reverse sleeve 反袖法縫合術

我們辛苦的總醫師很倒楣的跟我一起值過年後段班
結果兩天來三個急性主動脈剝離一個慢性主動脈剝離合併動脈瘤
從年初一開到年初三
真是" 天天開心"

總醫師平日一直跟著主任學習
不太有機會跟我開刀
所以當了兩年多的總醫師還沒有自己開過主動脈瘤或是主動脈剝離手術
我覺得他一直信心不足
所以在過年前逮到一次機會趕快讓他第一次自己開一次主動脈剝離的班氏手術
結果還不錯

班氏手術幾乎是主動脈剝離手術的必備要項
重點在溫柔的分離出兩邊的冠狀動脈然後準確平整的縫上人工主動脈瓣膜及兩側冠狀動脈重新接合與連接一段升主動脈人工血管
倒楣的話還要加上全主動脈弓的置換
這樣的手術
實在大到不像話
病人幾乎有三分之一以上死於出血中風或心肺腎衰竭

還好不是所有的病人都需要這麼複雜的手術
尤其在台中榮總醫師為主的導入升主動脈遠心端採用所謂的反袖法來縫合
幾乎讓最近一年來的急性主動脈剝離的病人可以全部安然出院

所謂的反袖法 reverse sleeve
就是將人工血管反折出一個袖子出來
將長端塞入主動脈弓或末端主動脈內
利用反折的袖子剛好可以當做主動脈血管的內襯
而主動脈內的血液壓力又可以施加在這個袖子上變成擋住接合口縫合線滲血點的壓力
實在與所謂的望遠鏡式縫合法 telescope suture可以並列為主動脈縫合的兩大天王

所以我們原本都是先縫合好近心端再縫合遠心端
現在我一律先縫好近心端的三明治縫合後
等體溫降到18-20左右就做全循環停止先縫合遠心端再拉出反折的人工血管回來縫合近心端
大大的減少全循環停止的時間也大大縮減體外循環的時間
手術時間有效的減少兩個多小時
病人的術後恢復也比較好

總算總醫師已經自己完成兩例成功的主動脈剝離手術
我相信再做一兩次主動脈瓣以及二尖瓣的瓣膜修補與置換
今年三月就可以自信滿滿的去參加主治醫師考試了......

恐怖的麻醉危機....

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘

去日本滑雪

從中學時代我在體育館的演講台上學過輪鞋
隔一陣子全台南流行到冰宮溜冰刀
到大學做當康樂股長跟靜宜的女生一起去沙鹿的滑草場玩滑草
我第一次滑學了十分鐘就可以從山頂一路快速的滑到山腳下

到了小孩開始學直排輪我也跟著興匆匆的買了鞋子
一樣五分鐘就溜得非常順暢
我一開始在社區的地下停車場沒有車子出入的時候拼命的繞圈子繞柱子
往往可以讓我忘記醫院的疲累
只是常常惹得社區經理在監視器前面緊張的想要下樓阻止我

今年好不容易拿到一個假期可以去日本滑雪
讓我又想起年輕時從山頂一路滑下來的衝動與興奮

說起日本世界出名的滑雪場就是二世古了
許多來自台灣與香港愛好滑雪的同好每到冬天總是抑扼不住的帶著雪杖滑雪鞋往niseku衝
Niseku的雪是出名的粉軟順滑
總是吸引全世界的好手一起較量
人多雪道也多設備也好
就是離札幌太遠要兩個多小時的快車才會到
我在網路上做了一些功課希望找到別的選擇
有住北海道的台灣人則是推薦北海道人更愛去的Teine 手稻
非常便宜也適合初學者

我們撘了快車發現只要十分鐘就到了手稻
車站有專車到滑雪場
一個早上有兩班
一到滑雪場就可以參加他們的奧林匹克滑雪學校
有兩個小時與四個小時可以選擇

我們非常幸運
班上只有我跟兒子兩人選擇滑雪其他的旅客都選擇學習滑雪板
我只花了一人四千二日圓就可以上原先必須一人一萬二千元的一對二教學
好笑的是
全部二三十名滑雪教練沒有一個人可以用英文來幫我們上滑雪課
終於一個老教練將一個年輕帥哥推了出來

哈 終於有一個勇敢的日本人可以用非常簡單的英文教我們所有滑雪相關的基本動作與技巧
我發現他可以聽可是講得很慢有些像恐龍講話那般反應遲緩
所以接下來便是我用英文問他問題然後他只需要回答是或不是
總算有些進展....
其實我們上課時許多老教練就圍在我們周圍嘻笑著有趣的看著努力辛苦的操著生疏的英文的年輕帥氣教練
偶而聽懂我的英文問題還會幫忙用日文翻譯給我們的教練聽
非常好玩

