2008年9月30日 星期二

我看到良心的力量漸漸萌芽茁壯

今天利用開刀的空檔看了一下中國時報時論廣場
底下這一篇實在太精采
我要把它當作是我兒子的教育論文之ㄧ



我見我思:三聚氰胺,好吃嗎
  • 2008-09-30
  • 中國時報
  • 【黃哲斌】
     親愛的黃大寶:
     我知道你才兩歲半,這事對你太複雜;然而,讓你生在這倒楣的世界,老爸欠你一聲抱歉。
     或許你好奇,為何大人們最近忙成一團?忙著列出一張通緝名單,從奶茶到起司粉,全都變成十大槍擊要犯?
     簡單講,因為貪心。
     因為貪心,希望買到便宜東西,我們把別人的國家當成一座大廠房,還取了一個好聽的名字:世界工廠。當工廠裡有一群貪心的人,既想賣我們便宜東西,又想賺走更多錢,於是在牛奶裡加了不該加的東西,讓我們的身體長石頭。
     這些貪心像液體,隨處流進我們的麵包、奶精、咖啡裡。
     呃,什麼是貪心?貪心是你已有了三輛湯瑪士小火車,還要他的朋友培西、高登、愛德華一起開同學會。
     至於三聚氰胺,當然不好吃,但許多好吃的東西對我們有害,只是我們不知道。我跟媽咪三年前結婚,喜宴本來有一道「清蒸石斑」;請客前一星期,報紙頭條說許多商人因為貪心,餵石斑魚吃一種孔雀石綠,會害大家吃了得癌症。爸爸只好趕緊開除石斑,麻煩鱸魚來代班。
     貪心,有時傷害我們的身體;有時,正在傷害我們更大的身體:地球。
     有本書《沒有我們的世界》講了很多例子,例如我們生產了許多合成樹脂顆粒,隨著各種塑料用品漂進大海,吸附許多有毒物質像DDT或多氯聯苯,它們有些被吃掉,可能造成雌雄同體的雙性魚和北極熊;有些吃了毒物的魚或水母,被更大的魚吃進肚子,最後被漁船抓上岸,變成我們的晚餐。
     就連爸媽的磨砂洗面乳、去角質身體乳液,只有少數商人使用磨碎核桃殼或葡萄籽,剩下的顆粒都是塑膠塑膠塑膠,躲在聚乙烯的成分標示裡。我們每洗一次澡,上千個塑膠微粒沖進下水道,永垂不朽地進入海洋。我們為了美麗的貪心,不停傷害其他生物,最終傷害我們自己。
     這星球是一個超大的峇里島,先到的觀光客玩得很爽,卻不斷累積一些破壞;後來的旅客就像你,發現這世界漸漸不那麼棒了,超商裡標榜無汙染的礦泉水,都來自海洋深層、萬年雪山或南極冰層。我希望你記住這一點,記住爸媽欠你一聲抱歉,而我們都欠這世界一聲抱歉。

你看看, 從現在的黑心商人事件講到你我也是不同程度的在破壞生態平衡
我們對週遭的環境與生物摧殘習慣了
就敢把不是食品的東西加到食品中
我們在罵黑心大陸仔的同時
台灣商人是不是也隱瞞了一些不道德的行為在還沒被發現的事物中
我想到颱風前一天
跟我的外文老師到非常出名的蔬食餐廳吃飯
我很快的吃完我的那一盤辣味義式肉醬麵還在稱讚我盤子中滿滿的蔬菜覺得自己吃得超健康
沒想到外國人躊躇的拿著叉子,  問我她盤子中的肉醬, " is it fake meat? "
我才知道蔬食餐廳真的不是指使用很多蔬菜也講究天然的餐廳
而是為了增加賣相不惜使用假肉的素食餐廳
偏偏我們的外文老師還記得之前在台灣發生過的黑心商人將真肉攙進素肉的新聞
那一頓飯真是尷尬

或許我們期望太高,  也有一竿子打翻一艘船的嫌疑
只是   我還是看不出來為什麼餐廳(商人 ) 不能純然料理販售天然食材食品菜餚
讓牛乳不再是調味乳加料乳
讓蔬菜不要只是好看卻又充滿農藥
讓水產不要充滿抗生素
讓肉類食品沒有瘦肉精, 荷爾蒙, 人類不能吃的抗生素....
讓再製品沒有硼砂二氧化硫丙酸鹽等致癌物

即使他們的味道較單純, 蛋白質( 氮素 ) 含量較差, 收成比較差, 賣相比較差, 利潤比較低....
至於那些高污染錢卻錢賺飽飽的大企業
我們有權要多限制多管理多回饋
我們全民的良心要培養要鼓勵要堅持
因為這是對的 , 沒有有效期限............

2008年9月25日 星期四

如何成功拯救頸動脈割裂傷/ 頸動脈外傷/ 頸動脈破裂

前幾天才有人被路過的車子伸出來的長柄鐮刀割傷脖子送醫不治
有人脖子被仇家或震怒忌妒的先生不受控制的孽子脖子上戳了一刀, 送醫不治
有人不小心被警察流彈打到脖子送醫不治....

