2009年8月31日 星期一

磁浮式葉克膜

葉克膜可以說是心肌炎患者支持心臟功能幫助心臟度過心肌發炎期最佳的一種治療武器
我記得這次暑假有個成人心肌炎患者
在內科休克沒尿作超音波檢查確定診斷為不明原因心肌炎
會診我們擺葉克膜

由於病人看起來很有救的樣子
我堅持必須轉來外科加護病房治療
原因無他
還是外科的小姐比較熟悉葉克膜的照顧

結果接下來就是接不完的拜託電話
有越洋的某某國外教授有醫院學校各種主任
病人事實上接受了葉克膜治療後
身體乳酸不再竄升
腎臟功能也恢復正常

我覺得這種" 治療 " 效果挺不錯的
結果沒幾天家屬就透過高層傳來我們治療的不滿
認為外科只擺了葉克膜,  " 甚麼治療也沒做..."

瞎米! 我在度假時聽到我們專科護理師轉述家屬的意思
真是一把無名火上來
難道家屬以為心肌炎我們就是亂槍打鳥打一堆殺病毒的藥增強免疫力的藥...才算VIP 級的治療嗎????
那麼那些單純使用葉克膜就自動恢復心肌功能的病人不就是平民級的治療....
這種醫病關係真是夠了...

還好這個病人後來就變成不是我的病人了
家屬接受提議自費使用新型的葉克膜

所謂" 磁浮式葉克膜" ( centriMag@ levitronix )
這種葉克膜的好處是這種葉克膜由於沒有讓馬達發熱部分與幫浦中的血液過分接觸
比較不會造成溶血
我們利用最近買的機器固定時間量測病人血中的游離血紅色
哈,測出的數值 真的小到不行
雖然我們還沒跟其他機型比較
還是證實這種東西果然有好處

在葉克膜支持下我們讓心臟休息了兩個禮拜
病人的心臟一日比一日有功能
最後終於於三週後成功的移除葉克膜
哈, 誰說葉克膜不是治療心肌炎的重要方法...
 家屬根本就欠我們一個道歉..


附註: 啊, 在醫工論壇上找到一個消息
咦, 廠商知道嗎???我來問問看
Levitronix Recalls Blood Pumping System( from FDA news device daily bulletin,  
Aug. 5, 2008  | Vol. 5 No. 152  )
Levitronix has recalled its CentriMag extracorporeal blood pumping system and its primary and backup consoles.
The system temporarily replaces the function of the heart and lungs and maintains the appropriate circulation of blood and oxygen levels in the body during surgical procedures. It was recalled because its use with another electrosurgery device could result in stoppage of the pump, leading to serious injury or death.
The company issued a device correction letter March 17 to its U.S. distributor requesting that it contact its customers. The firm recently updated the letter, informing customers not to use the system with the Valleylab Force FX-C or SSE2L electrosurgery device, according to the FDA.
The recall is an interim fix while the firm investigates the source of the problem. More information is available at www.levitronix.com/Documents/Medical_us/Dear_Doctor-Final.pdf.
( from 行政院衛生署藥品不良反應通報系統)
發佈日期97/09/23
公告日期97/09/23
有效日期102/12/22
標  題“立維強尼克斯”血液幫浦控制裝置一級回收事件
內  容警訊摘譯:
血液幫浦速度控制裝置,於進行心臟或肝臟移植等手術時,短時間內用來支持體外循環。此裝置暫時取代心肺功能以維持手術過程中適當的血氧濃度。手術時同時使用Valleylab Force FX-C 或Valleylab SSE2L電子外科手術裝置時,此血液幫浦可能出現中止情形,因而導致嚴重傷害甚至造成死亡。

FDA提醒注意事項 :
該公司已提出相關修正訊息予使用者,並請使用者注意: 使用血液幫浦循環裝置時,不可使用Valleylab Force FX-C 或 SSE2L電子外科手術裝置。
 
備  註國內處理情形:
1)經聯繫,國內廠商表示僅進口2台受影響產品,皆庫存於該公司。
2)目前國內無相關醫材不良反應或不良品事件。
 
串連網址http://www.fda.gov/cdrh/recalls/recall-031708.html
附  件原文摘譯

2009年8月28日 星期五

親手接的血管也阻塞了...

我一直覺得血管外科醫師做廔管一定要會通暢
否則真難想像萬一縫合重要的血管比如說心臟冠狀動脈繞道血管時
接合的血管阻塞了怎麼辦..
至於手術後產生淤清血腫傷口感染
或使用一陣子之後發生廔管變成血管瘤或是血管感染阻塞
都可以處理比較可以接受...

