有沒有搞錯, 這樣也要放葉克膜

分類：聽我談談 葉克膜 ECMO 吧

2008/12/31 01:06

有個剛生完小孩的母親上次住院就因為莫名其妙的心臟功能不良生產完就呆在心臟內科加護病房好幾天等心臟功能恢復
結果媽媽卻因為家裡還有兩個念國小的小孩在家無人照顧堅持出院回家休養心臟內科醫師也同意讓她出院
病人回到家裡便喊肚子痛噁心嘔吐
四天後就被她先生強迫送回來醫院急診室

病人的血壓還不錯
心跳高達190下
然後就在床上躁動不安一直喊著要回家

內科醫師做了心臟超音波發現心臟收縮力不到正常人的三分之一
急虎虎的通知我們大半夜要放置葉克膜
這下好了
什麼時候葉克膜多了一個拿來用作治療心跳過快的這個適應症了

好玩的是心臟內科的總醫師告訴我們這是他們值班主治醫師的意思

我的天呀...
造成病人竇性頻脈的原因當然與他的心臟功能缺損有關可是絕對醫師要先矯正病人貧血, 脫水電解質失調以及有可能毛地黃中毒的種種原因
怎麼會想要將葉克膜運用在這種還沒差到要放著葉克膜等心臟移植的不名原因擴張性心肌症的病人身上呢
竟然還出自一個心臟內科主治醫師的建議.....

唉,
拖著過度疲累的身體我還是去急診室跟所有的內外科值班住院醫師主治醫師上了一堂小小的擴張性心肌症的課
幫幫忙...
沒事不要以為擴張性心肌症的病人都要等換心
多的是這些心臟功能只有正常人三分之一的病人在門診外面沒事人一般的排隊等著看門診拿藥還要趕回去正常上班呢....

放著葉克膜治療心博過速, 哼 真是夠了.....


0980112後記
您知道我們隔天就放了葉克膜了嗎
雖然病人還可以代償心肌收縮無力的狀態神志也清楚
可是我們很擔心一旦器官開始損壞
就沒得搞了

病人這次住院顯然二尖瓣逆流的狀況比原先大得多了
現在科裡分成兩派
鷹派認為應該開刀作瓣膜修補
鴿派認為還不如做個心房中格開洞手術趕快走人
我還連絡了目前在振x醫院的兩位學弟幫忙建議思考
還好
      後來愈來愈多的趨勢聲音發現我這個咕咕叫的鴿派是對的
       我們商請最會使用內科導管技術做心房中隔開洞手術的心臟內科神手羅秉漢醫師完成這個不開胸就完成的任務輕鬆的解決病人肺高壓肺水腫肺出血的危機
       現在我們就是等待衛生署的公文核准這個病人換心了
      它的心臟  超音波下只能說還能快速的抖動就是了
      病人目前還是神志清楚
      還有機會 
      加油加油.....
     

去波蘭醫學院唸醫學系.....

朋友這個月寄了這個不知哪個醫院醫師寫的文章給我非常恐慌害怕以後看病還要看醫師的畢業證書才敢給他看

今天的聯合報就有大肆討論這個話題
其實這個訊息早上台灣醫界這本雜誌上悄悄的廣告好幾年了
很多醫師的小孩在台灣考不上醫學系的都已經送去這所謂九大區唸醫學系了
當然最容易的就是這些歐盟小國
甚麼保加利亞羅馬尼亞波蘭
現在連西班牙的醫學院都在招生了....
底下是原文章作者義憤填膺
可是比起台灣一年製造1300名醫師
似乎這個問題一定會雪上加霜
對我而言外科醫師就是夕陽手工業
跟藤編藝術家差不多
有技術讓人尊敬可是愈來愈不值錢....



好消息好消息!!你想當醫師嗎?你想當牙醫嗎?只要有錢，人人都能夠一圓你的夢想!!
(本篇文章攸關每一個台灣人的健康!請花些時間~認真看完吧!)
且聽我有條理的道來
這個絕對不是搞笑
而且絕對都是真的!!
先來簡單說明台灣目前醫學教育制度好了

首先
你要通過最困難的一個關卡，也就是我們的聯考
(包含指考以及學測兩種途徑)之後進入醫學系就讀
前四年主要是念書 第五和第六年是醫學見習生
第七年是實習醫師
中間的過程當然不好混!不小心就會被當~被檔修~接著留級
而且其實是非常辛苦的~相信這點無庸置疑

七年畢業之後
要參加國考 通過者可考取醫師執照
這個考試好不好考?答案是:好考!每年通過率可以超過90%
為什麼好考?因為全部都是選擇題~而且如果你能夠在台灣念完七年醫學系
順利畢業的話
你的程度其實已經非常好
因為這七年可是千錘百鍊的啊!

再不行的話
可以有補習班幫助你
目前台灣有兩間
三元以及薪傳
有了補習班整理好的講義考古題
還有優秀的團隊幫你上課
你還怕過不了嗎?
考過之後
就到醫院當住院醫師(俗稱的R)經過數年(三年起跳~有三年~四年~甚至五年以上的專科)的訓練之後
方可參加專科醫師考試
也就是大家耳柔能詳的"婦產科 外科 耳鼻喉科"等等專科醫師
以上為台灣醫學教育制度簡介，句句屬實，因為我目前就待在這個體系之下。

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接著來討論外國醫學系畢業的人
可不可以來台灣當醫師?

這篇文章的重點不在大陸
所以大陸地區得先擱著
如果你是一些稍微落後地區的醫學系畢業的
像是菲律賓 緬甸等等醫學系畢業
要參加國考之前
必須先通過一個"學歷認證考試"這個考試非常困難!通過率大約在2~3%
這也就是為什麼近年來去菲律賓等國家念醫科的學生越來越少
因為念了以後 萬一考不過學歷認證
那你連參加國考的資格都沒有
還談甚麼當醫師?

至於其他較為先進的國家則是可以不用學歷認證 可以直接參加醫師國考

台灣有公布九大地區(根據中華民國醫師法第二條至第四條規定，以外國學歷參加考試者，應符合下列資格者)美國、日本、歐洲、加拿大、南非、澳洲、紐西蘭、新加坡及香港等地區或國家之學歷

本文重點來了
歐洲!!!!!!!!!!!!!!歐洲就是這篇文章的重點
法規中的歐洲就是所謂的歐盟
所以不只是一些先進國家如德國 英國 法國等等
還包含了近年來參加入歐盟的波蘭 匈牙利 捷克等等東歐的貧窮國家
這代表甚麼意思?

意思就是說
你如果是這些歐盟國任一國家的醫學院畢業的學生
回台灣不用學歷認證!直接考國考!!!然後當醫師!!!
然後我要來分享一些台灣目前的現況
記住!請不要認為這個與你無關!也不要認為這件事無關緊要!因為它已經在發生了!!
台灣目前有非常多的仲介
你可以繳一大筆代辦費
然後就可以快快樂樂的去波蘭念醫科啦!
可以到這個代辦公司的網頁看一下
http://www.wretch.cc/blog/liemgtw/22843162

看到了嗎?有所謂的"亞洲班"喔!!!所以你到波瀾念書
你的同學都會是你的同鄉啊!!
再來看入學資格
大學畢業者 可以讀四年制的醫學系
沒有大學畢業者
不管你是高中 高職 五專 三專 二專
通通可以來念六年制的醫學系
牙醫系的話則是五年制
入學考試的話
只有一間學校需要看託福當參考
另外連托福都不用看啦!