夫妻炒菜起勃谿 夫持刀砍妻

民視 更新日期:2006/09/02 20:09
位在彰化市中正路上的一間麻辣火鍋店,今天上午一對員工夫妻,因為太太煮菜的時候,不小心將油噴到先生,兩人因此發生口角,脾氣火爆的先生竟然持菜刀朝著太太的頭部猛砍,隨後割頸自殺。發生喋血的火鍋店拉起封鎖線,店內血跡斑斑,從廚房一路滴到門口,這起命案的導火線,竟然只因為太太炒菜時,不小心將油噴到先生 在火鍋店擔任主廚的丈夫,行兇之後朝自己的頸部砍了一刀,兩人都深受重傷倒臥血泊中的夫妻倆人隨即被消防人員送往醫院急救,妻子因為傷重失血過多,雖然經過急救還是不治,而先生也因為自殺傷及頸動脈生命垂危。

屏東縣三地門鄉一位11歲男童,上個月洗澡時,洗臉盆突然破裂,男童被割傷頸動脈,造成大量出血死亡,孩童的父母要幫枉死的兒子討公道,找廠商負責,不過這家廠商早已經倒閉,家屬根本求償無門。
洗臉槽破裂奪走男童生命,事隔一個月,男童的母親看著照片中,孩子的燦爛笑容,心還是很痛!男童在上個月26號晚間,進浴室洗澡不到一分鐘,傳來巨響,洗臉槽整個掉下來,割傷男童頸動脈,當場血流不止。
男童家屬說,這套衛浴設備買了六七年,常常提醒孩子不能夠重壓,而且父子通常一起洗澡,那天是孩子自己洗,沒想到就發生悲劇。

檢方初步判定,應該是有外力施壓才會導致洗臉盆崩裂,至於家屬懷疑買到劣質品,不過廠商早就倒閉,想要求償恐怕也有困難。



 

見面就問錢 離家中國妻被夫砍

自由 更新日期:2008/08/31 04:09
〔記者孫義方、徐夏蓮/台中報導〕人車熙攘的台中市火車站前,昨天白晝活生生上演了一齣「夫砍妻」的驚悚劇!
去年嫁來台灣的曹姓中國籍配偶,離家出走後昨與丈夫張宗勇相約談判要贍養費,兩人在現場發生爭吵拉扯,混亂中張某取出預藏的小鐮刀,砍傷曹女的頸部造成氣管等部位重傷,張某行兇後跑到國光客運廁所躲藏,被趕到的員警逮捕。
曹女因傷勢太重被轉往中國醫藥大學附設醫院救治,急診部主任陳維恭指出,曹婦傷到左側頸動脈、靜脈及甲狀腺,經修補縫合暫脫險境。
昨天下午3時許,台中火車站前傳出強盜殺人案,中市警一分局繼中派出所獲報調集所有線上巡邏警網趕到中正路及建國路口,現場地面遺留大攤血跡,救護車立即將脖子被砍傷、全身是血、幾無呼吸心跳的婦人曹紅英(40歲)送醫。
目擊的路人向警方說,帶著背包的行兇男子把兇刀丟在人行道旁盆栽後,就朝國光客運方向逃逸,警方立即追趕,最後在客運站廁所內將嫌犯張宗勇(50歲)逮捕。
張嫌供稱,去年8月間,他透過婚姻介紹所以30萬元到中國湖南娶了小他10歲的曹紅英,由於曹女還須照顧在中國的兒子,因此常吵著要出門工作賺生活費,加上兩人的個性不合,時常發生口角,曹女對他提出家暴傷害控訴後就離家出走。
張嫌無奈地說,很後悔娶曹女,曹女離家後就很少聯絡,他想與她離婚,曹女一開口就要60萬元贍養費,他說最多只能籌出30萬,雙方就約在昨天下午3時許談判,他擔心曹女找來幫手,在路上就買了鐮刀放在背包以防萬一。
張嫌說,曹女一看到他劈頭就問有沒有帶錢來,兩人當場發生爭執,曹女想要搶他的背包,他盛怒之下就拿出鐮刀朝曹女脖子猛砍,接著棄刀逃逸。.........



好像所有聽到脖子大血管被傷到的意外事件或兇殺事件不管是刀傷槍傷很少救回來的
除了之前我們記者會那個被機器噴出來的金屬斷裂碎片傷及左側頸動脈的外勞來得及開刀成功沒事出院
許多頸部動脈外傷的患者即使來得及送醫院
急診當班醫師也很難成功救回病人

我有時想想
如果我站在第一線
如何處理這種噴血三分鐘就沒有血壓的狀況
我想最重要的是止血壓迫
只有敏感的手指手掌才能有效控制這個位置的出血
也只有維持足夠的血壓, 病人才能維持清醒不會中風

偏偏台灣的緊急醫療
即使在外傷急症醫學會如此強力介入指導的狀況下
還是沒有這種觀念
常見到救護車的醫療人員迫不及待的用彈性繃帶或其他壓迫性材料草草包紮,
手便離開病人出血的地方任由出血處汨汨的出血
即便已經開始大量輸血也來不及

還有急診室的醫師太過高估自己的能力
企圖在照明不佳人手不足的狀況便想要英雄般的將病人的出血止住
這是電影看太多
一個沒有經驗的外傷科醫師或外科醫師絕對無法在人手不足又照明不佳的地方
貿然打開以手壓迫暫時止血的頸部切割傷或穿刺傷
只會加速病人的死亡

最好的狀況是有兩三位有經驗的醫師在照明良好的手術室中
一邊一個手指一個手指慢慢打開另一個人只要看到出血的地方就以非破壞性止血夾一路夾住出血的血管減少病人體液的流失
重點在迅速夾住動脈出血點並早一點以血管內分流管立即建立恢復外傷那一邊的腦袋血流
並視情況馬上決定作頸動脈轉位或側面縫合修補或自體血管置換手術
之後的問題便簡單了
靜脈出血直接結紮, 當然大條的內頸靜脈您在其餘出血大多處已獲得控制的狀況下還是可以做修補或吻合手術, 以減少術後大腦水腫的可能
其他的肌肉出血, 甲狀腺出血, 皮下靜脈動脈出血全部可以用縫合線作bulky suture

