學長我們的洗腎病人會診甚麼時候可以輪得到開刀?????

自從我親愛的學長( 丁某人 ) 跑去過45歲的人的嶄新日子以來
我們老闆大概就把我的臉貼在他的身體上了
他的眼睛看出去大概我就是李小丁

" 喂, 明天腎臟科醫師要檢討我們科為甚麼老是讓洗腎病人等好幾天才開得到刀,  病人時常半夜被通知今天的刀開不到......你去了解一下"
"是的, 老闆....."

我不知道為甚麼以前心臟外科一年只做四個洗腎廔管現在為甚麼一個月可以做超過二十甚至三四十個
當住院醫師的時候洗腎廔管手術往往是住院醫師的福利
我往往想   哈, 終於輪到我站在主刀位置了吧
   哈, 我終於拿到主任每天拿的顯微持針器了
   感覺真是美好
後來聽說有些醫院只要總醫師做到千人斬後
可以免費獲得心臟外科辦公室贈送的顯微眼鏡一只
氣.......(羨慕)N次方.............

的確, 洗腎廔管手術是心臟外科醫師練習縫血管的必須練好的少林基本功
只有隨便縫洗腎廔管都暢通有力的接合血管老手
才有資格縫病人心臟上的血管
那是眼力體力穩定力與細膩度的表現
縫得好不好絕對跟病人手術後血管的暢通率有絕對的關係

所以即使開完心臟四五六七點鐘了
我們住院醫師總醫師總是會留下來練刀
可是中國醫藥大學開刀房就很奇怪
老是覺得我們科每一天只能有一個房間
所以這些周邊血管的手術一定都要在開完心臟後才能開始
所以常見的就是外科醫師睡眼惺忪耐著性子接通一個又一個小到1-2毫米的血管
唉,  套句總醫師的話
就是人醜命賤
所以如果可以在眼睛酸肚子餓手抬不起來腳跨不出去的時候
鼓起勇氣向病房今天排隊等開刀的病人說聲抱歉
我覺得真是情有可原
我們做學長的
有沒有問題沒有幫忙解決
我們做主任的
是不是太不像主任了....

讓我來檢討一下問題在哪裡....
心臟手術同時間耗掉太多人力已經將本科的資源消耗殆盡, 年輕醫師當第二第三助手根本比不上練練血管刀來得有用?
開刀房的房間不夠, 醫院一付捨不得給心臟外科多用一間房間的感覺好像心臟外科開個心臟就已經把開刀房人力物力用光了?
還是管理中心開刀房委員會以為心臟外科醫師留下來開小刀充場面到大夜班真的比較充分利用小夜班以及大夜班的護理人力?
 我們真的要像韓劇中的主任告誡年輕醫師的話
    我不知道您幾個月後可以回家一次.....
    你要住在醫院裡面隨時應付病人的問題........

如果這些問題不解決, 心臟外科還是人走的科嗎??????

0980112後記: 那一天早早開完刀到有名的豐原廟東吃飯
       竟然奢侈的有一個小時的時間可以舒服的窩在咖啡館裡打打我的小EEE
       看到這一篇文章
       我才發現我們科的問題過了幾個月了還是依然存在
       慚愧....
       今天早上我趕緊上了簽呈用卑恭的口氣請求開刀房管理委員會可以讓我們科有多一些的房間

      我記得這個文章前後我也上了一個簽呈
     要去新的急症外傷大樓要個房間與時段來開刀
    傻傻的我不知道   他們極害怕心臟外科又過去外傷開刀房拿回那些化學治療用的血管小刀
    聽說一個月有三四十臺刀
    (嘻, 我才不稀罕, 我們科的業績還差那些嗎????)
    反正結局就是公文旅行了幾個月現在跟我三年多前申請作血管超音波與動脈檢查的提成公文一樣連屍
    體都找不到了....
    這種態度如果發生在政府文官體系實在應該將主事者抓去關起來了...

    我氣不過, 拼著事情一定要解決
    學弟的家庭幸福學長有責任要顧好
    我打算一個月上他一次公文
    反正我已經學乖將公文存檔了然後改成只申請在舊大樓開刀房開刀
    我不怕它再度公文旅行然後憑空消失
    要再生出一篇一模一樣的
    現在我兩分鐘就可以好了...

    這種壞事, 真希望院長看得到.......
    念力念力念力..........................
  

靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來？？？？

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...

洗腎廔管阻塞越來越難處理了!!!

對於洗腎廔管手術我一向認為外科醫師只是負責將動脈跟靜脈接起來接下來養不大洗不順
都是內科醫師的專長

我們心導管室的主任
曾經統計過他通過血管的幾千幾萬例病例
發現
9成的病人洗腎婁管阻塞可以找內科醫師解決
所以他在五星級飯店辦過研習會發表種種通血管的方法以及成果也檢討了失敗的病例
所以他非常知道有些狀況可能需要或是最好趕快找外科醫師來協助解決

的確
心臟外科醫師的角色
在洗腎廔管這個領域
一個是建立新的血管通路
另一個就是解決內科醫師無法處理的廔管阻塞

偏偏內科無法處理的血管
一定是有大型的靜脈瘤
超多的血塊
還有靜脈出口無法處理這三種基本特色
這幾年下來
比較有經驗的或是病例數太多的內科醫師
只要摸一摸病人的洗腎婁管就知道不需要浪費時間做內科處理直接找外科比較快
我這幾年真的發現
洗腎婁管阻塞的處理真是一年比一年難
好像容易的都被做完了.....

無論如何
我們知道要當個稱職的心臟外科一定要可以順利解決這種難吃又複雜的病人才可以慢慢累積一些名聲
當然要感謝以前學長的努力
中國醫藥大學心臟外科的確在中區做洗腎婁管以及後續處理有一定的名氣
沒有蓄意廣告
就是有非常多的洗腎診所
不知道去哪裡弄到我們外科醫師的電話
常常一個電話過來
病人已經在開刀房外面
排隊希望趕快做處理
唉
洗腎婁管阻塞我還是認為真是心臟外科的夢靨

所以那一天我們被洗腎室主任通知開會討論解決洗腎廔管不通以及暫時性洗腎希克曼式導管不通的問題時
我們很願意將這種幾乎是瘋狂急診刀式的手術讓給心臟內科醫師處理
至少幫我們檔掉九成的病人
心臟外科醫師不應該多做些別人無法取代的工作嗎
簡單的洗腎廔管保養或血管攝影檢查
還是讓給別人吧......
至於手術效益
也只好如此了
難怪我們科的純利老是在總檢討時差到一個不行
應該跟我們刀開得久手術費收入又少得可憐有很大的關係...

在醫學會中認識新朋友

好不容易排出一日參加久違的國內醫學會
即使很努力的看了節目表還是找不出幾個題目值得一聽
所有一整天我就像花蝴蝶一般在台大國際會議廳跑上跑下連平常熟識久未見面的醫界朋友也都是點個頭就趕快說再見去趕場了

國內醫學會就是大老非常多
大家講一講場面話
時間就拖過去了
針對題目討論的問題不多

或許台上台下演蔣與發問的都是教授先生
讓我們這種甚麼都不是的小牌醫師
只能硬著頭皮
不管禮貌的連續發問還一直被主席制止
唉
一點都不過癮

一整天我最有興趣的題目是台北慈濟黃玄禮醫師報告的周邊動脈血管阻塞使用血管內氣球擴張以及支架的手術
黃醫師不愧是慈濟人
非常謙和熱心
還下台與我討論我未問完的問題
我們很有緣的還在咖啡攤前坐了半個多小時彼此交換了經驗

看到有人在不同醫學中心做著自己默默搞了好多年的事情還有條理的整理出結果實在令人感動
我相信日後一定有機會多多合作

另一個演講是亞東醫院的李愛先醫師
李醫師專長是急性中風的病人如何打通中風的血管
隨著經驗的累積
亞東醫院真的在台灣這方面有很大的名氣應該是我們值得學習的
我私下還請教了李醫師對於血栓溶解劑使用的經驗
哈
果然每家醫院都不一樣

嚴格來說
舉辦單位的企圖心不足偏向在live demo 上有一點用心而已
對不起許多從台灣各地來的會員
沒看到細膩度以及對聽眾的體貼
主持人幾乎都沒有讓大家好好討論
主講人也沒有坐成一個panel 供聽眾發問
覺得整個討論的深度非常低
所以充其量只能讓會員見見面聊一聊而已

還是有空多到國外去開醫學會吧

對付嚴重心內膜炎的美技

老闆從美國修練回來又有機會看看他怎麼一天輕鬆開完兩台心臟瓣膜手術
第一台刀是個年輕的嚴重二尖辦逆流的病人
可能是以前的細菌細心內膜炎造成拉扯住瓣膜葉片的腱索被細菌吃壞掉了也有可能是長期慢性的二尖瓣脫垂慢慢的演變成今日整個二尖瓣前葉片的腱索斷裂的慘劇
不過他是慢性發作
很感謝由台大回來的內科學長在病人心臟功能還沒有轉惡之前
就已經建議病人找我們開刀
我們確定這個壞掉的二尖瓣是無法修補的整個鍵索在前葉靠近內側聯合部斷掉一大排
修補工程絕對浩大也可能失效白費力氣
便不再做最後的心理掙扎決定幫他換了一個自費的牛心瓣膜
超音波下的血流非常順暢也沒有縫線邊緣的漏血
的確是個幾近滿分的作品
整個過程不到一個小時就結束了
中午十一點半我們已經非常後悔沒有訂便當原來今天大家都吃的到飯