而且只要面試即可~筆試或是操作考通通免!
至於面試地點喔
哈哈
方便!就在台灣的福華飯店啦!不信的話可以看仲介公司的照片
http://www.wretch.cc/album/album.php?id=liemgtw&book=6

讓我們來看看有哪些人入學了
自由時報
http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/may/23/today-north16.htm
〔記者沈繼昌�迂鶶蠷氶f

楊梅鎮治平中學體育班學生李昌倫，本來不愛唸書的他，最近考取波蘭國立西里西亞大學醫學系，將於十月赴波國就讀，董事長王椿安說，李昌倫創下治平體育班學生考取醫學系的首例。
李昌倫國中畢業時基測成績不滿兩百分，勉強進入體育班就讀，還參加啦啦隊，高一時李昌倫不愛唸書成天流連在籃球場、田徑場，後來在校園內自組七人樂團，一舉拿下校內才藝冠軍，還為治平奪得全國高中組啦啦隊比賽第四名佳績。

李昌倫的父親、母親與哥哥都從事醫學與藥學，家人提醒李昌倫要為自己未來打算，也建議他朝醫學方面努力。高二時李昌倫收起玩心，加強英文、生物等科目，成績也突飛猛進，高三時，舅舅建議嘗試報考國外大學醫學系，五月初他報考波蘭國立西里西亞大學醫學系、波茲南大學醫學系，兩週前西里西亞大學醫學系通知他面試，面試時，主考官以英文詢問他生物領域問題，還問他為何想唸醫學系，他以流利英文從容回答，西里西亞大學上週通知他錄取的消息。

李昌倫的大學學測成績考四十一級分，大約落在私立與國立大學間，如今他決定赴波國就讀，未來畢業後將赴柬埔寨服務，與在柬埔寨從事醫學管理的父親一起工作。
體育組組長張家豪、啦啦隊教練楊鴻德都說，體育班從未出現過考取醫學系例子，李昌倫努力可作為學弟妹模範，且波蘭西里西亞大學是波蘭排名第三的國立大學，教育部也承認其學歷，全校師生都以他為榮。
-------------------------------------------------------------- 哇!國中基測考不到兩百分耶!然後大學更猛
41級分!!相信有考過大學的人都可以強烈感受到
滿分75級分考41級分的程度在哪裡...
在台灣 想念醫學系
學測73級分都很危險!

現在已經有非常多人波蘭醫科念完
回來考過國考
(之前說過 國考不難考 因為篩選的關卡是聯考以及求學過程!)有文藻畢業的(社會組也能念醫科? 對!只要有錢~人人 都可當 醫師!)還有很多護專 高職 農工畢業的
好一點的有甚麼中原心理系啦~等等之類的
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你一定很好奇
那麼這些波蘭回來的"醫生"在醫院裡表現如何?

親身經歷 1:
講一個不一樣的，我認識一個從加勒比海來的
他專科是讀新竹某一醫專，然後去加勒比海念
對於病人，不管是感冒發燒還是拉肚子，
永遠都是---你有憂鬱症喔，你壓力太大了...
病人問他你怎麼知道，他說，因為---我就有憂鬱症
所以你一定有。唉，無言。

所以給病人的藥，
無論是外傷還是CAD永遠都有serenal
e04勒，沒有一樣會。CXR不會看，sonar不會用
甚至連ketonazole是啥都不知
唉唉唉，加勒比海如此，波蘭呢？
大家真的要保重呀
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親身經歷 2:
我認識一個波蘭住院醫師
程度差到匪夷所思
當一個醫生 好歹要唸過藥理
連最簡單的acetaminophen是幹麻都不知道
然後居然不知道高血壓要有分很多種
我看到他的筆記
1.痛 -> A藥
2.血壓高-> B藥
3.暈 -> C藥

一個症狀對一個藥毫不考慮病人狀況怎樣 純反射
其他種種不贅述

重點是他有醫師執照
身為他的同事
我為我大學七年的青春感到不值
e04

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你以為這是少數嗎?請看中山醫學大學附設醫院今年錄取的住院醫師名單
http://www.csh.org.tw/req.html

外科部 黃啟修 波蘭西里西亞大學
外科部 張志鵬菲律賓法蒂瑪大學

外科部 蔡旻諭波蘭Medical University of Lodz

外科部 陳美 君 波蘭西里西亞大學
外科部 林瑞鴻成功大學
外科部 賀業宏中山醫學大學
骨科 羅宏愷中山醫學大學
麻醉科 簡冠雄中山醫學大學
內科部 藍旻瑋中山醫學大學
內科部 陳厚文高雄醫學大學
內科部 江立德中山醫學大學
內科部 汪奇志中山醫學大學
內科部 張凱為中山醫學大學
內科部 陳奎閔中山醫學大學
內科部 洪日熙中山醫學大學
神經科 陳昭量中國醫藥大學
急診醫學科 郭書顯波蘭羅茲大學
急診醫學科 林禎祥波蘭羅茲大學
婦產科部 鍾德儒波蘭西里西亞大學
婦產科部 楊基正波蘭西里西亞大學
婦產科部 鄭聞達菲律賓法蒂瑪大學
兒童科部 吳依潔中山醫學大學
兒童科部 潘蕙嫻中山醫學大學
耳鼻喉科 林煌斌中山醫學大學
眼科 阮國華中國醫藥大學
皮膚科 劉親穎中山醫學大學
家醫科 林政億中山醫學大學
家醫科 李國任成功大學
醫學影像科 陳智維中山醫學大學
精神科 王盈淑中山醫學大學
復健科 洪翊倫中山醫學大學
復健科 林宜慧台北醫學大學
復健科 陳瑋偉高雄醫學大學
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所以你以為你在大醫院遇到的醫師都是台灣的醫學院畢業的?那你可就大錯特錯了!
這只是開始
目前每年到波蘭念醫科的人數
是以"倍數"成長!
為什麼?

1.台灣醫學系太難考
如果沒有非常用功或是極度天才
要考上的機率微乎其微

2.台灣醫學系要念畢業也不是這麼簡單的事
動不動就當人 當了以後還會檔修
甚至延畢
重點是 你的就爭對手(同學)通通都很用功 很優秀
所以要把皮捏緊才能順利畢業

3.波蘭醫科節省時間
只要念4年或是6年!!!超快速的!!!

4.波蘭醫科入學容易
只要你有錢 就一定可以入學
而且一學期有三次的補考機會
就算真的沒過 給錢就ok了~!
(人家大學學測41級分都可以去念了，你還怕甚麼?)

5.波蘭醫科回台直接考國考!!再也不用怕甚麼學歷認證通不過
因為波蘭是歐盟國
所以回來直接考國考 當醫師!!
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可是波蘭程度這麼差
醫院還會要嗎?
答案是:會!

因為站在經營者的立場
現今的健保制度很畸形 大家都在搶那快永遠一樣大的餅
所以醫院被迫以企業化的方式經營 才不至於倒閉
現在突然多了這麼多人力
(之前沒有，因為台灣的醫學教育一直以來都有"總量管制"就是每年畢業的醫學生人數不超過多少，也因此導致醫學系很難考)多了這麼多廉價勞工
可以省下非常多的人事成本!

(從中山醫大附設醫院的住院醫師錄取名單即可得知)
而且去波蘭念的
有超過一半以上的學生的家長
是有"背景"的
超過70%以上甚至 都是 醫師的第二代
所以這些人回來
動用一下關係
靠著雄厚的背景和金錢
要在醫院有個位置 很容易!

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那你還要問
照你說的，台灣畢業的醫學生這麼優秀，那麼還會怕競爭嗎?
答案是:我們不怕被比下去!因為我們的素質比他們好太多了!但是人家削價競爭，我們也不用吃飯啦!