有經驗的醫師如果有三個人在場
在夠積極的麻醉科醫師與護士的協助下
只要病人送來醫院沒有陷入太嚴重昏迷狀況
手術中的血壓可以盡量拉高的情況下
另外嚴密注意病人術後的腦壓預防再灌流效應引起腦水腫

病人術後完全沒事的出院的機會不是沒有 ...................
所以重點還是在外傷現場的旁人,救護車上的EMT人員以及急診室醫龍般敏捷勇敢作正確事情的值班醫師一定要用手牢牢壓住出血點, 絕對不要讓病人死於出血不止, 那太冤枉了



網路上可以找到台北榮總的頸動脈破裂治療經驗
只是看來都不是外傷
雖然我不認為將頸動脈栓塞起來是個好主意
但是以只有10%的中風機率, 的確振奮人心
可是誰要當那個10% 的病人
如果有更好的辦法
醫師的臨床考慮絕對要非常慎重




使用血管內栓塞治療頸動脈破裂合併大量出血
羅兆寶1 張豐基1 鄧木火1 陳啟昌2 凌憬峰1 張政彥1
台北榮民總醫院 放射線部1 台中榮民總醫院 放射線部2
國立陽明大學醫學院 放射線學科
背景 評估血管內栓塞治療頸動脈破裂之有效性及安全性。
方法 溯性檢視21 例病患,有頸動脈破裂合併大量口或鼻流血經栓塞治療。
21 例中有17 例是男性,4 例是女性,年齡分佈從21 到79 歲,平均年齡47
歲。造成頸動脈破裂之可能原因有頭頸腫瘤經開刀或放射治療 (17 例),外
科手術併發症 (1 例) 及外傷 (3 例),13 例患者使用可分離是囊球及液體沾
黏劑做內頸或頸總動脈堵塞以治療假性動脈瘤。8 例患者使用液體沾黏劑或
線圈做外頸動脈 (6 例) 或內頸動脈栓塞 (2 例)。
結果 經血管內栓塞治療技術上成功將21 例頸動脈破裂栓塞,並馬上停止
流血。所有21 例患者並無流血復發。2 例患者於栓塞後數小時內有半邊肢體
永遠癱瘓 (10%) ,3 例患者有腦部暫時缺血現象,但隨後恢復正常 (14%),
10 例有高度頭頸腫瘤患者於追蹤過程,死於疾病本身,臨床追蹤時間從2 到
48 個月,平均16 個月。
結論 治療性血管內栓塞治療頸動脈破裂合併大量流血是一種首要之治療
方式,經過一段長時間追蹤証明此方式是安全及有效的。
關鍵詞 頸動脈破裂、治療性栓塞。
(中華醫學會雜誌 2003;66:140-147, 原著)



還有亞東醫院的成功案例, 恭喜耶, 我非常想知道病人植入支架當時是否來得及,  後來的病人狀況如何不知有無併發症, 需不需要過了急性期之後作第二次手術......
我想如果病人的頸動脈是完全切斷的狀況或是破裂的孔洞太大, 要放入guidewire到遠端頸動脈是非常不容易的

頸動脈破裂 血管支架修補 亞洲首例

2006/01/07 13:30
頸動脈破裂 血管支架修補 亞洲首例寄給朋友   友善列印  
 
【聯合新聞網 記者楊清雄/報導】
原本用來治療血管阻塞的血管支架,現在也能拿來修補動脈破損。亞東醫院日前藉此救回一名頸動脈出血患者的性命,術後恢復穩定,並無腦中風(新聞網站)或缺血的併發症。

據了解,這名39歲的男性患者在去年12月28日晚間,因頸部槍傷被送到亞東醫院急診,當時患者大量出血、呼吸困難,意識模糊,急診團隊發現他右側的頸動脈遭槍傷破裂,情況危急。

頸動脈破裂是非常嚴重的外傷,死亡率可達17%,即便存活,也會因為傷及神經、頸椎、氣管等重要組織,導致嚴重併發症;此外,由於大量出血,會使腦部缺血,造成嚴重的腦部損傷,中風機率高達28%。


亞東醫院心臟血管外科醫師詹志洋表示,傳統治療頸動脈外傷的方法,是以外科手術直接修補血管,但是傷口大、風險高;若改用血管內手術的方法,植入支架及人工血管,不但較為安全,後遺症也少。

詹志祥說,使用支架加人工血管,手術時間比較短,而且可以維持頸動脈持續灌血到腦部,提高患者的存活率,同時降低可能的併發症。

據了解,以往血管支架多半用來治療心肌梗塞(新聞網站)的動脈硬化狹窄,或主動脈瘤、主動脈剝離等;而藉此治療因槍傷造成頸動脈破裂的病例,迄今世界上僅有一例文獻報告;而亞東醫院所完成的案例,可說是亞洲首例。

2008年9月23日 星期二

我親愛的專科護理師離職了

來中國十一年半, 我大概見證了中國醫藥大學突飛猛進的時代
外科由八床加護病房變成16床變成32床變成48床
加上主建築物由兩棟變三棟變成現在a 到h 一共8棟, 還沒算進去大大小小的七八間衛星醫院及各地分院