我就沒辦法接受接完洗腎廔管之後隔一兩天回來門診就發現廔管阻塞
從我擔任心臟血管外科總醫師主治醫師以來
的確發生了好幾次這種情形
每次都讓我難過不已
我的腦袋瓜會不斷重複接血管時候的畫面
思考到底那個步驟出了問題
是靜脈太小或是靜脈品質太差近端有病灶等等還是動脈硬化或是血流不足是接口吻合技術失誤是接口處理太粗魯還是有血管外的脂肪異物小血栓沒有小心拿掉還是血管轉了半圈血管方向不對人工血管轉折不順高低不平還是太短或太長壓迫或是拉扯到血管....

總之, 雖然是個小小手術, 總是有一大堆東西必須注意
總之, 必須我都神經兮兮的要再三確定放開血管夾後一定要有不錯的血流震顫
總之,要手術後沒有厲害的出血或滲血...

這麼多年我已經很少在手術後發現震顫聲不良
所以病人隔幾天或隔一週或兩週回來拆線
也很少發現廔管塞住了

所以那一天我親手做的一個病人回來門診時候摸不到血流震顫我還真是無法接受非常自責
明明病人離開手術台我還在確認一次有明顯血流震顫才讓她回家
怎麼可能兩天之後回來門診就什麼都摸不到了呢???
幸好病人願意讓我再打開傷口檢查一下
講好的條件是希望傷口不要再擴大也不要改成人工廔管

哈, 還好手術前我確定病人的前臂表淺靜脈是不錯的
所以我相信只要確定動脈血流沒有問題
應該還可以原地重接一次

我懷著小心崇敬的精神
打開兩天前縫得非常漂亮的傷口
發現病人的靜脈已經完全阻塞也一條超過八公分的血栓從接口一直延續到手肘前
更驚人的是動脈也塞掉了
整個接口附近的橈動脈塞了有兩三公分長
完全沒有血流

我將接口以細尖刀小心拆開
發現靜脈的血栓由於阻塞時間不久很容易可以清除掉
可是動脈血栓卻發現牢牢的黏在血管內膜上只能小心翼翼的一小塊一小塊在不傷害動脈內膜的情況下慢慢清除乾淨
接下來便是測試動脈兩頭的血流
或許病人這次手術非常緊張
所以血流非常強勁讓人放心
我在不增加病人傷口長度的情況下這次將靜脈與動脈分離得更長
期望接口沒有任何的不適當的張力
我將靜脈與動脈切口從原先的一公分一口氣剪成兩公分大將原先不盡理想的血管壁與血管內膜留在第二次接口的中段希望不會因為不理想的血管內膜又造成第二次的血栓

我緩慢的用最細的縫線確實的在不造成任何不當的荷包效應的謹慎態度下縫完血管
再將可能因為血管扭折產生小漏血的地方完全縫合確實
這次完美的以眼鏡蛇頭般的姿態趴在動脈上
血流震顫可以隔著縫線非常明顯的感受到

最後在確定整條靜脈沒有過大拉扯張力下我縫合傷口期待病人隔天廔管依然暢通


還好還好
這次的血流震顫明顯的超過上次
隔天回來門診一摸又更強了
希望在短暫的使用抗凝血劑以及阿司匹靈的保護下
他之前因為血栓受傷的血管內膜可以自動修補恢復正常
然後一個月或頂多兩個月後廔管便可以正常使用
....

事情過了幾天了
我還是在思考整個開刀過程有無不理想的地方
我發現動脈內膜似乎被血管夾夾得有些受傷
極有可能是分離血管時由於傷口受限
使用過多的拉力拉扯動脈
造成動脈後壁的血管內皮損壞
當然也有可能是切開動脈的一剎那刀片劃到了動脈後壁
只是我都會習慣看一下動脈後壁應該不會有這個問題沒當場發現

所以這幾天我都學主任一樣把動靜脈都盡量分離的遠一些長一些讓我在夾血管的時候
不需向上拉扯血管造成血管受損或是血管攣縮自己卻不知道
哈,  這幾天的病人果然廔管完成後都非常強勁
嗯, 又學到一個教訓了....