我原先以為我可以很快坐上雙人滑雪纜車
由教練帶我們從山頂滑下來結果日本教練非常嚴謹的要求我們必須作好基本動作才可以
所以我們從三十度的小山坡慢慢變成四十五度山坡
由三十公尺變成五十公尺一百公尺
速度越來越快高度越高也越來越好玩
好不容易兩個小時結束我迫不及待的登上纜車( lift )
很快的嘗試中級雪道果然非常過癮

只可惜太陽很快就下山了
為了趕一個半小時才來一班的專車
我只好遺憾的還掉一身的滑雪裝備

唉
我才準備好好享受高速飆雪的快感而已
回程的公車我跟兒子約定
明年還要來好好滑雪兩三天才可以....

我們是瞎忙的一科嗎???

邁入九十八年度已經超過半個月
總算醫院清算出去年各科的業績成績以及所謂的四大指標
這次我們沒被通知可以參加所謂的科務檢討
改為只有主任級醫師可以參加
不過我們還是拿到開會前的統計資料

乖乖
一看不得了
本科的去年毛利率由13%降為7%
由於許多不知所以然的成本支出
讓我們科清算出來的業績是每個月虧了七十一萬多元

天呀
看到這種報表
可以想見主任及院長以及董事長會是多麼幹譙
忙了一年
結果竟然是心臟外科一開門就是一天虧了將近三萬元
還不如把錢拿去租個超級豪華辦公室或是大別墅享受一下
這個科還有存在的必要嗎????

我趕緊檢討一下自己
嗯, 因為去年本科多了人多了機器多了器械多了設置外傷中心的許多儀器設備
所以每個月必須負擔更多的成本
雖然我們科照護病人的嚴重度指標一向是外科之首
每個月自費項目與價格以及自費總收入也在全外科三名內
每個月的營業額中住院病人業績一年成長了12倍比起別科的成長12%甚至負成長簡直是....
可是統計數據告訴我們這個殘酷的事實
的確我們業績量實在突飛猛進的過分
可是卻因為成本控制或是成本計算出了問題導致本科花掉本院一千萬的總額預算才讓醫院實賺70多萬元
比起有些科花掉本院一千萬元的總額預算就可以讓醫院實賺200-300萬元
看來
      心臟外科根本只是指標科賠錢科累死人科而不是賺錢科紅牌科

可是事實是如此嗎?
我想答案可能是正確的耶
例如洗腎廔管血栓清除以及同時使用血管氣球擴張作血管整形,  心臟外科必須花掉健保總額幾付三萬元至五萬元才能完成一個這種手術;
其中我們必須用掉一萬至三萬多元的衛材費用廠商賺走了
手術費三千元至五千元手術醫師賺走了如果還要全身麻醉一下, 麻醉醫師又賺走了三千至五千元
如果在扣掉水電儀器耗損還有開刀開了好久耗掉一個麻醫一個麻護兩個開刀房護士一個主治醫師一個住院醫師的人事以及平均將近兩三個小時的時間人力消耗.....那麼一台開太久的手術根本不可以視為是對醫院業績成長賺錢有幫助的刀而是市區服務的性質居多

我們來看心臟手術吧
一台可以順利出院的冠狀動脈繞道手術
可以耗掉醫院四十多萬至七十多萬元的總額預算
這四十多萬元光是體外循環以及相關開心衛材與耗材花掉十萬元左右手術費醫師拿走兩萬元麻醉醫師拿走一萬五加護病房花掉三萬五萬藥材花個幾萬元內科醫師拿走一兩萬元藥費使用一萬元左右
人力成本可是非常嚇人三個外科醫師兩個開刀房護士三個體外循環師一個麻醫兩個麻護
這麼多人搞了十個多鐘頭
病人住了一個禮拜的病床左右醫院實際收益可能只有十萬元不到
這還算好賺的....

要是這個冠狀動脈繞道手術患者因為年紀大併發症多
可能要在加護病房多住了三四個禮拜
如果可以跳脫定額幾付
大概要花掉健保超過一百萬元
病人住了一個月甚至更久
如果醫院扣掉病房成本人事費用藥材衛材人力物力醫院可以實賺多少錢呢
用掉加護病房一兩個月的使用率以及普通病房將近一個月的使用率
這樣會賺超過二十萬元嗎
我看也是很難很難....

