瓣膜醫師

來到我們醫院心臟外科已經快要超過十個年頭
從一開始跟台大來的吳醫師一年開約50-60台開心手術到目前一年250台心臟
算一算也看了超過一千台心臟手術了

冠狀動脈繞道手術應該是所有台灣心臟外科醫師的飯碗
一來健保給付比起其他科別的手術算不錯的
另一方面狹心症與心肌梗塞還是市區醫院內科急診最多的危急病例

可是幾年統計下來
我們的冠狀動脈繞道手術卻是一年比一年少
即使我們是全中區做最早也是做最多的不停跳冠狀動脈繞道手術的醫院
可是自從有些醫院買了機器人手臂
這幾年也累積了幾百個病例也的確做得不錯
真的讓我們流失了許多病人

可是說實在的
問一問國內外的心臟外科醫師
如果真的心肌梗塞要做手術
真的會選擇機器手臂嗎????
可能答案還是一個大的Question Mark

所以即使我們精算的管理中心專員
希望我們多做一些冠狀動脈繞道手術賺錢
我們還是無可避免的只剩下一些很嚴重的末期心臟衰竭的瓣膜手術可以做
像我上個禮拜的三個瓣膜手術
嚴重到無法省下任何一個步驟
只能選擇同時換掉三個瓣膜
唉
真是" 無得頂 !"

我記得離職的學長耳提面命的要我們認真學會瓣膜修補手術
因為一個好的瓣膜醫師
應該盡量保存病人原先的瓣膜
而不是求快只想將病人的瓣膜換成豬瓣膜牛瓣膜或是機械瓣膜
理由是換上去的瓣膜多少會損失一些心臟功能也會造成一部份的瓣膜出國狹窄的症狀
偏偏這樣的手術真的是一項藝術
非得幾年的鍛鍊無法成為一個瓣膜修補的大師

所以我知道
我還有至少兩個問題必須解決
一個是小主動脈根部( small aortic root ) 擴大手術以及各種原因的二尖瓣以及主動脈瓣修補
應該好好的下苦心研究
離開醫院到處看看
才能有所突破
否則還是無可避免的會在手術當兒一直選擇容易走可是卻不一定對病人最好的路

拿掉人工血管的好辦法

時常有洗腎病人因為手上塞掉的人工血管或是感染的人工血管
要求我們將人工血管拿掉
我們多半以不需要拿或是拿掉人工血管工程浩大為理由拒絕

那一天上了CTnet 查一些可用的上課圖片
發現一張有趣的圖
我想可以用在人工血管的洗腎廔管的移除
以後就可以減少傷口的size
輕鬆的將人工血管拿掉了

冠狀動脈繞道手術後的危象

學弟出國前做了一個冠狀動脈繞道手術
第一天心臟指數看起來都正常小便量也不錯
胸管雖然一個晚上有一千多毫升
可是隔天早上就變成淡淡的血漿顏色
確定病人都還穩定很快地加護病房當值醫師就將呼吸管子拔掉了

不料當天晚上病人就發生胸悶喘不過氣
呼吸有喘鳴聲
X光片有肺積水現象
小便變少
肺壓上升
偏偏病人就是不聽我跟主任的限水的建議還一直吵著要喝水
看著肺壓高達60/30毫米汞柱高, 右心房壓力也高達20-24毫米
病人陷入瞻妄的危險不安的情緒中讓我們有些不知所措
難道真的是因為心臟旁邊有許多血塊壓迫心臟造成心臟功能急速惡化嗎?
可是看著輕輕如水的胸管我實在覺得可能性不大

我嘗試給他一些硝化甘油舌下錠
也加重利尿劑以及第二線強心藥的劑量
病人可以躺平休息一下
呼吸速度與氧氣濃度也變得比較正常
肺壓變成約53/23-25; 右心房壓力約在20左右

不料到了半夜
病人發瘋了似的跑下床以頭撞牆扯掉所有的管路
偏偏由於沒有使用呼吸器無法注射麻醉劑
一直鬧到天亮
找來家屬宣稱要交代遺言還跟女兒們說昨天晚上他的心臟停止
沒有人理他
他一定會死在醫院......

女兒們當然不信
可是還是非常擔心他們父親的狀況
話裡面當然還是有點害怕我們是不是真的放著他的父親 " 心臟停止" 不管....
哈, 如果真的開完心臟心臟突然停止
那可不是這麼簡單就好轉的囉
這個病人是我們在加護病房常見的" 術後瞻妄 delirium "
也不知道是什麼心理機轉導致控制情緒的理性情感失去了控制
蠻常在我們開心手術患者在加護病房待久了以後發生

可是雖然加護病房裡時常有手術後的病人發生這種我們稱為加護病房症候群或是加護病房精神異常的現象, 這個病人的反應實在太激烈了...