舉例: 醫院開出來目前有缺醫師
薪水一個月5萬元
你要不要?波蘭的醫師會去應徵
因為他們從來也沒付出過甚麼努力 犧牲甚麼 而且反正他們甚麼也不會 有五萬元的薪水算很棒的了!!

反觀我們呢?!一路從國中 高中 拼死命念書 考上醫學系
然後再繼續拼死拼活七年 當實 習 醫師的時候根本就是在燃燒自己的生命
老一輩的醫師出來一個月至少還有十幾萬
我們一樣辛苦 一樣努力 結果只能領一個月5萬元的薪水

我們做何感想?
不過屆時也沒有甚麼感想可言 有五萬元總比失業好!
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最後
把眼光放遠一點
當醫師 一路上需要付出太多太多的努力
需要犧牲太多太多(睡眠 娛樂 休閒 甚至和家人相處的時間)但是出來一個月的薪水只有和一般上班族差不多

可想而知
仍然想念醫學系的人 將會大幅的減少
(當然我們都有一顆想救人的心 但是這種辛苦又所得低的工作 想做的人一定會少很多
再者 我們付出這麼多 具備了這麼多專業的能力與知識 收入比一般人高一些 難道是過分的要求?)
醫學系將來的分數就會一直往下掉

現在大家還會認為 "念醫科的人都很優秀!"以後就難說了....
而台灣的醫療體系裡面
將會充斥著大量的外國醫生
他們的程度...專業能力....你敢給他們看病 開刀嗎?
做生意 沒弄好是賠錢
看病動手術 沒弄好是會出人命的!!
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引用一位醫學生所寫的譬喻故事:
這是一個發人深省的小故事
之前很紅的一個節目"惺光大道"(現在好像沒那麼紅了)
製作單位為了吸引好的選手來參賽
一開始就開出豐厚的獎勵條件~~500萬獎金
只要進入最後的前十名就可以來分享這筆錢
前十名裡面最優秀的還可以出唱片
一時之間
吸引了兩三千人報名
為了擠進最後前十名的窄門

大家都夜以繼日不停的練習著
畢竟
要讓自己成為前0.5%不是一件太容易的事
一開始
大家都按照規則參賽
從預賽.複賽.64強.32強一路下來
也沒出啥大亂子
可是後來有些海外的參賽者抱怨說
他們有些受教於帕滑洛帝.有些是從茱粒亞音樂學院出來的
實力有一定的保證
可不可以直接進入十強
製作單位想想好像也有道理
於是就同意了
畢竟他們人少.實力也還不錯

可是到後來奇奇怪怪的要求越來越多
連帕滑洛帝的三叔公的小姨子的鄰居的小孩.
還有茱粒亞音樂學院旁邊小吃攤的老闆.........................................
<font face="新細&#x

李醫師, 我的洗腎血管跳動變弱了, 趕快幫我通一下....

12/29, 歲末了, 我好像每個星期六都非常疲累
不是因為開了太多急診刀, 光光是門診刀就多到開刀房小姐哇哇叫, 更何況還有一大堆病房會診的刀還沒時間處理, Orz.....
今天的阿伯非常有趣, 我已經忘記三年前曾經幫他做過洗腎廔管繞道手術, 原因應該是內科無法順利將他阻塞的血管打通, 我幫他做了一個八毫米人工血管的繞道手術
阿伯一直洗腎洗得很順利, 也沒再來看門診過
一直到昨天他才來門診,  主訴他覺得自己的洗腎廔管變弱了, 雖然洗腎的血流速不變, 他希望在血管阻塞前做一個檢查及適當處理
我幫他安排來台中本院手術室使用移動式血管攝影做一下檢查, 果然發現血管已經阻塞了超過八成, 就在阿伯自己指出來的地方
頓時, 開刀房內響起一陣掌聲, 好一個厲害的阿伯, 我還在懷疑是否塞在人工血管與病患自己血管接和的地方( ps 這是最多人工血管洗腎廔管阻塞的原因), 結果三年了, 人工血管與阿伯自己血管接合處一點也沒事, 反而是當初留下來一段阿伯自己的血管慢慢的硬化狹窄幾乎塞住了
我時常告訴洗腎診所或洗腎患者, 如果發現
1. 洗腎時, 血流速大幅降低,比方說原先機器可以一分鐘拉出300cc 的血, 現在只剩下200cc, 表示有問題產生了, 必須來門診安排檢查
2. 洗腎時, 原先靜脈端壓力與血流速比值大幅上升時, 如原先血流速200, 壓力應該不到150 甚至不到100, 如果壓力超過150就應該來門診安排檢查
3. 自覺血管跳動力道變弱, 如這位阿伯的血管一樣, 有人是發現原先摸起來像電流一般現在變成一跳一跳得博動, 那也是代表這個廔管快要出事了, 趕快來門診安排檢查及處理
洗腎廔管還沒有完全阻塞時, 通血管幾乎20分鐘以內就好了, 一旦完全塞住, 往往耗時又疼痛 , 希望以後洗腎醫師也好, 病人本身或家屬也好, 多注意上述所說的幾個徵兆, 早點讓病人來門診安排檢查, 保證您的洗腎廔管用的又久又安全

給葉署長的一封信有感

葉署長：
對不起，要署長在百忙中念這不成文的信。我在火車上遇到二、三十位年輕醫師，大概要去參加醫學會大會。
他們說，醫學會等學術演講，都可以同時簽到及簽退，就離開會場，這樣就可以得到學分。他們說他們是本人來簽呢，有的由丈夫或妻子或子女或診所護士代簽到退，而拿到學分。
還有在地方大醫學（編按：應是地方大醫院）舉行醫學演講時，前後任正副院長、有辦法的醫師不用到場，就有人幫他們得到學分。
在醫師公會辦時，有辦法的人，不到場也可以得到學分，還有他們一路上還討論如何賺錢，及如何Ａ健保，完全沒有討論醫學的問題。
在公眾場合下，不知羞恥的談論那些話題，聽了令人痛心及惡心。醫學倫理不知念到哪裡去了？
既然有這種惡劣而不上進的醫生們，老百姓被看了真倒楣。
這樣每年繳醫學會會費及地方醫師公會會費，幾年後就可以換執照，執行醫師術，這不等於是用錢買執照？這樣不等於國民義務教育，繳了學費就可以領到畢業證書。講不好聽一點，期中期末小考呢！（編按：沒有考試、僅繳錢來拿證書之意）
所以希望學會等獎座（編按：應為講座之誤）時，來個小測驗什麼的，就不會有代簽情形及簽到退一起，就回家的情形。希望衛生署的長官們，抽空去看看學會等辦的醫學講座，就可以知一切情形。
醫學品質改進後，對老百姓，尤其鄉下的老百姓，才有福。


哈, 那些肆無忌憚的人終於要檢討檢討了
我總覺得台灣人或說是中國人就是鄉愿的民族
規定是規定
總是有辦法鑽個漏洞
形成一堆人負責規劃規定搞得很有事情做很有建設性似的
底下辦事的應該遵守規定的總有辦法也總可以陽奉陰違

我認為守規矩就是要從小事要求做起
姑息小小的欺騙就會無形中容忍更大的違規違法犯紀的行為
這當然是有樣學樣
由長官帶頭做起的呀...