所以我們如果沒有多開些半個小時一個小時可以完成
花掉健保總額少人事費用少的門診手術或可以迅速出院的住院手術
我們的毛利率一定無法有效提昇

所以有效的成本的控制必須
1. 不行再買昂貴而且只能賺健保幾付的儀器應該改為BOT案
2. 手術必須節省時間迅速完成用最少的耗材達到手術的目的及效果
3. 對於高價衛材的得進價成本可要好好瞧一瞧, 許多同類產品可以有比較高的毛利, 就應該換掉低毛利的 
     產品選擇高毛利的耗材才對
4. 我要來搞清楚所謂的業務支出與人事支出有甚麼差別奇怪我們科這項支出也是超高的
      奇怪 我們的薪水又領得不高, 怪怪怪......還是要找我們科經理吃吃飯聊一聊才行....

洗腎廔管大出血...

廔管破裂大出血 洗腎婦人喪命

2009年01月14日蘋果日報

放大圖片

死者張陳素枝的自宅客廳血跡斑斑。蕭夙眉攝 圖片: 1 / 1

【蕭夙眉╱台中報導】中縣一名洗腎婦人被家人發現死於浴室內，檢警和法醫昨天相驗，研判其洗腎用的廔管破裂，導致動脈大量出血，失血過多奪命。醫生提醒，廔管使用久了會變薄，患者應隨時注意進行更換，以免危及生命安全。
「突辭世難接受」
警方調查，男子張明堪（七十一歲）前晚返家，赫見客廳大灘鮮血，沿著鮮血往浴室走去，發現妻子張陳素枝（六十七歲）倒臥血泊中，經送醫不治。由於張妻洗腎十多年，左手下臂有裝設洗腎用的廔管，驗屍後，研判廔管破裂，導致動脈血流不止，失血過多致命。
死者的長子張鶴齡向《蘋果》記者表示，母親每周洗腎三天，之前醫生告知廔管已變薄須更換，「本安排近期替母親進行廔管手術，沒想到還沒更換就破裂，母親突然辭世，家人很難接受。」台中慈濟醫院腎臟內科主任陳一心說，廔管是種繞道血管，分別連接動、靜脈，洗腎時接到血液透析機，清除血液毒素，建議患者每天替廔管熱敷三十分鐘。大里仁愛醫院腎臟內科主治醫師劉玉賢強調，廔管變薄後會鼓起，像汽球充氣般，提醒患者注意。


很遺憾看到這樣的新聞
由於患者一個人在家又沒有自救的常識的確會讓這種廔管出血的病人
來不及送醫

醫師的責任在
發現患者有類似感染或假性動脈瘤過大的時後必須建議病人提早處理面對問題
可是心裡面又會告訴自己其實有很多病人有這些大大小小的假性動脈瘤也都沒事不會炸開大出血
所以大多數洗腎後的針孔都是輕微直接在打針針眼上按壓約五至十分鐘就可以自行止血
可是若是皮膚感染爛破的話
往往皮膚上的孔洞就非常大不太可能會自行止血
一般是直接在出血點上按壓造成血液不會從按壓的指頭旁邊流出溢出滲出然後就要馬上送急診室
這種出血點壓迫止血法應該有用
常見洗腎室或家屬以多層紗布塊再加上彈性繃帶強力壓迫
甚至出動氣壓式止血帶猛力的壓迫止血點 （ 指的是出血點上方的動脈 ）
其實可能都比不上一根或兩根指頭敏感準確的壓迫
而不是出蠻力
亂壓一通

我不是說過有家屬壓著病人的手血還會邊走邊滴的走進門診
幾乎嚇死平靜看門診的我...

這個新聞大家討論起來都覺得很奇怪
很少病人不知道按壓止血
我們都猜是感染爆裂造成
壓都壓不住
那麼就有可能.....

一個月開380 台刀, 怎麼可能 .....

總醫師告訴我們上個月我們開了三百八十多台刀
比起以前學長還在的時代還恐怖
全科三個主治醫師一個總醫師一個外科住院醫師
主任固定一個月開完他的二十多台心臟手術還有相關的收尾刀其他的刀就是我跟學弟兩個人分攤
一個人都是一百五十台上下
這還不包括幫泌尿外科縫個腎動脈腎靜脈耳鼻喉科縫個頸動脈出血或是頸靜脈出血
      不包括幫一般外科找一下血管外傷作個動管插管小兒心臟科作個動靜脈插管
       心臟科縫個血管找個夾不出來斷掉的氣球或是支架還有腎臟科調整一下洗腎導管.....

