醫療法律討論會

自從醫師換照規定要有醫學倫理與醫學法律的課之後
醫院總是三不五時就會安排這類的課
今天請到前台中市主任檢察官來醫院演講可是吸引非常多的人到場搶位置
七點不到就已經擠得滿滿的人了

神經外科醫師準備了兩個臨床病例作討論
一個是受刑人因為腦溢血聯絡家屬屢次不理
醫師在沒有人簽署手術同意書與麻醉同意書以及考量醫療費用將成為醫院呆帳還有到後來患者腦死符合生前器官捐贈意願的時候
醫師與醫院的角色
相當實際有用

另一個是完全遺棄兩任離婚妻子與先後三名婚生子女的父親
腦出血需要緊急手術找不到人簽署同意書
以及等到患者變成半昏迷狀態
需要自費衛材作非緊急手術時
醫師的責任與醫療法醫師法規定下的權利

很少聽到一個會大家踴躍發問
無法停止的地步的晨會
最後聽到幾個老主任頻頻發問父母如何切斷與不成材子女或離婚妻子關係時
大家發出爆笑
莫非.....
實在非常好玩

在問卷上我填上我希望可以聽到醫院安排醫師法與相關醫療法
對於網路醫學網路攻擊與醫療廣告的規定
希望上面安排演講的人可以看到真的幫我們安排有名的律師就這個議題來作相關討論

網路詆毀???

這幾天瘋狂準備演講幻燈片
在網路上廣泛搜尋各種資料
為了找到台灣每年截肢的比率
找到了新浪網上的部落格多年前在聯合報上的資料
當然  資料主要是某醫師的新聞稿, 以警告世人的語氣順便談一下自己的成果當然也有些廣告效果
台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千（請點選文章連結觀看）
唉，那個在十九天內做了七次截肢手術的案例
不禁為他感到難過及憤怒
約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭
明明有八成的患者不需要截肢就可以治好
那為什麼還要截肢？繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
......搞了個半天，原來兇手還是在政府 orz
這種秏時又費力的手術，又沒啥收入，換做是你，你會做嗎！？
反正又非親又故，截肢掉又清鬆又方便，錢又沒比較少，當然截啦
錯誤的政策比貪汙更可怕
誰能了解被截肢的痛苦？
唉，趕快修法吧
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太離譜 糖尿病患19天截肢7次
鄭心媚/台北報導

今年五十五歲的李泰生，兩年前跌倒造成右腳小趾頭破皮，沒想到一個小傷口卻引發整條腿壞死，短短十九天內動了七次截肢手術，整條腿全切光了，仍然因為嚴重感染一度病危。最後台北市立萬芳醫院的補救手術和高壓氧治療救了他，代價是失去一條腿和自費醫療欠下十幾萬的債務。
李泰生是萬芳醫院血管外科主任張耀中見過最嚴重的糖尿病截肢病患。原本擔任保全的他，兩年前右腳小趾頭破皮，一開始不以為意，自己買藥膏敷傷口一直不見好轉。不久傷口發黑、化膿，痛得受不了，才到台北某市立醫院就醫。

從小趾傷口「截」到快沒命
一開始，醫師只是建議必須將右下肢到第四趾截掉，沒想到當天傷口嚴重感染，醫師因而建議截肢腳掌，過沒幾天，傷口再度感染小腿肚、到膝蓋以上。就這樣，一路往上截肢，但剩餘的殘肢還是疼痛不已，後來醫師剖開大腿才發現，內部組織已經整個壞死、發黑，無奈之下，只好再度截肢。總計短短的十九天，李泰生動了七次截肢手術，一路截到鼠蹊部，整條腿都沒了，傷口卻仍沒有好轉。
李泰生說，沒想到一個小趾頭的傷口會讓他失去整條腿，還差點連命都沒了。儘管當時他整條腿都切了，但鼠蹊部的傷口依舊發炎、潰爛，引發敗血症，醫院甚至發出病危通知。
台灣截肢浮濫 值得重視
因為整條腿都沒了，不可能往上切身體，許多醫師看了李泰生的情況都搖頭嘆息，直說沒救了。後來轉到台北市立萬芳醫院，張耀中堅持收治他，請來整形外科醫師將截肢沒處理好的骨頭整平，再進行四十一次高壓氧治療，終於救回一命。但這四十一次高壓氧治療讓李泰生的妻子四處借貸，欠下十多萬債務。
李泰生現在右腿裝上義肢，能自己騎機車從南港到萬芳醫院看病。但失去一條腿，讓他無法養家，還沒成年的兒子得去打工，妻子也得打零工維持家計，說到傷心處，李泰生不禁紅了眼眶。
根據統計，國內一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。其中有多少是像李泰生一樣被誤截的，值得社會各界重視。

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台灣奇蹟？糖尿病患截肢 年逾四千
鄭心媚、黃庭郁、張蚺/台北報導

國內糖尿病患人數超過百萬，發病十年後，平均有一％的病患截肢，保守估計一年因糖尿病截肢者超過四千人。醫師說，這項截肢率十年來沒有改善，但絕大多數病患可避免截趾、斷腿的命運，可惜能夠保留患肢的「足背動脈繞道手術」和「高壓氧治療」不是推廣有困難，就是健保給付嚴苛，對病患相當不利。
健保局民國九十二年統計，當年全台申報截肢手術八○四八件。台大醫院內科教授戴東原及曾慶孝調查發現，國內約半數截肢手術與糖尿病足有關，依此推估，目前一年因糖尿病截趾、斷腿的病例超過四千例。

一％截肢率 十年未改善
「糖尿病衛教協會」理事長蔡世澤指出，國內病患診斷出糖尿病十年後，有三成出現視網膜病變、神經病變及腎病變，各有一％失明、洗腎或截肢。十年前開始追蹤糖尿病患病情控制的台大醫院新陳代謝科主治醫師曾慶孝指出，一％的截肢率「十年如一日」，與醫學進步及醫界投入衛生教育的心力相較，這個數據代表「不進反退」。
「絕大多數截肢是不需要的！」台北萬芳醫院血管外科主任張耀中說，透過血管繞道手術，可以改善糖尿病患下肢和足部血液循環，能大幅減少截肢需求。
張耀中分析他最近七年的門診資料發現，約七至八成患者原本被判定需要高位截肢（膝上或膝下截肢），但經過血管繞道手術及細心的傷口照料，九成以上都免除截肢，少部份病患只需要截掉嚴重發黑壞死的腳趾頭。患者保住雙腿，得以維持正常生活，心情沒有遭受嚴重打擊，長期追蹤觀察發現，倖存雙腿的糖尿病患活得要比截肢患者久。
繞道手術法 健保給付嚴
不過，張耀中推廣的「足背動脈繞道手術」並不普及，許多醫師寧願選擇截肢。張耀中說，足背動脈繞道手術並不難做，一般血管外科醫師應該都會。但腳部血管很細，有的僅直徑○．一公分，銜接非常耗神，手術往往需要四、五個小時，健保給付每台刀只有一萬兩千點（目前健保點值一點不足一元），以致許多醫生沒有意願做。
「截肢當然比血管繞道容易做！」台大醫院心臟外科主任王水深說，「同樣幫糖尿病患做足部血管攝影，整形外科醫師常常是為了看『要切到哪裡』？血管外科常是為了看『能不能不要切』？」他指出，某些外科醫師因為資訊不充分，且擔心不截肢會擴大感染和壞死部分，才建議病人截肢。全台約有一百個醫師有能力做足背動脈繞道手術，但真正在做的人可能不多。
除了足背動脈繞道手術，高壓氧是被判定截肢的糖尿病患最常求助的另一項治療方式。彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧艙內提供二至二．五個大氣壓力的純氧讓病人吸入，藉此促進血液循環及提高血中含氧量，使糖尿病患肢的傷口容易復原，感染情形也容易獲得控制，甚至可促進抗生素的藥效。
高壓氧治療 普及率更低
不過，健保局給付高壓氧的適應症只有七項，糖尿病足必須因要嚴重到「骨髓炎」或「壞死性軟組織感染」，才可能獲得給付。黃敦郁說，高壓氧治療骨髓炎申請健保給付要事前審核，許多病人根本等不及核准，必須自掏腰包；還有好幾個壞死性軟組織感染的糖尿病患都已經敗血症了，高壓氧搶救康復後，健保局認為病人「不嚴重」，申報給付全被打回票。
目前國內各高壓氧中心大約有半數患者是糖尿病患，但獲得健保給付的寥寥可數，多數是自費接受治療。這些病人自費接受一次高壓氧的代價約一千五至二千五，有的病人需要每周治療，不是每個人都負擔得起。