每天的上班就像新時代的歇後語
住在海邊一般
管的範圍實在有夠寬

由於住院醫師一直招收不足額
我們採用長庚系統的專科護理師制度
由各大加護病房招收有志離開翻身洗澡包尿布處理大小便穢物不用上大小夜班的日子的資深護理師經過一連串辛苦的訓練及一對一的臨床教學
把這些護士變成像正統醫學訓練七年以上的住院醫師般帶在身邊又不用擔心她們像候鳥般飛走不知何時才後再回來
對醫師來說, 專科護理師是有高度醫學背景及敏感度的私人秘書
對醫院來說, 她們根本就是便宜的住院醫師
對她們自己來說, 一方面免除三班的痛苦, 也讓自己變成可以指揮年輕護士實習醫師年輕住院醫師的角色
至於薪水實在可憐, 可能比輪上三班的加護病房護士少一萬元

我們科最早的專科護理師就是老闆的老婆
真的, 很多人不相信, 我們老闆由中區另一家醫學中心過來時, 她的老婆便是我們最佳的專科護理師, 她可以自己查房看病人,  可以聯絡手術患者以及安排所有的檢查, 可以直接參與手術計畫的討論, 還可以安撫病人家屬以及協助教導手術後患者的復健動作
最不可思議的是  師母是最佳的手術助手, 他完全知道主任的手術步驟, 簡直就是主任的另外一雙手

師母後來決定離職是因為我們年輕醫師已經可以做好主任交下來的工作, 她在外科加護病房看了好幾個月找來了非常積極有心臟外科個性的一位年輕護士, 就是你啦, 您的資歷比我多個一兩年, 對於心臟外科幾乎完全外行, 可是站在您的旁邊看您做事換藥, 誰都知道您絕對可以是個不小心掉到護理系的心臟外科醫師, 果斷明快知道重點....
接下來的訓練便是雕琢璞玉
我們一起換藥, 觀察傷口, 帶著他用過由國外剛剛引進台灣的特殊傷口敷料, 尤其在我開始接觸大量糖尿病腳以及周邊血管疾病造成慢性無法癒合的傷口或是嚴重的壞死性筋膜炎的患者, 有多少病人的傷口由發臭流湯發紅腫痛好轉成漂亮肉芽最後補皮成功或是自行癒合,  連心臟外科最害怕的胸骨感染都有非常多的病人都順利過關
這種能力, 我想一個已經浸淫在慢性傷口處理多年的整形外科醫師也不過如此

傷口在我們科是最小但是算是非常耗時的工作, 以前我們當實習醫師時便是靠著傷口照顧跟病人以及家屬建立一種共同作戰的情懷, 時常病人不認識主刀的醫師卻可以跟實習醫師以及專科護理師聊得很熟, 最氣人的是, 家屬時常瞞著主治醫師偷偷塞水果禮物給專科護理師, ,主治醫師要吃水果,   對不起自己去買....

心臟外科的患者的主要工作是有一堆病情火急的病人等我們去看
有人前半個鐘頭還在生氣餐廳餐點太晚送到, 現在已經因為動脈瘤破裂急救中了
也可以昨天還笑容滿面的談天說地的患者, 送到開刀房之後再出來已經是冰冷的身體
有人在加護病房前幾秒鐘還在看報紙, 下一秒鐘心律不整發作馬上就要急救了
尤其常規心臟手術後, 出血, 中風, 心律不整, 心臟無力很容易可以讓加護病房的護士以及住院醫師緊張到胃痛吃不下飯, 尤其升壓劑, 降壓劑,強心劑以及心律控制劑還有一大堆重機械包括主動脈氣球幫浦, 血液回收機, 葉克膜等連已經選擇走心臟外科的住院醫師總醫師都搞不太懂的狀況非常多經過一兩年的調教後您已經全部駕輕就熟

我上刀門診時幾乎可以心情篤定的認定如果沒有您的來電病人一定是乖乖沒事
我查房時眼光撇見您拉著老爺爺老奶奶的手輕輕的摩傞就像是真的後執輩般安慰及精神支持時
時常讓我目光含淚
是真正熱愛這種護理工作的人間菩薩, 才讓白色的巨塔更顯潔白, 冰冷空氣閃耀人性光輝燦爛與溫暖

專科護理師另外一個工作是翻譯醫師的話
醫師對著檢查電腦斷層片或是心導管片或是心臟超音波圖口若懸河的解釋病情
時常使用太多艱澀的醫療用語
熟習國台語的您往往在醫師搖著屁股離開後, 再用通俗的話解釋一遍, 加上不厭其煩的回答問題, 時常讓家屬深深感激 也成功挽回了許多固執不可理喩的重症患者生命

我們這樣的工作不是永遠像英雄一般還是有不少傷心難過
我看過非常多次因為一些無心的小錯被主任罵到臭頭躲在角落偷偷拭淚的你
我看過許多時候你對著手術前費心的說服, 勇敢的進去開刀房開刀, 卻死在加護病房的老病人眼框泛紅
尤其現在自費醫療項目日益增多, 您們多了解釋自費項目的責任
有些自費項目單價之高, 令人咋舌
甚至它們的好處或許連許多醫師自己都不見得相信
這種情況每每讓你無法對患者啟齒
尤其對於家境清寒的病人
我們都有恨不得幫她們一把的心情


終於你結婚了
對方看來是個安分老實頭腦清楚做事乾淨重情重議的紳士
我相信你的選擇
我敞開雙手歡迎您再回來看我
一定要幸福唷


0971018 聽到我們的許小姐成功入選97年度「優秀器官勸募團隊及人員」得獎名單
為表揚在各醫療院所默默從事器官勸募之工作團隊及優秀人員,凝聚勸募從業人員之向心力,本中心特於今年度舉辦【優秀器官勸募團隊及人員選拔活動】,邀請各大醫院推薦優秀團隊及個人,讓社會大眾瞭解器官捐贈移植完成,除有賴捐贈者發揮大愛無私之精神,其背後亦有一群默默努力、不畏壓力、辛苦的工作人員,方能完成神聖的救人使命。經7月21日評選結果如下:
 