2009年8月23日 星期日

手風琴之戀

朋友的表哥原本是清大的電子人才
父母親把他送到國外去
結果他卻選擇頭也不回的愛上樂器彈奏; 手風琴

就在他花了三百萬元整理好的的音樂民宿開張的第一個週末
就在民宿一樓與同樣一頭栽進古典吉他在巴黎混了好多年的交大畢業生
做了一場小型的室內演奏會

古典吉他的渾厚和弦低音節奏與佛朗民哥的輪指總是讓我驚嘆不已
等到手風琴一出聲我才知道這個樂器一定會讓所有對室內沙龍音樂有興趣的人無法釋手
我過去一直以為室內樂的靈魂非小提琴莫屬
可是仔細聆聽法國沙龍音樂與地中海島國的歡慶音樂
手風琴簡直是另一個勾魂裡的重要角色

他的音色類似口琴與小喇叭的合體
確有不急不徐可以拖得無比長的拉長音與類似人體發音的自然音域
不管是低迴詠唱或熱情輕快都可以表現的感性異常
探戈名曲 POR UNA CABEZA ( 試聽參考http://www.youtube.com/watch?v=dBHhSVJ_S6A&feature=related 與 http://www.youtube.com/watch?gl=TW&hl=zh-TW&v=fWRzQBwPT-c  )
表現起來雖然沒有小提琴般陰柔
卻更近乎人聲
讓人耳油流滿地

至於經典的吉他與手風琴的合奏曲cafe 1930 (試聽參考http://www.youtube.com/watch?gl=TW&hl=zh-TW&v=tS-oIws-aSU )
更令人聽得讓人毛孔直豎頭皮發麻
安可聲不斷
我的眼前模糊
看著擠滿整間可能不到三十坪大可是超過六十位的時尚男女
秉住呼吸
這個音樂饗宴讓人感受台中週末夜的文化氛圍似乎盡在不言中...

2009年8月21日 星期五

人工洗腎廔管塞住了就沒救了嗎?

門診來了一個三年前作左手前臂人工洗腎廔管的病人
因為水災的時候洗腎廔管阻塞了
洗腎診所請他自己找個地方通血管
結果他聽從隔壁洗腎患者的建議跑到中部做了相當多洗腎廔管非常有名氣的醫師那裡
醫師也沒幫他通血管直接幫他做了上臂的人工洗腎廔管
做完隔天馬上塞住
他跑去那位醫師那裡結果又換來另一根人工的洗腎廔管讓他錯愕不已
等他再來看我的門診時, 那個新做的第二根人工洗腎廔管又塞住了

看他氣急敗壞的告訴我多麼後悔去那位名醫那裡處理洗腎廔管
訴說著另外一個病友雖然也是人工廔管塞住來我們醫院通完血塊做了氣球擴張術
現在超過半年了也沒再出問題
希望我可以幫他處理一下
還堅持要我給他我的聯絡電話

這種情形似乎一直發生
連我們總醫師或是我自己做的人工洗腎廔管尤其修理人工洗腎廔管靜脈接口端的時候
即使非常小心的把接口做得非常完美
病人還是可以三天後就來門診或急診宣布我們接的血管已經再度阻塞了
結果就是病人受苦了健保局花了兩條昂貴人工血管的錢, 病人到後來還是必須換家醫院做血栓清除與氣球擴張手術

我的感覺洗腎廔管的血管縫合也跟冠狀動脈繞道手術一樣
急性阻塞就是容易發生在接完血管的前幾天然後阻塞率持續下降到一年後呈現幾乎持平的狀況然後到兩年左右又極劇增高
要避免這種情形
似乎還是關係在病人的血壓與心臟功能穩定度
再來最重要的還是外科醫師處理血管的謹慎度與技巧
最後是有沒有氣球擴張的技術則是維持這種稍微有一點不理想的洗腎廔管持續暢通愈來愈重要的關鍵

整個中部地區有能力操作氣球擴張手術的醫師
屈指可數
對於沒有這種設備與技術的診所與醫院
即使再有經驗的洗腎廔管大師
還是會受限於此無法用最簡單的方法維持患者人工廔管再度暢通
只能重做人工廔管或是做靜脈接口端的整形手術
病人必須忍受再次的手術疼痛水腫
可能還必須再插一次脖子的暫時性洗腎導管
非常麻煩

所以我一直告訴患者
雖然人工廔管難免不了會阻塞最後走向如同人類動脈硬化到完全通不了的地步
就像下圖我們切下來病人阻塞的人工廔管橫斷面一看
這通得過去嗎????