我在國外開會看外國醫師拿學分也是非常積極
因為每一堂課都會發評分表及意見表
您可以寫上您的意見以及對每個演講者的評分
然後拿給會場工作人員或是丟到集合箱中
那麼便會有人計算您這次開會的的CME分數
演講的醫師也都是戰戰兢兢的就學術深度與價值,  影像製作到表達技巧都費盡心思
以求得高評價
以免以後沒有人邀請來做特別演講

反觀國內的醫學會內容
唉
短短的討論時間教授一句一停的發言或說是分享記憶完底下的小醫師也不用發問了...
這就是我非常不樂意參加國內醫學會會議的原因

至於一路上討論如何賺錢A 健保
這是事實, 只是大多數民眾不知道負責把關的健保局也多半是睜一隻眼閉一隻眼
又是個典型鄉愿的表現
我記得以前張博雅當衛生署長時
跑到台南一中做週會演講
" 衛生署規劃以後一年會製造1300個以上的西醫師, 讓台灣沒有醫療貧瘠這回事
讓台灣醫師頂多變成高級公務員, 一個月薪水大約十萬出頭, 我勸您們不要只想進醫學院..."

您看看
這些當初希望他乖乖當" 高級公務員" 的醫師
真的有多少人一個月只領十萬元出頭？？？
一個比一個胃口大的禿鷹
還大量製造勒...真是天才
A健保的醫師可不見得只在診所開業醫
大醫院裡我可看得多的了...

年輕醫師從訓練階段便看到長官們如何賺錢
如何讓每月的薪水條只是每月收入的零頭或說是老婆的零用金
如何讓自己扮演好醫師, 教授, 推銷員甚至商人的角色
我看得更多的了...

這些高官大儒
說得口沫橫飛滿口道理
在我聽來只是不斷安慰您...
" 等等呢,  我還在繽紛樂...."

很抱歉, 讓坐在高鐵上的民眾不小心知道了醫界的小小事實
我相信醫師在救人解除病痛危難的同時
自己也真的非常努力的想幫自己賺點錢這與醫術或道德或醫學倫理沒有關係
可以靠著醫療技術知識名望經驗賺錢的醫師
我非常佩服他
可以做千萬業績這可是他的本事

事實上我們應該多擔心萬一我們遇上那些不是靠這些賺錢的醫師怎麼辦....
這可不是幾堂醫學會的課幾堂規定一定要上的醫學倫理的課醫學法律的課可以讓人頓悟的唷....

您看過硬得跟石頭一樣的靜脈曲張嗎

這個阿婆去年就來看門診了
是右腳一條又長又漲的主幹型靜脈曲張
當初建議她做靜脈內雷射手術
可是阿婆卻想省下雷射的費用遲遲不敢跟家裡的小孩提起要開刀

一年過後又看到阿婆我稍微看了一下病歷馬上記起她來
哈就是那個一直拿不定主意要不要開刀的阿婆嗎

阿婆有一點不好意思
因為她很害怕我們會為了她上次放我們鴿子沒有來住院開刀取笑她
可是這一次整條腿靜脈曲張已經在家裡痛了兩三個月了
一說到靜脈曲張會痛
我馬上想到 阿 一定已經變成血栓靜脈炎了

果不其然
整條原本漲大的血管已經變成一條大硬索狀的發炎疼痛腫塊
其實兩三個月前更痛更腫
吃了一大堆診所的消炎藥才慢慢好轉

其實我在報紙上提過
這種靜脈曲張造成的血栓靜脈炎
可以在急性期的時候
以血栓溶解劑來治療也可以做局部的血栓去除甚至只要一兩個星期的抗凝血劑的治療都可以迅速解決發炎的症狀
其實即使都不理它
只要休息得夠
它一個月後就會慢慢消炎自行好轉

絕對不是感染科醫師內科醫師想得那樣必須開一大堆消炎藥抗生素讓病人吃了一個月才好轉
這個阿婆顯然已經過了急性期
發炎過的靜脈曲張血管瘤已經變成一個硬塊
尤其小腿前後都可以摸到硬得跟石頭一樣的血管條狀物
根本無法用傳統方法輕鬆開刀解決

我以前的辦法是使用內視鏡旋切刮刀將硬塊血管刮除
可是老是讓我們價值不斐的刮刀馬達燒壞掉
現在我使用關結鏡的刮刀
哈,  更有力更便宜.....

可是這個阿婆的家屬還是希望她可以手術後不會太痛
所以我就使用我們常常用的顯微手術
以每個傷口三四公分的長度將一段段發炎發硬的血管慢慢的取下來
整條腿六十公分我們用了六個傷口就將發炎的血管全部取下
再加上將腳踝內側超大條的穿通靜脈結紮
以及脛骨前與脛骨內後方的分支靜脈瘤全部拿下來
雖然傷口不少
可是由於每條血管止血確實
我相信絕對比內視鏡來得輕鬆不痛手術後一定比較不會淤青血腫

我要等阿婆一個星期後看看我們的成果
看來這樣的血栓靜脈炎
我們發展這樣的手術方法
應該很不差....

拜託幫幫忙, 不要把點滴打在要做洗腎廔管的手上

今天有個同事的公公遠遠的從后里來我們豐原英醫院做洗腎廔管
手術前檢查他的手臂血管
又發現預計洗腎的病人時常看到的現象
病人的手背前臂一直到手肘那一條常常用來做廔管的頭臂靜脈因為前一次住院打了點滴所以整條血管都發炎阻塞了
實在令人扼腕
一條粗大的血管就這麼毀了
我只好把廔管做在前臂高位的地方
這樣一來病人日後洗腎的血管長度就大大縮短了
以後洗腎一定比較麻煩

我參加過一次中區洗腎診所的聚會
就有洗腎室護理長提出這樣的呼籲
醫護人員有責任保護病人要洗腎的那隻手的血管不要隨便用來打針抽血
以我們醫院為例
腎臟內科醫師以及比較有經驗的內科病房一定會避開病人會用來做洗腎廔管的那隻手不要打針或抽血
偏偏許多會診做洗腎廔管的病人不見得來自腎臟內科病房

最常犯錯的是外科病房
病人收住院打算全身麻醉做廔管手術
就會有白目護士就一定會打一根針在你預計要做廔管的手上一針打進沒滴注什麼奇怪藥物也就算了血管受損不厲害, 還可以拯救成功做好廔管
最慘的是護士沒打中, 然後就一路沿著血管試上去
等到手術房一看
慘不忍賭, 到處是皮下淤青血管已經被糟蹋得不能使用了

所以只要有內科病人轉來外科門診詢問洗腎廔管手術的問題
我一定不厭其煩的一定要交代病人以及家屬
不管以後要不要來我們外科作手術務必要好好的保護手上的血管不要讓別人打針抽血
這樣才能讓以後做好的廔管可以使用得又久又好....

