2008年4月25日 星期五

最恐怖的靜脈曲張: 嚴重鬱血性皮膚炎以及皮膚潰瘍








 
  做了這麼多年靜脈曲張手術, 我願意說我覺得最難處理的病人應該是嚴重鬱血性皮膚炎皮膚又糜爛潰瘍的病人, 就像那一天我在豐原英醫院處理的那位病人一樣, 手術計畫原先是處理掉大隱靜脈, 再加上一個兩三公分的傷口處理膝蓋下的穿通靜脈, 接下來在各個嚴重的分支靜脈曲張上努力做迷你顯微手術....
 一開進去才發現迷你顯微手術根本拉不動血管, 血管已經與周圍組織沾黏,一個又一個0.2公分的小洞根本無濟於事; 硬化治療或許是個好的解決方案, 偏偏藥物又這麼貴, 內視鏡手術呢, 光棒伸到皮下組織去有時只能勉強看到一部份的血管, 其他深藏與淺層筋膜下的血管只能靠超音波以及" 感覺"  來處理囉, 真的可以處理很乾淨嗎?????,  我後來選擇做傳統的大傷口筋膜下結紮以及周遭分支型靜脈曲張的剝除及硬化治療, 清掉非常多的血管, 整個病人的皮膚下除了發炎結塊的脂肪與筋膜外都是漲大的血管, 清掉的血管一個普通裝病理標本的盒子都塞不下, 手術時間超過兩個鐘頭.......

我在思考, 我遇到的病人許多會先入為主的選擇雷射手術, 或許雷射手術名字夠響亮, 也或許聽到其他病人說術後效果多好多好, 可是每次做完雷射手術後我總是覺得能夠漂亮的處理膝蓋下嚴重靜脈曲張血管團尤其是皮膚嚴重鬱血性發炎發黑變硬皮膚潰爛下的靜脈曲張血管團, 才是重頭戲的開始, 或許說才是醫師頭痛的開始, 靜脈內雷射手術根本就是整個手術最簡單最快完成的部分, 偏偏它卻是最貴的部分........那麼像那一天這樣的病人,  我到底是要做完雷射手術隨便切一切膝蓋下的曲張血管希望病人出院還能滿意, 還是取消雷射手術, 改為傳統手術, 徹底清除損壞漲大幾乎快可以裝一碗的血管呢?

 我選擇後者, 我知道病人非常巨大的血管絕對不是術後打打硬化劑就可以補救成功的, 穿通枝沒有解決掉, 要靠著高濃度的硬化劑反覆的治療,也幾乎只是浪費藥物, 正確的處理還是要硬著頭皮, 切進去把血管徹底清除乾淨, 病人才得到真正的好處....

同一天門診我又看到幾位病人, 雙腿白白的血管漲得老粗, 要求我處理, 哈,實在太簡單了, 隨隨便便也知道這種病人手術一定簡單又滿意    我可以用顯微手術,迷你手術, 內視鏡各種套餐快速簡單的解決掉這些好像很恐怖的血管
 
今天, 又來了一位雙腳發黑變紅, 皮膚潰爛的老病人, 因為隔壁鄰居的介紹, 一進門就用熱情崇拜的眼神看著我, 我便知道我的苦難又要開始了, 這種病人的手術絕對不是一個簡單的工作, 他們付出的信任與金錢, 絕對是一種永遠都不太容易承受的" 重量" ......

   不知道各位感覺如何...................

2008年4月22日 星期二

新型的Bard 大管徑Hickman 希克曼雙腔洗腎導管

最近Bard 先生拿了一些14.5Fr. 的新型大口徑Hickman 希克曼雙腔洗腎導管
我才發現原來以前我們用習慣的希克曼管子還真的血流量不足
這個新型管子由於新型的設計管徑也比原先大
所以血流量可以輕鬆的達到250-350ml/min 非常適合大隻佬洗腎的需要
實際操作發現這個管子比原先的管子軟, cuff 比較大若是手術時沒將皮下隧道打大一些一但不順
很難前後旋轉調整
尤其是一但過了兩個禮拜沾黏住了
非常難以調整管路的位置
所以拔除管路時也比較艱難
可能需要打些麻藥將皮下隧道打大一些比較容易挪動拔除

所以, 我想臨床上還是有實際需要的時候, 可以有效保持這個暫時性洗腎導管的順暢血流
只是手術時必須注意以前我們總醫師所說的十八項要點
否則一但不順....
很難調整的囉.......

2008年4月11日 星期五

血管外科奮起吧.....好想念我親愛的學長

最近我一位老師級的同事遞了辭呈, 勇敢的要去建立自己的血管中心, 自己的品牌
想到共事了這麼多年, 一點一滴的將一年不到二十台血管刀( 不包含化療用人工血管植入手術) 在不到五年的時間內每個月增加為兩百台...
這裡面的甘苦與孜孜不倦學習國外與他院經驗以及不厭其煩的跟醫院官僚, 採購, 管理中心奮戰, 最後終於建立中部第一座由外科醫師主導的洗腎患者廔管的處理中心, 非常難得

看看這幾年, 我們由洗腎患者的血管攝影, 汽球擴張一直做到動脈阻塞患者的汽球擴張血管整型以及支架置放還有一年超過10例相信很快可以達到每年超過50例的主動脈支架手術, 我們總算踏入血管外科真正的殿堂, 可以勉強跟上其他國內大師的腳步

醫院雖然很不情願地採買了這一台所費不貲的C-arm, 竟然帶給我們血管外科許多從所未有的手術經驗
我們開主動脈瘤破裂手術不再擔心總醫師開刀進去還沒夾住主動脈病人就大出血死掉了
我們開創傷性動脈撕裂, 也不用擔心沒有足夠地方使用止血帶, 甚至可以與心臟內科或放射科合作在急診室就將出血的動脈先行塞住立即終止患者內出血休克的惡性循環

這樣的經驗, 只有身在其中的我們可以深深玩味
我祈願離開我們的老師學弟們在外面開枝散葉
創造自己的天地
單純的享受治療好病人問題的愉悅及自己的人生

走在這條路上, 我有點覺得孤單又辛苦
但我相信, 未來十年一定是 " 血管內" 手術的世界
而同時具備傳統開刀技巧與血管內處理能力的我們
很榮幸也一定會讓血管外科在未來這幾年     熱烈的發光發熱
讓老師們   引以為傲.......