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醫生說法 求助高壓氧 八成免截肢
鄭心媚、張蚺/台北報導

糖尿病患下肢血管病變常發生在膝蓋以下，以往醫界總以為病人整條小腿和足部的血管都壞了，其實位於腳背的足背動脈大都完好，只要接條正常血管繞到足背動脈，就足以維持足部血液循環。這就是「足背動脈繞道手術」。
萬芳醫院血管外科主任張耀中表示，糖尿病常導致周邊神經和血管病變，由於病人神經鈍化，腳部受傷常渾然不覺。加上糖尿病常合併高血壓、高血脂，也加速血管粥狀硬化，造成下肢血管狹窄或阻塞，足部血流供應減少，腳傷容易合併感染，影響傷口癒合。

張耀宗認為，足潰瘍的危險因素包括神經病變、血管阻塞和感染，就不該以截肢作為治療，而應從病因對症下藥。他也發現，做過足背動脈繞道手術後，再截趾或做傷口清創手術、高壓氧、遠紅外線治療、塗抹生長因子藥膏，才容易發揮療效。
彰化秀傳醫院高壓氧中心主任黃敦郁說，高壓氧是糖尿病足的輔助治療，在主要的抗生素治療、傷口清創、血管繞道之外，發揮很好的輔助效果。他估計，求助高壓氧治療的糖尿病患，起碼有八成免除截肢厄運。
敏盛醫院高壓氧治療中心主任陳興漢說，絕大多數糖尿病患使用高壓氧都無法獲得健保給付，他建議第三、四級糖尿病病足，即傷口侵犯到骨頭和大面積皮膚壞死情況下，健保應該給付。
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截肢多次…全家籠罩漆黑
林智偉／教（北縣板橋）

當專業凌駕一切時，權力就無限上綱，而膨脹後的空洞又有誰清楚。報載有糖尿病患在十九天內，慘遭七次截肢手術，莫說本人感受，親人就先心痛不已。
尤其是這樣一次又一次地，看著自己的身體一段一段地被無情的手術刀割除，卻為了醫治痊癒，不得不信任醫生的專業，三番兩次忍受身體的苦楚與心靈的折磨，令人實在不捨，又無法說些什麼。
三年前，我女朋友的父親也是因一個小傷口的感染，先截小指頭，再截腳掌，再下去我無法形容了。我只是外人且須得有空才能過去探望，就已感受到心中隱隱的痛，女朋友一家人的氣氛完全籠罩在一片漆黑。從一個醫院轉到另一個醫院，似乎更是加速宣告死亡的危機，就在轉院後的一個月，伯父過世了，漆黑找到了一個出口，一口氣全部宣洩。
對於醫院的處理，女朋友一家人也很不諒解，一個小傷口竟然要了一條命，實難置信。最後他們選擇安靜的辦理後事，不想、也沒有力氣去爭論討公道了。
台灣的醫術不是享譽國際嗎？專業不是頂尖嗎？每年因截肢而身殘、死亡的卻如此多，究竟是醫術專業、醫療器材、健保制度或是何種因素出了狀況？請相關單位，用心用力深入了解吧！
【2005/07/12 聯合報】
哈
結果就在下面馬上有人打上另一個負面新聞
所以我同學被蘋x日報每次有她們專業的相關新聞就一定打電話來詢問他的意見
弄得生活不寧
警告我說"唉，　成也媒體敗也媒體．．．＂　
誠為至理名言
醫師好像很難逃脫這種遺害千年的網路資訊
讓我非常害怕

名醫涉收天價打禁藥 求處重刑http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/may/28/today-life2.htm

恐怖的總額制度又要來了.....

醫院在最近匆忙的決定要加入中部健保局的總額管制
可是大家還是按照去年瘋狂收病人的習慣做了一個半月了
等到每個人的總額一公佈出來
原來大家都已經超支太多了
以我們科為例
我們二月才過了三個禮拜已經將三個月的總額給用光了
也就是說下個月可以躺著幹了
下個月的薪水會大大減少大家要有心理準備了....

哈
其實根本不是這樣子
醫院的總額限制每次都限制得很緊很緊
搞得住院中心每天要對醫師抱歉對病人說謊...
許多門診排隊住院的病人只能想辦法轉到分院或到別的醫院處理
可是別以為醫院的醫師就沒有病人可以開刀了
每個月光是內科會診的病例以及急診病例就可以操死心臟外科醫師了
根本不需要自己門診收住院的病人來衝點數

所以如果醫院沒有改變目前的個人總額分配
情況就是外科醫師等內科醫師幫忙收病人住院檢查完了之後再轉外科開刀
只是苦了那些直接必須由外科診斷住院的非急診病人
所以乳癌,   甲狀腺腫瘤,  疝氣,  靜脈曲張等必須由外科醫師主導住院的病人可就可憐了
有人想我們會不會走向跟國外一樣開個小刀就是要慢慢排隊等到都忘記曾經想要拿掉身體哪一個小腫瘤
可是我們看到更多的是公平等病房的機制不見了大家恢復以前各憑本事拜託各種關係早一點住院開刀或是安插門診開刀
至於是否會影響新發現的的惡性腫瘤的病人住院的權利
醫院已經快要經營不下去了哪裡還能管那個多????.

我們外科醫師應付醫院這種朝三暮四的管理制度
早已經鍛鍊出豐富的經驗
除了將可以轉到分院開刀的病人盡量轉走之外
第二招是將一些可住院可不住院需要手術的病人就全部變成門診手術
因為住院總額總是第一個用完
等到門診額度一用罄
第三招便是開始叫病人掛急診來開刀
反正開完刀結帳用的是急診科的總額
他們錢多
不用怕....

我一開始覺得我們好像想盡辦法
在搶醫院的總額似的心裡有些不安
其實醫院可能早就把這些怎麼限制都限制不了的奧步
都做了預防措施了
每天算每週算每個月算仔細的算總是有辦法控制到讓醫院不會虧錢的啦
根本免驚啦....

高風險手術醫師的壓力....

我一位要好的學妹因為值班時候開顱手術的病人第二次腦出血死亡被家屬告了
出庭的時候主治醫師辯護說從頭到尾總醫師沒有告知他有這台手術
所以法官認為主治醫師沒有責任
所有的責任應該歸責於這位總醫師
學妹就因此離開心愛的腦外科跑到非臨床科從第一年住院醫師從頭幹起去了
令人欷噓....

在醫院久了
當然知道什麼人晚上值班的時候再晚都找得到人
簡單的危險的急診手術都會親自來看或看著總醫師處理完才走
也知道什麼主治醫師值班
一定關掉手機搞失蹤
不然就是神秘兮兮的告訴來電的總醫師說" 你沒有找到我, 該怎麼做你就怎麼做, 懂吧!"
這是什麼屁話
即使我們外科部的大野狼在科部會議上聲色俱厲的疾呼這種主治醫師不配在中國醫藥大學附設醫院
夜深人靜的時候
還是   鼠輩橫行.....