第二台手術在麻醉科仔細的麻醉下下午快三點才開始
許多外科醫師習慣把難開的刀放在第二台
反正就是在怎麼難開我都沒有後顧之憂了
這個病例是半年前大腸癌造成大便性腹膜炎的患者
病人手術後揀回一命而且胃口大開卻因為反覆的發燒以及胸悶胸痛喘不過氣被診斷出細菌性心內膜炎
主動脈瓣膜被細菌吃爛了
很幸運的細菌瘤沒有掉下來造成中風或哪個肢體缺血壞死
其他兩個瓣膜都有嚴重損壞
我們心裡想著最壞的情況是要換掉三個瓣膜
打開主動脈果然主動脈上的瓣膜已經爛得不成形狀了
主動脈根部還出現四個破洞其中一個已經穿到右側心房造成一個小小的廔管
二尖瓣則是有一些細菌瘤附著在葉片以及搖搖欲墜的腱索上面
也是很難靠修補了事
而三尖瓣我們原先以為最有機會不需整理的葉片也是有兩顆顏色詭異的細菌瘤跟我們說嗨

看到這樣的結果
我想可能關鍵點還在怎麼漂亮的處理主動脈瓣膜
因為原先完整的主動脈瓣膜環狀部已經被細菌吃爛了一個大洞
病人的主動脈根部還是迷你型的不到兩公分大
我心裡想應該要做主動脈根部擴大手術連同二尖瓣換掉
才有機會讓縫針好好的固定在人工血管補片上吧另一個好處也可以裝個大一點的瓣膜

喔, 又是個跟之前一模一樣考驗心臟外科醫師3D立體概念與做勞作功力的大手術

結果不是
只見老闆看了一看主動脈根部的破洞旁邊的慢性發炎變厚的組織便決定這些主動脈根部的破洞完全可以直接修補起來即使被吃掉的主動脈環狀部還是可以靠著底下還算完整的主動脈與二尖瓣廉狀部得到足夠的支持力道
果然
二尖瓣瓣膜換好了小心的不讓豬瓣膜上面的支架擋住左心室的開口
再用非常細膩的下針技巧將另一個豬瓣膜縫在主動脈根部上
竟然可以完美的固定住
省掉原先打算要做勞作的麻煩與接下來止血到瘋掉的危機

三尖辦我們選擇修補就結束了手術
看到病人開了一個大手術還可以恢復幾乎與原先一樣的心臟功能完全不需要主動脈幫浦等的幫助
覺得
要變成這麼厲害的醫師
我看絕對不是看看書就可以的了
這類免費的精采實況演出絕對要爭取機會多多觀摩才對

管理中心有甚麼錯????

好好的一個會議變成是批鬥管理中心大會
我一直很佩服管理中心迅速核算成本與業績的能力
我每次跟醫院拒絕再開門診再多排刀的理由多是" 生意不好門可羅雀, 沒臉再開門診......"
這類的鬼話
每一次都被管中的老鳥識破
因為每個醫師做多少業績領多少錢都是一清二楚

所以說來好笑
我就是麻醉小姐嘴巴裡面說的
最便宜的心臟外科醫師

天呀
這種名聲真是不佳
只要想到醫院是因為您最便宜
所以鼓勵您多做一些
真是OOXX
一絲絲看到正妹的好情緒都飛到九霄雲外

因為我妹在國稅局我一直欣賞很會算錢的小姐
所以我也一直認定管理中心跟採購組才是全院最賺錢的單位
她們拼命加班早也算晚也算急著要在一季的結束前通知所有的醫師是要加足油門往前衝還是勒緊褲帶不准走 ( 不准病人出院不准病人入院是最常見的一招 )
非常辛苦非常重要也非常厲害

醫師不爽一個電話霹哩啪啦罵了一頓她們還不是照樣笑著對您說話
活該我們這些做手工藝的醫師要歸她們管
動腦的本來就應該管理勞動者
尤其我們這種粗活的
更是腦袋全是醬糊
不堪一擊

所以看到別科有人出來罵管理中心派出來的科經理只是領薪水的廢物
我就生氣
這個領薪水的廢物才能在你每天津津自喜的埋首開刀房開刀時辛苦的算著科會不會花太多材料費花太多人事成本花太多麻醉時間等待醫師的降臨開太多冷氣買太多不必要的耗材或手術器械或手術機器
我有時候在想我開了三個多小時的刀用了醫院許多人力資源成本
只幫醫院賺了健保局一萬多元真是不符合成本
常常心裡想
有沒有辦法改善
也滿心歡喜的慶幸科經理沒有因為這些小事來囉唣
我也樂得當作是練習手技或是做做善事

拜託
再有人罵管理中心
我一定跟他單挑
以為自己是甚麼東西呀.....
醫院有一點剝削醫師是事實不需要管理中心的經理背這種黑鍋
你有膽去跟董事長院長單挑呀
講得意氣風發
噁心死了

專科助理醫師 vs. 住院醫師

聽說各科缺一名住院醫師醫院將補貼兩位專科助理醫師( 其實是護理師, 只是韓劇是這樣翻譯 ) 讓各科充實人力
我們心臟血管外科這下慘了
因為老是有不怕死的住院醫師老早就希望留在我們科學習
任勞任怨超時工作
說起來已經連續好幾屆都有研究醫師/ 總醫師/ 資深住院醫師/ 資淺住院醫師
好像沒甚麼好埋怨的
可是奇怪哩
我們查房只有帶專科助理醫師時常連一個住院醫師都沒有
全部都在開刀房準備應付一整天下來嚇死人長長的刀表
所以我們也沒甚麼好失望的

既然我們不缺住院醫師   也就是說我們的專科助理醫師將是零
三個主治醫師, 帶著三個下級資深住院醫師, 還有一位專科助理醫師
我已經高興的" XX" 快要掉下來了
所以
這個利多的消息一定是要解決其他科的窘境

可是住院醫師真的比專科助理醫師好用嗎?
哈, 大哉問
住院醫師對我來說是訓練責任, 你要讓他有刀開學會自己判斷自己練習把刀開刀還要負責解決所有可能出現的各式各樣的併發症
專科助理醫師則幾乎是私人秘書幫忙照顧病人看會診聯絡內科醫師寫病歷蒐集研究資料.....
可是住院醫師就是多了一個最大的用處
就是可以獨立完成手術即使是一個最平常的中央靜脈管或是胸管
等於是我們開刀的手多長出了兩隻四隻六隻八隻眼睛多了兩顆四顆六顆八顆
非常好用
所以住院醫師都應該期許自己先變成一個優良的助手然後變成一個有獨立判斷美技的主刀者


所以我還是心理準備好
好好的訓練底下的住院醫師吧
即使那些候鳥般還沒選科的資淺住院醫師

專科助理醫師我看還是少一點的好

讓更多的年輕住院醫師加入中國外科團隊

聽說最近外科每年招收到非常少的住院醫師幾乎面臨斷層的命運
好不容易來一個
可能因為發現外科實在不是人幹的
馬上跳槽到別科

外科的住院醫師本來是有保障薪水的
可是新大樓一蓋大家共體時艱一下保障就不見了
變成值班要變多才能領比較多錢
即使如此還是比週遭的私立醫學中心
硬是少掉五六萬元

其實誰不希望留在自己的母校服務
學長學弟相互照顧就是不一樣的情感
錢似乎不是絕對的因素
如果一個一個住院醫師去訪問當初為甚麼留在中國
相信答案一定是家在台中或想留台中發展, 再來便是因為是母校呀, 還有就是公費生比較適合選醫學院的附設醫院
最少的答案一定是薪水因素

說來說去, 每年總該有幾個不怕苦的來當住院醫師吧
可是還是掛零
那一定就是名聲問題了
原先我以為是沒有升遷管道
可是台大榮總都是非常難升遷
每年還是有一大堆自由選院者爭相應考
所以原因應該還是在知名度以及學習環境( 包含訓練內容, 科部氣氛, 明星標竿醫師, 次專科錄取率
 ) 工作量還有空缺

中國拿甚麼跟人家比
薪水比台大榮總高一點可是就是比不上長庚彰基
知名度很夠, 但中國訓練出來的專科醫師出去的薪水就是比榮總台大長庚的差一些, 連同一期拿到專科醫師的兩位醫師,  也可以在自己的醫院因為出身不同,  而有不同的薪水, 這是醫院自己貶低自己
 所以........
 名氣還是不足
工作量應該差不多都是累得像一條狗
訓練內容差多了
以前我們R2,R3去台大加護病房受訓
薪水比人家高,  會開的刀比人家多, 臨床判斷絕對不差, 不會宥於上級長官的教導有自己的看法, 外科處理觀念比人家早熟, 動作快經驗多處理病人非常迅速有效....

現在的R2/R3再去台大看一看
唉, 我看只剩下薪水領的比人家多一點而已, 其他的 What A SHAME!
所以是訓練內容大不同
許多原先R2/R3外科醫師一定會開得到的刀被剝奪走了
被主治醫師自己開掉了被硬分出去的外傷科拿走了或被學長們為了省自己教學訓練的麻煩自己開掉了
原先的分層負責一屆教一屆的氣氛不見了
學習成長出現了極大的裂縫
出現了不快樂的資淺住院醫師, 不甘願的資深住院醫師, 等著每天被罵的總醫師.....