別再打瞌睡了吧,,,,,您們這些心臟外科醫師

我好像從星期天已經連續好幾天沒回家或是三更半夜回家
反正老婆小孩會來醫院送便當水果聊聊天
權當探親一般
稍解寂寞及疲倦

我星期一半夜回家一算
我從星期天半夜十二點出門一直開刀門診再開刀然後看著學弟完成手術的重點縫合功成身退的摸黑騎腳踏車回家發現
我已經連續二十五個小時不停開刀門診再開刀完全沒有闔眼休息
還好還好
我告訴自己比起以前最高紀錄是三夜兩日馬拉松式的開刀
這還算小case

我可以連續二十八個小時在病人身上不停的開刀不覺疲累
可是最難過的是突然從神經繃緊的手術室被迫去看絕對不能代診的節奏慢微笑服務性質的拿藥門診
真是 killing me !!!
真想躺在病人的檢查床上好好的睡一覺
我就曾經跟一位已經連續值班兩天的神經外科的學長請教問題
親眼目睹他在講話的一半突然睡著
十分鐘後又迅速轉醒
沒有滴下一滴口水....厲害厲害

所以我想
外科醫師應該會習慣這種生活形態
我希望我們住院醫師可以白天上班後值班開徹夜的刀然後必須還可以在正常上班上刀一直到正常下班時間才夠格
算一下
嗯
30-36小時的實力才可以
所以當我看到極度疲倦的住院醫師在我的面前搖晃欲墜
我還是願意板起臉孔
強迫一定要維持下去
可是只要超過這個時間, 我可是非常願意讓他們趕快輪流去休息
相信我    只要四個小時沒有被打擾的睡眠
就可以恢復八九成的戰鬥力的
如果要恢復原先的功力那麼就非得有連續兩夜的好眠才有辦法


ㄟ, 醒醒吧
如果您是個心臟外科醫師......
慢性睡眠不足是我們的共通疾病
因為慢性....
所以一輩子都會纏著你...

好遠的急診室.....

" 李醫師, 英醫院轉來一位洗腎廔管不通的病人,  我們已經做了全套的檢查了,您們有誰可以來評估一下, 是不是可以開刀......"

星期六開刀開不完還聽到急診室的醫師講這種屁話
真是令人生氣
有什麼好評估的? 病人狀況不好就插臨時洗腎雙腔導管洗腎先, 病人狀況沒問題, 根本不用到急診室去浪費掛號費, 還做了勞什子一大堆檢查......

好了, 我開始跟開刀房的小姐打賭
如果病人半個小時內送到, 我請吃飯
如果病人一個小時內送到,我請喝飲料

果然, 我就在開刀房裡面無聊的到處亂逛, 一個半小時後才等來了病人
這就是目前醫院的實況
兩個同一家醫院相隔好幾百公尺的單位
還要醫師簽名願意以科成本負擔運送病人的好笑事實

所以,  好處是半夜的急診刀, 我都可以在溫暖的被窩多躺兩個小時才需要來醫院開刀或者說根本不用來了...
所以說,  我幾乎都會告訴常常轉診過來處理洗腎廔管的醫師
不要讓病人去急診室
只要跟我聯絡一下
直接到開刀房報到就好了
掛號同意書.....
都可以當場處理.......

鈴......
什麼????
又來一個急診室的病人
SSSSSSSHHHHHHHIIIIIIIIIIII.................................T!

反覆爛掉的大隱靜脈繞道血管

大家還記得那個16歲偷騎摩托車的小鬼頭
我們科已經跟他奮鬥了兩個多禮拜
當初我先取了病人肌肉壞死那一邊的大腿大隱靜脈血管作為膝蓋下動脈阻塞的替代物
然後便開始一個禮拜清除腐肉兩次的日子
現在小腿內外側的肌肉已經剩下不到原先的五分之一
大概都沒有什麼腐肉了
原先每次進開刀房一定會聞到的臭酸味也不見了
可是我原先做好的繞道血管卻已經在加護病房爛掉破了超過五次了
上個禮拜天我又從右側大腿取了三十公分的血管
將已經爛破好幾個洞的血管切除重新吻合
你猜猜這個新的血管泡在病人的爛腳中幾天會再度爛掉

答案是兩天
也不知道是我們換藥太勤還是血管太乾
原先結實的血管壁兩天過後就變得水水腫腫
然後就從某一個分支或瓣膜血管的地方爆裂出血
我知道這種出血一旦縫合起來撐沒一天一定再度從破洞出血
果然病人就這樣在加護病房縫縫補補這個自身的大隱靜脈繞道血管超過五次
我們科每一個值班的醫師都已經縫過好幾次

這下子
我們已經沒有血管可以用來做動脈繞道了
所以昨天他的血管再度糜爛出血
我們只能使用一條人工血管做暫時性的縫合
先求病人在處理傷口糜爛的同時可以先撐住幾天等傷口可以補肉補皮的時候再來重新傷腦筋做血管繞道吧

所以我想
如果第一次我們就先用人工血管做暫時性動脈繞道的選擇是否會好一些
還是第一次我就應該想辦法將血管藏在還存活的皮膚底下
( 不可以藏在腐肉中 )
還是第一次我們應該選擇動脈支架等傷口穩定以後
再來做正式的血管繞道然後在血管爛掉之前做補皮手術

唉
如果這個小弟的腳一定救不起來我們救不用傷腦筋了
偏偏現在爛肉已經被我們清得差不多了
傷口也開始長出健康肉芽
應該還有機會吧????!!!!!
我們在加油加油...

醫師, 我死都不要洗腎.....

去年我一位學校的老師被送來急診
因為慢性腎臟衰竭拒絕洗腎
突然在家裡抽筋倒在地上被救護車緊急送來醫院急救
還好很快的心跳血壓回復正常
可是人卻一直躁動半昏迷狀態沒有清醒
一直到兩個禮拜後我幫他開刀才還是在床上扭來扭去伴隨不自主的抽筋在醫院休養了一個月後才認得他的老婆
後來在門診 提到這個令人尷尬的往事, 老師只有不好意思的笑一笑可是師娘已經眼淚都快飆出來了


臨床上就一直有人聽到需要洗腎的時候表現的非常反抗拒絕
有人威脅想自殺還真的有人被醫師宣告要洗腎了當天就拿刀捅自己
也真的很多人就因為毒素太高送急診室就救不回來了
真不值得

看到病人還在為了毒素9.0, 8.7, 10.1等些微的數字跟醫師爭得面紅耳赤
只希望他花了多少錢的中藥西藥秘方可以有一些療效
可是看著超音波下已經變小萎縮的腎臟
大概腎臟科醫師只能探口氣
希望換個角度換個說法或換個人可以說服病人不要拿自己的命開玩笑

今天的病人我差一點跟他吵了起來
手術前腎臟科醫師已經拜託我盡快安排手術因為好不容易說服病人先做洗腎廔管準備隨是可以洗腎
幾個月前醫師跟他講過同樣的事, 可是他拖了一個月兩個月
每個禮拜抽血的檢查只見到毒素已經高達19.2
頻臨破表
可能是準備洗腎病人中毒素最高的
現在臉, 手腳會不自主抽禁
走路無力胃口不佳皮膚乾燥臉色發黑...
種種不舒服讓他終於被腎臟內科的助理直接架來外科門診
我安排今天立即幫他手術

從手術一開始病人就開始出現不自主的哼哼聲
發抖嫌開刀房冷等到電暖氣與棉被蓋好無菌單舖好
開始手術沒十分鐘他已經把蓋在他身上的每一塊棉被無菌單全部掀到地上去了
還好病人做的是自己血管的人工廔管
比較沒有絕對無菌的問題
可是還是惹的我很不高興
我冷冷的說了一句
" 是怎樣, 尿毒把你的腦子燒壞了???? "
" 理性都沒有剩下了唷...."

他竟然聽下去了終於合作的讓我開完刀縫完傷口
等到我準備幫他做脖子上的暫時性洗腎廔管
他又開師哼起來了好像小孩子般的在手術台上怪叫
我沒有太理他
繼續消毒準備著
他竟然停下怪異的動作及聲音異常冷靜的告訴我
" 可不可以不要做, 我拒絕做....."

這下子好了
基於病人自主權
我好像應該停下所有的動作
再度跟他溝通
可是那個傢伙竟然哭了起來
惹得門口外面探頭探腦的可憐太太也哭了起來....