所以我想到以前當總醫師時再怎麼晚許多一般外科心臟外科胸腔外科小兒外科的老主任老主治醫師老學長
只要call機一定回call
只要診斷有疑義一定趕到醫院急診室病房親自確認診斷決定是否開刀以及教導我們怎個開刀...
拜託50-60歲的老醫師了還可以做到這樣唷
這些後來從台灣最大的私人醫院來的新的老資格的主治醫師卻是倚老賣老
視值班為畏圖
棄急診病人於不顧
這種醫師怎麼不會出事呢?
真的值班總醫師一定要扛下這些老主任醫師主治醫師的所有值班的醫療責任嗎???

有了學妹的判例
我們知道值班的時候
不可以認定這個主任醫師或主治醫師一定找不到人
也不可以認定即使找得到人也只會叫你自己完成手術就省略掉往上呈報的義務
因為主治醫師只要出事的時候咬住總醫師沒有報告這一點就可以免責了
所以遇到關機的主任或主治醫師
就要留下電話記錄留言最好還請總機打到他住家裡面
沒有值班時候找不到人這回事
這是保護自己的萬全之策

至於對於自己的總醫師半夜辛苦為找不到人的主任醫師或主治醫師所做的處置出了事卻得不到任何主任醫師或主治醫師的支持與奧援
唉
只能等醫院看著辦吧
只有董事長這個時候說的這句話才是人話
" 我們的住院醫師可以出錯被處罰被告甚至賠錢
可是絕對不可以被判刑....
這是我們醫院的責任...."

那個壓力超大的腹主動脈瘤手術....

我們換肝大師說
"沒有一台手術是簡單的手術"
意思是說任何一台手術都可能發生大小不一的併發症
醫師都會盡全力處理
所以他不會跟病人以及家屬提手術的成功率是多少
因為沒有意義
即使是百分之三的可能性落在您身上
您就是無法接受
那個時候
您深為病人本身或家屬才不會記得手術前醫師跟您說這個併發症的可能有百分之" 三" 唷
聽起來不錯

可是這不禁讓我思考
這跟衛生署規定的術前手術溝通與解釋
似乎不同
我們心臟外科的手術前說明書是比照長庚醫院心臟外科主任按照醫療法規詳細查證各種資料精心製作完成
裡面詳列這個手術的手術原因以及各種大大小小的可能併發症比率以及最重要的手術成功率或反過來說就是可能死亡率
還會參考各種病人本身的危險因子
參酌國外期刊與算式大致告訴病人一個可能的手術相關死亡率
這種做法符合大多數的檢察官或法律的認定原則
我們有義務提供病人要求以及應該知道的手術相關資料
而不是一句話  "拼過了就有命, 拼不過就沒命"搪塞過去就可以了

可是這個死亡率雖然期刊上可以告訴你大約是多少
可是實際各大醫院的手術成果就是相差甚多
各個醫師間的手術成果也不一樣
一個開這種刀超過百台千台的醫師跟開這種刀只有四五台的醫師當然天差地遠
豈可相提並論
所以這位醫師跟你說的手術成功率真的可以代表另一位醫師的手術成功率嗎????
或者是同一個手術對休克急與還沒有休克的病人成功率會相同嗎????

我記得去年一位腹主動脈瘤破裂的病人
病人83歲來到急診很快就被診斷出來腹主動脈瘤破裂
家屬來了十多個
裡面不乏高知識份子與重要身份人物
總醫師解釋完病況並告知家屬這種腹主動脈瘤破裂合併休克, 腎功能不良, 高血壓糖尿病及冠狀動脈心臟病的患者的手術成功出院的機率約只有三成
事實上國外的統計可以三成至七成
最主要與病人的年紀以及重要器官功能以及休克的嚴重性影響最大
總醫師這麼講當然是盡量保守

家屬直接對我們發問
有沒有成功率比較高的醫院還是有不用開刀的方法
厲害吧
一問就問到重點
的確
台灣成功率較高的醫院以台大與北榮手術病例較多相信成功率會較高
而這種破裂的腹主動脈瘤我們不認為在廠商備貨需三四個小時的情況下我們不敢拖延病人來做主動脈支架
所以我們請家屬考慮以及多方打聽
我們可以迅速安排轉院事宜
家屬很明快的告訴我們十分鐘後給我答覆

十分鐘後當我在站在一群家屬前面的時候
大兒子告訴我們決定不冒險轉院( 嗯, 聰明!轉院可能送不到台北就要轉送殯儀館了.... )
大女兒哭花臉的說, 一切麻煩醫師辛苦醫師您了...( 嗯, 謝謝您的體諒與貼心...)
二兒子說, 我們剛剛請內科主任問了一下您們科另外一個主治醫師, 他說成功率應該有九成.....
 ( 蝦米, 成功率有九成......破掉血壓調到六七十的腹主動脈瘤破裂的八十多歲老翁有人敢說手術後成功出院的機率可以高達九成????????? , 我在心裡OS ....那麼可以請那位國手來開嗎????)
接著三兒子笑笑著跟我說
" 我知道您們手術壓力大, 故意把成功率講得很低啦..."  (蝦米, 以為我是在開玩笑.....)
我一時語塞, 無法推翻學長幾乎權威的判斷...
就這樣
家屬懷抱著九成成功的希望跟我們迅速的將病人送到開刀房
我心裡恐懼的抱著一定要成功的心態拿出可以想得到的各種手術預防措施
其實心裡一直嘀咕希望家屬可以要求陣前換將把我們學長找來開這個手術
呼, 總算完成手術
兩個禮拜後病人傷口沒事正常進食大便順暢的出院了
好像被學長說對了, 成功率真的有如期刊說的那麼低嗎?

我永遠記得家屬在急診室壞壞的對著我笑的臉
真的, 好像他們可以體諒醫師的壓力所說的小謊
對照我們的書面資料赫然的寫著手術成功率約三成至五成似乎是個大笑話...

那台刀開完其實我很生氣, 衷心希望以後可以永遠不要背著別人鐵口直斷的成功率預測值下開刀
也希望我們的學長再也不要頭殼壞掉的隨便評論別人手術的" 應該成功率"
我記得
主動脈手術名震江湖的Cleveland大學也沒有在國際會議上說他們的腹主動脈瘤破裂的病人術後30天的成功率有那麼高
Oh, My God
到現在想起來我還是非常害怕這個手術萬一失敗的結局會是怎樣還是說病人手術成功結果因為肺炎腎衰竭敗血症無法離開加護病房甚至醫院怎麼辦? ????....

心臟血管外科在慢性皮膚潰瘍的角色

許多病人在外科門診因為傷口延遲超過兩個禮拜無法癒合
求助無門
多半這類的病人最後都會去整型外科門診
理由是整型外科有許多對付各式深淺不一嚴重程度不一發生原因不一的感染未感染傷口都有一套讓傷口迅速癒合的方法
所以如果連整型外科都沒輒的傷口一般就是心臟血管外科醫師有發揮空間的時候
最常見的是周邊動脈阻塞, 許多急性慢性血管阻塞的病人如果醫師沒有適當的建立病人的下肢循環沒有適時控制住傷口感染或是組織乾燥壞死
幾乎病人都會走向傷口越來越大最後必須截肢的命運
最有印象的是有病人住在西屯路在x總以及豐x醫院醫治腳指頭潰瘍
沒有一個醫師告訴他可以不用截趾
他不甘心到處求醫搞了兩三個月沒有好
跑到某個知名的廟裡面求籤
神明告訴他必須往東北方去求助
所以他就選擇中國醫藥大學附設醫院
在掛號櫃臺碰到我一位老病人
病人看他傷口滲液坐在輪椅上直接就告訴他這種傷口要找心臟外科
哈
我們幫他做了一個血管繞道手術他的腳指頭潰瘍一個月左右自己就結痂癒合了

另一種常見的狀況是靜脈性潰瘍
可能是嚴重的靜脈曲張或是曾經深層靜脈阻塞後
腳慢性水腫發黑皮膚變厚慢慢的就自己破皮或是不小心磨破皮
小小的傷口不到一個月可以變成原本的七八倍大
最嚴重的看過超過20公分大已經見骨了

我們幫他處理好靜脈曲張再加上適當的壓迫性包紮治療
一樣一個月左右一個20公分大的傷口已經縮小剩下淺淺的不到8公分
再過一個月就全部癒合了

所以血管外科可以做什麼
其實就是動脈繞道血管整型再來就是改造靜脈淋巴循環系統
偏偏許多下肢傷口一直皮膚發黑一直感染不會好一路往上截肢都無法癒合
真的都應該找心臟內外科好好的看一看

根據美國麻州總醫院的統計
事實上太多的病人在肢體截肢之前不到四成的病人會診心臟內科
不到三成的病人會診心臟外科
所以我們幾乎可以歸納的說
國內外都一樣
許多這類慢性傷口的病人
許多外科醫師如果沒有血管外科訓練的背景
往往就把病人轉介去整型外科更多是骨科截趾或截肢處理掉了
真的非常可惜

後記:
哈, 忘了還有一個大宗叫做外傷性血管截斷或阻塞以及急性動脈阻塞
這個我們可是經驗多多

John Bergan 這個老狐狸要來台灣演講了....