聽起來真是不可思議
我還是個一個禮拜只有半天開刀日的不老不少vs
註定我們總醫師一定要扛起小夜班班主任的名頭
每天都開著開不完的小刀直到兩三點才能回家
難怪認得開刀房三班的護士小姐

所以當我聽到主任興奮的說我們科的業績最好的時候
心裡真是五味雜陳
領著數年如一日的死薪水
真不知道為誰辛苦為誰忙

學長離職半年了看來我必須扛起讓科內氣氛與勞役可以落在大家還能勉強滿意的地步的責任
我要解決開刀房專屬時間不足的問題
我要解決科內三個循環技師常常三個人作一份工作甚至閒閒無事可做的問題
我要解決科內業績老是被沈重的人事時數成本新購置器材成本壓得每月負損益的殘酷事實
我也要考慮考慮自己以及全科年輕醫師未來的深造進修問題

許多標準步驟與程序猶待建立
真恨不得自己多一些幫手

嗯
或許跟主任講的一樣
我們科應該弄個秘書來幫幫大家潤一潤油催一催唸一唸   讓許多應該上軌道的事情都趕快上軌道
讓勞務成常規
也是一種省事省時的方法吧

嚴重肝裂傷與下腔靜脈大出血我們救得活嗎?????

那一天好像我要去豐原英醫院開刀
在車上收到外傷中心手術室的電話
告訴我們有個下腔靜脈大出血的病例希望我們可以前往幫忙
結果我也沒有心裡掙扎過久
不到十分鐘
總醫師就告訴我們病人已經什麼都沒有了....


以我的經驗來說真正的大出血休克強行進來手術房手術的病人
時常都是一群人搞得血呼呼
病人還是死在手術台上
我的印象是嚴重肝臟破裂再加上下腔靜脈大出血從來沒有救回來過的

原因多半出在以前外科醫師太過相信packing 的療效
因為最近的一大堆evidence base 的論文大約都倡導說開的越小病人的存活率愈好
可是我們新的團隊照著雜誌論文做了近十年了
我們還是沒有救回一個五級的肝損傷患者回來
有些病人塞了一堆紗布還是在加護病房死於大量內出血或者術後腹部腔室症候群或者休克後的後遺症
有些病人則是等到將擋在下腔靜脈前面的肝臟分離出來
已經死得差不多了

我倒是在總醫師時自己開過一個五度的肝裂傷剛好是肝臟裂開快斷掉了
切掉破損的肝臟剛好看到底下破裂的下腔靜脈
剛好可以簡單修補起來
病人就順利存活了

所以早在我總醫師的時候就已經自己設想萬一遇到這種狀況
老闆又叫不來或是根本來不及來的時候
我怎麼來開這個手術

一般來說教科書是叫我們打開胸骨在右心房放入一個前端帶有氣球的氣管內管
氣管內管內已經事先開好一個洞供肝臟下方遠心端的下腔靜脈的血液可以透過這個氣管內管往上引流至右心房內而氣球又剛好可以塞住下腔靜脈的破洞
外科醫師可以好整以暇的將擋住破裂孔上方的肝臟分離出來
然後看清楚下腔靜脈的破孔
輕鬆無壓力的將破洞縫合起來
這個方法被外傷科幾乎打槍完全沒有使用過

第二個方法應該是
隨便先弄個一兩個氣球或尿管從下腔靜脈或者上去先塞住可能破洞的地方或者用氣球將上下游塞住
然後在病人血壓下降太厲害之前迅速做一個下腔靜脈到右心房的體外繞道管路
就像有些換肝的緊急情況一樣
也可以確保心臟功能又可以減少血液的喪失
比第一個方法好的是先塞氣球水球先止血再來擔心下腔血液回流以及右心房充填不足做繞道手術應該是不錯的主意

第三個方法
我想到應該可以使用體外循環機 （ 設計靜脈管一個在右心房一個由股靜脈插入至腎靜脈下方的高度)然後將肝臟下方遠心端的下腔靜脈夾住
如此可以大大降低病人下腔靜脈的壓力以及出血再加上血液可以回收
外科醫師可以從容不破的找出血點以及縫合血管
只是我有一點擔心這種可能被膽汁污染的血液可能會直接回收至體外循環機嗎????
或許我們只能使用cell saver 這種紅血球回收機器而已
如此病人的出血量恐怕很厲害
體外循環師應該會手忙腳亂亂呼亂叫吧....
這個方法我們倒是在肝移植弄破病人下腔靜脈時用過兩次

第四個方法是左側開胸將腹主動脈夾住
減少下半身動脈血流供應
希望一樣減少下半身靜脈回流量因此減少出血量
當然
可能還必須配合下腔靜脈與右心房交接口必須以血管夾夾住減少右心房倒流至下腔靜脈出血點繼續出血
聽說這樣大搞
病人幾乎術後恢復幾乎是個災難
最不建議使用

第五個方法就是已經有成功案例報告出來好幾個的使用主動脈覆膜支架
將支架開洞將肝後整個下腔靜脈隔開或者準確地將覆膜支架擺在肝靜脈與下腔靜脈開口下
可以瞬間將出血點止住
又幾乎只影響一下下的下腔靜脈回流
是傷害最小我相信成功率最大的手術方法