◎ 優秀勸募團隊計11家醫院入選
                              
 國立臺灣大學醫學院附設醫院
 中國醫藥大學附設醫院
 國防醫學院三軍總醫院
 國立成功大學醫學院附設醫院
 臺北榮民總醫院
 財團法人佛教慈濟綜合醫院
 財團法人亞東紀念醫院
 臺北市立聯合醫院和平院區
 財團法人長庚紀念醫院林口分院
 財團法人彰化基督教醫院
 臺中榮民總醫院

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
◎ 優秀勸募人員計10人入選
 
 柯文哲《臺灣大學醫學院附設醫院》
 吳麗華《臺中榮民總醫院》
 蔡建松《國防醫學院三軍總醫院》
 許麗華《中國醫藥大學附設醫院》
 廖麗鳳《臺北榮民總醫院》
 李伯璋《成功大學醫學院附設醫院》
 張word云《亞東紀念醫院》 
 黃翠蘋《長庚紀念醫院高雄分院》
 廖正智《長庚紀念醫院林口分院》
 邱映綾《國軍臺中總醫院》
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
說明:本中心將另行通知得獎者,並聯繫專訪、頒獎及記者會等後續事宜。

我幾乎忘記他的另外一個功能是加班做器官移植協調師
哪個醫院需要心臟需要肝臟需要腎臟需要肺臟幾乎都難不倒她
如果老天爺要選一個貼心甜美又仁慈的護士小姐送給他一個大禮
那麼一定是她囉.......


器官移植現況
器官捐贈數統計(97/01/01?97/07/21
區域
捐贈器官類別
捐贈組織類別
捐贈器官組織合計(例數)
捐贈人數     合計
心臟
肝臟
腎臟
肺臟
胰臟
小計
眼角膜
皮膚
骨骼
心瓣膜
其他
小計
北區
22
15
49
3
7
0
96
81
12
12
0
2
107
203
54
中區
3
6
16
0
0
0
25
28
1
8
0
0
37
62
18
南區
15
14
34
0
0
0
63
32
2
3
0
3
40
103
26
東區
2
0
6
0
1
0
9
3
0
1
0
0
4
13
4
總計
42
35
105
3
8
0
193
144
15
24
0
5
188
381
102

器官等待人數統計表(資料日期:97/07/21
區域/項目
等待器官類別(例數)
組織(例數)
總計     (例數)
總計     (人數)
心臟
肝臟
腎臟
肺臟
胰臟
眼角膜
北 區
69
375
2162
18
34
335
2993
2972
中 區
4
127
876
4
0
71
1082

2008年9月20日 星期六

我們的醫學教育

星期六下午, 外面的天氣如何
是梧桐更兼細雨
還是艷陽高照百花嬌?
昨天熬夜開刀今天一大早還是準時被開刀房叫醒衝來上班, 再一回神已經下午五點
很高興有學弟跟我一起奮鬥完所有的刀
學弟們不辭辛勞的學習態度總是讓我非常感動

我們聊了一下, 現在的醫學系五六七年級生
在醫院學到甚麼看到甚麼
學弟說不過就是開開會, 寫寫病歷, 新鮮的時候找個患者照顧一下, 傷口不勞他們換藥, 抽血打針都不用幫忙, 接觸病人就是問問病歷, that's all , 在醫院的生活變成主治醫師拼命吸引病人住院檢查開刀治療, 住院醫師拼命上刀開刀, 特別助理護士卯起來巡察病人換藥改醫囑, 實習醫師則變成蜜蜂般忙碌的" 沾了就跑 "....

每日的凌晨教學活動原先應該各科總醫師負起責任主持review每日的新增病人及前一天的重大手術病歷
因為每人都過度工作給省了下來了...
大家化繁為簡
拿掉各科 的教學活動變成外科部統一教學
這下子各科主任輕鬆了, 好久才輪到一次演講, 可是大老闆的責任卻加重了
看著大老闆費盡心思的想要來個熱辣鮮活的每日教學活動總是像石頭丟進爛泥巴般的嘩啦聲也沒有一個
實在心裡難過

我甚至懷疑是不是在這個講堂裡面只剩下我以及大老闆兩個人擔心把大家一大早找來, 卻弄不出一盤好菜讓人嘖嘖稱奇吮指回味
看著睡著了的一半的人還有熱情交際應酬的各科醫師
如果大家起個大早只是為了如此
那麼還不如想睡覺的在家睡飽覺再來認真上班
想交際應酬的去公園運動聊天吧

我納悶為甚麼我們把各科的責任這麼輕鬆的給pass了
難道我們外科太小, 在院長眼中, 外科就是外" 科 " 根本不夠格稱為一個擁有各科室濟濟人才的外科" 部 "
我好奇的問學弟們, 難道內科也是如此嗎????
事實是, 內科的教學活動的確比我們踏實多了
雖然沒有每日的晨會總檢討, 的確教學活動比我們好太多了

我想起在榮總實習的時候
雖然每個人都要換藥抽血打針值班還要負責隔天的晨會將所有前一天住院的病人報告過一遍, 科主任或代理主持會議的主治醫師會就每個病例, 帶著大家跑過一遍臨床思路與診斷; 值班住院醫師則負責報告前一天的常規手術及急診刀的結果及術後狀況
我沒有記住當初老師們講的內容倒是還記得幾個笑話以及常被主任拿來取笑的住院醫師
現在可是另一家醫學中心的大主任了
可是那種神經老是繃的緊緊的, 小跑步的工作態度以及報告時的發抖聲音確實讓我至今印象鮮明