如果要找一個靜脈曲張學者享譽國際的大師
大概就是美國聖地牙哥大學附設醫院的John Bergan
我第一次聽他演講是在洛杉磯大學附設醫院的演講堂
從來沒有一次上課可以聽一個老教授不急不徐的將一個非常簡單的題目講的綱目分明條理清楚
第一堂課他講靜脈學的命名統一
如果在台灣
聽到這個題目大概學生都翹課光了
可能是因為他才剛在歐洲開完世界靜脈醫學會講座有許多新鮮熱辣的slides
美歐兩地利用醫學會講座的機會將靜脈曲張常用的名詞做個統一
比如說大隱靜脈有人說Long saphenous vein ( LSV) 有人說Greater saphenous vein (GSV )
小隱靜脈有人說Lessor saphenous vein ( LSV) 有人說Small saphenous vein (SSV )
光是縮寫兩個東西就搞在一起了
還有許多大腿小腿的分支靜脈以及常常需要一起手術的穿通靜脈事實上已有統一的名稱
而不是我們還在用的十多年前的名字
真慶幸自己沒有因為演講的題目落跑...
可是聽他上課有個感覺
就是他有金山銀山的經驗與知識
可是他總是敲下一小角跟您們分享而已
就是不過癮
偏偏他主持的會議一定提早結束
他歡迎私下請教討論不喜歡大課堂討論
非常新鮮的一個人

這次台灣醫學會邀請他於3/22演講兩個題目
一個是泡沫式硬化劑的使用一個是以動脈模式建立靜脈高壓的致病機轉
可惜沒有請他演講靜脈曲張手術的演進史
他是全世界最討厭人家作大隱靜脈開口結紮的醫師
要讓他生氣就是拿這個話題跟他嚕
保證氣得他翹鬍子瞪眼睛
哈
希望我有機會去鬧鬧場

   

沒有計畫的周邊動脈繞道手術反而會害了病人

我一直懷疑這個最近一直頻頻打廣告說是" 台中市最大的中型醫院" 幾乎就是我們的附設醫院了
老是轉來一大堆主動脈剝離腹主動脈瘤破裂或是週邊動脈阻塞腳缺血壞疽的病人來急診室
而且總是沒有通知就直接把病人用救護車車來急診室門口了
真不知道他們的心臟外科醫師怎麼了????

前幾天來了一個在那兒作血管繞道手術不太成功的病人
所謂失敗是家屬說醫師開刀進去要做繞道手術結果打開血管發現無法處理就又縫回去了
結果膝蓋下找血管的傷口卻爛成一個大洞
一個月都沒好


所以只好轉來到我們醫院
急診室覺得這是傷口癒合不良的問題就收治在值班的整形外科了
整形外科擴創了幾次傷口愈挖愈大愈挖愈深旁邊的皮膚還是繼續糜爛才發現好像應該要處理一下病人的血管
所以會診了心臟內科作血管超音波檢查
心臟內科醫師發現原先轉診來的電腦斷層片子上還存在的腘動脈已經不見了
所以就自告奮勇的安排作血管的氣球擴張以及血管整形手術還請家屬自費了一隻將近十萬元的支架兩支
從下午通血管通到半夜
結果由於血管鈣化太利害
使用的支架一共用了四支還無法處理掉已經塞掉的大腿動脈
心臟內科醫師覺得可以使用我們平常用來通洗腎廔管的氣球企圖將血管撐大讓支架可以伏貼在血管壁上

不幸的事情發生了
第一病人發生呼吸困難急性肺水腫使用肺壓力導管去量發現病人的肺微血管揳壓竟然高達40毫米汞柱高
高度懷疑是一個急性心臟衰竭
好不容易打了利尿劑以及嗎啡強心藥物急救才慢慢穩定下來
第二氣球卡在支架進退不得這下好了
總不能跟病人以及家屬說血管通不過去不用收錢還附贈斷掉的氣球導管一根以及拔不出來的一大段氣球導管以及不銹鋼導絲一條
內科醫師非常不好意思的在半夜一兩點拜託心臟外科醫師幫忙打開血管拿出斷裂的氣球以及歪七扭八的血管支架
還好我還在嚴重日夜顛倒之中
很榮幸的來到開刀房使用螢光攝影發現氣球斷裂的位置離腹股溝有點距離還不算太遠而且還不是在非常深的大腿肌肉裡面
我還注意到原先在x濟醫院做電腦斷層血管攝影照相時還非常大條的深股動脈已經在這次心臟內科通血管作血管攝影時已經完全不見了
難怪病人在該醫院開刀之前還沒有小腿冰冷疼痛反而開刀後趾頭變黑還有嚴重傷口癒合不良的問題
也難怪急急忙忙的轉來我們醫院.....

這下好了
我拿掉了血管內的異物
可是卻非常相信這個病人非常可能會走向截肢甚至心臟病發作急性腎臟衰竭洗腎甚至丟掉生命的後果
所以我花了一個多小時的時間在手術後跟病人家屬解釋目前的狀況
第一   拯救生命是第一順位, 如果為了救這個癒合不好的傷口或說是這隻嚴重動脈缺血的這隻腳反而把命丟掉了實在不值得
第二  由於支架的設計無法將血管完全撐開再度使用支架重建血管足夠的血液供應, 如果狀況可以可能血管繞道還是唯一的方法
第三  現在急性肺水腫心臟病發作呼吸衰竭還很有可能需要洗腎的情況下, 可能怎麼做都是白費

家屬非常激動, 完全無法相信台中這兩家大醫院快要把他媽媽的腳甚至命給搞掉了
" 可是這類病人的心臟功能很多就是那麼糟, 現在心臟病發作了只能努力補救處理, 所有沾過手的醫師哪一個不是在試圖解決您母親的問題...."
我再三強調
家屬也只好無奈的接受事實....

我回到家被嚴重的時差搞得睡不著覺
唉
看到當初該醫院所做的電腦斷層血管攝影
根本就不符合標準
血管重組根本就是亂來沒有將臨床醫師需要的影像完全重組出來
難怪該院醫師無法正確判斷如何做血管繞道
等到把血管切開在縫合回去
病人原本的側枝循環已經不見了八成以上了....
再來是
       雖然難得有心臟內科醫師願意花好多個小時耐心的幫病人通血管
      可是對於這種泛大西洋洲學會(TASC)會議上歸納在最不可能通血管成功的病例不建議病人開刀反而建議病人通血管實在是....太白痴了

我的想法是
如果病人敗血症以及器官衰竭太厲害
還是要建議病人犧牲一隻腳來拯救性命
雖然這個傷口以及原來的血管檢查要做一個還可以暢通的血管供傷口癒合不可以說完全不可能
可是現在這種身體狀況   誰作血管重建誰就倒楣
怎麼辦呢????

