我們稍微調整一下洗腎管的位置, 往往只要不是做很久的洗腎管子, 只要前後動一動轉一轉就可以讓原先吸附在管壁或心房壁的管子離開原先的位置, 使得原本血流速原先無法達到200cc/min 變得可以衝到200-300ml/min
尤其越是最近才放的管子會越好調整如果等到已經洗腎超過兩個禮拜, 管子與周邊組織沾黏很緊了就很難再調整, 必須改為換管子
什麼情形必須換管呢? 常見的有
1. 洗腎不順, 無法調整管子的前後位置或無法旋轉調整位置
2. 洗腎管子流膿或是病人有發炎發燒現象, 懷疑是管路感染
3. 管路破裂
4. 使用三角形的管子無法輕易轉動管子調整位置
5. 管路在脖子插管處在X光片下形成一個太過彎曲的不平順的角度
6. 導管前端形成一個fibrin cap 無法用血栓溶解劑或者不銹鋼導絲去除

換管其實是個簡單的手術, 只要十分鐘就可以完成
尤其遇到別的醫院做的位置太高, 角度太大, 管子太細,  或三角形的管子我都習慣勸病人換管, 可以省下非常多麻煩

2007年12月10日 星期一

我的洗腎廔管怎麼一個月就要通一次

洗腎廔管阻塞是洗腎患者的最痛
尤其是無法使用自己的血管而必須以人工血管來作動靜脈廔管的患者
使用人工血管的患者往往半年, 一年, 頂多兩三年就會因洗腎不順或廔管阻塞必須接受血管整形手術甚至血栓清除
以前外科醫師只負責清除血塊, 然後依經驗及觸診決定是否需要轉診到心導管室做進一步的處理, 也就是所謂的血管攝影及氣球擴張手術, 所以即使很有經驗的血管外科醫師也時常不知道血管的狀況到底如何, 為什麼會塞住, 通完好不好, 洗腎會不會有問題....
自從本院外科引進與內科相同的心導管儀器, 洗腎患者來本院接受血栓清除手術後至少可以立即做一個所謂廔管攝影, 檢查是否需要進一步的作氣球擴張手術
如此一來, 完全顛覆以往外科醫師只能清除血管內血塊, 而無法同時做血管整形的困擾
病人及家屬以及洗腎診所只要聯絡本院血管外科醫師, 訂好手術時間甚至臨時安排手術, 都可以迅速有效的處理廔管不順及阻塞的問題
比起以往單純只做血栓清除手術的時候, 更為有效也可以維持廔管可以使用的更久
病人及家屬還是時常發問, 醫師, 為什麼我的血管一再地阻塞, 每個月或每三個月就要來醫院通一次呢
須知道, 人工血管與自己血管尤其是靜脈端接合處時常會有血塊及過度增生的血管內皮一層一層慢慢的累積在該處, 這些阻塞點雖然可以輕鬆的以氣球打開, 可是慢慢的這些狹窄還是會在窄回去, 只有非常注意洗腎時有無靜脈端壓力上升的情形, 在快要出問而還沒有完全阻塞的時候, 才可以簡單的以導管而不用開刀的方法來處理, 可是還是有非常多的病人及洗腎診所往往一直到患者的廔管完全阻塞了, 才會轉介病人來手術, 實在不是一個明智的作法...
所以一旦阻塞過的人工血管洗腎廔管患者, 至少三個月至半年必須前來醫院, 再做一次廔管攝影, 確保之前手術及血管整形的地方沒有再次發生狹窄, 方能確保這條血管使用超過五年甚至七八年以上

2007年12月9日 星期日

健保總額下醫院內的爾虞我詐

總額制度下, 醫院生存的作法便是努力跟健保局要大一點的一塊餅
還有多多爭取像總額外的洗腎, 監獄醫院承包,開立自費呼吸照護中心,  安養中心, 坐月子中心, 美容中心,  國健局或衛生局或勞保局預算內的成人體檢/ 老年體檢/勞工體檢, 以及鼓勵各個次專科的自費醫材藥材, 還有B肝, C肝追蹤治療等所有可以爭取健保總額以外額度的業務
所以醫院的家醫科真是夯到不行
現在的家醫科醫師訓練可不是在醫學中心訓練完後出去服務鄉里開業而是多派任醫院的衛星醫院診所去建立據點爭取社區體檢工業區體檢等業務, 多方爭取總額以外的各種免費的自費的體檢健檢
至於只有負責每個月銷耗固定預算又無法創造自費業績的科別鐵定要吃鱉的

醫院在以前還要非常小心的精算每一個禮拜甚至每一天每一科的" 消耗量"
控制使每一季醫院的總健保申請額不會超過健保局預定要給的10%或是15%
然後維持住這樣的業績之下, 防止哪一季的業績突然下滑, 努力維持醫院不會太輸的地步
現在實施了這麼多年, 發現再多的總額都可以消耗的一乾二淨, 醫院的角色就是負責努力計算各科的健保申請額度每日精算, 然後再每一季末的時候決定全院是應該努力衝業績還是一起勒緊肚皮
這是醫院對於總額幾付的基本生存策略非常有效率