我不認為現在的學弟們沒有我們以前的態度
老實說, 是我們作老師的太過懶散, 對不起你們了
這個我們習慣沉默的工作及教學環境
絕對需要有您們大聲疾呼的來改進

變成真正的教學醫院

克服萬難, 我們終於有了一個小小的會議室而且開始努力按表操課
每個星期四擁有一個可以跟學弟妹住院醫師總醫師以及體外循環師, 開刀房leader討論的時間
這個禮拜我們預定要講冠狀動脈心臟病
學弟妹們準備了病人的資料
用筆記型電腦告訴大家今天要討論的病人的狀況
嘩啦嘩啦的有如流水帳般的病史理學檢查咻一下子就過去了
輪班的主治醫師也準備了一大堆電腦檔案要告訴大家關於冠狀動脈心臟病的一切的一切
陽光是那麼美好空氣是如此清新
好像腳踏車的齒輪重新上油現在我們的教學活動又步上滑順的軌道了

燈光昏黃, 人頭晃動, 哈,原來有一個學弟一個學妹不小心睡著了
我馬上扭亮會議室的燈光
讓我們開始請老師用白板來跟各位上課吧, 先請學長講診斷方法, 總醫師講手術方法及適應症, 再讓我出幾個狀況題給你們 ......

我想這個主意夠瘋狂
原先低頭吃早餐查書查資料的人都抬起頭了
原來教學有目光的交會, 是多麼令人激動興奮
看著學生們願意跟隨我們的目光一步一步思考有關這個毛病所有的臨床問題而不是電子檔案中的無聊條文及圖片
我們的上課變成討論, " 我們這麼作, 對嗎????!!!有別的想法嗎???? 這個主意當初人家怎麼想到的????會不會出現邏輯思考的盲點? 如果病人是你您會接受這種治療嗎???? "
我丟出一連串的問題, 試圖把已經中了太久" 上課毒" , " 書本毒" , " 網路毒" 的年輕人從迷惘中拉他們一把 
我告訴她們
"讓我們把書本的知識拿來用在與病人的實際相處治療以及準備回答她們所有的問題吧...."
"  我們唸的這麼多藥, 是否你敢用在病人身上自己可以堅決相信對她有幫助"
" 多跟病人相處, 多跟病人聊天, 你會看到您所有的醫學知識是否可以說服自己也讓病人相信, 您的自信心就出來了, 不用穿這白色的可愛制服,人家也知道你是專業醫師.... "

我想
如果科技沒有這麼發達, 老師們不會那麼依賴電子檔案才能上課
如果網路不是那麼便利, 同學們不會隨便拿著下載的電子檔案以及電子書拿來交差
我們快要變成一個真正的教學醫院了......

2008年9月19日 星期五

李醫師, 我可以不要用人工血管作廔管嗎?

我唸醫學院的時候 絕對想不到 自己在畢業十幾年後 每天都在縫血管
直到我開刀日那一天我才發現 原先我自己幫自己排了一台靜脈曲張手術一台周邊動脈繞道手術一台皮下腫瘤切除
等到半夜一點我才發現我一整天下來開了十四台刀

怎麼會是這樣子?
原來病房會診, 急診會診, 心導管室會診一個接一個
怎麼可能一個人一天有那麼多精力
當然要靠我們許多總醫師的幫忙
我只能做好品質管控的工作

這個患者躺在手術台上告訴總醫師她希望她的洗腎廔管不是人工血管
總醫師綁了止血帶摸了再摸發現就是找不到洗腎患者最常使用的前臂表淺靜脈
我用超音波仔細找了一遍
發現事實上從病人的手肘一直到手腕還是有一條兩毫米左右的頭臂靜脈
只是病人的皮下脂肪比較厚, 血管又小, 所以摸不出來

總醫師仔細的找出手腕處的靜脈及動脈, 發現我們可以將靜脈擴張到三毫米
這下子接血管就非常簡單了
按照我的要求鬆緊適當的做好血管吻合
可以摸到非常良好的震顫音( thrill )
感謝老天
由於血管超音波的使用讓原先以為一定要使用人工血管的患者
有機會可以使用自己的血管作將來的洗腎之用
這是洗腎患者的福音也大大減少手術的時間  
非常值得推廣到每家作動靜脈血管廔管的醫院使用

2008年9月17日 星期三

我們又救回了一個羊水栓塞的產婦......

"麻醉科注意麻醉科注意, 產房恢復室 119....."
我正在手術室內作早上門診時硬擠進來的通血管手術
" 我敢打賭, 等一下就要找我們心臟外科了......." 我跟開刀房的護士這麼說
沒兩分鐘, 樓上的產科護士就衝進來把我押上產房

病人是20歲的初產婦, 很辛苦的陣痛了快一天好不容易生下一個胖寶寶
送到麻醉科恢復室休息, 不到半個小時, 患者就有胸悶胸痛喘不過氣的狀況,
使用鼻管給予氧氣卻發現氧氣濃度越來越低
接下來血壓也降低了
還有似乎也有大量陰道出血的情況

由於這幾年, 我們醫院的產科發生了幾件羊水栓塞
很幸運的只有一位沒有救起來
倒是従別院轉過來的羊水栓塞患者很少救得回來
原因無他, 就是產科醫師幾乎看到有上述情況, 已經反射動作會找我前來裝設葉克膜

葉克膜可以將原先沒辦法通過肺臟作氣體交換的缺氧血經由幫浦, 人工肺送回病人的大動脈中
可以迅速讓患者穩定下來
神奇的是, 往往只要病人一裝了葉克膜, 好像原先的羊水栓塞就不見了
我們甚至可以在開刀房裡面就拿掉機器
病人恢復正常
就像沒發生過一樣

所以有人說羊水栓塞搞不好只是一種過敏反應
您們將這種會要人命的突發狀況惡性循環有效的終止了
它可以馬上就恢復了


這位產婦很幸運的隔天就完全正常了, 雖然心臟按摩了五分鐘好像沒有任何腦損傷及其他器官受損
我們也拔掉葉克膜管路做好血管修補
希望她能迅速出院
寶寶還沒吃媽媽奶呢....