經過了非常多人的輪流安撫與一點點鎮定藥物的幫助他總算可以乖乖的躺在床上讓我們將他的雙腳保護約束
他的精神狀態也在吃完早餐後完全寧靜下來了

這下好了
我們開始收拾殘局
包括把隔壁床我前一天開的主動脈剝離患者趕快轉到普通病房
還有望著已經扯到已經快拔出來的重要管路搖頭嘆息, 接下來怎麼辦？？？
病人一樣小便在強力利尿劑作用下只有每個小時20-30c
現在肺壓不知道了, 右心房壓力也不知道了...
我趕快讓病人合作躺下幫他做了一個中央靜脈注射
量起來的右心房壓力真的高達29
" Something wrong!!!!"
真的是血塊嗎???還是心臟衰竭?????

我聯絡了老闆聯絡了心臟內科原先的主治醫師
希望病人可以先作主動脈氣球幫浦
雖然病人呼吸型態很穩定
可是喘鳴聲還是在, X光片上心臟陰影變大怎麼辦???

還是老闆有guts
當機立斷送病人到開刀房打開傷口看一看
不管家屬憂心忡忡的神情
我們還是很快的送病人到開刀房
胸骨下大概是一塊皮蛋大的血塊壓在右心房旁邊, 胸骨下也有少量的血塊
右心室功能還可以
可是心臟有些腫脹
我們拿掉這些心臟旁邊的血塊後
右心房壓力還是高達24
心輸出量卻還是只有1.8, 2.1, 最好時勉強將近3.0 ( 也就是每分鐘左心室打出1800cc-2100cc的血量, 正常一個90公斤體重的病人應該超過4500cc ...)到底發生了什麼事?????

我們跟老闆報告
老闆嘆了口氣答應我們使用主動脈氣球幫浦
我還偷偷加上了上次日本心臟外科醫師來演講極力推崇的第三線強心藥

我們小心翼翼的在透視屏下放好主動脈氣球幫浦
第三線強心藥也差不多出現作用
嘻嘻嘻....
病人的心輸出量終於上升到3.5
肺壓下降到40+/23
整個手術過程中沒有一滴小便讓我很擔心所以又吩咐麻姐打了一支利尿劑...

無論如何
病人確定胸腔內出血不多可是心臟腫脹左心室功能不良
我心裡想是不是要聯絡一下腎臟科先洗腎排出多餘的水分, 如果這些再沒有效果我就要今天晚上幫他接上葉克膜幫忙先讓心臟消腫休息幾天了....

我們將病人轉送回加護病房
很棒的我們發現病人的小便量變多了
心臟輸出量超過4.0肺壓下降到30出頭
右心房壓力只剩下12-14...
看來病人好像在變壞的過程中做了一個 " U turn " 慢慢進步了

所以到底是清完血塊還是第三線強心藥還是主動脈氣球幫浦造成這種奇蹟式的好轉
我根本不在意了
最後病人就維持這樣讓我們將強心藥一個一個調低下來
最好病人不用洗腎直接進入利尿期
小便多得我們倒不完
最好病人在學弟回國前就迅速恢復出院

加油加油......

夜半的廣播

學弟的老婆在美國一生產我又回到以前每天值班的日子
很少再豐原門診的時候利用門診時間來做手術
偏偏腎臟科學弟轉來了兩個腎臟毒素很高的病例
只好停止掛號跑到開刀房開了兩台刀

兩個病例都很順利不到一個小時就完成自身血管的洗腎廔管手術
可是光是將整個醫院翻過來找一些可以用來做顯微手術的器械
讓我啼笑皆非
原先洗腎廔管手術使用的血管夾大約一吋長
因為前一台刀用掉了
所以第二台刀只好找出骨科做血管手術使用的兩支三吋長超級大的血管夾來給我使用
看到細小的手腕動脈被這兩支超大血管夾狠狠的夾住的鳥樣子
我都笑到眼睛張不開了

回到台中已經很累了
看著總醫師做完早上的冠狀動脈繞道手術的止血程序
好不容易可以吃個晚餐準備回家
急診室輪值的外科總醫師就來電話" 學長, 有一個平等澄清醫院轉來的type A 主動脈剝離..."

唉,
連一步都離不開醫院
我心裡這麼想

還好病人的主動脈剝離很單純
病人的身體因為平常都在游泳心臟可以看出來非常有力
諷刺的是  她的主動脈剝離就發作在游泳池裡
幸好沒有出現太大的併發症

我們利用簡單的體外循環設計
很快的將最容易造成病人猝死的上升主動脈換成人工血管
利用反袖式人工血管縫合方法這台刀我們十一點半下刀, 三點就關傷口了
迅速到令人吃驚的地步

手術房外的家屬多到不行
應該說是子孫滿堂吧
原來是外科總醫師跟病人講的手術風險太大了
幾乎讓家屬以為在也見不到老太太

還好, 一切順利
好了, 以為可以回家躺一下再回來醫院聽演講
突然間聽到總機半夜依舊迷人清楚的音調口氣冷靜的廣播
" 外科醫師10樓....."
SHITTTTTT!!!
是老闆才轉到病房的病人在病房失去意識缺氧導致心臟停止了