連自己科內的住院醫師都沒辦法快樂學習, 看在原先要投入外科行列的年輕學弟妹們
我看一定紛紛打聽別的醫院是否比較好囉



我有的時候在想
以前中國畢業生很少留在中國見實習
等到荒唐的兩年結束後
反正喜歡原先見實習醫院的學生便會留下來當住院醫師
不喜歡的往往會選擇母校做一年看看
是不是現在我們強制留學生在母校見實習
讓學弟妹看到了各科的醜惡
加強了不留在母校的心思
我相信上面的長官們一定要好好想一想

可是我還是忍不住想告訴學弟妹
我們中國外科不缺明星醫師
我們中國外科有不輸其他醫院的領先技術
我們中國外科有做不完的病例數與實戰經驗
我們中國外科有內外科互相照顧學長學弟學姊學妹的私人情感
慢慢的
       中國畢業生會在外科擔任策略性的地位
       我們不再需要外院訓練好空降的醫師
       我們的各科將會充實到榮總的規模
       真真正正的回到科領導而不再是部長一人辛苦支撐兼顧教學與行政各種雜事, 反而失去了各科的光彩
我希望未來每一科都應該在各科主任的領導下有豐沛的教學病例, 學習環境, 教學習慣, 層層負責如金字塔般穩固的訓練體系, 每一科都可以在台灣醫界自然發光發熱, 那何愁沒有人要來當住院醫師
      

hemopericardium 對付心包膜積血的有用劇本

外傷急症一直是我們醫院的重點發展項目
我去考ATLS應該已經遠在第二屆還是第三屆了
只記得心包膜積血Hemopericardium 是當初的演練項目之一

由於那麼多年前, 還是贊成急診外傷科醫師在病人有心包膜積血或大量積水影響血壓時可以用針筒抽血出來可以就病人一命
不知何時
這種治療已經不是標準療法了
我們開會的時候再度提及這個古老的方法
被理事長當場嗆聲  "  你是說甚麼瘋話　? "  ( 理事長大概沒想到不到一個月一個急診室的年輕醫師就是靠這個救了病人一命　"
基於最近幾次心臟外傷心包膜填塞的外傷病例我被指定要來想想有沒有一個法則可以供所有外傷心包膜填塞的病患最為急救的準則,  最好還包含內科毛病造成的大量積水或積血，所以最近有空就拼命google加上自己的一些臨床經驗
基本上應該是底下的一些建議措施
      正常心包膜填塞應該是封閉型也就是出血沒有流到體外但可以心臟的血液淹到肋膜腔或是腹腔也可以是肋膜腔或腹腔的血液擠壓心包膜或淹到心包膜腔中
1. 急診室醫師以超音波診斷出外傷性心包膜積血時, 必須通知心臟外科醫師stand-by準備 ; 若病人血壓正常心輸出量穩定, 可以先做檢查, 利用全身性電腦斷層掃描有無合併腦外傷, 臉部骨折, 頸椎外傷,  肺挫傷/ 氣血胸, 腹內出血, 骨盆出血四肢骨折並處理可以馬上止血的外傷,但病人需全程注意血壓一有變化馬上停止檢查及其他額外處理, 優先先送至開刀房做完心包膜填塞以及可能心臟出血的處理後在接續做全身的檢查
2. 病人明顯不穩定,  血壓降低或休克, 可是心臟還會跳還有一定的心臟輸出量,除了輸血防止因為其他器官出血加重影響心臟充填量不足外, 在心臟外科醫師做好開刀準備之前可以在急診室以超音波定位積極作心包膜穿刺; 若穿刺無效或沒有把握則須盡速聯絡開刀房作心包膜探查手術, 重要的是必須同時通知體外循環技師準備葉克膜至急診室防止病人立即變壞, 可能隨時需馬上使用葉克膜  ; 當然若是心包膜穿刺奏效, 血壓穩定仍然可以先做完全身檢查再轉送開刀房做心包膜探查
  PS: 要注意使用葉克膜極有可能會造成氣體栓塞尤其是開放性損傷的患者或是發生在開胸手術時; 故靜脈管建議狀況未明時不要放到心房內, 建議先放在下腔靜脈中先維持病人一定心臟輸出量等到打開胸骨確定沒有傷及右心房或右心室才可以將靜脈管推到心房中;
   PS: 在急診室做心包膜探查的好處是沒有運送以及病人突然轉壞的風險，幸運的話可能解除淤積的血液後便停止出血, 也有可能可以讓醫師有機會用手指頭暫時止血甚至直接在急診室做好修補; 但是壞處便是一但發現出血量過多可能病人就會開始大量失血, 此時一定要求救, 要求有足夠人力以及麻醉醫師麻醉技師的強力支援；　如果可以用紗布塞住或縫線暫時止住心包膜切口做出血控制不要讓病人演變成大失血, 爭取機會急送開刀房等所有的人到的時候好好處理; 若沒有辦法壓住的話一般是動脈型出血或大破洞出血, 則應該馬上移至急診室開刀房光線足夠場地足夠的地方; 沒有胸骨鋸時以左前側胸探查法做心包膜探查以及出血點的控制；若有胸骨鋸則可以正中胸骨切開方便探查以及體外循環的設立. 此時若出血點單純則直接縫合處理, 若無法直接縫合處理則以出血點出血量控制為目標, 等待體外循環師以及更多有經驗的助手到達, 在急診室開刀房做葉克膜加上cell saver 的緊急體外循環處理或是直接挪動體外循環機做正規體外循環修補心臟破洞手術
3. 單純封閉型心包膜填塞如果急救失效或過慢也可以進展至休克甚至vf, cardiac arrest  心臟停止跳動, 此時該心臟按摩時仍需按照CPR準則進行急救, 維持病人血壓以及心臟輸出量; 當然隨時要考慮有沒有其他內出血造成病人轉壞, 此時應該應該有一組人予急救時盡快裝上葉克膜, 增加組織灌流及幫助維持血壓, 爭取病人診斷全身內出血可能以及轉送開刀房止血的時間, 一般認為封閉型的心包膜積血不適合做急救式的開胸手術比較建議急送開刀房; 若是開放型的出血, 不管是否已經放好葉克膜都應該考慮在急診手術室積極的做緊急急救式的前側位開胸術馬上以手指頭控制出血點才有機會, 不過我的建議還是必須要支援人力足夠, 才可以直接在急診室開刀房以葉克膜加上大管徑輸血管路以及cell saver做心包膜腔探查及縱隔腔探查以及出血點控制否則應該還是病人會死在大出血, 我甚至在想有沒有可能先將表皮的洞縫其來控制出血量讓開放型的出血變成封閉型, 減少出血量,  增加病人送開刀房開刀的機會
4.   若是因為病人有開放性縱隔腔損傷大出血合併立即休克瀕臨心臟按摩或惡性心律不整的地步, 仍舊可以先放上葉克膜可以當作迅速輸血的管路, 葉克膜也可以盡量維持器官灌流以及控制體溫以及血壓; 若心臟仍跳動血壓還可以, 有可能第一優先還是必須急送開刀房做正統體外循環併進行破洞出血點控制以及嘗試修補; 若心臟不跳或用上葉克膜血壓仍然很差;此時需急送急診室開刀房在足夠光源下, 直接做心包膜探查開放式心臟按摩以及破洞出血控制增加搶救成功的機會

我這幾天一直在想, 葉克膜在心臟外傷這種狀況原先應該沒有甚麼角色
理由是葉克膜的血流量會因為心包膜填塞回心血液減少而無法維持足夠
但是若是我們將靜脈管放在上下腔靜脈不受縱隔腔壓力增加影響的地區搞不好會有機會維持足夠血流量
( 這是我的想像還需要實際經驗一下 )
另外體外的氣體如果順著心臟的破洞流到靜脈管路中哪麼一定是個大災難
病人即使成功止血也會死在氣體栓塞全身中風之下
所以還是應該以正統體外循環機為標準程序

可是在目前我們院區的幅員遼闊
以及體外循環設備的抓襟見肘
以小心使用的葉克膜加上可以回收血液的cell saver以及大管徑的輸液管路應該是個替代方案
可能可以增加原先一定救不回來的大出血患者成功救回的機會
上面的處理步驟提到最新的以葉克膜為急救基調的新式觀念
先上葉克膜再來處理心包膜填塞再來處理心臟或其他縱隔腔器官大出血的確不失為一個可能是未來趨勢爭取病人急救時間的一種方法
心臟外科醫師在這類的出血佔有極大的角色
一定要積極參與

從這些臨床劇本中我想到前一陣子肺動脈出血的病例
如果我們使用上葉克膜或正統體外循環其實可以有效減少出血速度
或許可以有機會讓病人不需要做肺葉全切除才能活命非常有機會做血管修補
更瘋狂的想法是
我們能不能先讓胸腔外科主任先切除肺臟保命
可是切下的全肺葉不需要丟掉而是留下來做好器官保存
再度移植到同一位病人身上????