後記:
病人果然在一天後在病房突發性心臟病發作
呼吸不過來緊急插管急救了
她陸續在加護病房又心臟停止了兩次
都順利地救回來
病人奇蹟似的還完全清醒可是真的發生了急性腎臟衰竭
目前必須接受每週洗腎三次
我們還使用主動脈氣球幫助心臟功能恢復
可是這個發生問題的右腳已經百分百確定需要高位截肢了
現在   我開始傷腦筋甚麼時候
必須幫他處理冠狀動脈阻塞的問題
可是他真的體力足夠嗎????.

看看人家台中醫院多麼利害.....真羨慕

糖尿病患狂抽煙 差點截肢

台灣新聞網記者夏起玲／中市報導

發佈日期：2009年2月12日

一名五十五歲的糖尿病男性患者，平均一天抽五包煙，去年八月時因急性右下肢動脈栓塞至某大醫院開刀，險些截肢，且幾近厭世，後轉至台中醫院經該院整合團隊治療後才保住一命及他的右腳。 　台中醫院外科主治醫師石文彬表示：糖尿病患者本身血管就易出現硬化、狹窄，而抽菸更加重其血管的阻塞情形，這名患者蕭克強先生，在別家醫院開刀後，傷口一直不能癒合，且愈來愈嚴重，轉到台中醫院後，還發現心臟的冠狀動脈亦嚴重阻塞，血糖還飆高到三、四百，情況危急。 　台中醫院利用傷口治療武器，包括超音波輔助清創機、及多種傷口敷藥、高壓氧、負壓養肉機，以及外科的手術治療，將傷口以大腿肉植皮，加上控制患者血糖等，患者才免於高截肢的命運，僅將大姆指截掉，也保住了一命。 　從事補教業的患者蕭克強表示：當初在另外一家醫院時，傷口一天比一天潰爛，當時他問那家醫院的醫生傷口一年之內會不會好，那家醫院的醫師竟然說不知道，因此他也愈來愈不想活了，也因為住院，年薪千萬的工作也沒了，當時真想從該醫院的樓上跳下輕生。 　蕭克強說，轉到台中醫院一個星期之後，他又有了求生的意志，因為傷口一直恢復的很好，也不用將右腿截肢，因此他當下決定要把菸戒掉，從此人生觀也改變，並表示等出院後還會回到補習班上課，重新把失去的錢再賺回來。 回國第一天看報紙就看到這個消息 我只能笑一笑 以前聽心臟外科醫界大老說過通血管的時候只要有血從末端血管流出來 即使導管不能順利送到末梢動脈 也沒有關係 這隻腳幾乎沒問題了 可以早早收攤了.... 我通了好幾年的動脈阻塞血管發現這個不知道哪個人發明的理論根本是謬論 如果沒有通暢無阻的動脈血衝到腳上的兩條大條的週邊動脈足背動脈或是脛骨後動脈 不管是用通的用接血管的或是使用血管內氣球擴張或支架的方法來建立末梢的血流 這個病人的腳根本沒有把握救得起來 比較幸運的病人是恢復原先慢性動脈缺氧的狀態 手術傷口可以勉強癒合 病人的急性症狀可以解決一些 可是大多數的病人會走上面新聞的這個劇本 " 迅速的通好血管"-->  "末梢血管阻塞末梢皮膚血液供應不足" --> "腳持續冰冷疼痛或 手術傷口無法癒合＂---> ＂傷口爛掉變厲害最後建議病人截肢" ....... 結果是病人難過醫師束手無策可是真的表示醫師只能做到如此嗎？？？？ 這種病人一定要以截肢來作結束嗎????? 現在台中醫院的慢性傷口處理團隊 發展出一種方法可以有機會讓這樣的惡性循環可以終止 讓病人有機會在血液供應不足的情況下控制好感染最後養出活肉出來 實在讓人佩服 我的感覺是 血管外科醫師一但發現通完血管隔天如果病人的腳沒有溫熱 是否都應該再次評估要不要回去開刀房重建病人的末梢血液供應 我發現如果患處冰冷或是雖然紅潤可是傷口異常乾痼或皮膚出現壞疽擴大範圍時 都應該想盡方法 讓病人的末梢血液供應增加 病人的傷口才有機會生肉癒合 否則就應該要像台中醫院一樣 有辦法使用各種方法在病人有一點差的循環基礎下 讓感染的傷口停止感染開始長肉 才不會越來越嚴重..... 後記:          沒有處理成功有點差的末稍循環還是導致這類的病人好了一個地方的傷口又爛掉另外的趾頭 我很想知道難道這種病人我們就無法做末稍動脈的繞道手術嗎? 還是只能指望以後的幹細胞治療? 這個病好像不是光光整形外科醫師或是心臟外科醫師或是心臟內科醫師做一做清創手術或是繞道手術或是氣球擴張手術就可以一勞永逸的        我們沒辦法處理好的血管, 有時候心臟內科醫師反而作得比我們好 有時候心臟內科醫師通不過去的血管, 心臟外科醫師一做血管繞道就好了 有時候心臟內外科醫師都弄不好的血管, 反而整形外科醫師隨便弄一下就傷口好了... 唉, 只能說醫師緣, 主人福...大家保重了.....

美國機場的穿梭巴士

我好幾年前去佛羅里達開會的時候
轉了三次飛機還睡了一晚的過境旅館好不容易到了佛羅里達的機場
才發現根本沒有巴士可以到開會現場
所以只好拖著笨重行李
一路問人家去開會飯店的方法

美國佬用手一指懶懶的告訴我
" Ask the man in the pavilion"
結果一連問了兩個攤位負責的先生才願意幫我找一台巴士載我到開會旅館
一趟下來包括上高速公路走了超過四十分鐘的路程我們三個人一共花了六十元美金外加一件行李約1-2元的小費
當時我覺得價錢還好
結果回來時經由旅館安排巡迴於各個旅館接客人到機場的shuttle bus
才發現原來一個人只要14元當場省了8塊錢

後來去美國好幾次發現有個公司這幾年幾乎蓬勃發展
叫做supershuttle

工作人員穿著藍色衣服黃色標誌的公司制服在機場招呼客人可以幫人從機場送到各個大大小小的飯店旅館
這家公司可以在網路上訂位付錢連小費也可以自己填要給一元兩元還是慷慨的給車資的18%
我一律選擇一元
到下車的時候再塞給司機一件行李1-2元的小費
司機就高興的下巴快掉了
最棒的是如果有隨行的朋友親屬就可以只要一個人原本車資的一半
非常棒的計價方式適合一群朋友一起搭車遊玩比計程車便宜多了

這次在洛杉磯等登機的六個小時時間
我便是利用這個公司到洛杉磯出名的Getty center 看展覽以及century city 購物
去的時候一台車就只載我一個人好像大老闆在車上也只要26美元
比起上次去比佛利山莊兩個人坐計程車花了100美元真是省多了
路程約有將近一個小時遠光是塞在高速公路上就不知多久搞得我都快要暈車了
還要聽非洲籍的司機大哥操著跟日本人差不多的英文一路與公司的秘書小姐吵架
回程時由於沒有網路可以預約而公共電話亭上的另一家穿梭巴士prime time 的電話就一直轉接不到總機
害我急得不得了因為離最後行李check in 的時間只有不到兩個小時
怎麼辦....我忘了抄下supershuttle 的電話難道又要花一百元坐計程車嗎????