這可是一個末期心臟衰竭造成心包膜積水的病例
幾乎是原本就很難離開床或者說幾乎很難成功外科處理後順利出院的病人
以前內科醫師時常問我這樣的病人將積水放掉會不會有幫助
哈,
如果家屬早知道這類的病人開刀幾乎三個病人死掉兩個
絕對不要對這種姑息性的手術結果抱持太大的希望

果不其然
病人在病房就因為無法躺平好好休息
胃口不好
尿量變少
全身虛弱
躁動不安
在病房就喘不過氣了
整個手術後的劇本幾乎每年都會上演一兩次

雖然病人的心臟在按壓了三四十分鐘後就恢復回來了
總醫師以及新來的波蘭歸國的住院醫師以完美敬業的值班態度讓整個過程沒有一絲可以挑剔的地方
可是看著老媽媽以及眾多女兒們三更半夜全部集合在病房外面憂心忡忡
我只能說

外科醫師在這樣的病人的治療角色
可能還需要調整一下眼光與腳步.....

回過頭來想一想
我們除了思考手術方法與手術設計必須檢討改進還有手術後的病患管理幾乎不行放過任何一個小環節之外
有沒有辦法讓病人不會走到這一步????
奇怪的病???????
好像考倒我們了
真難!!

縫合血管有什麼難的呢?/??

與外科總醫師聊天聽他們說我們的急症外傷科曾經處理過外傷的病人
因為傷及骨盆腔靜脈造成大出血
兩個主治醫師在手術台上縫了許多條縫線
就是無法止血
到後來還是找來心臟外科的值班醫師來看
值班醫師將已經被縫成一團亂的靜脈裂口連同一大堆的血管縫線拆除
補了一個大的人工血管補片
幸運的的完成解決病人流血又保留病人深層靜脈功能的目的
只是整個手術過程
唉, 著實失血相當恐怖...

我在思考這樣的狀況
一般的骨盆腔的靜脈出血往往可以自動止血
我相信許多骨盆骨折的病人如果開刀進去可能都會發現骨盆靜脈破了好多洞非常難以處理
這樣的出血只要還是侷限在後腹腔沒有造成外出血
我相信醫師的角色應該是觀察輸血等它自行凝固止血最後血管時常會自己修復打通
如果醫師因為好奇或英雄主義或病人的後腹腔出血破裂至腹腔中或變成一種外出血
醫師一定要開刀止血
那就非常有挑戰性囉

記得跟老婆瘋韓劇的時候
看new heart演過這個問題
醫師後來使用牛心包膜補片才將靜脈破洞縫合起來

我想許多非心臟血管外科的醫師會覺得很奇怪
為什麼髂骨靜脈破裂沒辦法直接將破洞縫合起來

哈, 這就牽涉到縫合血管縫線的張力問題
時常位於骨盆腔底的髂骨靜脈一破裂剩下的靜脈壁如果被粗魯的醫師硬縫起來
那麼就會發生縫線的張力將非常薄的靜脈壁撕裂造成縫線出入針的每個針孔漏血的狀況
而且這種出血保證是越縫越慘
最後不可收拾讓醫師想要將這條破損的血管結紮算了的衝動

的確
這條血管在外傷學上是可以結紮犧牲的
我曾經到台中仁X醫院去救過一個骨科醫師
病人因為骨釘直接穿刺到髂骨靜脈大出血休克
還好這位骨科醫師當機立斷將這條靜脈結紮了減少出血
病人才順利救回來
後來病人腳整整腫了半年
等到我在看到他的時候
已經兩腳一模一樣大小了
沒有任何一點深層靜脈回流問題的症狀與表徵了

所以
我想還是要一些練習與經驗
針對這個縫合血管的簡單動作
我幾乎忘記自己是怎麼訓練出縫血管的能力了
我記得第一次接血管
看看書想一想老闆怎麼縫血管就自己接起來了
只知道念了滿肚皮的縫血管技巧與訣竅以及容易出錯的重點
還是出了不少錯
我有一陣子一有空就在紙上畫滿血管接合時兩條血管各種角度接合的最佳起針點與運針方向還有各種起針位置的各種縫法
也研究這個古老技術的發展歷史
還跑到中山醫學大學古老搖搖欲墜的圖書館裡翻書
將整本血管吻合術的原文書影印下來猛K 了三個月
也幸運的在受訓過程遇到了各式各樣的特殊狀況

現在我知道" 接通血管" 與" 接好血管" 是天差地遠
兩個醫師接完血管的血流量可以相差倍記
我終於知道這些縫合血管的技術還是要多看多做多討論多唸書還有累積特殊經驗才能做得好

對於非常想要幫忙我們做血管外傷的同事們
我只能說  還是有空多來作我們的第一助手看看人家縫血管吧
尤其許多特殊位置特殊處理方法的血管縫合技巧很難去台大長庚學個一兩個月就會的哩
縫合修補血管真的很像是一種只能意會很難言傳的技術
我看還是要花幾年的時間才夠格用來服務病人...