好了, 醫院好說歹說爭取了每一季多少億的總額, 各科的醫師來分一分吧
簡單公平的辦法, 就是按照以往的各科消耗額度來分配, 或是按照每個醫師以往的業績來決定額度
所以內科多少錢, 外科多少錢一下子就可以決定出來
可是醫療哪有辦法決定這個月要花多少錢
一個開心手術可以簡單出院三十萬元搞定也可以住在加護病房兩三個禮拜花掉一百萬元才能出院
所以每一科的錢每一個醫師的錢都可以很快不夠
當然當初保留給各科主任各部主任有一些空間可以調配可以截長補短還可以自由調控部內每一位醫師的額度
所以這個醫師省吃減用省下個五六十萬希望下半個月可以讓已經排好住院開刀的病人使用的額度可能一天之內就被挪用了三十萬元無法抗議
如此政策下的醫師就被訓練成有錢趕快用沒錢向人借的習慣
如此實施了幾個季, 發現既然東挪西挪不止各部主任傷透腦筋還嚴重破壞同事情誼而且還是讓醫院超出總額太多
每每有斷頭的風險
所有站在醫院的立場
既然業績量太好, 那麼就要限制再嚴格一些
不久之後政策變成每一科自行管控
各科內的總額共用而不是整個外科部共用
只要科內某一位醫師超支太多自然造成同一科的別位醫師無法再動用自己的額度
所以 科內任何一個大胃口的醫師都可能超支然後把其他醫師的額度用完, 這下可害慘了科內的小醫師, 只能看著自己的額度被高人氣的主任級醫師用得一毛不剩, 被迫只能往衛星醫院發展
此時還可以發現另一種文化發展出來, 由於總額制度下, 健保不再那麼嚴格的做刪減核退放大回推罰款
導致大主任們努力盡情的申報手術費用,
原先可能只能申報0.5或0.2的手術變成每項手術都申報1.0倍
原先應該算是手術的必要項目, 變成一個附帶手術,
如此一來, 原先只有三四萬元的手術可以變成高達十萬以上
當然會更快的搶走其他醫師的額度
吃虧的便是位於此食物鏈底層的年輕主治醫師

還好醫院已經貼心的幫忙準備各個地方的衛星醫院以及診所
隨時歡迎這些年輕主治醫師到衛星醫院發展
沒有總額限制唷.....

所以當病人很好心的誇我
" 李醫師一定是人氣醫師, 這麼辛苦, 還被醫院派出來到衛星醫院服務 ...."
我只有苦笑

這大多不是出於自願的

2007年12月8日 星期六

淺談洗腎動靜脈廔管及常見的問題

動靜脈廔管是洗腎患者重要的生命必需品
除非患者選擇洗肚子也就是所謂的腹膜透析否則不能一輩子依賴暫時性的洗腎導管
一定要選擇一個適當的醫院及醫師做一個永久性的動靜脈廔管
一般洗腎用的動靜脈廔管就是將患者的靜脈接到動脈上等到靜脈擴大到與小指頭一般粗離開刀超過一個月大概就可以使用, 只要洗腎的血流數速達到每分鐘200cc. 以上, 便可以拔掉暫時性外露式的洗腎導管, 長期使用的動靜脈廔管會慢慢變粗大, 而反覆扎針的地方慢慢的便麻木不痛了
有些患者的自己手臂靜脈沒法變粗或根本早就因反覆打針抽血, 只好選擇使用人工血管來做動靜脈廔管
人工血管動靜脈廔管的好處是幾乎可以隔天就使用, ( 當然最好等一個月 ) 壞處是容易血栓感染及出血
, 手術後, 該隻手也會變得很腫, 往往需等到消腫才能使用這個廔管, 最令患者煩惱的是反覆的血栓, 病人除了無法順利的按照原先安排的時間規律的洗腎, 又時常需反覆進開刀房處理這個問題, 令人不勝其擾
這幾年因為心導管技術的進步, 許多洗腎導管不順或是阻塞掉的動靜脈廔管不管是自己的血管或是人工血管都可以利用心導管的導管及氣球作適當的處理, 比起以前阻塞掉的血管只能聽任其阻塞,外科醫師只能 重新做個新的, 實在是病人的福氣
可是還是有些醫院的醫師無法同時幫病人做血栓去除及氣球擴張手術( 或稱為血管整形手術 ) , 所以時常會遇到在一般診所清除完血栓的患者, 還沒洗腎便又再度阻塞...
這幾年由於心臟血管外科的努力, 許多洗腎診所或醫院都知道必須找哪些醫師來處理這些洗腎廔管的問題, 上述的問題才慢慢消失