也不知道哪裡冒出來的鬼主意
我拿著戰利品跑到比佛利山出名的大飯店Hyatt Regency Century plaza的櫃臺
非常鎮定的假裝是他們已經checkout的房客, 拜託他們幫忙叫車到機場
結果是必須現場付2元的deposit 押金等司機載我到洛杉磯機場就只要付給司機車資14-2元
哈   大賺一筆足足省了12元
我猜是飯店有group discount 的關係
反而比自己上網叫車還要便宜


誤打誤撞學了一招
反正以後就是往大飯店穿著體面合身西裝在小檯燈下裝忙的的concierge 跑就對了
他們的服務超級好
好像今天晚上就只有你一個客人一般
慢慢的細心的幫你辦事
雖然是個黑人男生看著他一直用著迷人的眼睛與笑臉望著你一方面忙著抱怨出車公司在電話上讓他等太久另一方面又怕你太無聊跟你瞎扯淡可是我的心裡就一直擔心著會不會謊言被拆穿.....
我就這樣心裡一直偷笑的坐上車了
Thanks GOD!

到LA 機場的司機超猛
一路跑了四家大大小小的飯店接客人
每個客人都是一臉慌張的上車因為實在不知道待會兒會塞在高速公路多久
可是那個大哥完全不上超級會塞車的高速公路
一路鑽著不知名的小路半個小時多一點就到機場了
解了我們大家趕不上飛機的危機

如果有人要問LAX到飯店或出名旅遊景點要怎麼去
如果不在Metro客運或捷運附近或許帶著大行李不適合搭大眾交通工具
我的答案就是選擇Supershuttle
尤其一群人一起遊玩時更是省錢
害怕英文交談的就在網路上訂好時間信用卡刷帳拿著列印下來的收據準時去搭車就可以了
他們承諾可以在15分鐘之內讓您搭到車
比起Prime time 服務以及經驗以及計價方式好太多了
難怪這幾年在各個機場都可以看得到穿著藍色制服的他們非常有精神的指揮安排客人上車
我已經加入他們的會員
也會有一些discount
真是不錯的公司呢....

天呀, 在國際會議上聽到大師引用台灣的數據.....

天的大會真是精彩
原先表訂有兩個live demo
一下子增為五個
裡面有許多討論
非常過癮
雖然我跟義大利血管外科的主席以及大名鼎鼎的Veith 看法一致
不贊成他們將不太嚴重的主動脈壁層血腫也抓來放主動脈支架
號稱病人的背痛與這個問題有關
號稱有看到穿透性主動脈潰瘍
結果沒有做脊椎液引流也沒有做左側鎖骨下動脈的繞道就在病人的胸主動脈上放了兩條很長的主動脈支架一直到腹腔動脈幹上面

主刀醫師Julio 根本放完第一支支架後也不管Veith 一直在台上拼老命喊話希望他趕快住手等24小時候的電腦斷層片再決定怎們做就切斷視訊堅持要放第二支支架在看起來更不嚴重的胸主動脈段
我在底下看得津津有味
套句我們的話根本就是" 一意孤行"
真是大膽不知道有沒有加上個妄為兩個字

反正我學到大家都在挑戰guideline 就像Fogarty那個滿嘴shit on you的發明家說的" innovator 是心裡沒有guideline的";  我倒是比較相信Frank Craig 所說的" 這叫做一個病, VOMIT, victum of modern image technology" 哈, 簡單的說, 我覺得這個case 根本就是現在影像醫學太發達之下的受害者
這樣的病例我覺得根本沒有穿透性動脈潰瘍根本不符合目前FDA核准的適應症, 這樣的主動脈壁層血腫有許多病人觀察個一兩年就完全消失不見了根本無需處理
真是夠了...


下午的辯論大會主要討論B 型主動脈剝離是否可以使用主動脈支架來治療
當然與會的大眾多半是贊成的
尤其有併發症的B 型主動脈剝離根本就快要變成適應症第三了
Stanford大學的Dake 教授引用了許多大規模的資料表示結果多半是優秀的
後來秀出一張slide 赫然是" The most wisdom thing is calling the correct name before doing it"
A Chinese proverb
我猜是" 名不正言不順 "
然後底下赫然把台灣發表的一個23個例子的B型主動脈支架的結果跟美日兩國比較
意思是雖然發展中國家的實際結果不像發展國家那個好不過還是證明主動脈支架的結果比開刀好, 比起純粹內科治療也不太差
我的天呀

放著中國諺語來調侃台灣醫師, 真是奇怪的感覺
唉唉唉....
我們比起上海復旦大學550病例實在相差太遠

developing country....
at least , he called us a  " country" ....
How do you think?

爛聽力

今天的會議就在健康晨跑/ 健走之中開始
我的天呀
您看到一群來自各國的阿伯阿姨穿著短褲露出腿毛高興的要集合去慢跑我就倒胃口
更何況我已經"健走" 了兩公里多才到會場
所以我就決定pass
放自己半天假

今天預計到scottsdale old town
由於事先不知道會有這半天旅遊讓我有些不知所措
趕緊到網路上搜尋
還好有好心的arizona state 的大學生推薦了一些行程
用google 地圖找了一下才發現只有0.4英里遠
太棒了

為了防止晚上出去吃飯太麻煩
我趕快趁餐廳還沒關門去拿了幾個肉桂捲以及杯子蛋糕還有一根香蕉放在沒插電的微波爐裡面
準備當現成晚餐
結果遇到兩個熊一樣的美國大男生
問我" How much ....charger...."充電器？？
嗯???幹嘛問我充電器有幾個?
想了一會才知道是" how much they charge you a night ? "
哈
我騙他們80$ per day
不知道他們會不會去櫃臺抗議????? 

對於美國人含混的口音
唉
還要多練習練習
哈哈哈...

簡單的port A手術也會出問題

整理硬碟中的照片發現以前幫一位小病人開刀的照片
這是他在台灣最大的醫學中心做的小手術
因為短腸症的關係他需要長期施打營養針
所以醫師好心的幫他做了一個port A 在右側鎖骨下面
小朋友手術後發現傷口疼痛難好皮膚發紅最後變黑
媽媽因為要在台中就近照護
就帶來我們醫院

一看不得了
整個化學治療注射埠上的皮膚已經壞死脫落
根本就是開刀的時候醫師將port A 埋設在皮下時過淺皮下隧道也過小造成皮膚張力過大所以缺血性疼痛壞死發炎最後整塊皮爛掉了

雖然是個小手術
所以時常給小住院醫師處理
結果有些小細節沒注意或是經驗不足或是沒有上級醫師指導就會發生嚴重失誤

心臟穿了一個洞?????

我的印象
以前學長說我們若是遇到急診有心包膜積水的病例
如果造成心包膜填塞影響病人的血壓
我們是可以利用一般的針頭去抽一些血水出來
幾乎可以讓病人馬上穩定下來

這個小兒科的病例讓我印象深刻
小兒科總醫師希望可以在加護病房內在超因波的協助下完成心包膜積水放液的治療
所以他先用小號的針頭試抽看看
結果只抽到一兩cc的水出來
所以也就放棄放個豬尾巴導管讓心臟積水繼續流出來

沒想到幾個小時後
小朋友就陷入休克狀態
再做一次心臟超音波掃描發現心臟旁邊的積水更多了
所以我們就決定趁著病人還有血壓的時候趕快推進去開刀房做心包膜腔的探查

我沿著病人的左側肋間一堆針孔的附近下刀在小心的打開心包膜就發現心臟上真的有幾個針孔流血不止
原來這個大家以為即使針頭差到心臟心室肌肉都會自行止血的印象好像不對了
一共有三個針孔戳在左心室上就在左前降枝重要的冠狀動脈以及他的分支旁邊
根本不像書上說的會自行止血

還好處理很簡單只要避開冠狀動脈做細針縫合即可
病人非常迅速的轉好出院
嚇壞了小兒科的總醫師了...