意外的恐怖開心經驗.... 主動脈插管拔除造成主動脈剝離

以前看老闆做心臟手術
每一年總是有幾個病人在手術中發生急性上升主動脈剝離( A型主動脈剝離 )
發生的位置多半在主動脈插管的地方也有發生兩次因為股動脈插管最後也是手術結束前發現病人竟然也發生了上升主動脈剝離了

預防的方法我們覺得是因為插管失誤插太深戳進主動脈後壁, 或是因為插在動脈硬化的地方將主動脈壁的內膜層給搞分家了或是縫合固定線的時候沒有縫在全層的主動脈壁上又被用力拉扯將主動脈壁給弄裂了個洞的關係; 也猜測可能跟縫線有關
我則以為這些都是我們這些當總醫師的經驗不足的關係
直到有一天我自己縫固定線插管一切正常一直到手術結束前發現主動脈上用來灌注心臟麻痺液的小插管縫合線針孔造成一些輕微瘀青血腫, 我們將主動脈外皮稍微打開讓血腫小出血可以洩放出來
就在大家在討論今天手術的計畫與決定的時候不到三分鐘的時間
猛然一回頭整個上升主動脈已經變成一大圈的主動脈剝離了

天呀, 我們只好收拾起已經放鬆的精神
再度心理準備好再戰一台急性主動脈剝離手術
那台刀, 原本估計可以在8-10小時之內完成; 結果後來包括術後止血以及處理左心房頂的裂傷應該一共開了超過24個小時吧

回想自己處理這個可怕併發症的時候
一開始我選擇只換掉部分的上升主動脈不要動已經縫合好的主動脈瓣膜
因為我確定只要將那個插管的位置的主動脈切除應該就解決問題了
好了, 一下子縫合好卻因為主動脈根部以及左心房頂的兩個小裂孔造成不小的出血
我忍痛拆掉原本已經縫合上去的主動脈以及原本縫合好功能完美的瓣膜
重新設計一個迷你主動脈根部完全置換的班氏手術( Bentall's operation )將主動脈根部整個切除換掉
這還包括必須將整條上升主動脈切除加上兩邊的冠狀動脈切下來重新吻合....
經過這樣的折騰
病人的心臟竟然還跳動良好 , 可以維持自己的血壓以及幾乎正常的心臟輸出量
只是腫脹異常必須葉克膜幫忙休息幾天

看著幾乎全心臟外科因為一台手術讓全科累趴
途中我還必須抽空到學院幫學生上兩個小時的課
我才知道   以前看著別人輕鬆處理莫名其妙的併發症好像自己都還可以保持思路正常公正判斷
一副自己來做也可以順利完成的英雄氣概

等到自己出了這種一輩子都不想遇到的麻煩時
才知道在一個八個小時的手術後還能夠耐心仔細的做好收拾殘局的工作
真的要有非常好的修為以及耐心與冷靜

我想自己再年輕幾年  可能就根本沒辦法完成這個手術
很慶幸病人可以成功脫離葉克膜與出血的兩大關卡也有順利甦醒
只是產生了急性腎臟衰竭
我想應該還有機會...

開心手術的夢魘: 縱膈腔炎以及胸骨骨髓炎

對於開心手術後的傷口感染曾經是我們醫院的最痛
最嚴重的時候一年兩百個開心手術的時候總是會有四五個嚴重的胸骨感染往往已經延燒到整個縱膈腔
病人的症狀往往非常不明顯
只是開完心臟有些疲累已經過了七到十天慢慢變得比剛開完刀時還喘
輕度發燒甚至完全不發燒
胸骨傷口有些疼痛

只要做個電腦斷層檢查就發現胸骨沒有癒合胸骨下有些氣泡甚至心臟上面周圍都有氣泡或是膿包
胸骨感染縱膈腔炎就可以確定診斷了
必須趕快開刀做縱膈腔清洗擴創引流救命要緊...

有時候胸骨打開發現整個胸骨已經爛掉膿液充滿在骨髓腔內
骨頭也變成死白的顏色
那麼必須將整個胸骨切除並且需考慮必須馬上做周圍肌皮瓣的重建或是先暫時性不關傷口換藥幾週後再決定何時做重建手術
若是胸骨還都是存活的骨頭只是膿液或是輕微感染在縱膈腔中
以前的作法是將胸骨打開換藥幾天後
等發炎消退再考慮將胸骨關起來
目前的作法有兩大方法一個是將腹腔的大網膜往上拉來覆蓋這些輕度發炎的區域
然後將胸骨以及傷口關起來努力打抗生素希望可以過關
另一個就是一樣將傷口清洗後關起來只是在骨頭內外以點滴做持續性的沖洗
等到傷口過了發炎期
也就可以過關沒事

後來我們做了一些檢討
包括每天進開刀房前刷手後都做一次血液培養皿的細菌培養
還遵從國外研究的發現
手術後仔細止血擺好引流管以及刮除過多的骨臘

果然我們有幾乎兩年多沒有一位胸骨感染的病例...
我相信跟胸骨骨臘盡量不多留一定有關
這幾年 看著老闆又開始出現手術患者出現胸骨感染人數變多的現象
我自己也有幾個心臟手術的病人出現胸骨感染
似乎這個毛病很難完全避免不見
只是由於我們對這個毛病的敏感度增加了
這類的感染多半屬於輕微早期
比較好解決

最嚴重的感染其實是冠狀動脈繞道手術的病人
一旦感染容易連繞道的血管也會被細菌吃掉變成一個嚴重出血的緊急狀況
另一種感染是做班氏手術的病人
一旦感染連最深層的縫合線都可以爆裂
除非所有的手術全部重做不然這個病人一定是救不回來的了...