您說這個主意酷不酷?????


ps: 0971024補充
感謝醫院管理中心在我們爭取第三台體外循環機超過一年的時間
終於相信心臟外科時常一天開超過兩台心臟手術相信堅持要讓體外循環機變成mobile是個好笑的主意相信沒有體外循環機與葉克膜的外傷中心絕對不是class I 的 trauma center
沒錯只有好器械好機器只能應付應付評鑑
我相信一流的外傷中心的心臟外科醫師除了心裡頭要放入許多實戰的劇本外
還要有機器的協助才能百分之百的發揮所能
才能救回許多非常難救回來的病人

我一直相信
一個好的外傷團隊其實就是要有動作迅速思考活潑相互合作的醫師
雖然理事長覺得我們將病人救回來是幸運是病人傷的不重
可是他卻不知道
整個病人從急診室呼叫 code blue開始我們一組人已經站在病人旁邊守候盯著病人血壓
隨時等著如果有任何的緊急變化
我們隨時可以在急診室打開病人的胸腔做適度的急救

環顧全台灣
我相信每個醫學中心對付這種嚴重心臟外傷的經驗並不多
我有幸的參與了很刺激精采的幾場
我有自信可以在適當的情況作出最好的判斷挽救病人垂危的生命

再嚴重的心臟外傷
我已經準備好了.......

又來一個心臟外傷的病

當醫師好多年其實碰到心臟外傷的機會每年都是零星個案
有時是只有心臟挫傷沒有明顯出血或重要心臟內瓣膜或是大血管出問題
有時便是嚴重挫傷造成心臟腔室破裂出血病人心包膜填塞或休克最嚴重的是心臟停止
有時是心臟內瓣膜損傷造成急性心臟衰竭在外院當作肺炎或急性呼吸衰竭醫了好幾個禮拜不見好轉後來轉診來我們醫院才發現是心臟瓣膜因為強力撞擊斷裂失去功能
還有一大堆的心臟出來的大血管( 升主動脈 ) 剝離或出血撕裂等等

這個病人是這個月第四個心臟嚴重挫傷合併心包膜積血的病例
都是騎摩托車的病人一個撞鐵牛一個撞汽車兩個機車對撞
三個心臟破裂一個大動脈出血剝離
升主動脈出血剝離的因為沒有嚴重心包膜積血所以我們可以好整以暇的等病人送到開刀房進行體外循環後將內出血中的大動脈換成一段人工血管輕鬆結束
心臟破裂的有一個先行體外循環然後打開胸骨看到出血處結紮縫合就好了
第二個卻因為出血的地方撕裂傷非常嚴重無法以指頭控制出血也無法沒有使用體外循環機進行修補
病人很快就休克心律不整然後心臟停止雖然急救並緊急裝上葉克膜開刀後順利心臟恢復跳動及功能病人于術後也順利轉醒卻後來死於輸血過多的併發症上面
今天的這位來急診室血壓只有50嚴重休克病人昏迷急診當班醫師使用所謂FAST ( focused assessment with sonography for  traumatic p't ) 馬上診斷出心包膜填塞更厲害的是急診資深住院醫師以針頭抽出50cc鮮血後血壓馬上恢復正常心臟收縮也馬上轉好
我們才有機會送病人去檢查
才發現病人合併雙側肺挫傷與腹腔內出血
病人順利轉送到400公尺外的開刀房開刀先由心臟外科止血引流心包膜內出血以及一般外科醫師剖腹探查腹腔內出血

病人迅速於術後兩個小時後清醒正常得好像開完盲腸炎一樣
回顧整個過程
如果沒有那一位急診醫師的妥善立即有效處理我們必須選擇在急診室馬上打開病人的心包膜放一點血,  然後隨時準備必須打開病人胸腔以指頭先將出血點壓迫止血然後迅速住萬一止不住的時候那就慘了
絕對不是像電視演的一樣只要醫師跨坐在病人身上送到開刀房就解救了
病人幾乎可以馬上在幾分鐘內死亡
另一種選擇則是準備妥所有急救藥物不等其他檢查直接衝到開刀房不等麻醉醫師麻醉直接劃刀打開病人胸膛放出壓迫心臟的大量出血再視情況決定需不需要準備體外循環機幫助血液再循環利用以及減少局部出血量有利醫師盡速縫合出血點

我想第二條路是比較可行的
臺大醫院可能會選擇第三條路就是先放上葉克膜再來想如何聯絡開刀以及檢查
偏偏我覺得葉克膜在這類還沒進展到無望的急救之前不是優先選擇
只是這個論點要待我好好想想與別人討論再做決定

這個事件讓我想到前一陣子跟學生上課還曾經帶領學生看19世紀初還沒有體外循環機的時代
有許多先驅已經在病人的家中在一邊急救還一邊勇敢的打開胸骨在廚房的昏黃油燈下縫合心臟成功
唷   想到就令人覺得興奮
可是這種開刀方式在21世紀的今天應該是太英雄氣概了
我們不是在深山叢林或未開化國家
沒必要做這麼原始的決定
雖然許多外傷科醫師可能電視看太多想要磨刀霍霍的將病人心包膜打開
窺視撫摸按摩甚至縫補這個保護再身體深處的禁癵
這種開刀見生死的壯烈舉動我希望可以不要在病人還不錯的時候就隨便出現
我希望所有的心臟外傷在我們全盤考慮下在我們醫院的動線人力設備全盤考慮之後可以安全的讓所有病人接受適當的手術與急救措施然後能夠平安出院
希望到後來連最難醫治的心臟槍傷的病人也有機會存活

PS: 我們討論了這個病例
病人成功的在心臟外傷後5天就出院了
理事長還是覺得是病人傷的太輕所以我們才這麼輕易的救了這個病人一命沒甚麼了不起好得意的
而且他也一直懷疑在我們的這種第一流的外傷中 心有需要操作這種20 世紀中期的古老技術嗎?

還好老闆是支持的
支持給有信心的人做支持給有足夠訓練的人做支持在適當的保護與人員支持下作
我問了急診室操作心包膜穿刺的年輕學弟
請問你為甚麼敢把那麼長的針戳下去放血還有第二個問題  你做了幾次
結果是  他覺得甚麼多不做的話病人會在心臟外科來之前病人就死掉了
              這是他第二個戳的病人.....
               第一個是主動脈剝離出血的病人, 沒抽成是我去教他做了心包膜放液後成功止血
                 雖然後來出院了
                可是卻因為休克太久變成植物人, 現在在安養院........

哈, 我看到年輕的力量茁壯的生氣就跟我看到我家門前的小花圃上原先只是兩個子葉的小芽雨季後開始大量長出新葉茁壯並開始開花的紫翠綠般高興

加油學弟
我們還會合作
救更多更嚴重的病人
所謂外傷急症科的專科醫師
哈, 也不過是先充個樣子罷了
真的處理過多少外傷性心包膜積血休克
我才不信哩
聽聽他們的建議就好了
我根本不認為
在這種緊急的狀態有誰有資格批評誰做的不對
一流的領導者只批評哪個環節沒做或忽略掉
絕對不會酸酸的指責哪個技術不何時宜

真的
救人要多變思想活潑
沒有固定範本的
這個緊急狀況
可能一輩子我們都看不到所謂的PROTOCOL..........

血管外科醫師絕對可以少用一些人工血管的....

自從上次去鳳凰城馬蓋仙的基地以及聖地牙哥腳踏車的天堂各修練了一周
我便發現好像我們以前老師教我們做的動靜脈廔管
值得商榷
我們的人工血管實在用的太多了
根本比不上台中後火車站的劉醫師一個人守著一家老診所的開業醫

我還記得病人家屬在更衣室生氣的叫囂恥笑我們竟然沒辦法幫病人做自己的血管的洗腎廔管
然後生氣走人
丟下一句話
劉醫師那裡根本不用人工血管也做得嚇嚇叫

在美國上了課才知道
人家都用血管超音波仔細評估可以做自身血管的動靜脈洗腎廔管
絕對不會隨隨便便就把病人抓來裝上人工血管
原因是我們一直忽略掉上臂一條比較深可是可以輕鬆用來做洗腎的基底靜脈還有我們太少使用" 表淺化" 深層靜脈這一招, 真是個笨蛋自以為是的大豬頭
難怪劉醫師每次劃一個傷口在手肘的上下不用血管超音波照樣九成以上的病人可以不用使用人工血管來洗腎

今天的病例已經在全台中看過許多醫院被判定只能做個人工血管
好笑的是內科醫師在嘗試通血管失敗後
畫了一個圖叫我們可以怎麼用人工血管把這邊接到那邊等等等.....

可是我們偏偏不信邪
我請總醫師用超音波仔細評估過血管後發現我們可以使用表淺化深層靜脈手術的技巧
將原先已經流速流量都非常好的深層靜脈給他移到淺筋膜之上
哈, 兩個簡單的傷口馬上讓病人原先無法針紮使用的自己的深層靜脈變的就在皮膚表淺皮下笨蛋都打得到了

總算在內科醫師的面前扳回一城
待我們給他把資料整理一下
也要給他投個稿
弄個幾分學術積分來瞧瞧．．．．．．

挑戰guideline ------ 可憐的主動脈瓣膜嚴重狹窄的病人

那一天又輪到我跟五年級生上課
嘔,   我最近上課多的快要吐了
很興奮的發現這一組學生竟然查到了AHA美國心臟學會針對慢性二尖瓣逆流2008年最新改版的證據醫學的準則
我還以為唸完2006年準則就可以偶而電電住院醫師實習醫師了
沒想到醫學真是日新月異
唉....吾老矣

我注意到2008年準則已經把所有二尖瓣逆流手術的標準又更寬鬆了也就是時間點更往前挪了一大步
如果對照2003年版的....哈那些書上的知識只剩下思考準則與基礎病生理學還可以唸一唸
其他的多半OUTOUT OUT  OF DATE
我想因為心臟外科技術的進步, 開心臟跟開胃開肝沒甚麼兩樣了
與其像以前大家都拖到一個程度發現不開刀的一年死亡率超過手術的死亡率才敢叫病人開刀
實在天差地遠
我想我們的確走向進步

可是今天發生的事情就令人作嘔了
我們又出現嚴重主動脈狹窄隨時有猝死可能然而心臟功能還好的患者
內科醫師告訴他吃吃藥就好了?
我哩勒......
雖然GUIDELINE 提到心臟收縮力太差的病人開刀是屬於CLASS IIb
也就是病人開刀可能壞處大於好處
我們今天的病人豈不是guideline 所說的Class I 絕對開刀有好處強烈建議開刀的患者族群嗎????
我不禁在想
我們外科往自信技術好的方向前進一年一年挑戰guideline
內科醫師也是一年一年挑戰guideline 看不開刀單純吃藥可以在手上玩多久可以不會死掉
啊,
真的是世間無人
如果內科醫師這樣想是對的話
我忍不住要學學海角七號中的台詞

阿, 你是來亂的唷.....................