我想得到急救的可能方法大概就是這幾種了吧
可能以最後一種動作最快
但是一定最刺激

先決條件是
外傷科的主治醫師必須願意呼叫我們一起想辦法解決這樣的大出血

所以這類的大出血
應該第一時間一起通知體外循環師前來準備機器
如果病人在心臟外科醫師來到時已經陷入休克快要急救或是已經在急救狀態了
搞不好心臟外科醫師應該先開胸夾住胸主動脈先讓血壓上升減少下半身出血可能還比較有機會一點

這跟肺部外傷造成肺動脈肺靜脈撞爛或者穿刺大出血
都不應該聽由魯莽的胸腔外科只會將整個肺臟拿掉
絕對可以找心臟外科醫師一起商量最好的處理方法
希望可以略略增加一些病人存活率吧

Don't be shy. Call me ! Ok?

80歲就不能開腹主動脈瘤了嗎?

有個八十多歲子孫滿堂的老先生
因為在家裡昏眩抽搐
被送來急診
被當成中風收治在神經內科
還好很快就診斷出來有個很大的腹主動脈瘤破裂趕緊找我們心臟外科

由於看到這個主動脈瘤已有破裂出血將左側腎臟頂起外推的現象
而且主動脈瘤的頸部竟貼著腎動脈完全沒有放置支架的可能
所以我們建議家屬必須趕快做個決定
一定要趕快送進開刀房開刀

女兒們希望兄長決定大兒子不敢沒知會其他兄弟倉促決定
結果就告訴我們總醫師
他們必須開個家庭會議
要兩三天才能有個結論

我心裡覺得好笑
這種病人在急診室還沒住院的話
一定第一時間就決定開刀
開完刀後立即住進加護病房幾乎九成九的家屬不會考慮病人的年紀
現在病人已經躺在加護病房了
反而家屬遲遲無法決定是否要接受這個高風險的手術

其實家屬決定要延遲開刀
往往表示家屬幾乎可以接受病人主動脈瘤破裂休克然後停止急救的態度
我們外科醫師也沒什麼好說的
一堆人慶幸的跑去吃晚餐

過了一天
突然接到學弟的電話
病人的血壓下降休克了
家屬決定要開刀拼下去

咦
這真是個奇怪的結局
好好的時候不及早開刀
一定要等到休克
讓成功率不到五成才要開刀
真是奇怪的邏輯

還好大家都已經做好演練
知道一定要先開胸夾好胸主動脈才能開腹去夾腹主動脈瘤頸部
否則一定大出血
連一點點機會也沒有了
果然一開進肚子
我們一打開後腹腔主動脈瘤已經大爆炸出血了
我們必須切開主動脈瘤近端瘤體
才能以大尿管用大水球將主動脈的出血橫斷

左側腎動脈就貼著我們要縫合的地方
所以腎臟也不用太保護了
趕快快手快腳的請學弟用十分鐘不到的速度縫完這個近端切口
然後再迅速放掉夾在胸部的超長主動脈夾
恢復肝腎胃腸的血流
然後我們才能有時間作開胸傷口的止血以及架好開腹撐開器
然後好整以暇的縫合末端的接口
恢復病人大腸以及雙腳的血流
開刀的速度還真是快全部縫完才一個小時 呵呵呵, 這好像打破了主任的紀錄了,嘻.....

病人的心臟很爭氣
即使一度血壓只剩下五十不到都很快的在輸血後迅速回到正常值
我想這個病人醒過來甚至出院的機會還是很大的
可是放著兩天讓腹主動脈瘤大爆炸休克後腹腔大血腫的行為
恐怕會讓這個病人很久才會有機會離開加護病房
脫離器官受損的死亡風險

所以
誰說八十歲不能開腹主動脈瘤
九十歲一百歲遇到這種狀況也是要開的
千萬不要拖....

藍趾症 BLUE TOE SYNDROME

生平最討厭的一件事就是演講上課
偏偏今天就接到彰化基督教醫院整形外科的電話
希望可以在整形外科月會上做特別演講

咦 好笑了
心臟外科醫師跟整形外科醫師有甚麼關係
原來是要我講心臟外科在慢性傷口處理的角色
剛好我遇到一個藍趾症 BLUE TOE SYNDROME 的患者剛好是從整形外科轉診過來