所以看了那個多手術後的併發症
我的任何一個開心手術病人沒事出院我真的幫他高興

你可以想像做完洗腎廔管手術當天就可以用來洗腎嗎?

以前剛入行的時候老是奇怪
為什麼病人做完人工洗腎廔管手術沒辦法隔天馬上拿來用
不是很大一條血管隨便紮針也紮得到
有什麼難處嗎?

後來是腎臟科學長告訴我
人工洗腎廔管剛做好時病人的手會很腫
人工血管由於還沒長上內皮也容易造成出血損壞感染等併發症

所以如果病人必須做人工血管洗腎廔管
只要在一個月內必須馬上洗腎
就必須還要加上頸部的暫時性洗腎廔管洗個一個月兩個月才能來用做好的廔管

今年有廠商進口美國FDA核准的三層鐵氟龍材質的人工血管
好處是不會滲液不容易針孔流血可能比較不會造成漿液性滲漏
還有保證病人做完洗腎廔管當天就可以拿來洗腎
不會造成人工血管損壞或出血不止
只是目前還需要自費三萬多元才能選擇使用
 atrium flixene

我想這會對有些病人有好處
免除脖子插管的風險
可以考慮看看...


後記:  有個幸運的病人因為廠商拿了一條這個血管給我們試用
             所以就免錢的用了這條血管
             我們發現這條血管真的不會流淚( no weeping )
             縫針的針孔也不會冒血
             因為埋人工血管時所使用的穿血管隧道器跟血管非常密合手術後隔天
                   皮下淤血水腫的情況也大為降低
            非常理想  

陰唇靜脈曲張????

我的印象中有好幾次來做靜脈曲張手術的患者
在手術室的時候才發現患者的靜脈曲張除了在正常的大腿小腿內外側之外
在患者的下腹部以及陰部皮膚表面也有大小不等的靜脈曲張

尤其陰部皮膚由於血管很淺
讓這些青綠色浮出的血管非常明顯
偏偏這個位置就是一般人的尷尬位置
即使來靜脈曲張的專門門診時常還不敢跟醫師說
一直到治療時撩起裙子或是手術消毒時才發現

其實這類的靜脈曲張與男生的精索靜脈曲張係出同源
往往是睪丸靜脈或是卵巢靜脈出了問題才出現這些血管
男生的精索靜脈曲張大概就是在疼痛或是擔心影響不孕時找泌尿外科醫師做手術剝除
在國外開會時有哈佛的放射科醫師以血管內的技術做卵巢或是睪丸靜脈栓塞來治療也有很棒的療效

所以這類靜脈曲張事實上還是可以用超音波或是靜脈攝影找出壞掉的血管由源頭來做處理
似乎比較是對的
如果仿造泌尿外科的手術方法
我也可以使用雷射顯微手術做迷你靜脈剝除
只是...在外陰部上做手術
我又不是婦產科醫師,  Orz.....

所以我們將問題弄簡單一點
我嘗試使用硬化劑配合下上腹壁靜脈與股靜脈開口的結紮
似乎也有不錯的結局
只是打完硬化治療後的外陰部靜脈曲張往往由於無法壓迫包紮
容易造成疼痛性硬塊
必須在一週後移除曲張血管內的血塊
那就令我有些尷尬
還好門診護士都是女生
總算可以化解一些病人的不適感

這種疾病無法秀出照片因為沒有病人願意同意拍照
找時間google 看看有沒有類似的照片
再加上一些馬賽克處理應該可以...

好朋友爸爸的頸動脈狹窄

頸動脈狹窄在國外是常見造成病人腦梗塞腦中風的原因之一
尤其許多周邊血管疾病或是冠狀動脈狹窄狹心症的患者
還蠻常在手術前的篩檢發現有這個問題

以前在還沒有頸動脈支架發明之前
頸動脈狹窄想當然耳手術方法應該不會脫離
頸動脈繞道或是將外頸動脈切斷拿來取代內頸動脈
可是並不然
頸動脈狹窄手術最特別的是一種手術方法叫做動脈內膜切除手術
這跟大多數的動脈硬化處理方式非常不一樣
外科醫師的角色竟然是將動脈內造成血管狹窄不通的動脈硬化斑塊切除然後將已經沒有動脈內膜以及動脈硬化斑塊的血管外皮縫合起來或是加上個血管補片增大截面積



這樣的手術
造成一個很大的傷口
幾乎由耳垂劃刀一直到鎖骨附近( earlobe to colllar bone )
當然做熟了加上病人的血管病灶不長可以將傷口縮小到只有5-6公分長