唉, 算了
您們回去祈禱在洗腎廔管一個月後可以使用前
他不要病發送急診室就好了
他執意要要冒這個險我根本拿他沒輒

這下子換腎臟科醫師氣急敗壞的跑來開刀房抗議了
唉
難道下次我們都要在病人一簽完手術同意書後馬上全身麻醉讓他無法反抗的做完該做的手術才放他回家嗎, 可是那種一生氣就把健保局辛苦支付的一萬多元的希克曼暫時洗腎導管扯下剪斷的病人我也看過很多了,
我每次在門診看到這種病人
我就希望醫院可以要求這個病人自費再次手術耗材才有天理


害我今天晚上一直在想
他的異常行為是毒素傷到腦子造成判斷不清呢
還是疾病造成的心理壓力心理反抗與人格退化
還是他想到洗腎就沒法工作就變成廢人就.........

唉, 我看要幫他約約精神科醫師心理諮詢一下吧....

無法解決的人工洗腎廔管假性內膜增生

大家都知道洗腎廔管是作自己的血管比較好
人工血管頂多用兩三年就很容易塞住
塞住的原因常常是靜脈端接口狹窄最後完全阻塞
可是有時候
人工血管的阻塞是人工血管本身被一層厚厚的假性內膜塞住了
原來人工血管植入人體中
這個人工血管的內膜雖然隨時都有大量的血液流過
可是血管內層會慢慢的覆蓋上一層薄薄的假性內膜組織
說他假性
是因為他不含真正的血管內皮細胞
主要的構成是纖維組織類似我們的傷口疤痕
奇怪的是同樣的一個牌子的血管放在甲身上可以三年才長成薄薄的一層內膜放在乙身上
  可能長得極厚的一層內膜幾乎可以將整條血管的管腔塞住

所以我們通血管的時候都會問一問病人這個人工血管已經做了多久
只要超過兩年的
幾乎都可以見到過厚的內膜增生在管壁內側
雖然多數在扎針的地方還是時常碰到病人的人工血管即使沒在扎針的地方也長了非常厚的一層新生內膜
這種情況在血管攝影上會形成一種奇怪的特性
類似血塊卻無法用氣球壓碎打散
唯一的方法可能是拿刮腦下垂體的刮刮樂杓子進去一層一層的刮下來然後等血管修復在慢慢長成新的一層比較薄的新內膜
反正不要造成血管前後端太大的壓力差造成日後的狹窄或是完全阻塞就行了

問題來了
如果用健保局的角度來看
這樣的病人
值得這樣做嗎
是不是換掉一條血管比較快呢

所以我今天遇到的這位幸運用了快四年的人工洗腎廔管
做完血栓清除以及靜脈端狹窄的處理後
發現原來病人的人工血管上面就是充滿斑駁的破碎的新生內膜
通完後的血流相當不錯
可是我一直思考是否應該告訴病人下次再度阻塞就乾脆做個新的
還是有辦法繼續維持
就像有位人工血管的洗腎患者
七年才來通一次血管
通的時候還發現很容易通
只要血栓撈掉
做個簡單的氣球擴張就好了
真是怪事

唉, 洗腎廔管就是那麼奇怪 .......

胸主動脈瘤可以簡單的以主動脈支架解決

這位伯伯已經來門診好多次變成像朋友一樣
一開始是因為他在x清醫院開冠狀動脈繞道手術
因為取血管的大腿傷口一直出水無法癒合所以他就跑來中國醫藥大學希望我們可以有辦法讓傷口快一點好

其實手術後的淋巴液滲漏在取血管的腳還算常見
可能與取血管時淋巴管受傷以及縫合不確實有關係
我往往會將傷口打開然後填塞紗布再用壓迫性包紮一兩週, 病人的傷口很快就復原了

所以伯伯就再也不回原本開刀的醫院拿藥了
過了半年他因為再次覺得胸悶胸痛要求檢查當初開刀的血管是否依然暢通
由於伯伯的心跳一直被我控制在60下左右所以我就幫他排了一個健保的冠狀動脈電腦斷層攝影
發現開刀的地方都很通暢
可是卻意外發現一顆頗大胸部主動脈瘤

看他的胸主動脈應該已經超過五年了
怎麼會沒有在做冠狀動脈攝影的時候一併被發現
我一直很納悶
可是實際上這已經發生很多次了
許多心臟內科醫師在操作冠狀動脈攝影時不會順便作主動脈攝影
所以常常沒有發現病人有胸部主動脈瘤或是腹部主動脈瘤

我拿了最近做的一個胸主動脈瘤作主動脈支架的病人的片子給他看
可是他還是沒有信心
希望他沒有考慮太久
因為放著隨時會破掉這麼大顆的主動脈瘤實在沒有什麼好處

啊,,,竟然跑到嘉義去做洗腎廔管.....

最近大概去開洗腎醫院的學長開始喜歡我了
老是看門診看到一半
就會接到他的求救電話

" 李主任（ 學長都用這一招, 在電話裡面病人面前大聲的叫聯絡處理的醫師"主任!"......唉, 開業術... ) ,
  我這裡有一位患者,  在嘉義做的洗腎血管, 用沒一個月今天就塞住了, 李主任可以趕快把他處理一下嗎? "

" 學長, 我不是主任啦, 我不要太早短命....;  叫病人馬上來門診我看看可不可以插隊處理一下...."
"對啦對啦, 主任趕快插隊給他處理一下啦.....是是是.....對對對......拜託拜託..."

我們學長就是喜歡這一套難怪開業嚇嚇叫, 病人再遠都願意去他的診所洗腎, 厲害厲害..........

病人一來才知道他原先是我們醫院的病人
插了 一個洗腎的臨時管子就被別床的病人介紹到嘉義x庚醫院某醫師那裡做了一個左手上臂的洗腎人工血管
結果, 等了兩個月好不容易開始從人工血管洗腎了結果今天第四次洗就塞住了

我利用門診結束的時間
幫他做人工血管的血栓清除
發現氣球導管根本過不去上臂的靜脈接口
所以我趕緊改成使用氣球擴張的器械
再X光透視屏下
我試了幾分鐘總算把不繡鋼導絲 guidewire 放到他的近端靜脈血管中
然後打起氣球
一看就類似這個樣子

發現嘉義的醫師
當初做靜脈接口的時候有很大的問題
造成接口有嚴重狹窄
變成一線天的樣子
難怪做完血管無法很快使用
用了不到一個月就阻塞了

看來病人的廔管即使我將他打通也會不到兩個月就塞住了

想到健保局的公文
我立即展開遊說病人重做靜脈端接口的事情

" 阿婆, 你的血管塞的很厲害,  可能這次通完血管可以洗腎但是沒有多久就會塞住了...最好是找時間來開刀, 我把血管整理一下, 以後可以撐得久一點..."
"阿, 醫師你不是通好血筋可以洗腎了, 為甚麼又叫我重做$%&*@..."
" 阿, 你的血筋, 可能無法靠這個氣球撐很久, 最好開刀......"
" 阿, 我隔壁床, 上次給你通完血管超過半年還沒塞呀....."
" 你的血筋, 跟他不一樣, 有的人很容易通, 效果比較好, 有的人比較難通, 效果比較差...."
" 我的血筋你通很快, 所以算好通的, 你們做醫師的喜歡嚇唬病人$%&*@...."

看來, 這位阿婆雖然很老了, 手術也流了一些血, 可是完全沒有讓他思考的邏輯有半點缺損....
我只好舉白旗投降, 
希望他兩個月後再來門診, 我們再幫他做一次血管攝影看看需不需要再通一下......