附註: 病人出院了, 好像沒有急救過一樣
         葉克膜用了一天, 在普通病房住了三天竟然就出院了
         這幾天麻醉科醫師護士遇見我都稱讚我
        其實, 是中國婦產科與麻醉醫師的機警救了病人
        心臟外科醫師, 因為在附近可以馬上幫忙而已

         我想起這幾年由外院生產完急救緊急轉診而來的產婦
         沒有一個救回來 最好的一個後來變成植物人也沒有撐過一個月
        怎麼說呢????
         我又有一點難過了..............................
        
       
       

2008年9月14日 星期日

不要去碰被內科搞砸的病人?!

星期三的M&M是痛苦的時候
大老闆總是很注意我們一個月用了多少的葉克膜
接著一定會追問成功搶救了幾個
當然大家都把標準訂在密西根大學發表的可能沒灌水的成績五成多一些
事實上中國醫藥大學的成績是有時七八個只救回一兩個有時五六個只死掉一兩個

基本上, 心臟外科醫師第一時間決定的患者往往有較高的成功率
尤其這幾年複雜型先天心臟手術以及大人的心臟手術不管是術前就心臟功能不好, 或是術中心臟肌肉缺氧過久或保護不周,  我們已很少讓病人勉強的離開開刀房, 使用高劑量強心劑, 放在照護能力不太理想的加護病房讓人提心吊膽,  寧願及早使用葉克膜, 讓病人成功渡過手術後的危險期, 這樣的處理讓我們手術的成功率大增, 明顯的比五六年前好太多了.....
如果使用葉克膜的患者都是這類的病人, 我想成功率應該快接近七八成, 不管是小孩還是大人...

偏偏有些患者是緊急搶救, 或是內科要求
最多的還是做冠狀動脈氣球擴張手術的病人
由於內科醫師越來越藝高膽大, 原本書上或是全世界都建議開刀的患者, 不少被內科醫師抓去處理掉了
成功的的確也不少, 失敗的往往的劇本就是病人好好的進去心導管室, 通完或是通血管通一半便開始急救心臟按摩, 心臟罷工, 或是發生致命性的心律不整, 也可能是心臟功能變成比原先還沒做氣球導管之前還要糟糕, 即使使用主動脈氣球幫浦都沒用, 病人變成低心輸出量狀態, 慢慢走向多器官衰竭.....

這些病例, 我每每希望在心臟內外科聯合討論會拿來討論, 往往都被大事化小小事化無掉了, 好像這些狀況只是一定比率會產生的併發症,不值得討論, 真的嗎????
內外科醫師一樣 , 尤其像心臟內科這種非常有外科個性的一科, 相信大家都是本著對病人好的心態, 只是有時英雄心態作祟或是思考不夠周延, 便有可能作出冒險的決定
通血管出問題, 其實都會發生, 難得的是您能不能拿出必要的salvage procedure , 越有經驗的醫師, 越可能在併發症發生時, 作出可以左右病人生命的拯救措施, 困難的還有, 您願不願意call for help...

"CALL FOR HELP!" 沒錯, 這便是大老闆老是掛在嘴上的不恥下問不恥上問, 很多時候是大主任擺不下臉去請比自己資淺十年的年輕醫師來拯救你, 像那一天在心導管室發生的狀況一樣,  心臟按摩了五六分鐘再請總醫師協調心臟外科醫師來評估作葉克膜急救, 當然急救時, 瞳孔放大,  意識喪失, 我們根本不知道這個病人急救後會不會醒得過來, 只能當作病人是有機會恢復的, 問題是, 通了一半的血管是否要繼續通下去, 我這個簡單的問題頓時讓現場氣氛降到冰點, 結果是.......

內科醫師決定縮手不做了, 外科醫師覺得病人不知道會不會醒, 無法決定是否要讓病人動大手術....
我決定讓病人擺在外科, 一但病人急救後成功甦醒應該要推病人去開刀房開刀, 我想內科醫師應該已經嚇壞了, 只有開刀一途才能讓心臟肌肉有機會恢復過來, 再來決定能不能拿掉體外心臟輔助裝置

兩天後病人已經完全甦醒,讓那些原先以為病人瞳孔變大馬上就要請家屬簽署拒絕急救同意書以及可能宣布腦死的臭傢伙馬上閉嘴

接下來呢, 我聯絡原先的內科醫師想要與他商量下一步對病人最好的決定, 他說" 很好,我們動作很快, 您們的急救非常有世界水準, 病人在您們手上一定有很好的結果,現在病人可以送去開刀房開刀了, 病人得救了....."
我回過頭請教前輩的經驗, 我們老前輩好心的告誡我, 這個病人會死, 即使目前看起來不錯, 機器好像馬上可以拿掉,心臟功能可能已經不可逆了, 訓了我一頓當初為甚麼要收這個燙手山竽
" 我們總要讓內科學習面對自己的醫療結果......更何況 這個病例可是我們成功拿掉體外循環輔助器的病例唷...."