原本這類的手術應該佔心臟外科一個很重要的地位
可是這幾年幾乎每年只有零星幾個病例輪到我們開刀
原因是這些患者都被神經內外科安排去心臟內科或是神經放射科做支架了

以用來通冠狀動脈或是身體其他血管甚至膽管氣管支氣管的記憶金屬或是不鏽鋼金屬支架來做頸動脈支架手術是正常醫師一定會想到也一定會想辦法拿來用看看的方法
唯一的不同是 週邊動脈或是臟器器官血管的支架如果置放過程有一些血栓或是動脈硬化斑塊跑到週邊去塞到週邊小動脈不會有甚麼大事情
可是這種末梢動脈小阻塞的情形在頸動脈支架可是非常危險
病人可以前一秒好好的後一秒就發生嚴重大中風甚至迅速死亡

所以後來發明了所謂保護性濾網
在頸動脈病灶後先張開一個網子
再做頸動脈支架
如此過程中有任何血塊或是動脈硬化斑塊掉落就可以被網子攔截
已經變成這個支架手術的必備要項了

即使如此
我們每年出國開會還是會遇到這個項目的主持人問台上台下的醫師這個問題
" 如果各位醫師自己得到頸動脈狹窄這個病, 您們做何選擇? 開刀還是支架 ???? "
結果沒有一個醫師舉手願意做支架
嚇壞剛入門的我

果然這幾年大規模的研究出來了
以美國FDA為主
認為頸部動脈支架只適合用在年紀大70-80歲/ 手術高危險群/ 血管阻塞超過七成的患者
尤其沒有症狀的患者
以降血脂藥物可以有效降低每年中風率至0.8%
可是光是使用支架治療頸動脈狹窄造成中風的機會就平均高達4%左右
如果再加上大家認為的幾項不適合用支架處理的狀況如末梢血管過度捲曲, 狹窄部位太長, 困難性主動脈弓以及主動脈嚴重易脫落動脈硬化斑塊(shaggy aorta ) 等
這樣的結果幾乎打了頸動脈支架的研究廠商一巴掌
也告訴臨床醫師不可以用血管看起來有狹窄完全沒有考慮病人有無症狀就通通想要把病人的血管通一通或是滿腦子只想到放一下支架賺一下小錢.....那是絕對不可以的

所以當我的朋友的父親因為反覆發作小中風經由我的診斷真的發現嚴重頸動脈狹窄時
我還真是猶豫不決
開刀還是支架呢?
如果醫師自己都不敢接受這個支架手術如何建議病人使用呢?
還好病人自己幫我解決了難題
願意承擔風險選擇不開刀的方法做支架
也成功無事的放完支架出院

接下來只要乖乖吃藥然後追蹤支架的狀況確定沒有太快發生在度阻塞狹窄就可以了
阿彌陀佛....

截肢是復健的開始

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧

使用硬化劑加上內視鏡旋切靜脈刮除手術治療大腿先天血管瘤 (2009-03-12)

　

自從我開始接觸內視鏡靜脈旋切手術 我就覺得這種東西除了還可以用來做狐臭手術之外 應該還可以做血管瘤手術 除了那些長在臉上手掌腳掌的血管瘤之外 那些在軀幹與肢體的大型血管瘤應該不用劃一個大傷口開一個超級大手術又是翻皮瓣又是做自由肌皮瓣接血管那麼麻煩又常常弄得血吱吱的 後來聽到台大陳明庭教授的演講後更確定自己的想法 陳教授出名的是在血管瘤的上面施打硬化劑然後再開刀進去將整個血管瘤清除乾淨 只是手術傷口很大 有了內視鏡這種好東西 我只要兩個五毫米的小洞就可以輕鬆的將打好硬化劑變硬的血管輕鬆刮除 病人也不會出現太多流血 也不用擔心手術後傷口很大難以照顧的問題 只是硬化劑這種昂貴的東西 大量使用在這種病人身上還真是心痛 應該問一下陳教授使用的一樣FDA核准的含碘硬化劑是不是更便宜一點

醫師處理病人的極量

總額管控讓醫師終於可以煞車看看自己可以想一些平常沒時間想的事情
做一些沒時間做的事
其實一個外科醫師兩隻手可以做的事真的有其極限
不光是開刀連門診都可以想到就害怕

一個出名的乳房外科醫師
光是一個門診要看一兩百個
如果一半的病人必須做乳房觸診
一個早上的門診就可以看到三更半夜
再加上醫院規定每個主治醫師必須看三四個門診以上
當然會受不了

偏偏每個病人的就醫心態就是要看大牌出名的醫師
即使等得天荒地老也心甘情願
所以如果看到有病人因為在門診外面等了兩個小時就發飆生氣不看了
那就表示醫師不夠大牌
病人還沒習慣

即使如此
我還是覺得每個醫師還是有他工作的極量
以我的能力
我只要看20-30個就覺得剛好30-40就覺得累40-50就要中場休息50-60就會有狂躁症發作傾向60-70會變成憂鬱症發作
所以我還是希望醫師可以有掌握一個門診看幾個病患的權利
為了病人好也讓醫師活得久一點可以服務更多的病人

可惜醫院不同意
由於各大醫院的門診人數都呈現與日劇減的現象
或許真的跟經濟衰退有關
醫院為了求生存反而非常擔心門診人數會因為這類的門診縮減措施產生
業績量大幅減少開刀數減少住院量減少的狀況
原先擔心每一季的總額會超過健保幾付額
哈
現在觀察了幾個月發現
搞不好會做不到健保局規定的總量

所以啦
現在我們原本以為總額管控是醫師休息的好機會
根本就沒這回事
這個月才過了一個禮拜
我已經開了四個心臟
每天駝著腰開刀還要看一大串的門診
真是感慨  醫師終究還是醫院的搖錢樹
我只能消極的盡量減少每日的手術人數來自保
門診只能來一個看一個了....