藍趾症其實指的就是動脈硬化斑塊掉落導致指頭的末梢小動脈阻塞
這在年紀大的病人, 心臟功能缺損的病人,細菌性心膜炎,   嚴重動脈硬化的病人, 腹主動脈瘤或膕動脈瘤的病人常常見到
病人可以摸到還很強的足背動脈或是後脛骨動脈的脈搏可是指頭卻缺血壞死疼痛麻痺
醫師的責任除了將確定死掉的皮膚肌肉甚至整根趾頭切除清創之外還要尋找造成這種末梢動脈栓塞的原因
這位患者檢查了電腦斷層血管攝影發現右側的總髂動脈有嚴重動脈硬化及血管腔室血腫塊
可以想見其右側第五趾的皮膚壞死與這個動脈病灶有直接相關

所以我們安排了總髂骨動脈的動脈支架手術以及壞死皮膚的清創手術
過了一周
發現病人的第五趾竟然存活超過一半
很可能可以保留下來不需截趾
原先疼痛難耐的感覺也幾乎在動脈支架後幾乎完全消失了

我想這個傷口再擴創一兩次就可以使用促進肉芽生長與皮膚癒合的特殊敷料
相信這個原先幾乎要被當成週邊動脈阻塞需要截肢的第五根趾頭
可以順利保留下來

拿出各位主任與主治醫師的教學良心吧....

星期三一大早開會一樣的沈默無聲
實習醫師及見習醫師
比較警醒的會回頭看一看大野狼也沒有進來
累一點的或是已經放棄晨會學習時間的則是跟老鳥主任老鳥主治醫師一樣
閉目養神

新老闆很努力的發問
很努力的請求見實習醫師回答演講者說過的問題
可是得到的迴響真是如同掉到深井裡的石頭
久久才發出小得不得了的聲音

整個原先砲聲隆隆的各科月報表就這樣輕舟已過萬重山的一頁一頁翻了過去
明明知道有一些怪怪的手術可是只要總醫師沒有特別提到的部分大家也樂於裝作沒有看見
發生了天大不可思議的併發症或死亡病例
再也沒有嚴格的challenge

改變的是外科部的氣氛好像和善了起來
不變的是   各個主治醫師事不關己的態度
教學....
還是大老闆的責任.....
所謂的外科部之母則是遲到裝忙屁也不出一個

這樣的晨會
大老闆說不開也罷
大家早起窩在難過不舒服的椅子上睡覺
還真的是不要也罷

突然間
大老闆說
資格老一點的同事都知道我以前不來開會
因為知道開會沒有意思
如果只是一言堂的會議
沒有mutural discussion
就沒辦法激發改進與不同的思維

天呀,
這真是天大的失言
不來開會
一定就是不對一定就是是錯誤
只能採取認真道歉與裝作自己不提別人不知道的兩種態度
現在來個馬後砲
好像以前開會不精彩身為科主任的自己一點辦法也沒有

這就是卸責
這就是小看自己的責任
這就是認不清楚自己的慾望與掙扎
這就是自我心態

唉
我在台下真是搖頭再三
活潑的晨會不是只有一個誠懇和藹的大老闆就可以達成
必須報告內容紮實有料必須配合精彩的實症醫學網路資料大搜索與嚴密的思考邏輯
不能讓總醫師在台上一個人胡吹亂談
隨便帶過
如果知道各科的月報表不精彩
那麼便要縮減這個項目的時間增加各科的精彩病例報導
要強迫同一科的主治醫師批評發言
做好peer review 的工作
這是全部主任以及主治醫師的責任
我們要利用時間帶出有水準的住院醫師
從臨床判斷影像判斷手術思維與術後管理去細細品量

一個七點的會已經連續幾週都是八點出頭就結束了
這不是好現象
我們心臟外科的晨會常常從七點半教學到九點多再加上去病房查房一起看病人換藥可以帶著實習見習醫師弄到十點鐘
堂堂一個外科部
我沒辦法忍受冷清的發言冷漠的客氣與太過鬆散的總醫師報告.....

好罷
至少大老闆提到要開個staff  meeting
大家坐下來講一講吧
拿出各位的教學良心吧.....

勸捐記者會

最近醫院發現真的景氣差
有許多來看病的家庭
連小孩都無法照顧無法溫飽
一開始是病嬰室的小姐發現有兩位姊妹穿著寒酸單薄每天與父親在病嬰室看顧剛出生的小妹妹
該上課的時間沒有去上課總是奇怪
問了一下才知道
父親整天在醫院交通工具是一台破爛腳踏車家裡根本沒人也沒辦法送她們去學校
所以就跟這爸罷在醫院住
吃飯是有一餐沒一餐
兩個姊妹在病嬰室狼吞虎嚥吃下兩塊麵包的樣子馬上弄紅了許多人的眼睛
剛好醫院送了兩公斤包裝的無洗米
大家號召了一下
蒐集了十多包米直接送給姐姐
讓他回家有東西煮來吃....
讓人不捨得是當老大看到我們用來裝著白米的大紙箱時
拉著他父親的手掩不住興奮的說
"  爸爸,  有紙箱耶....."