可是我們還是希望可以修理的時候盡量修理不要貿然做新的人工廔管
可能不見得比較好
許多在我們這裡通過廔管的腎友
大致可以接受這樣的說法
大概維持一年通三次至四次的頻率
可能可以大大提升我們人工洗腎廔管的" 再次暢通率" ( secondary patency)
雖然還沒有大規模研究證實
但我有預感我們目前的作法應該是非常對的

那個醫師只會勸病人做人工血管的洗腎廔管...真X德....

看過美國腎臟學會NKF-KDOQI  guideline的醫師都知道
洗腎廔管還是以自己的血管最棒是第一優先選擇
理由是才有可能使用得超過十年不會出問題
比較有抵抗血栓抗感染的能力

這個禮拜連續來了三個靜脈很不錯可是動脈卻不大理想的病人
讓我有些猶豫是否勸這種病人第一次開刀直接使用人工血管將血管接在手肘前
就像那個出名的專用人工血管來做洗腎廔管的大師一樣
第一考量一定用人工血管不管使用在前臂或上臂
病人的動靜脈都可以接在比較大管徑的地方
第一次的暢通率一定比較好( primary patency  )
可能病人只要開一次刀就可以洗腎洗很久不需做第二次甚至第三次第四次的處理

偏偏三個病人我還是選擇接自己的血管
兩個前臂表淺靜脈都是埋得很深可是都可以在超音波下看到不超過三毫米以上的血管直徑雖然橈動脈偏小我使用8-0最細的縫線用比較精細的針距在不造成太大荷包效應( purse-string ) 的前提下小心完成接口都讓病人的表淺靜脈得到非常大的血流\
第三個病例則是已經在外院做過手腕附近的廔管可是失敗
我摸他橈動脈幾乎沒有太大的博動超音波下雖然橈動脈還可以看到1.5毫米左右的管徑可是血流已經明顯不行
雖然轉診來的腎臟科醫師希望我做血栓清除手術
可是檢查病人的上臂有漂亮的頭臂靜脈以及基底靜脈
我還是勸病人將洗腎廔管改在手肘前
好處是這裡的橈動脈博動明顯還有以後可以輕鬆得利用基底靜脈與頭臂靜脈來洗腎完全不需使用人工血管
果然一個小時後
完成手術我可以明顯的摸到在上臂基底靜脈與頭臂靜脈都有明顯的震顫音
相信他日後一定可以如我計畫的一樣
等血管成熟漲大就可以輕鬆的使用許多年

類似的患者很多
經過術前仔細的觸診與超音波檢查
我們的洗腎廔管患者幾乎都使用自己身上的血管很少使用人工血管
以我的記憶來看
以前一個月用掉人工血管30-40條
目前可能已經變成頂多一個禮拜三四條了
希望這樣的作法可以得到患者的認同也可以在中部打出一些名號

下次我希望可以聽到家屬說" 那個李醫師,  都可以盡量讓病人作自己血管的洗腎廔管....."
就跟傳說中的大師劉醫師一樣
哈...

2009年8月19日 星期三

那個李醫師看都沒看出來....

今天來個病人是之前出去開業的腎臟科學弟轉介來的病人
因為左手洗腎人工廔管因血栓及嚴重內膜增生" 刮除" 手術後沒幾天人工血管感染
我讓他緊急住院做了右側腹股溝暫時性的洗腎雙腔導管管先洗了腎
讓麻醉醫師滿意後隔天再全身麻醉將幾乎全部人工洗腎廔管拿掉
再打了好幾天的抗生素傷口勤加換藥後
最後我們在病人右側頸部做了可以撐比較久的希克曼管
好不容易病人擺脫敗血症
住了一個禮拜
在DRG總額預算的尺度下出院了...

住院期間
我看了他好多次每次查房一定被罵
要嗎抱怨插管的時候流血過多害他頭暈要求輸血又不幫忙輸讓他迫不亟待的迅速辦理出院到洗腎診所輸血
要嗎抱怨一條人工血管他用了四五年沒事
被我們總醫師搞壞了....

天可憐見
他的血色素可是從9.0掉到8.8屬於洗腎患者的正常範圍
當然可以不需輸血就不要冒輸血的危險
至於洗腎人工廔管可以用超過四年已經萬幸了...