靜脈性潰瘍國內比國外少多了嗎....哼, 我深深懷疑

昨天的會議
台中醫院的蔡主任說有一個德國醫師問過他治療靜脈性潰瘍的經驗
也問了他病人的平均年齡是幾歲
蔡主任回答說他的病人平均年齡是50-60歲
德國醫師卻告訴他他們醫院的靜脈潰瘍病人平均是70-90歲
而且人數眾多
害得蔡主任一直在思考: 難道是我們國民平均年齡較低導致許多靜脈性潰瘍還沒產生出來人就死掉了

哈
我的看法是應該說台灣人比較操勞或是保養小腿大腿靜脈的方法不得當
導致我們的靜脈性潰瘍比人家早出現1-20年
的確
我的病人族群也落在40-60歲之間
許多年紀輕輕的病人褲腳一撩起來
真的會嚇死人
表示病人不知道自己的下肢靜脈損壞拖著不去治療會變得無法收拾無法恢復成原先有彈性的正常皮膚
我常在門診教育病人
千萬不要等到小腿皮膚發黑變硬變黑才來就診甘願開刀
因為即使成功完美的手術完畢小腿皮膚的彈性與色澤已經恢復不回來了

所以慢性靜脈高壓症實在應該讓我們好好注意研究一番
而不是一味跟著廠商口沫橫飛的鼓吹病人做雷射等好像尖端科技的手術
就跟我昨天的結論講的一樣
"許多醫師幫病人做完靜脈內雷射手術好像解決了病人靜脈的問題了, 可是真的嗎?????"
我相信這個答案再過幾年就可以知道了...

台灣燒燙傷及慢性傷口照護協會演講

星期六早上匆匆忙忙開完三台刀就趕到彰基演講
哈
這竟然是我第一次到彰化基督教醫院
笨笨的不管GPS的建議走在學生時代騎摩托車常跑的省道上
原來省道上的車子已經變得非常少了路旁的景象也改變許多
車況良好
可是在彰基附近卻大塞車
光是迴轉等著進入開會規定的停車場就塞了20分鐘
這還是在路口有三組警員的狀態下才這有這種速度

開會的會場非常熱鬧
參展贊助的廠商以及許多跟傷口照護有關的護理人員工作人員以及志工到處幫忙
彰基連瑪玉講堂的古老靜肅氣氛令人陶醉
可以從空中走廊鳥瞰空中花園盛開的九重葛鳳仙花以及熱鬧的鮮紅色天竹葵
趁著離開會還有十分鐘的空檔
我還跑到他們的訪客餐廳吃自助餐
嗯, 一大碗香甜白米伴著蒸得Q彈的地瓜白飯還有每一樣青菜都抓了一點才35元
硬是比中國的員工餐廳便宜又好吃
我們的餐廳我也是一碗白飯加上三個青菜要價55元
難道是市區價嗎???

彰基的主任年輕有禮思路清楚經驗豐富
從他安排的課目就可以猜得出這個人的本領
我們由長庚整型外科感染科血管外科傷口照護小組專科護理師以及中區慢性傷口處理大師蔡新中主任輪流上台報告大家的經驗再由台中榮總整型外科主任講評主持當然反應熱烈
大家還嫌時間不夠呢
我的課目只有20分鐘
我拼了90張幻燈片
結果大家還是最有興趣我們醫院對靜脈性潰瘍治療的經驗
榮總唐主任說他最怕那種流湯流水每次補皮都失敗的靜脈性潰瘍傷口
哈,
答案就是找專家就對了....
我不敢說每一個靜脈性潰瘍我們都可以成功治療不再復發
至少我們可以配合超音波看看有沒有血管外科可以處理的地方
我倒是有幾個成功治療病人的經驗
這些病人有的在最有名的中國醫藥大學感染科大師治療下又住院打針又門診吃了三個月六個月抗生素宣告失敗還有流連在各大醫院整型外科搞了一年多補了三次皮都沒好
倒是在正確的處理掉靜脈高壓症的血管壓力源頭後不用補皮就長好傷口

所以當唐主任奇怪為什麼我們醫院治療會有效
他們醫院為什麼沒效??
差別就在超音波的能力
老實說中部地區可以用血管超音波完整標示出病人靜脈曲張或靜脈高壓症壓力源頭與血管走向的醫師可能不到三根手指頭
我只是呼籲對這個毛病有興趣的各科醫師不能再依賴內科醫師做血管超音波
因為    內科醫師永遠搞不懂他們要看什麼東西找什麼東西怎麼可能有正確診斷以及後續治療呢???