別再把慢性靜脈高壓症看成是蜂窩組織炎

今天的門診來了一位患者是感染科介紹過來
原因是她在感染科看下肢發炎水腫已經超過四個月在沙鹿X田醫院也住院了超過三個禮拜
可是一直沒有好
她是昨天來門診拿要再次與感染科醫師反應該醫師才建議來找我看看


病人形容她的腳是發紅發熱可是只要抬高放平就會摸起來比較涼
整隻腳看到明顯的靜脈區張血管盤據在脛骨的內側
我向虎尾胡醫師一樣請病人綁上一條止血帶到診間外面走一圈回來一看
止血帶下面的漲大的血管就消失不見了
連帶的腫脹的感覺竟然也消失了

病人及家屬都覺得很神奇
其實這沒甚麼特別的
這種止血帶測試可以看到病人靜脈區張的壓力源頭大概在哪裡
如果項上述情況一樣的病人幾乎可以斷定是主幹型靜脈區張幾乎可以請病人是否考慮做靜脈內雷射治療
絕對會有非常好的療效

只是太多的病人不願意花那麼貴的錢在雷射光纖上
那麼傳統的靜脈曲張剝除手術也會有相同的療效
只是當然術後比較會有淤青疼痛的狀況
一周後幾乎就完全消失了

這種事在醫院時常發生
病人也覺得腳的狀況是發炎腫痛應該又去找感染科做抗生素治療
其實, 病人根本沒有發生細菌感染以及蜂窩組織炎
許多最有經驗的內科主任感染科醫師都會將這種靜脈區張引起的皮膚炎或是慢性靜脈高壓症看成是一種蜂窩組織炎
兩者在超音波影像上其實不同
一種瀰漫漲大的淋巴管與淋巴液
另一種則只有皮下脂肪增加亮點而已
只要把我一直強調的靜脈高壓源頭血管給處理掉絕對會有非常棒的成果
至於抗生素根本一顆都不需要吃

給住院醫師的一些話......堅守崗位

最近外科發生了不少事
大家都知道是各科可以用的人太少
以中國的大人氣
每個醫師幾乎都已經在超時工作了
開刀看會診查房教學.....
沒有到晚上七八點還很難下班
如果再加上原先的正常排班值班
不管是加護病房或是開刀房班會診班
其實就是蠟燭兩頭燒
真不是人過的

新老闆希望我們心臟外科的超人醫師可以減少刀量
減少每日的LOADING
減少住院醫師可以休息的時候還必須呆在醫院的時間
可是一台一台來自急診門診心導管室病房洗腎室病人家屬護理長電話通知催得外科醫師不得不加班做的血栓清除手術周邊血管氣球擴張術以及洗腎用的管路化療用的管路等等我們的總醫師的神經總是繃到斷裂邊緣
真的會像老闆說的一樣
人格扭曲......

 住院醫師有的輕鬆有得忙
 老闆希望互相支援不要太早分科總是要每日把全部外科不管一般外科胸腔外科小兒外科大腸外科整形外科乳房外科內分泌外科肝膽外科心臟外科九小科的刀給全部結束了大家才好回家或是各自回各自值班的崗位做事
可是好像再也沒有我們以前全外科只有四個住院醫師的時代
總是還要加上一個神經外科的刀全部結束後才看到學長一個個回家留下一個全院值班外科醫師照顧所有外科病人以及急診會診
沒有模糊地帶

現在外科變得比以前大太多了
主治醫師超過原先的三倍多
住院醫師卻只有9個
一個蘿蔔一個坑
加上醫學會可笑的規定
讓所有的人很早就分散出去反而大家只願意顧好自己科的事情
想要提早過專科化的生活, 再累也甘願, 不想累的就選擇會診少急診少開刀日少常規手術也少的科

所以學長學弟的關係變化了
沒有學長照顧的學弟, 一切靠自己, 的確可以磨練出獨立判斷以及獨立完成的許多能力可是也變成不聽指揮
沒有學弟幫忙的學長就變成冷漠孤僻獨善其身更有甚者
壓榨勞力畏苦怕難很難發展出熱愛教學全盤掌握的大掌櫃的能力
大家顧好自己的科好像相安無事各得其所
但是卻又失去相知相惜互相切磋的情誼
以後各奔前程
大家變都淡了, 不可能再有情義相挺的感人畫面出現了........

所以我思考
住院醫師的工作有沒有辦法回到體制化
白天科內的事情應該包含開會查房換藥教學掌握與報告病情與進展; 學習開刀的術前判斷與診斷流程, 學習手術中的手術技巧與臨場判斷, 學習手術後的加護病房照護, 以及長期的追蹤慢慢累積一個個全程照護的經驗, 腦袋瓜中裝下一個個有用的劇本.......
白天外科部的事情是互相支援開刀保持樂觀好奇活潑的心思, 互相打聽有趣病例多多爭取上刀機會按照年資完成學長交付的局部麻醉小刀或已經得到認可獨立操作的刀
總是要多多做才會得到各式各樣的經驗先求對在來求好再來求快
以前中國訓練出來的骨外科醫師可是出名的從頭到腳甚麼刀都會開的唷

晚上呢
該下班的就下班吧
您願意留下來拼完所有自己科上的刀的確是主治醫師的幸福
可是也不要忘記
所有輪值開刀房的住院醫師有責任去跟所有需要助手的手術
即使是開腦, 開動脈瘤, 接手指頭, 開胸開心開肝開膽或是最簡單的盲腸炎
沒有其他藉口可以不來共襄盛舉這絕對是外科值班住院醫師的義務
所謂義務就像當兵一樣每個人輪得到因為您生命中當兵兩年外的時間都受到其他的人當兵的保護
非常公平

所以, 沒值班要正常休息
享受住院醫師專屬的關機時間
只有在該休息的時候休息
身體才會在該熬夜的時候該付出的時候該專注的時候該負起責任的時候
好好的讓您堅守崗位
住院醫師不過就是這個樣子
有的人有天份聰明有的人有細膩仁慈
最起碼的要求就是最好該做的事
如果因為自己的決定過度工作過度疲勞導致無法做好份內的事
絕對不是對的
等到升任主治醫師唷.....
您們就知道了

對抗慢性皮膚潰瘍

我有個病人是老闆開完冠狀動脈繞道手術後發生開刀傷口感染出不了院轉介到作為我
平時調濟休息的分院給我處理的
原因是我已經弄好不少奇奇怪怪的慢性傷口以及開心與開胸手術後深層感染甚至骨隨炎的患者
可是這個病例讓我非常傷透腦筋
原因是我將病人的胸部傷口我花了三個禮拜養好肉縫好傷口正慶幸終於可以不用時常見到他了
他卻因為跑去做中藥蒸浴弄了一個非常大非常深的傷口在踝關節處
才清創一次, 我就看到病人的韌帶閃著光亮的銀光在我的面前晃動
阿, 韌帶暴露了, 我沒輒了........

說起慢性傷口, 也就是病人在外面搞了一個月以上無法順利癒合的傷口我打從
 開始接觸臨床便對這種傷口照護非常有興趣
實習醫師階段我可以一天幫褥瘡的患者換藥２－４次一周七天, 一整個月只希望病人在我實習完這科結束前可以會診整形外科做補皮或補肌肉瓣手術
看著傷口從化膿發臭到長出新鮮紅嫩的肉芽覆蓋住暴露出來的骨頭及深層韌帶實在令我興奮
我住院時代在台中醫院整形外科接受公職醫師訓練幾乎一整年都在搞燙傷與這種無法癒合的慢性傷口
那個主任幾乎是我的同好，　喜歡湊著病人的傷口想出一堆希奇古怪的方法, 就是希望病人無法癒合的慢性難纏傷口早日癒合
不管是褥瘡, 糖尿病足, 豬咬傷狗咬傷舌咬傷造成嚴重的壞死性筋膜炎或是電傷燙傷深及骨頭韌帶幾乎是一攤死肉的傷口都可以化腐朽為神奇硬是把傷口給照顧好起來尤其出名的是很少需要截肢
他還有一項出名的絕技是使用蜂蜜當作藥膏來換藥

" 蜂蜜" 比較年輕的一代聽到醫師的建議, 都目瞪口呆覺得我們是密醫
可是老一輩的幾乎都聽過也願意使用白糖紅糖來敷傷口因為真的有不少中醫師或赤腳先生還真的使用這種秘方成功讓病人的傷口癒合

只有使用過蜂蜜敷藥的病人才知道蜂蜜可以讓一個深達三四公分的傷口長肉得有多快
唯一的壞處是  病房到處都是螞蟻   令人防不勝防

後來我離開了台中醫院
來到醫學中心級的醫院
還是有機會遇到開完肚子傷口爛掉滿地流膿的病例, 我們是全院第一個使用海藻棉藥布迅速讓患者死肉變活肉的團隊
陸陸續續我們嘗試過各種高級的敷料讓病人可以經過一兩次清創手術就可以在骨頭上韌帶上關節上直接養出新鮮肉芽的方法
也發現病人可以不用接受補皮手術就可以迅速自己長出新皮膚的方法

我幾乎已經找到傷口癒合的通則了
不可以有太多腐肉腐皮死骨以及暴露乾掉的韌帶也不可以有周遭的蜂窩組織炎或是沒有清乾淨徹底的壞死性筋膜膿包....
對又深又沒滲液又有韌帶或骨頭暴露的傷口反而要維持傷口濕潤絕對不要讓傷口乾燥造成韌帶或骨膜的壞死.....
鼓勵病人食用高蛋白飲食養肉芽.......