所以套句我時常跟病人說的話
我們外科醫師若在疾病的末期接手治療病人的話多半是結局悽慘被罵的比較多了啦...
只因為要讓他嚴重內膜增生的人工洗腎廔管可以在撐一陣子
我們動用了做腦下垂體手術的刮杓拼命的拿掉增生的假性血管內膜
卻因為洗腎紮針後細菌感染
最後落得整條洗腎廔管拿掉住院一週的慘劇實在可以想見

所以我已經心理準備好從住院到出院我就是每天到他床前被他罵的份了
還好出院了...

他昨天到門診來檢查傷口
整個傷口已經長出漂亮的肉芽組織
眼看就快可以自行癒合的樣子
因為使用海藻棉
的確讓這類患者可以迅速長出肉芽只需每天自己換一次藥
非常方便
壞就壞在我有些奇怪紗布的滲液有些多沒有仔細檢查
就讓護士小姐幫他換好藥希望他照樣換藥一個禮拜回來一次看癒合進度就可以了

結果病人回家換藥的時候就從傷口末稍擠出一堆膿出來了
他嚇得又掛號回來門診
非常生氣的在別的主治醫師面前罵了我一頓
" 那個李醫師, 看都看不出來 不知道在幹嘛 那個膿這麼多怎麼可能會好....."
我們檢查了一下
嚇,  藏在快要癒合的傷口末端竟然還有一小段不到兩公分的人工血管
一定是當初總醫師拿掉人工血管時因為沾黏沒有完全移除乾淨
造成傷口雖然九成以上快要好了
偏偏傷口末端產生了一個discharge sinus 膿液當然流不停

唉,
我想我只能怨嘆我這輩子大概在他的心目中很難由黑翻紅了
反正李醫師對不起你
已經羞愧得無地自容了
只希望他這次快快好起來
趕快投入另一位做洗腎廔管大師的懷抱吧...

就這個例子
我看拿掉人工血管的時候還是要摸一摸有沒有因為拉扯沾黏斷在裡面的人工血管
不要讓丟臉的事情再一次發生

真是沒臉面對這個病人...

2009年8月17日 星期一

美國奶奶的靜脈曲張

今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪

門一開竟然是個外國奶奶

這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )

操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題

當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管

哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了

我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )

最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital

原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了

希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透

也希望他可以去長庚得到滿意的答案

2009年8月16日 星期日

安心、安生、安身三部曲

星期日早上到醫院查房回來看著新聞上永無止境的災難故事
很巧的看到記者訪問著慈濟的師姐
有個臉上帶著慈祥微笑的師姐
回答記者他做的事情事要讓災民安心呀撫慰人心呀..


果然是有經驗有組織有計畫的團體
慈濟除了以往迅速投入救援物資人員幫忙煮飯清理喪葬撫慰之外
更建立了撫慰急性創傷的機制讓人感動

人遭遇意外的災難一定心慌意亂生活失去重心說話忘了分寸
偏偏有這些慈祥師姐師兄的陪伴聊天抒發情感的管道
的確可以幫忙整理出頭緒
也做好重新出發的準備了

比起揮汗清理披荊斬棘的救難英雄這些代表著高層次同理母性的力量不容小覷
當然要安心安神人才能回復自己照顧的能力
也才能進行下一步生活的安排
接著才能再度投入職場負起照顧安頓全家的生活步調與身體健康的人生任務

我等著看這些囂嚷的聲音
要多久才會因為大家生活的再度步上軌道
逐漸平息
勇敢的拒絕過多的援助
邁向理性復健/建永續發展之路

2009年8月12日 星期三

比基尼式刀口做先天心臟病修補手術

好久沒跟主任上刀了
只是一直覺得每天作routine 的事情沒什麼看頭
剛好有個18歲小姐因為非常大的心房中隔缺損無法使用鈦金屬中隔缺損閉合器必須開心臟修補手術
我們第一次嘗試使用北榮以及亞東醫院常做的比基尼式開心手術

所謂比基尼式開心手術是將開心手術傷口藏在右側乳房下緣
病人術後穿胸罩便可以遮掩住開刀的痕跡
用於年輕女性當然非常適合
至於使用在男生身上則簡稱迷你傷口開心手術

這類手術適用的範圍最好的就是這種比較單純的開心手術
像二尖瓣瓣膜以及三尖瓣瓣膜手術或是心房中隔修補手術都非常適合
另外開在左側乳房下面的則可以是迷你冠狀動脈繞道手術
只要配合胸腔鏡或特殊器械便可以完成這種以前來講幾乎很難完成的手術
比起原先動輒20-30公分的正中傷口
絕對符合國際上" 小傷口低侵襲性" 的潮流