後記;
哀, 這個演講後來出了意想不到的問題
本院的整形外科醫師在台下聽我演講了二十分鐘
據說有受辱的感覺
似乎我在過程中有提到一些不敬的說辭
哈
我記得演講中我提過許多病人在骨外科截肢後傷口長不起來的時候才會想到是血管出了問題
這種病人比比皆是更何況許多病人是慕名從外院轉診而來根本與本院無關....Orz.
我也記得我提到我在處理急性動脈栓塞病人後隔天會診之前離職的整形外科醫師先後兩次
結果他的建議是考量病人年紀與敗血症的狀況希望我們的病人接受截肢
只是因為我自己不甘心, 自己動手作大規模的腐壞肌肉切除
並且跟我們離職的專科護理師以及可憐的實習醫師努力換藥清創許多次
病人後來住院太久安排轉到台中醫院外科補皮成功...

我簡單的看法是
憑良心說
我以及我的老師們以前絕對不敢面對大規模肌肉壞死敗血症的病人
我相信要是我再年輕幾歲也不敢處理整條腿發酸發臭嚴重發燒不退的病人的腳
可能不用會診骨外科我就自己迅速的把他截肢了

可是第一位病人卻在我意外的堅持下以及家屬專科護理師以及實習醫師的配合體諒中
我們一個禮拜進去開刀房清創兩次三次
真的過著骨外科一般的生活
一直讓我覺得
我現在做的是心臟血管外科醫師在做的事情嗎????
可是一週下來
每個病人竟然都奇蹟似的迅速脫離敗血症停止發燒
您可以發現病人不再虛弱水腫的躺在床上整個人變得有胃口有力氣
空氣中都可以嗅出病人已經脫離全身發炎時期走向組織修復期

很慶幸我已經有四位病人都是這樣保存活動力還不錯的肢體
每一個都幾乎耗費了全科的精力與時間
每一位病人也絕對讓值班的住院醫師跟實習醫師大開眼界印象深刻
我覺得我們的經驗值得驕傲
也願意提出來給所有做這個醫療的醫師參考

天可憐見
我可沒有任何對某醫院某科不敬的意思
我只在意  我對病人的治療有沒有因為我的能力不足或判斷錯誤造成他一輩子的遺憾
阿彌陀佛....

台灣醫師愛截肢嗎????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章

很有意思

很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞

我現在的問題是

到底台灣估計一年有四千個截肢

還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎？？？？)

 

 

讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者

才跟民生報詹建富槓上不久，想休息幾天，沒想到剛剛看個新聞，看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞，真的黑心到令人髮指！

他內容說；有個小女生因為糖尿病控制不好，加上足部受傷沒處理好，搞到截肢的地步，而且一路截肢上去。……
牠（對不起，我真的只能用這個字形容）的論點是：「醫師亂截肢」；我很好奇的跟下去看，看他提出什麼立論與根據，來證明「醫師愛亂截肢」……結果！沒有根據！只有虎爛！

最扯的是，牠說，採訪完第三天，這個病人就因「多重器官衰竭」死了！所以我認為，這個病人是「截肢不夠」！絕不是「醫師愛亂截肢」！

通常跟病人提到「截肢」的問題，都是很嚴肅的！沒有人喜歡被截肢，所以家屬都要求截的部位少一點，但是，傷口往往癒合不良，所以會變成一遍又一遍，截了又截；如果當初夠狠，截多一點，病人很可能就救回來了！

那個TVBS的腳尾飯記者！你真要說「醫師愛亂截肢」，就得拿出數據，比如，各國的糖尿病人若干，足部潰瘍率若干，截肢率若干！如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」，才能說我們「醫師愛亂截肢」！這是統計學的基本常識，知道嗎！

另一招更狠，就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數，共花掉健保若干億元」，ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎？你應該算這些人如果不截肢，去作所謂的血管手術，他們花的錢若干，比乾脆截肢多ㄋ？還是少？

我手頭沒資料給你，不過，以目前醫院總額來論，接一個血管（還不一定成功），花的錢可能抵上兩三百個門診（接上兩個，門診可以關掉一半不用看了吧）！更何況，全國找得到幾個醫師能接血管的啊！

自從醫院總額以後，反正「大餅」就這麼一塊，各科都跳出來搶錢！
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥（精神正常的就只好委屈囉）；如今，大概血管外科出來搶錢囉？
這好像不是很「醫學倫理」吧！

最後，幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章，幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍，而據信，全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢！ㄝ……TVBS腳尾飯記者，黑心記者，每三十秒一個耶！……都是台灣醫師愛截肢嗎？

P.S.： …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/

 

 

 

 

 

我不知道這個作者對血管外科這個有意見

或許醫師真的太會抓刀

讓人家不信任

這可是我們應該要檢討一下的

最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號

" Save A Limb, Save A Life!"

我想

       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向

       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術

       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來

       重建血管是一個重要方向

       至於是否這樣就是搶健保大餅

       這又批評太過了...