我想我應該打個電話問一問健保局那位審核的醫師的電話
請他來遊說病人比較快吧, Orz....

我的經驗是現在的病人精得跟甚麼一樣
絕不會只聽聽一位醫師的話就百依百順
尤其送來我們醫院的病人之前幾乎都已經知道通血管根本就是個簡單的事情
幾乎都可以成功
有人說他寧願做十次氣球擴張也不願意重新做一次人工廔管, 你看看, 這怎麼辦呢???

健保局來函說本科的門診手術後兩日住院的比率偏高

今天主任撥了電話來告知健保局又來公文了
因為這一兩個季我跟離職的學長一共有十位病人在門診手術後兩天內又住院
天可憐見
這種狀況有兩個
 1. 我們為了讓病人省掉住院負擔一成的費用將手術改為門診手術然後門診結帳後才辦理住院
       如此, 病人的住院費用就省掉一大堆當然出院時的自負額也可以省下來
2. 門診手術後造成併發症比方說出血過多或是發炎出血腫脹傷口糜爛必須住院觀察出血情形, 安排洗腎或是照護傷口就可能在門診手術後立即叫病人住院一天或數天

好了
我知道健保局想幹什麼了
她們希望同日住院的手術一定要改成住院帳
才可以多向病人收一點錢
彌補彌補大洞

呵呵呵
我要來上上健保局網站
逼迫他們表態最好出個公文證明她們有沒有這種心態
然後....嘻.......
一定精采..................


底下是我上中區健保局申訴信箱跟經理說的話
最近醫院的高層向我們宣導貴局來函
希望我們門診手術後再住院的比率降低
我們知道既然選擇門診手術就是希望手術後不需要住院
唯門診手術後還辦理住院的情況有三; 第一是因為手術中發生併發症必須住院觀察; 第二是有些全身麻醉患者手術後無法自行開車或搭車離去, 故住院休息一日; 第三是有一些患者因為要省掉手術前一天在醫院等待開刀的住院費, 希望手術當天結束後才辦理住院
作為醫療從事人員
我希望健保局給我們答覆
是否貴局不願意有病人手術後再辦理住院的情勢發生
我們可以要求病患配合貴局規定辦理
萬分感激

PS: 這是中區健保局的來函回覆

李先生：您好！

一、所傳郵件，業已收悉。

二、台端質疑「門診手術後再住院」指標一案。此項醫療品質管理項目，本分局與各分局比較起來一直偏高，故自97年第3季起列為平時考核指標的加分項目之一，未逹成目標值並不予扣分，  台端所指的情況，仍請以專業及病患需求為考量。承蒙關心健保業務，謹此申謝！

三、感謝您的來信，祝您健康、快樂。

中央健康保險局中區分局  敬復

多麼厲害的健保局
他說他只是負責監測
不負責判斷
一切希望我們這些作醫師的傢伙
" 以專業及病患需求為考量"
可是他還是希望減少這種狀況
所以將此項要求訂為加分項目
大大鼓勵您們盡量減少這種情事發生
唉
厲害厲害
這樣做官真的不是一天兩天的功力了......

洗腎病人的氣球擴張手術老是被健保刪減

最近幫離職的學長寫申覆
發現學長離職前做了好多的氣球擴張手術只要幾個月內做超過兩三次的幾乎都被找出來刪退了

咦奇怪
好像我們醫院的心臟外科做的事情不太見容於中區不知那個醫學機構的主任唷...
每個刪退理由千篇一律都是病人短期之內來許多次非常痛苦最好重做....
對於沒有做過氣球擴張手術的心臟外科醫師的意見
我也只能無奈謙卑有禮的小心答覆

事實上洗腎患者寧願作三次氣球擴張也不願意作一次重做的洗腎廔管手術
翻開美國腎臟醫學會的DOQUI guideline的確提到如果病人的洗腎廔管需要短期內重做多次氣球擴張建議做支架或是重做新的洗腎廔管
可是這在台灣可行嗎?
台灣的周邊血管支架可是自費手術
重做新的廔管有幾位患者可以找到地方一直做下去
以平均一個廔管用兩三年壞掉的速度
病人不到十年就已經將兩隻手的血管耗盡無處可做

即使我最喜歡挑戰別的醫院判定不能再做洗腎廔管的患者
我還是認為可以修理維護的廔管還是盡量修理維持
不需早早就希望重做

我想申覆的結局都是不太理想
只是生氣被沒做過氣球擴張手術的外科醫師刪退
令人不服氣

準備來好好統計一下PTA 之後的暢通率以及比較重接血管的一年花費

一連寫了好幾天的申覆案件
實在令人氣憤
我們這些被健保局請去廝殺自己人的心臟外科前輩們
真的非常喜歡刪減我們的氣球擴張手術
尤其合併血栓去除與氣球擴張手術者

明明手術紀錄上寫著病人做完血栓去除手術後廔管血流量還是不佳
照出來的相片也是顯示病人血管狹窄超過五成
符合美國腎臟學會DOQUI guideline 上面必須使用經皮氣球擴張手術PTA來幫病人解決廔管的問題

偏偏這些學長只同意幾付使用血栓去除手術或是做新做血管繞道或是新的廔管
好像又回到五年前沒有血管攝影設備的時代
醫師動不動就切開病人的皮膚大作特作
可是也沒辦法保證病人做完手術隔天不會塞掉
哈哈哈, 那麼我是不是也可以去健保局申請將他的手術刪退不予幾付
真是氣死人

所以我今天邊看門診邊思考
我要來聘請工讀生做我們氣球擴張手術前後的追蹤
我不相信真的如同審查醫師所說的
血管接口有問題用氣球通血管的效果不好病人受苦也花掉健保局很多錢......

我也要統計重做血管的病人是否兩年下來
真的花的比較省嗎
然後投稿到台灣醫界雜誌以及報紙上
大家來炒一炒這個話題
哼, 真是氣死我了.......

蓄意不看門診????

接連接到外科大老闆與院長的警告電話
這代表事情大條了

" 李醫師, 不要因為開刀開會延遲或不去看門診, 健保局一直在注意
我們是不是蓄意不看門診病人....
這個時候
不可以再次出現人球事件......."

天可憐見, 我可是全心臟外科最愛看門診的醫師耶如果解除我支援以及幫忙老闆開刀以及炸彈般不定時出現的急診刀, 我可以一個星期看十個診樂此不疲......

已經連續好幾個禮拜
不是幫主任開刀就是自己的急診刀開到下不了台
接著就接到門診小姐沒好氣的電話
" 唉 李醫師, 門診外面的病人快要暴動了, 您還有多久可以下來, 有沒有人可以代診......."

電腦上準時出現的遲到看診畫面
絕對讓您無法遁形馬上讓您遲到的資訊傳到部主任以及大老闆的桌面

我就是不屑學人家在別的電腦上偷偷登錄隱藏遲到看診的實情
我一直都是只要有空寧願早到也不願遲到
我知道只要遲到不到一定是有重大事件呀, 我何必解釋那麼多.....

唉, 院長霹哩啪拉的唸了一頓
總是沒有甚麼機會反駁
我還是喜歡看門診準時看門診的我   沒有變呀
可是在這個大缸中
我早已經被" 高層" 認為是投機不喜歡門診只喜歡流血開刀的屠夫了......

在這個凡事講究主治醫師服務的醫院
門診要親自到  急診解釋病情要親自到   開刀更要親力親為....

再厲害的醫師也會喊累....

骨折打骨釘後發生急性創傷性動脈阻塞與腔室症候群......