目前我們的極限是清創後有重要功能的韌帶暴露出來了以及關節腔暴露出來
這兩種情況時常讓我覺得沒有辦法
好像傳統的高壓氧, 高級保濕性敷料以及抗生素都無法阻止髒物蓄積在關節腔中或是到處亂竄也很難讓周遭的肉芽長上時常在動作的重要韌帶上
所以這時我便要會診整形外科做肌皮瓣手術讓新鮮的皮肉迅速的蓋住暴露出的關節與韌帶
還好整形外科的顯微肌肉皮瓣手術成功率相當高
時常在我們兩科的合作下
病人在爛的傷口都可以盡快癒合脫離截肢的可能命運

病人最常犯的錯誤觀念便是這種五六公分大幾公分深的傷口不過就是" 縫起來就好了" ???
偏偏這種時常在皮膚張力很大的地方的慢性傷口都無法輕易的將兩邊的皮肉縫過來帶過來蓋住我們想蓋住的韌帶骨膜肌腱....
也的確許多急診醫師或外面比較勇猛的醫師
也以為將傷口皮膚兩邊用力一拉" 勉強" 可以縫得起來
接下來看到的便是硬拉過來的皮膚就壞死了起水泡了, 變黑了結成一個硬痂
病人碰一碰水或一不小心感染了
就爛成一個比原先大不知道幾倍的大洞了

所以這個病人及家屬問我為甚麼一個傷口要搞那麼久還不能" 縫起來"
還要自費一大堆高級敷料, 唉, 我就很苦惱
我心裡想如果您的傷口可以用縫的就好了
那我們科還需要辛辛苦苦的想辦法清創鑽骨的來養肉嗎?????
今天我再度連絡以前台中醫院的老闆
嗯, 老闆建議我試試看VAC( 真空傷口養肉機? 我不知道怎麼翻譯Orz )
搞不好可以不需翻皮瓣唷

我要來試試看......

這種出血也可以壓迫止血?????

個患者是十年前做過主動脈剝離手術的患者
手術後出現嚴重感染
整形外科主任花了一個晚上的時間幫病人將死掉的胸骨拿掉也做了左右兩側胸大肌與一側腹直肌的皮瓣手術
病人竟然成功出院了
從三年前
一個小小紅紅的膿包出現在傷口的正中央
有一天突然爆出膿液出來我們就知道之前的感染已經正式變成慢性骨髓炎形成一個難纏的皮下廔管讓人傷透腦筋了

由於主動脈剝離手術使用人工血管一但胸部傷口有深層感染往往無法完全趕走細菌會變成一種慢性發炎化膿的狀態最後皮膚變紅變薄膿液累積到一個程度便從最薄的皮膚爆出形成化膿性廔管時好時壞
遇到這種狀況是主治醫師的夢靨病人的不幸
有些病人會直接爛到人工血管與心臟的接口處直接在病房演出噴泉秀, 一分鐘就完蛋了
這個病人多撐了七年
深層的膿包才從皮膚爆出
電腦斷層一看
的確是慢性骨髓炎有小包的膿瘍瀰漫在人工血管與殘存的骨頭間

這類的病人要完全癒合傷口只有再度聯合整形外科做大規模的清創及皮瓣重建並配合高壓氧才能有機會將細菌完全趕走,讓傷口走向癒合讓細菌不會最後吃進人工血管造成大出血死亡

患者及家屬都不願意接受第二次手術
因為第一次手術包含了太多次的第二次第三次第四次五次六次的清創
好不容易才癒合起來的傷口現在只有爛掉一個小洞實在讓家屬很難下決定要接受我們說的那麼大的手術

她們轉院到其他醫學中心治療結果在高壓氧治療下, 傷口變小只偶而流出一些髒水了, 好像一切都變好了
又拖了三年他也一直在別的醫學中心拿藥治療
上個月突然間胸口的小洞湧出超過一千毫升的鮮血
家屬臉色倉皇的壓著傷口前來急診
電腦斷層發現這個出血原來連通到主動脈弓部的依然存在的主動脈剝離後的假腔
形成所謂的主動脈皮膚廔管
哈, 這種發現嚇壞所有急診醫師與放射科醫師
是不是要緊急開刀處理呀????

結果是病人以及家屬還是不願同意
我們專科護理施突發奇想以注射藥物的玻離瓶壓在出血的傷口上
奇蹟再度降臨
病人停止出血而且順利的在四天後出院

一個月後
病人又挑了一個月黑風高的夜晚
再度大量出血
我們再度使用之前那一招
又成功止血了
好景不長這次一個星期後再度挑了一個平靜的夜晚大量出血
我們用手掌壓迫成功止血
接下來便是兩三天出一次血
簡直是值班醫師護士的惡夢

老闆下了一個命令
縫起來
把爛掉的那個洞給我縫起來
奇蹟還是再度降臨有福的人身上
病人神奇的度過了沒出血平靜的兩個禮拜
直到我最近因緣際會在全科大查房中看了病人的傷口才發現病人的傷口皮膚已經被止血鐵弗龍補片給壓壞死了
我把家屬找了出來告知極有可能再度出血
家屬還是很有信心病人可以轉危為安跟以前一樣度過重重關卡

我誠心與家屬一起祈禱
希望不要在老闆不在家的時候又大出血才好
加油加油.....

心臟外傷------年輕醫師的陷阱

當外科住院醫師的時候有幾次經驗急診室醫師打電話告訴你
病人車禍撞到胸口
造成心包膜積血
急診醫師輪流用針頭企圖向電視演得那樣用針頭將血抽出來救了病人一命結果沒有一個人抽得出來
希望我們可以在急診室幫忙做心包膜放液手術解決病人心包膜填塞血壓不好瀕臨休克的窘境

我記得主任每次總是慎重其事的堅持要將這類外傷造成心包膜填塞的問題運到開刀房才要做手術
有時候心包膜打開血液流掉沒有繼續有大量鮮血湧出
我們放個胸管引流就結束了

心裡還一直奇怪為什麼要這麼麻煩
這種小刀不是在急診室搞一搞就可以了嗎
一直到有一年過年時候連續來兩個車禍心包膜積血的病人心包膜一打開拉完血塊後接著立即湧出大量黑色及鮮紅色的血液
等不及體外循環師從家裡趕來
我們就迫不亟待的將胸骨打開用手指頭壓住出血的地方
拼命喊救命了
這個時候才真的佩服主任的經驗與教誨

縫合心臟
電影電視演得真簡單實習醫師就可以縫得住了
看主任縫了好幾個也非常容易
真的輪到自己作主必須在跳動休克的心臟上將心臟的破洞補起來往往可以讓小洞變成大洞
     原先一個指頭輕輕壓住就止血的地方可以因為縫線不當的力道突然變成水庫土潰堤般的必須四個指頭
    才壓得住
     萬一出血的地方瀕臨重要冠狀動脈或是房室溝或是病人的冠狀動脈炸開了
     那麼就絕對不是個簡單的事情

常見的劇本是醫師談笑風生的打開心包膜一個小洞
發現大出血趕快叫體外循環師準備體外循環機
然後迅速拉大傷口打開胸骨
然後臉色倉皇的在一片血海中企圖馬上找到心臟破洞用指頭塞住或用止血鉗夾住
那時只能期待出血的速度不及麻醉科輸血的速度和體外循環師的速度
不然接下來便是血壓低到谷底病人休克心律不整最後心臟停止不跳

一旦需要心臟按摩那麼便容易因為心臟按摩的動作反而把心臟的破洞弄大
更難收拾

所以我們如果回過頭來想
是否應該在看清楚心臟破洞不是可以簡單處理的時候就應該迅速裝上體外循環不要冒著讓心臟停止病人休克的風險
雖然心臟外傷在槍枝管制的台灣並沒有國外那麼多我想我們應該還是要多多參考國外一流醫學中心的作法
建立標準作業程序才可以讓病人免於危險

主動脈支架成功治療急性B型主動脈剝離併發腹腔及下肢血管阻塞

我們醫院的電腦影像圖檔聽說可以從家用電腦登入
可惜當初申請帳號密碼時我們科內醫師一直沒被考慮進去
許多急診的病患的電腦斷層檢查影像在半夜如果值班住院醫師看不懂的時候
往往還要主治醫師離開溫暖的被窩騎著小ㄅㄅ
去鑑定急診醫師的診斷是否屬實