我無奈的坐在患者床尾,
難過的快要掉下眼淚,
如果醫療者不能互相坦裎一起面對問題, 幫助病人作此時此刻對病人最洽當的處理,
我懷疑是否我們還對得起我們當初的誓約
如果我們在醫學中心的臨床決定都要將成功率, 死亡率考慮放在應不應該做之前,
我們是不是被這些統計數字給控制了呢?????

2008年9月11日 星期四

看看自己六年前的靜脈曲張手術成績

有個患者一進門診門口就用爽朗的聲音
問我記不記得她
看人是有點眼熟, 哈, 翻了病歷竟然是自己六年多前開的靜脈曲張患者
病人兩側的小腿延著脛骨旁各有25公分長的傷口疤痕, 雖然顏色很淡,  疤痕也沒有突出,  可是就是遠遠就可以看到開到刀的痕跡, 病人的兩側腳踝內側原先超過六公分大的傷口已經癒合,   變成一個低色素疤痕, 兩腳原來厲害發紅發黑的地方, 竟然開完刀幾乎都不見, 皮膚變軟, 讓我原先告訴她永遠都不會好的鬱血性皮膚炎, 好像開完刀後真的變得非常理想
病人回來門診是因為腳踝內側有個疼痛性硬塊
在別的醫院當作蜂窩組織炎治療了兩個禮拜也逐漸好轉了
反正,這類血栓性靜脈發炎的患者時常被當作蜂窩組織炎施打了一堆抗生素吃了一堆消炎藥, 加上休息都會好轉啦
病人指著左腳已經癒合的大疤痕旁邊的一條大血管, 不好意思的跟我說, 好像又復發了.....

我頓時好像進入時空隧道, 發現自己都快記不住六年前我們怎麼治療靜脈曲張
沒有血管超音波診斷,沒有尋找靜脈高壓壓力源頭的觀念, 沒有小於兩公分的傷口, 沒有新型的硬化劑, 沒有靜脈內雷射, 沒有內視鏡手術的經驗.........
病人開了所謂靜脈曲張最大的手術叫做筋膜下穿通枝結紮手術, 簡稱"您疼" 手術( Linton's procedures ) 也達到靜脈潰瘍癒合的目的 , 甚至連我以為不會好的鬱血性皮膚炎也消失不見了, 就留下左腳有輕微小區域的皮膚麻木與兩道25公分疤痕的後遺症, 好像還不錯........

我約了病人作殘存穿通靜脈的硬化治療
病人與我見了兩次面已經恢復可以聊天說笑的程度
她才透露自己已經六年沒有穿短裙了
她雖然很高興擺脫了皮膚癢痛發炎潰瘍卻非常在意傷口的疤痕

我那時候是覺得我真是對不起病人
如果台灣的靜脈曲張手術在六年前已經像今天一樣發達進步, 我們早一點出國學習國外新知,
她的傷口將是三個兩三公分的小傷口, 再配合幾個小洞約零點三公分長作局部靜脈剝除, 剩餘的發炎皮膚下的血管則留待硬化治療即可以達到當初的治療效果
今天的她會笑得更燦爛笑聲會更振奮人心

見到自己的偶像.. 長庚柯博仁醫師

我們開刀房的護士非常迷戀周杰倫
搞得我也很會唱周杰倫的歌, 因為每天疲勞轟炸
甚麼青花瓷, 不能說的秘密根本不是個秘密

所有星期二在開刀房遇見我的醫師護士都知道我有掩不住的興奮
因為我快要見到傳說中的血管外科的周杰倫
林口長庚的柯博仁醫師

那是一個右側總髂骨動脈巨大動脈瘤的病例,
偏偏病人自從20年前在新x 醫院開完乙型主動脈剝離手術後便坐在輪椅上了
由於住家離本院豐原英醫院分院很近便來我們門診追蹤拿藥,
病人有明顯進行性呼吸困難的困擾
我們幫他安排了心臟超音波及主動脈電腦斷層的追蹤, 發現心臟功能還好,
可是病人的左側橫隔膜已經麻痺不動,更令人訝異的是右測髂骨動脈有一個超過五公分的動脈瘤

家屬考慮了一整年,竟然在今年再次來到門診希望處理那顆動脈瘤, 再度追蹤電腦斷層發現這個瘤已經超過六公分了, 由於本院的主動脈支架植入執照還在審理階段, 按照衛生署規定必須請已經領有學會及衛署執照的醫師前來指導
就這麼幸運我可以見到我的周杰倫

柯醫師, 國內每個作血管外科的醫師都把他的個人網站設成我的最愛, 每天一定要看看他是否又公布最新的經驗以及心情故事, 以我不太愛參加國內醫學會的壞習慣要看到他本人可是非常困難
印象中我以為他是黑黑的中等粗壯身材, 按照他網路上的相片想像的啦...
見到他本人我才發現柯醫師非常帥不黑講話很溫柔個性穩定開刀不疾不徐非常篤定
這個患者在他的指導下, 推翻了我們科內的結論" 八成要改成開刀 ....."  很快的就放好Y型腹主動脈支架
令家屬非常興奮
哈 連我這個掛牌的主治醫師也沾了不少光

預計明天可以出院了.....
謝謝"柯"杰倫的帥氣相挺
我們醫院還有沒看到您的開刀房護士麻醉護士打聽您結婚了嗎????
哈, 真是令人羨慕