照理說   星期五是我的休息日
早上在全家醫院開一些血管刀
下午跟兩個特別助理看3P 門診
動作都嗎  輕鬆愉快

可是值班的一整周總是會有不定時的急診刀出現
像昨天晚上九點多從X中醫院轉來的病人
就讓人沒力

病人因為晚上偷騎摩托車出去飆車
撞斷兩條腿
救護車送到x中醫院
骨科醫師非常有義氣的幫他當晚就開刀打骨釘

我是沒聽過有甚麼自費的骨釘反正家屬花了一些錢
骨科醫師也非常棒的將骨頭固定的又直又漂亮
可是病人就是又痛又麻
過了一天
右腳變成漲到兩倍大左腳變成沒有知覺不會痛也不會動
整個左腳變成冰冷僵硬
呆瓜也知道這絕對是動脈阻塞了
所以主治醫師趕緊做了一個電腦斷層血管攝影
一證實左腳膝蓋後動脈完全阻塞就馬上叫家屬帶著相關資料直接送來我們急診了

如果這個病人是個70-80歲的老人
這隻腳我們就放棄了
可是他可是無照駕駛的年紀呢
禁不起病人父母親以及急診室醫師的再三拜託

我又硬起頭皮做了危險的決定
嘗試去做動脈繞道手術不放棄病人寶貴的一隻腿

開刀只能說是個災難
我們先搶救嚴重腔室症候群血管還有流下去可能還很有救的右腳
左腳從找血管取血管到接完四條血管街口
已經是從半夜12點半做到凌晨五點了
我第一次覺得沒帶顯微鏡用8-0細縫線在寒冷的半夜縫血管是多麼傷神傷眼傷腰....
縫血管的速度應該不到正常一半還不小心弄斷好不容易縫了三分之二的血管縫線
唉....哈啾
唉...好冷這下子連鼻子都抗議了................

好了
病人現在右腳小腿兩側有各三十公分長的傷口
左腳則是內側80公分長外側三十公分長的傷口不能立即縫合
光是腫脹流血滲出液
就可以整死整個心臟外科的實習醫師專科護理師以及熱心助人的見習醫師

摸著病人處理完血管明顯發熱發紅的左腳
我想接下來, 可能還有好幾場仗要打

我想到前幾個月同樣急性動脈血管阻塞小腿僵直壞死的病人被我們學長拒絕處理隔天內科醫師轉而拜託我緊急處理的病人
星期五下午才來門診
可以輕鬆拿著單手柺杖一個人走路
不需假腳或別人攙扶
可是整個小腿肌肉因為術後一樣壞死發臭敗血症幾乎被我切除光了小腿看起來就是皮包骨的樣子
腳的脈搏還非常強
可是整隻腳麻痛沒有稍停過可是他卻非常感謝我們讓他保有自己的一條腿

看著他笑嘻嘻的臉
我想這樣的努力
還是稍稍有些實質的回報吧.....

願上天一樣保護我們這位年輕的病人
也希望他這次教訓學個乖.....
摩托車真的不是好東西.................

效果最好的一次硬化治療...

最近在門診有個婆婆
已經七十三歲了
卻苦惱於下肢的靜脈區張時常有脹痛發紅發熱夜間抽筋的狀況

這的確符合靜脈曲張開刀的原則
可是礙於年齡
病人非常排斥開刀住院麻醉等麻煩的事

婆婆倒是不反對使用硬化劑來治療
可是看到超音波下超大條的穿通靜脈我實在不認為光光打針是個好主意
我希望她可以退而求其次的讓我將穿通靜脈以一個兩三公分大的傷口結紮後其他的血管瘤再用硬化劑治療

病人還是拒絕
硬著頭皮我利用高濃度硬化劑對病人的血管瘤直接注射
第一次打針還不敢打太多
害怕藥物經由穿通靜脈直達深層靜脈

一樣打完針使用彈性繃帶緊緊包紮
一個禮拜後回來一看
血管都沉下去不見了
超音波下連穿通靜脈都治療好了
病人沒有嚴重的血栓靜脈發炎實在很難相信一個禮拜前他的血管瘤可能超過兩公分大
現在都攣縮成不到5-6毫米大了

實在找不到甚麼地方需要再打第二針
我們這一次把她的另外一隻腳比較不嚴重的血管也是一樣打一些硬化劑進去
希望下週婆婆再來
可以一樣滿意

看到這樣的結局
我不禁思考
如果打針的效果就已經這麼好了
那麼還需要建議病人開刀嗎????

我最後還是要求婆婆必須在三個月後再來回診
我必須了解這樣大的穿通靜脈造成的靜脈區張是否也可以不須經由結紮手術就可以輕鬆去除.....

骨盆腔骨折嚴重內出血

這個病人因為外傷有嚴重開放性骨盆骨折
送來醫院的時候腸子跑出來外面骨頭刺穿皮膚屬於最嚴重錯位的一種不穩定性骨盆骨折
病人有嚴重多處內出血
血色素只有正常人的三分之一
拯救的關鍵在於能否讓骨盆腔大出血變慢甚至停下來
血管栓塞幾乎可以得到滿意的結果

所以這幾年來我們發展了所謂臨床protocol製作成許多張大海報
告訴所有接觸這類病人的醫護人員照著程序一步一步做可能病人成功出院的機率較大

所以病人首先送進開刀房做開腹手術希望可以塞塞紗布棉墊止住大條血管出血
然後迅速送到放射科做血管攝影以及血管栓塞
血管攝影的管子卻因為嚴重骨盆骨折造成組織血腫腫脹無法順利打到血管
只好麻煩外科做血管探查
偏偏探查的時候才發現之前扎針的地方一個個都在猛烈的出血
讓整個血管探查的過程幾乎是一個慘劇

所以我就被挖到放射科來協助解決血管出血的問題啦
很慶幸放射科的職員幾乎都還記得我
即使我們醫院被硬生生拆成兩間
大家還是很快找到彼此合作的步調與節奏

由於血管受損太厲害
我決定先將血管以血管夾控制出血先完成放射科交付的任務
雖然沒花多久時間還是讓我的內衣褲全部泡在血水中
唉...
忍住內衣褲粘搭搭的不適感我們還是放好血管攝影的管子讓血管攝影及栓塞可以順利迅速完成
放射科學妹很快的做好血管攝影發現右側內髂動脈有嚴重噴血
所以學妹也非常迅速的以血管栓塞的彈簧絲將血管塞住
病人的血壓此時才真正超過100
升壓劑終於可以慢慢調低下來了

接下來我們又將病人移回開刀房
手術室外的家屬已經由原本的四五位變成快二十位
在開刀房滿意的燈光與出血抽吸裝置下我們才有辦法做好血管的修補

至於骨折的那一邊的腳
已經屍僵
只能等病人可以確定存活下來的時候
決定截肢到哪個地方

回顧整個過程
我想似乎趕快做血管攝影應該是重點
至於是否一定要從腹股溝的動脈來做我非常存疑
應該可以從容易找的肱骨動脈來做
先將病人止血脫離休克比較重要
至於嚴重腹股溝血腫腫脹的病人
還是不要沒事想要打開此處的皮膚尋找底下的血管
因為血管不僅縮小難辨識
光是軟組織的出血就可以讓非常有經驗的醫師動用許多血液抽吸器還無法找到血管, 最後只能拉大傷口花非常多的時間來尋找尤其休克的時候
心裡面非常著急
非常容易讓血管受傷無法收拾

希望病人的健康側的腳可以保住
不要因為血管受損而影響功能...
也希望病人的性命可以在我們這麼多人的幫助及祝福下
可以有機會拯救回來