這個患者比我年紀還輕
半夜突然發生劇烈的胸痛及腰背痛
急診室的心電圖正常
值班醫師馬上想到   阿! 莫非是主動脈剝離
果不期然
電腦斷層檢查在短短幾分鐘後就出來了
的確是主動脈剝離, 不過是B型的主動脈剝離也就是不影響上升主動脈大多數不需緊急開刀的那一型主動脈剝離只是病人的左側腎臟梗塞了主管腸子營養供應的上腸系膜動脈也有裂進去似乎有狹窄的樣子
急診室醫師半夜打電話來問我接下來要怎麼辦
我按照多年的習慣問他 有無心包膜積水/心包膜積血; 有無四肢麻痛有無腹痛
尤其這個腹痛往往代表腸子有沒有因為上腸系膜動脈剝離造成缺血性壞死的重要指標
嗯, 都沒有...只有血壓高很難控制.....
那麼可以先收加護病房觀察是否病情變化

隔天一大早我趕著在一大堆刀開始之前去看這位急診患者
病人因為一夜折騰精神很差
我趕緊看了一下昨天晚上急診醫師報告的電腦斷層片
OH!!!!!!!MY GODSHIP

病人的主動脈剝離造成嚴重上腸系膜動脈嚴重狹窄還有左側腎動脈阻塞,
可是他卻漏掉了病人的腹腔動脈也不見了
整個腹腔的主動脈幾乎被主動脈剝離出現的巨大假腔( false lumen ) 給壓扁了更別提腹腔主動脈上的那些重要臟器動脈
可以想見病人的上腹部器官處於嚴重缺血的狀態
接下來我趕緊去摸摸病人的肚子
病人真的只有左側腰痛沒有明顯肚子壓痛或是反彈痛; 左腳也不麻痛
咦????????
我的第六感告訴我
這個病人怪怪的
可能是屬於B型主動脈剝離必須緊急開刀處理的病例不能跟其他多數的B型主動脈剝離患者一樣控制好血壓就可以出院了

我嘗試跟病人溝通他指說他肚子餓, 他並不想開刀也沒打算花一大筆錢嘗試作主動脈支架的處理
我心裡想  我另外的選擇是考慮找內科醫師作剝離血管的主動脈內打洞手術( fenestration )
也就是用心導管的技術將主動脈剝離的假腔穿一個洞來減低壓力
以前我們做過一個病例成功出院
只是他不知會不會成功

病人的老婆年紀更輕
可是卻在我解釋完病人的病情後不到五分鐘馬上決定要嘗試做主動脈支架手術
即使我告訴她
這是一大筆錢可能三十多萬元也可能高達五十多萬元
我也可以用開刀的方法來處理看看

病人在等待手術室準備的時間開始嘔吐出大量含血的胃液膽汁還有昨天沒消化的海帶豆腐之類的東西
證實我的猜想沒錯
他的胃壁黏膜已經開始壞死剝落出血了
我的動作要加快
搞不好要先開肚子先作腹腔動脈的繞道手術

麻醉醫師是我最愛的港僑醫師
那麼人碎碎唸是個超級神經質的傢伙可是卻無比細心動作快速掌握重點
麻醉很快好了我們的血管攝影設備也就緒了
來吧   我告訴跟我可憐西西的假日來上刀的實習醫師說
現在是六點我們這台刀要有到明天凌晨的心理準備
學弟一臉青綠慌張的跑去喝水尿尿交代同學卡班
我們開始囉

我們從兩側鼠蹊處找到下肢動脈穿了管子先照相一下研究腹腔主動脈現在過了半天變成如何了
出來的相片嚇死我們所有人
腹腔動脈只剩一條非常扁的線右側下肢動脈及右側腎動脈以及腰椎動脈有顯影之外其他腹腔器官沒有一條血管跑出來
我的心裡七上八下
懷疑是否自己應該馬上打開病人的肚子作腹腔血管的繞道手術
可是我們還是動作迅速的將主動脈支架擺到位
成功的將原先在左側鎖骨下動脈下的胸主動脈那裡的大裂縫給堵住了
我馬上order必須準備開腹手術的所有東西
就在開刀房小姐哀嚎的推來一大堆開腹器械的時候
神蹟出現了   我們再照了一次主動脈攝影

病人的胸腹主動脈不但沒有看到剝離出去的血流
病人的腹腔內每一條血管此時都全部出現了
包括腹腔動脈, 上腸系膜動脈, 下腸系膜動脈以及左側髂骨動脈
雖然左側腎臟動脈還是宣告不治
哈哈哈
這個簡單的主動脈支架竟然一次解決所有病人腹腔動脈缺血的問題
嗚哦嗚哦嗚哦
我精神已經受不了狂喜大聲歡呼了
我不用再拼四個小時作病人的腹腔動脈以及上腸系膜動脈繞道手術以及左側下肢動脈的繞道手術
我太幸運了......

接下來的問題便是觀察病人手術前缺血期間的臟器受傷的狀況並維持正常腎臟的功能
所幸病人的肝功能只有受損一些
胰臟卻嚴重發炎了
腎功能剩下不到正常一半
肚子漲還可以接受
左腳脈搏薄弱血液循環還可以

期待病人平安渡過接下來的腹腔器官再灌流傷害的時期
咦
我想等一下google 一下
國外有人這麼做嗎?????


ps: 0971015 呵呵呵
     病人在他的太太辛苦照顧之下終於成功拔管離開加護病房
     算一算, 為了這個當初腹部臟器缺血受損的休克狀態
     我們正確的判斷下做了侵襲性最小也最有效的處理方法
    病人還是要跟休克後全身發炎反應抗戰了一個多禮拜
     還好當初受損的器官
     一個個恢復了
    原先沒辦法抬起來的雙腿也都可以正常活動了

    病人被鎮定麻醉了一個多禮拜
    只想要快一些回家
    殊不知他離死亡曾經有多麼近

     一切我要感謝上天以及病人的運氣......

我要的是明星醫師......新老闆新氣象???

我們大外科老闆換人做做看了
昨天下午簡訊便傳來今天有大事要報告
大家一大早趕著去聽新老闆的遠景規劃
大老闆氣定神閒地看著從來沒有過的熱鬧榮景
如果我是他的話我想的會是 論文量我OK ,學術地位我ok, 業績我OK, 國際演講學者我ok, 國際與醫學會地位我ok
wahaha.....
   
不管如何今天的出席率硬是比前幾個禮拜多了一大截我從來沒看過快要滿出來的會議室
可是我沒忘記舊老闆剛來的那一天也是這麼多人
大家測測風向球又回歸原來的軌道
我心裡在想
    如果大家都不喜歡這個會議這個會議也沒有達到原先鼓勵研究而設的專題講座以及教導年輕醫師的目 
     的而設;     那麼還不如改成這種臨時性會議來得有建設性一些

   新老闆設定幾個遠景
   我注意到的是快樂進取的全方位外科醫師
   希望大家不要習慣每日開刀門診養小孩上網睡覺的常規生活
  還可以兼顧業績與學術發展
  只有足夠的業績及病患人數才可以在每日的工作中統計出甚麼結果出來
所以我們要的醫師是擁有台灣頂端技術的外科醫師, 是全台灣的明星醫師是國際病人爭相詢問的指標

新老闆勉勵所有科部主任可以塑造及培養明星醫師
我馬上想到 啊,我們科的明星醫師才因為新的人生規劃離職了耶
好像許多明星醫師都不是科部主任培養出來的耶
幾乎都是秉持自己主張的idea磨了好多年花了好多時間才建立的名聲
偏偏這些idea絕對不是科部主任可以交付下來的


 所以明星醫師怎麼來的?
或許就跟新老闆講的一樣    醫院可能甚麼都不管他他自己就變成是明星醫師了

新老闆還說他們科內的網站一天有500人次上網一個月有一萬五千人上網一年超過18萬人次上網查詢他們科的領先技術與特色
這是無形的廣告
非常重要
是嗎?
我還是覺得官方網站只要介紹個人專長及訓練背景還有各科的特色以及特殊醫療處理即可
出名的外科醫師不都是一開始藉著醫院的名氣慢慢的口耳相傳才建立出屬於自己的口碑嗎?
嘴巴說的天花亂墜的唬的病人一愣一楞的醫師多得是可是吃吃藥可以    開刀呀   我再考慮考慮...
我覺得小眾傳播慢慢累積的名聲才是真的持久耐用
尤其是外科的成果用眼睛看就看得出來了
我個人可是非常害怕哪個報紙雜誌大動作的採訪以及撰寫專題討論您的傲人成績
然後突然增加一大堆慕名而來的病人我想絕對不是好事
一個人只有兩隻手
真的要幫一大群病人開刀解決問題????
唉,   徒增煩惱罷了.........

我還想到另一方面醫院對醫師的責任
出名的醫師說實在的  對醫院來說只不過是一個非常會長鈔票的搖錢樹罷了
醫院按照他們認為您個人的價值去評估給您可以忍受的最低薪水
薪水計算根本不是靠業績
現在院方告訴你業績好才有研究才有論文才有..........
會不會只是另外一種鼓勵您多長些鈔票來花花的合成肥料
品格以及對病人的仁慈施捨還有教育下一代的時間花費在白色巨塔中一向是
無價--------
或許有人說嗯, 一點也沒有價值.....

天呀, 我做的廔管也塞住了.....