簡單的手術自身血管的動靜脈廔管也會出問題

我有時候很難相信有人可以將洗腎廔管做得病人慘兮兮
其實手術就是將手腕附近的靜脈切斷再把它移到動脈的上方做個血管吻合而已
手術一般可以在一個小時以內完成
這個在外院做的洗腎廔管手術真的嚇死人了
不僅傷口皮膚壞死起水泡病人的手整個腫起來
還抱怨左大拇指一直麻木不會好

我看過開完刀傷口發紅出膿必須將傷口縫線拆開換藥幾天才能過關的病例可是這麼厲害的水腫與傷口感染真是沒見過
我知道這種狀況擺著結局就是傷口爛掉縫合的血管也會爆裂大出血
唯一的方法就是馬上進去將原先的吻合血管結紮
並將壞死的血管拿掉讓感染可以控制住也讓手先行消腫讓身體有機會修復再想辦法重新做一次吻合

當然這意味著病人將失去左手腕的橈動脈
這讓我非常擔心會不會造成病人左手的血液供應不足
總算一切還算幸運
病人的手迅速消腫感染控制
原先以為會爛掉一大塊的皮膚也因為消腫後循環改善顏色變好不需第二三次清創了
我在兩週後將廔管改在手肘前面
病人現在可以使用上臂自身的血管來洗腎
而原先的傷口換藥三週後就自行癒合了
不需第二次縫合
真是幸運

李醫師, 我們有病人的洗腎管子洗不順抽不出血來

我們常會幫洗腎患者裝一種暫時性的洗腎導管叫做希克曼管 Hickman
我每次用這條管子的時候都會想發明這個管子的老頭子發大財了
結果在網路上還真的找到他的照片
Good for him

這個管子
我們花了好多時間好幾屆的總醫師做了手術步驟的改進
才讓我們現在的這種暫時性洗腎導管不再出那麼多問題

其實每個月還是有人因為這個希克曼管無法抽出血叫我們處理
有時候發現管子怎個上下調整位置就是無法變好
只好讓病人到手術室換一根新的管子

像這個病人就是因為血塊卡在希克曼管的開口無法動彈
難怪怎麼調整都沒效
我們試過血栓溶解劑沒有幾個有效
也試過用不銹鋼導絲進去通一通

的確第二個方法效果好多了
可是想到被通下去的血塊會飄到小肺動脈就不太對勁
所以我還是偏向真的不行就換管子吧

洗腎廔管出現這樣的狀況需不需要處理? 人工血管暴露

出國前南投洗腎診所轉來一個左手上臂非人工血管洗腎廔管有一個看起來像是假性血管瘤感染的病患
轉來的原因是因為洗腎護士發現病人上臂的靜脈瘤上面有個皮膚結痂而且跑出膿樣的分泌物
我沒有那位病人的照片
我在電腦內找出以前病人的類似照片
這也讓我想起前一陣子台中縣太平那個在家裡洗腎廔管大出血休克的那位可憐的病患
我想那位大出血病人的狀況一定非常像
我們有義務要做適當的建議以及處理
其實我們常見到自身血管的洗腎廔管可以洗腎超過十年二十年沒事
即使洗腎的血管上面已經結成老樹盤根般的血管瘤
總是沒事的居多
可是久久便會看到這種自身血管的洗腎廔管因為反覆紮針造成的假性血管瘤感染造成皮膚壞死的狀況
當然也有遇過這個結痂似的硬皮脫落大出血一臉驚惶的跑來急診室的病例


所以我跟家屬苦口婆心的希望病人願意讓我們做這個感染的假性血管瘤的處理
好不容易病人答應了
我在心裡盤算到底要怎麼開刀才會簡單又有效
我可不可以將病人的這段感染的血管換掉直接拿一小段大腿的靜脈來做置換然後想辦法讓廔管上的皮膚長起來
我能不能在病人沒有感染疑慮的地方切開使用一段人工血管做繞道然後再將感染的假性血管瘤切除
還是根本就可以只將結痂輕微感染的硬皮切除想辦法讓他長出新皮就好了
看來要開刀進去才知道
如果是我開刀的話我打算先做好廔管動脈端的控制
然後切開結痂硬皮
如果感染深度不深也不厲害
搞不好換藥幾天迅速的補皮就可以過關了
如果感染比較深血管已經破裂證實真的是一種感染性假性血管瘤那麼直接取一段大腿血管作自身血管的繞道手術似乎是比較好的選擇
看看我們總醫師的開刀成果吧
我把我的想法告訴他由他自己決定怎麼做
等到我回國就可以看到結局了...

穿通靜脈對靜脈性潰瘍治療的重要性

穿通靜脈到底要不要結紮在我出國開會討論後才知道原來已經有許多研究
大多數的醫師可以" 感覺 " 穿通靜脈與慢性靜脈高壓有很大的關係與靜脈潰瘍也有很大的關係
可是臨床上有很多的例子
簡單的做了一個大隱靜脈結紮或是大隱靜脈剝除或是大隱靜脈雷射手術後的病人
還是可以發現靜脈潰瘍幾乎都以不可思議的速度迅速變好
可是還是發現許多病人這次的潰瘍好了沒多久又在病灶下再次出現新的潰瘍一個接著一個
似乎我們沒有真的解決病人所有的問題
國外的報告似乎也是如此
並不是所有的靜脈潰瘍治療都是一勞永逸
連John Bergan 這種成精的老手
也免不了有兩成以上的病人再次復發
然後必須再次評估擬定新的治療計畫
我的感覺是
我們可以處理原發性的靜脈高壓症
可是對於所謂栓塞後症候群的病人
我們只能祈禱這次的治療有效不會加重病人的問題
我自己的經驗是
我有幾個病人可能配合雷射血管剝除或是硬化治療
靜脈潰瘍也順利癒合了
可是當我們希望再將其餘的靜脈曲張血管再治療更完全時短期內又加做了硬化治療時
病人反而受苦於治療後反覆發作的淋巴靜脈水腫或是蜂窩組織炎甚至再次出現新的皮膚破洞或潰瘍
似乎必須讓病人靜脈潰瘍癒合後的腳有時間做適應與調整
不可操之過急才可以

著名的兩個大規模的研究ESCAR 與 SEPS 都非常無情的告訴我們
其實單純的下肢壓迫性包紮治療與穿通枝靜脈結紮對於傷口癒合以及傷口復發的比率沒有統計學上的差別以證據醫學來說穿通枝的結紮目前還在Class IIc 比不上壓迫治療Ia的醫療證據


總結來說, 如果我們做了一些醫療動作可能是靜脈剝除或雷射或硬化治療處理大隱靜脈主幹來治療靜脈潰瘍算得上是屬於Ia 的醫療原則
後續的包紮性治療也是Ia
至於使用各式各樣方法處理穿通靜脈則是IIc
而可能造成許多併發症的傳統筋膜下結紮手術已經被2006年美國靜脈論壇視為不建議使用的治療了

以上的結論真是令我大吃一驚

" off-label" 使用胸主動脈支架

昨天開會一天
整個亞利桑納州心臟中心的醫師都輪流上去針對主動脈支架手術的現況與他們醫院的經驗以及未來的發展方向作了一系列有架構的討論
雖然只有他們醫院自己的經驗
還是可以嗅到全世界對目前最夯的胸主動脈支架的態度與處理原則

其實胸主動脈支架在美國FDA核准的處置就是兩個" 動脈瘤與穿透性動脈潰瘍"
大家對於第一種狀況的適應症無庸置疑第二種狀況如果產生主動脈壁層內血腫( intramural hematoma ) 甚至加上胸痛, 胸部積血增多等不大妙的症狀時都是贊成使用
至於全世界瘋狂投入的B型主動脈剝離的主動脈支架處理則還是處於" Off label" 的狀態
換句話說就是成果以及副作用評估還沒有到對人體好處遠大於壞處的地步

以我的思考來看
如果沒有致死性症狀或併發症的時候
實在沒有理由讓病人冒著即使只有1-4%風險( 包括死亡中風雙腳無力或麻痺還有變成A型主動脈剝離) 的支架手術
可是這麼多人都在做是因為大家都有感覺如果一個簡單的支架手術可以讓造成病人的主動脈剝離的內膜裂口就此封住隔離後病人以後讓剝離後的假腔形成血栓最後結疤被身體吸收掉雖然不算恢復正常, 可是就此擺脫日後造成恐怖慢性變大的胸腹主動脈瘤的機會大增
這當然是每一個作主動脈剝離手術醫師的夢想
會中結論是B 型主動脈剝離在急性期做讓假腔血栓化的機會大於慢性主動脈剝離的時候
這倒不令人意外

所以只能說大家還是認為慎選病人與適應症
還是做這個手術的最重要考量

PS: 那個拿著相機將演講著每一張幻燈片都照下來的阿陸仔, 今天要離他們一群遠一點
        丟中國人的臉
       羞也不羞?!