陸陸續續的
許多貧困交迫的家庭
在如此寒冷的冬天
偏偏只要家裡經濟的支柱出了健康上的問題馬上拖垮一家人
全家大大小小就住在醫院時有所聞
還有外科值班醫師因為病人家屬沒錢購買紙尿布看護墊
自掏腰包跑到商店街買了三包看護墊默默擺在病人床邊的感人事蹟

就這樣一個由病嬰室小姐發起的小小善行活動就很快在醫院延燒起來
董事長及院長聽了一些小姐醫師的善行
發願要發起院內救濟並且同額認捐預計全院兩三千人, 預計募捐360萬元, 董事長加碼360萬
可以為我們醫院仁愛基金挹注700多萬元
捐一日所得捐醫院一日資源回收品捐還沒拿到手的消費卷等等
第一天戶頭已經超過十六萬元了
醫院的公關組
也認為這種行為值得鼓勵
雖然捐錢終究是拔苦救難的下策
我們還是開了幾次會\決定明天的記者會不再宣揚本院有甚麼了不起的醫療成就
就讓我們來談談這種聞聲救苦吧
很不巧
我的一個病人就是其中一個故事的主角
結果我也要來個感人故事的講話
唉
其實心理很怕會被認為是醫院的灑狗血賺愛心的技倆
我看過太多社會愛心被濫用的例子
在醫院
我們的愛心捐款真的往往只是改善一下病人全家的經濟
可是那個家庭的實際問題更需要社工單位投入更多時間精力人力長期輔導掌握才有機會徹底解決
看著我另外一個被社會愛心捐款專戶養大的病人
全家沒有人有工作
整天就是準備早中晚餐以及看電視睡午覺
惶惶然不知所終也沒有讀書的習慣
唉
我們的捐款是幫了她們還是害了她們
我真的不知道......

嚇死人的局部麻醉手術: 為了幫助止血打了魚精蛋白反而....

一如往常的
只要是我在門診或是開刀房的時候
總是有加不完的刀
一下子是急診室一下子是外面的洗腎室一下子又是心導管室
總是有許多患者因為洗腎廔管不通希望可以立即處理
還好最近我們的人力充足再加上專責局部麻醉房間的小姐是我們的馬吉
總是可以讓我們優先處理
終於擺脫小夜班主任的頭銜
不再一定要到小夜班才可以開始開局部麻醉小刀

反正我的印象是以前我們總是開全身麻醉的刀開到累趴還要一台接著一台的開局部麻醉小刀
老是被病人追罵
好像來中國醫藥大學通血管總是要七晚八晚才可以輪得到
所以許多病人到後來多去找內科處理了
我們就專門開內科搞不下來或沒空做的病例就做不完了

或許因為我們白天處理洗腎廔管的效率大大提高
感覺最近門診幾乎三分之一都是洗腎患者
做自己的或人工的洗腎廔管的, 作暫時性洗腎導管的, 通血栓的作氣球擴張的血管整形的廔管感染的廔管變成血管瘤的....一大堆
最怕的是內科導管室轉來的病人  沒有一個好吃的.....

我們的導管室號稱九成的洗腎廔管問題都可以成功處理
真的
外科醫師負責將動脈與靜脈相接
接下來的問題內科醫師幾乎都可以解決
難怪本院的心臟內科生意興隆
所以您可以想像當內科醫師放棄或是做不下來的血管一定都是一陀一陀硬梆梆大血塊的自己血管的洗腎廔管
非常難處理
沒有手術以清除血栓的導管開了一兩個甚至三四個洞將血塊從血管瘤中擠出來真的很難搞的下來

我甚至在想
是不是重新做一個新的比較容易
可是我就是喜歡挑戰不可能
所以那一天就有那麼一個別的醫院的洗腎室轉來內科在內科通了兩三個小時又轉來外科的病人真的讓我踢到鐵板

我原先以為病人的廔管只要動脈接口打斷重接然後再專心處理靜脈血管瘤上一陀一陀的血塊就可以解決了
結果開刀進去才發現原來兩三年前做的動脈接口是正常的血塊一掏掉馬上血流如注噴血的速度讓我壓都壓不住證明動脈接口根本沒問題
我趕快趁病人沒有流太多血的時候就將用來通血塊的傷口縫合起來
然後開始處理靜脈瘤上面一大堆硬梆梆的血塊
我使勁力氣
用壓的用擠的總是沒辦法將血塊完全去除
所以我只好分段在血管瘤上面各開一個傷口擠出全部發硬強力粘著在血管瘤壁上的血塊
然後縫完所有的切口再開始做血管攝影