我想我要勇敢面對這個事實
事實上是有個病人聽人的介紹找我開刀
我覺得他非常年輕有機會要盡量做自己的血管的動靜脈廔管
不要用人工血管
偏偏各位都知道的
我的開刀日就是滿滿的刀
結果啦
總醫師找不到我說的血管所以幫病人做了人工血管式的動靜脈廔管
我覺得ok
總是會遇到不能順利使用自己血管的洗腎患者
雖然我不滿意才五十歲的病人就要使用人工血管
只要接得順暢
還可以接受啦....

做完人工血管隔天病人的手就腫得像剛發好等著烤出爐的麵包團一樣
嚇得病人先生帶著他衝到急診室
經過急診醫師貼心的處理以及肌肉注射止痛藥的撫慰
病人及家屬滿意的回家
等著回來門診檢查傷口拆線
回來門診病人老公抱怨我們沒有貼心的告知手術後會水腫害他們跑到急診室去處理
還好現在都消腫了
"都消腫了????"
我的心理嘟嚷了一聲
果不期然   廔管阻塞了

拼著被家屬及病人罵到臭頭的尷尬表情
我希望病人可以再讓我有一次機會幫她清血塊重新做人工血管繞道
即使我們的手術前說明書告知有一至三成的病人無法第一次手術就成功完成動靜脈廔管
家屬及病人還是非常失望
我心裡想啊   我多年來的聲望......
玩笑歸玩笑
病人很有義氣的選擇在我們醫院完成第二次手術
這次手術我們使用全身麻醉希望病人至少不會痛得像上次一樣
我打開傷口確定病人的血管靜脈端果然阻塞很厲害完全無法暢通清除血塊
我做了靜脈端的重新繞道手術並一而再的確定手術後的血流非常暢通一直到恢復室為止

不到六個小時
病房小姐通知她們已經聽不到血流聲音了
我慌張的跑去檢查病人
哦 NO.......
病人的老公聽到要再做一次手術臉色大變病人變成不講話的木偶
可是我確定我已經無法接得再好了呀
唉, 該做的還是要做呀
幸虧我們主任的三吋不爛之舌
病人又同意讓我們解決問題
我們講好在另外一隻手作一個新的廔管使用我們主任建議的由右手腕撓動脈接一條人工血管到手肘前的深層靜脈
打開傷口
我才知道病人的橈動脈不到1.5毫米大概就是我們接心臟血管的那個大小搞不好還要小一些
我用顫抖的手希望作出一個完美的吻合
事與願違
得到的血流量唉  差到不行
是吻合端太小, 是荷包效應太大? 是血管攣縮? 是我眼花了縫到不該縫的地方嗎?
我雙手發抖的摸著病人似有似無的血流震顫音都無法說服自己這樣的血管可以通暢超過兩個小時....
接下來我把希望放在早上的左手前臂半圓形的人工血管動靜脈廔管上
我應該有把握把左手血管打通
只要給我血管攝影設備
還好老天爺愛護我
我遇到非常有耐心的開刀房小姐
幫我架設所有血管攝影設備
我馬上通完血塊開始照相
發現左手洗腎廔管阻塞的原因是
病人的動脈端接口還殘存狹窄的問題還有靜脈端接口非常順暢可是再上去卻有血管攣縮的現象
雖說我們早上的血流量夠
理學檢查也摸到很強的震顫音
就差照個像而已
不知怎麼的左手新作的人工血管繞道還是阻塞掉了
我們做了靜脈端攣縮血管的氣球擴張做了舊動脈接口的氣球擴張
血流就變成嚇嚇叫了
我們還使用了抗凝血劑希望這些對血管有傷害的動作
我們並須讓血管有機會修復不要馬上阻塞

隔天查房是個緊張的時刻
結果是右手新作的廔管血流仍然存在而且明顯比昨天好得多
左手通完血塊再加上氣球擴張手術的廔管也嚇嚇叫
這下子好了
兩條洗腎廔管
哎呀....

漂亮的手背血管處理

今天門診來了個小姐

哈

原來是五個月前

在門診接受手背硬化治療與迷你靜脈切除手術的患者

她來開立開刀的診斷證明書

我趕快請她讓我們照一張相留作紀念

這位小姐因為工作的關係幾年下來讓手背充滿著粗大的靜脈

不誇張比老農夫的手背血管還要粗

過了四個多月了

一點都沒有色素沉澱也沒有疤痕

天呀

原來書上寫的是真的

我特地找出以前的文章

紀念一下這個小小的成功

記得幾年前去美國開會有個與會的醫師介紹他所做的一系列足背與手背靜脈浮出的病例當場我覺得真誇張有人會因為手背或足背正常的血管太粗就來門診要求治療嗎 結果這幾年來超過二十位病患前來門診因為足背或手背的血管太過明顯要求我用迷你靜脈勾除手術或硬化治療將之去除 我總是苦口婆心的勸導他們把注意力轉移到別的更重要的事情上去不要老是注意自己手背或足背上浮出的正常血管, 雖然這幾年新出來的靜脈曲張治療書上開始出現治療手背與足背明顯浮出的血管的章節我還是拒絕治療 一直到幾個月前碰到有位小姐因為手背上明顯的血管非常自卑難過求我幫忙我才開始這個會被人家背後碎碎唸的治療方法 我使用中間濃度的泡沫式硬化劑加上止血帶以及壓迫包紮嘗試治療病人手背上浮出的三條明顯血管一個禮拜後竟然發現整個治療後的三條血管全部扁掉不見效果非常卓越這使得那位小姐非常興奮的要求我治療另外一隻手以及剩下的兩處較為明顯的浮出血管..... 對於這個小小的嚐試我原先想要配合顯微手術以小傷口的靜脈勾除術來做這個手術, 無奈門診時常看不完, 實在懶得還要找時間約病人回來開刀所以我想要先試試一兩條看看, 沒想到效果非常的好讓我看得也很高興 我想起我認識的一位澳大利亞的血管外科醫師告訴我      我們實在應該多勸勸我們的病人少注意自己腳上的浮出血管一些多做一些其    他更有意義的事情才對 我笑著跟他說我時常覺得病人進來,我們迅速的把她們在意的血管解決比花時間解釋恐怕還來得容易一點吧 哈哈哈 這件事情又讓我想到當時我們l兩個因為嚴重時差在台下打瞌睡卻聊天笑到掉眼淚的有趣回憶

就是那個味 !!!!

面對這一大群見習醫師 實習醫師 住院醫師我有一點不知所措...
  
雖然我只是" 路過" 幾個病房看著" 感恩科" 主任拜託的病人,
逼迫幾個開完大刀従加護病房轉出來普通病房的病人下床活動
像以往插科打渾般的迅速查完房
哈 , 我心裡想, 嗯, 待會兒去圖書館借一下" 想飛的鋼琴家" DVD就可以去補眠了
唉, 昨天半夜哪個29歲的巨大腹腔動脈瘤的患者雖然三個多小時就解決了
還是讓我的老骨頭今天酸痛得幾乎沒辦法起床參加晨會
只是今天早上是怎麼了...  
   
  
這麼一大群人究竟怎麼聚起來的我實在不知道, 原先不是只有一兩個嗎? 等到我回頭想要跟這些老祖宗們報告病人的狀況及臨床診斷時, 好像已經超過十個人了佔住護理站四分之一的角落
唉,  我心裡想如果可以像主任旋風般的快速離開
不需留下隻字片語
多好.....
   
話筴子一開
我很快的說了一下這類患者的臨床表徵與診斷以及處理原則
把本科還在住院中所有的這類患者的檢查斷層片引導給所有人看過
我希望把目前關於這類疾病的所有內外科醫師想得到關心的注意的緊張的狀況告訴在場各位
也引導他們許多答案不是老師告訴你就一定是真的
您可以隨時google 一下
保證裡面找得到的資料比老師的信口開河來的有信服力

我常常在想作為老師的我們可以給學弟妹帶來甚麼樣的引導
我覺得絕對不是專家意見
因為現代的網路連線搜尋可以輕鬆打敗一大堆專家
我想答案是臨床思路
老師的數據或許已經過久失真
可是許多臨床處理病人問題的實際經驗與臨場反應帶出來的邏輯性思考確是歷久彌新顛撲不破

一個疾病我喜歡從醫學發展史來看人類如何對抗這個病
這個課題老是讓我清楚知道我們站在歷史的哪個位置
是歷時五十年仍然堅固耐用的真理還是只是屬於這個時代的唬人把戲
有時真的令人玩味
我也喜歡由疾病的病生理學來看每個毛病
這個病的所有急性慢性的表現就清楚可見了
不需要硬記硬背


講著講著兩個小時就過去了
看到兩三個主任都一陣風似的飄過去了
我好像補習班名師般口沫橫飛的又是揮毫又是塗鴉
搞的學弟小小的筆記本被我用掉快半本
我想我自己得意得屁股快要碰到天花板了

突然我的腦子迅速的飛回榮總時代年輕的自己
也是湊著主任老主治醫師像蜜蜂採蜜般希望記下一些微言法語回家參詳
可是後來的我再也記不起來自己聽過甚麼道理回答過甚麼偉大問題
只記得答錯時主任肆無忌憚的狂笑

我馬上提醒自己
哈, 是該停止了，　我從來沒看過學問是可以靠別人教導牢記心中的, 還不是自己反覆讀書一遍又一遍
再加上臨床經驗累積學會的
  
  
那麼醫院的教學搞不好只是彼此演一場好戲
老師認真的教同學認真的抄在配上一些同學欣羨如沐春風的眼光
好像就是那個味了
  
  
可是, 
對我有意義嗎? 口乾舌噪????
對同學呢???