一大早的Arizona

說起這次訂機票跟旅館真是驚險
首先是我不知道我的美簽剛好在我出國那一天到期
急忙的上網預約面談
偏偏又遇到放年假
我才知道美國在台協會跟美國人不一樣
他們是放舊曆新年而不是耶誕節年假
結果就是必須等到出國前兩天才能預約得上
我當燃不敢買機票訂飯店
急忙的退掉所有的訂位防止萬一美簽有任何問題時不會損失太多

結果就是等到美簽確定通過也就是預計出國的前兩天才敢急著訂位
也真是幸運遇到長榮航空大減價
我就撿到了台北洛杉磯的便宜淡季機票比起過年前的機票便宜了一萬多元
哈
傻人有傻福...

我這次選擇跟上次出國一樣的飯店
其實不是飯店
根本就是汽車旅館
有免費停車早餐一大堆販賣機最讚的是有免費的無限網路
離開會地方只有兩公里
散步一下就到了
平均房價不到一百美元
有些天還只有85元
嘻
比起以前在芝加哥動輒230元的房價實在便宜多多

Arizona  的sunrise 真是令人著迷
典型沙漠氣候與風景
許多人家的房子蓋得跟摩登原始人一樣
非常有趣

診所也可以買整節的電視廣告！！！！！

懷著朝聖的心情
我又來到鳳凰城參加美國醫學年會
非常幸運的所有的簽證及機票以及便宜的旅館都在出發兩天前才全部確定

經過了十個多小時的飛行我現在很舒適的在旅館內看著美國林林總總的節目
竟然看到了美國Morrison vein insitutue 在電視頻道上一再地廣告
有許多醫師護士病人現身說法的說明診斷開刀以及效果還加上動畫說明
整個廣告時段可能超過半個小時
還打出免費電話提供免費血管評估與電話詢問
這在台灣是違反醫療法的行為

" 醫療怎麼可以廣告呢? "
可是看著電視上反覆的廣告台詞與病人現身說法
我都看得頭痛了
在這種將美容與小型門診手術當作商業行為的國家
真是開了眼界

這次開會的重點在有兩派人馬將要辯論穿通靜脈是否要在開刀時同時處理
相當令我注意
現在我只要祈禱明天的jet lag 不會太厲害就可以了...

值班半夜的惡夢.... 膝蓋上粉碎骨折加上膕動脈截斷

病人騎摩托車被酒醉的駕駛開車撞倒
女生因腦出血無法開刀中止血成功死亡
男生則是多處骨折大腦水腫左腳斷離右腳遠端大腿骨粉碎骨折造成右下肢缺血蒼白冰冷
符合外傷學上合併骨骼與血管損傷的五個hard signs 的其中之一
當然很快就可以確定合併血管損傷必須做個動脈攝影

• Active hemorrhage
• Large, expanding or pulsatile hematoma
• Bruit or thrill over the wound(s)
• Absent palpable pulses distally
• Distal ischemic manifestations (pain, pallor, paralysis, paresthesias,

             poikilothermy, or coolness)

我原先以為這又是一個因為外傷造成的膕動脈內膜損傷剝離阻塞的病人
半夜兩三點開刀前我心裡是這麼想的
骨科按照處理準則以簡單先將大腿骨在放射屏下做初步骨骼與關節固定
防止更進一步的軟組織腫脹缺氧受傷
病人的左腳掌雖然找到了可是由於組織受傷過於嚴重無法手術接回
直接做左小腿斷肢暫時性止血清創包紮
預計幾天後才可以做完整的膝蓋下截肢
接下來就是我們心臟血管外科接右腳血管搶救僅存右下肢的時候

只見病人的膝蓋嚴重腫脹
一看也知道這個手術將會非常辛苦
我先找出膝蓋下的膕動脈發現整個肌肉內層一直湧出鮮血不會停止
好不容易找到膕動脈及膕靜脈才發現兩條血管根本已經截斷了
恐怖的是兩個斷端都不會出血

可是整個neurovascular plane 就是一直有鮮血湧出

我知道那麼一定就是膝蓋上面的膕動脈有另一個地方還在出血
那麼這台刀根本不是血管外傷性阻塞的手術而是血管斷裂大出血的手術
難怪病人的血色素無緣無故的一路往下掉輸血也輸不上來....我的動作必須加快才行.....

我決定先將病人的淺股動脈( 原本計畫夾住總股動脈後來發現淺股動脈就有不錯效果看來病人的深股動脈沒有跟淺股動脈有太多的交流通道 )
從腹股溝處最根部的地方找出來以血管夾夾住
避免大腿附近的動脈持續出血太多造成第二次休克
同時計時開始希望盡快恢復下肢的動脈血循
我將傷口拉大要找出近心端在膝蓋上方的膕動脈
天知道這有多麼難
要在一堆血塊爛肉撕裂的韌帶與肌肉中翻出原本應該在解剖位置很容易找出來的膕動脈實在非常困難
總算平常這類的刀開得多沒有花很多時間就找到了
果然膝蓋上膕動脈及膕靜脈都正在熱情的噴血
接下來就簡單了
我一直往上找到足夠正常的膕動脈切掉任何有內膜受損或是嚴重分支血管撕裂傷的膕動脈然後從健康側的那一隻腳( 因為考慮受傷腳的大隱靜脈將是該側下肢在深層靜脈外傷後極為重要的一條靜脈引流管道) 的取出一節約十公分長的大隱靜脈做自體血管移植吻合就結束了

接完血管的小腿果然如預期般馬上腫脹起來
我們還做了兩個傷口四個compartment 腔室的徹底筋膜切開手術
確定小腿肌肉神經動靜脈有足夠減壓才包紮好傷口結束手術
從四點半開始到八點包紮完傷口講起來很簡單的手術還是花了三個多小時
期間我還要衝到急診室門口挪車
避免警察伯伯太早起開罰單

這樣的病人
必須有後續有經驗的團隊細心照護以及傷口護理
我很懷疑這個病人放在外傷中心這裡缺少有經驗的肢體嚴重受損骨骼合併血管損傷的骨外科醫師在接下來的24-48小時做二次評估清創及腐肉爛肉的切除與迅速的軟組織覆蓋
會不會很快就產生軟組織嚴重感染病人敗血症最後DIC 甚至ARDS
也擔心會不會病人的小腿肌肉壞死沒有迅速處理導致病人發燒或者有敗血症徵兆病人的腳就被迅速鋸掉了呢?
我仔細核對外傷書上對於這種嚴重骨骼血管軟組織外傷的截肢危險因子

• Gustilo III-C injuries � comminuted, open tib-fib fractures with vascular disruption.
• Sciatic or tibial nerve, or two of the three major upper extremity nerves,

              anatomically transected

• Prolonged ischemia (>4-6 hours)/muscle necrosis
• Crush or destructive soft tissue injury
• Significant wound contamination
• Multiple/severely comminuted fractures/segmental bone loss
• Old age/severe co-morbidity
• Lower vs. upper extremity
• Apparent futility of revascularization/failed revascularization

跟我們血管外科有關係的就是超過四至六個小時的肌肉缺氧壞死與可能做得不好的血管重建
誠如國內最有名的義大杜院長的說法
能不能救回來是軟組織是血液循環處理的好不好
而不是骨折

希望這位小朋友能如同以前的病人一樣平安出院...