這下子慘了
整個血管簡直柔腸寸斷
在血管瘤與血管瘤中間的血管根本都是嚴重狹窄
真懷疑病人這兩三年是怎麼洗腎的

所以開始使用氣球擴張來打開這些狹窄的血管
越是近心端的靜脈越好處理
結果就是剩下一個三公分長的血管靠近動脈接口沒多遠的地方不銹鋼導絲怎麼樣都過不了
我試]了十分鐘就知道這段血管還是切除換掉比較容易也比較持久耐用
所以我就拉大傷口把嚴重狹窄的血管段切除換上一段差不多大小的人工血管
整個過程我拼命打了不少抗凝血劑
以免前功盡棄
結果縫合人工血管後才知道流血不止
病人此時的出血我保守估計應該已經超過一百五十西西
所以我趕忙直接接好的血管上打入約兩百西西含有稀釋抗凝血劑的生理食鹽水
這下子更慘了
整個縫合口每個針眼就流個不停
越補越多針孔流血
所以我選擇塞入止血棉
暫時縫合傷口然後請開刀房小姐加壓
我先去做靜脈雷射手術

等到我做完靜脈雷射手術
回到房間我發現根本還是流血不止
流出來的血一點都沒有血塊形成
我猜想一定是我抗凝血劑施打過多造成
我便稀釋了一些魚精蛋白準備打入病人血管中以求中和病人血中肝素

我施打的速度也不太快
可是病人在我打完三分鐘還可以跟我聊天突然說頭暈接下來就陷入不醒人事
病人的脈搏幾乎摸不到
整個開刀房就像炸開的咖啡爐般跳了起來麻醉科別的房間的開刀房護士 七手八腳的幫忙出血打針抽藥急救
我們給氧氣使用人工甦醒器幫助病人呼吸還施打了半支的腎上腺素我也做了心臟按摩
病人奇蹟式的在兩分鐘內轉醒可以問現在時間還說剛才怎麼睡著了

我像一個被嚇傻的呆頭鵝一樣
呆立現場
遲遲不敢相信這是我第一位門診手術差一點做到病人死在手術台上的恐怖事實

檢討原因
當然與施打魚精蛋白造成過敏休克有關
可是我離開三十分鐘的時間\病人流了多少血就是我無法立即評估補充的
雖然後來抽血發現病人流血沒有超過500西西
可是這種失血量在加上過敏反應
足以致命

感謝那一天所有奔走幫忙的人
病人在病房待了半天就吵著出院回家了  完全不知道自己差一點就 ......
經過這麼一次
我才知道中國的麻醉醫師護士與開刀房護士多麼有效率
多麼優秀.....
謝謝.謝謝 Orz....

26歲的腹主動脈瘤

這個26歲的女生因為常常肚子痛已經在許多醫院診所看過好幾個星期了
x光片照了好多次每次都只是發現有些腸氣過多或是輕微腸阻塞的狀況
來到我們美侖美奐的急診室
很快的就因為慢性不明腹痛被安排做了腹部電腦斷層
還真的不小心發現了病人有個超過六公分直徑的腹部動脈瘤

這種年紀這麼輕的動脈瘤讓我覺得很奇怪
趁著與主任討論的空檔
我還努力的google 一下
發現年紀輕的腹主動脈瘤
大多發生在先天膠原蛋白缺損的病人比較多
再來就是外傷以及細菌感染

反正我心裡想, 只要不是甚麼怪病
開進去來個suprise 都無所謂
雖然家屬很積極的問起新的腹主動脈瘤的處理方式
也想知道腹主動脈支架
可是聽到要花個幾十萬元
連忙正式告訴我們希望使用傳統手術
腹主動脈瘤開進去就是這個樣子
在心臟外科這樣沒有沾黏或破裂的腹主動脈瘤都算是上天的恩賜
很快的切掉這個恐怖大的主動脈瘤
換上這種特殊處理的達克龍血管
沒有太多的出血很快的接通兩邊到骨盆腔的血管

鑒於病人年紀輕還有很長的路要走
我們還是把病人的下腸繫膜動脈保留下來
並且將她接到新的人工血管上
這種容易的接口
可是我們住院醫師的最愛
由於沒有缺血時間的限制
他們可以慢慢的作血管吻合的練習

你看看
一個二年級的住院醫師就可以將下腸繫膜動脈接到人工血管上這麼棒
病人的小腸大腸都紅潤可愛
以後老了也不用擔心大腸缺氧等晚期的併發症


這樣的手術
比起腹主動脈支架來說
的確多了一個將近二十公分長的傷口
可是對於經濟真的頗有問題的家庭而言
選擇傳統手術也不失為一個可以一勞永逸又沒有晚期併發症的好方法