這個患者我們先在病人胸罩線的下緣做了記號
讓預計六至八公分的傷口以及手術完成後的胸管插入孔都落在這個預計的皮膚縐折中
期待病人術後的傷口恢復可以美觀不留明顯疤痕至少可以用衣物遮蓋住
我們將體外循環必須的管路擺在病人的腹股溝皺折中

利用不停跳手術的技巧
很快的將心臟補片縫在心房中隔缺損中
唯一需注意的是手術中必須保持頭低腳高的姿勢避免不小心打出含有空氣的血液至大腦中
六到八公分的傷口的確讓我們作助手的很難看到實際手術的狀況
偏偏這又是主任先進的新鮮手術
所以可以想見小小手術室內擠進多少有興趣的醫師

堪堪只有第一次換肺手術可以比擬

手術當然在主任巧手下順利成功
我自己在想
如果沒有主任過人一等的手指長度
我可以完成嗎?

嗯?
我想我還是會用心臟麻痺液將心臟停下來
才敢開這個刀吧!
找個機會試試看囉...

超級順利的bentall's operaton 班氏主動脈根部置換手術

那個月底才開的班氏手術患者今天回來門診了
看著他平穩的步伐以及中氣十足的講話聲調比起送來一大堆禮物的手術後病人還令人高興

這個病人應該怎麼說呢
早就知道自己有非常厲害的主動脈瓣膜閉鎖不全
內科醫師千交代萬交代她一定要來心臟外科評估開刀的可能性以及風險
她就不來門診了
改到小型診所拿藥
一直到半年多後才又因為喘不過氣跑來內科門診拿藥治療
內科醫師還是老話一句
強逼著她到心臟外科門診

我看他活力正常, 血壓也控制得很好, 年紀也才60出頭
可是心臟明顯變大了
左心室功能在這半年的追蹤有明顯滑落
加上喘不過氣無法劇烈運動的心臟衰竭症狀
當然要及早開刀

病人家屬都希望他早日開刀可是病人就是拿不定主意
我太習慣這些牛脾氣的病人
將我應該講的話客氣的講完
就開給他一張轉診單希望他決定好了就到中國醫藥大學附設醫院住院並做手術前的心導管檢查

一直等到有一天
專科護理師通知我有個已經決定要開刀的病人住進病房了
我還不知道原來是他已經下定決心要開刀了

我已經完全忘記他這個病人了
因為這已經離我開轉診單給他超過三個月了

我們好氣又好笑的趕快幫他準備術前的檢查
挖哩咧...
意外發現病人的主動脈根部原來變成一個超級大的動脈瘤
原來這個患者的主動脈瓣閉鎖不全根本不單純
必須動一個超級大的心臟手術
不只要換掉主動脈瓣膜
還要將將整個主動脈根部切除
將兩條冠狀動脈分離出來再重新種回預計置換的人工血管上

手術風險一下子從百分之三至五上升到超過15%
家屬知道病人的狀況還是非常放心的交給我處理
我利用最近整理這幾年來全世界各大醫學中心對於這個班氏手術的改良方法
將主動脈環狀部的縫合從一層縫合改為雙層並列縫合
成功的在下午兩點多就縫完皮膚完成手術
從將近九點麻醉開始算來五個小時就好了
而且病人術後出血量極少
跟以往班氏手術的術後大出血比起來真的輕鬆許多
病人也很快可以拔掉胸管順利的在術後10天出院

這樣模仿德國已經開了三百多台班氏手術的大師所建議的縫合法
似乎可以多多推廣
奇怪的是在國內反而沒聽到醫學會上有人提起這樣的縫合方法
偏偏我在google 上找到一篇大陸教授早在2003年就已經發表的論文
他雖然做得不多但已經高度推崇這個有明顯優點的手術方法
看來
       我們繼續在台灣的醫院內閉門造車自以為是絕對不可取
       不能到國外看看至少也要多讀點書
       多針對問題自己設想解決方案才能有進步的希望
       勉勵一下自己....

2009年8月5日 星期三

連老天爺都笑了....



利用孩子暑假全家到著名的蘇澳冷泉泡湯
挑高的設計以及紅磚牆面的設計讓人思古幽情
冷泉的氣泡黏附在身體的每個毛細孔上
讓人想起以前養水族箱的時候一大堆氣泡粘在水草上一樣
非常新奇

宜蘭的天氣變臉真快
才看到一片烏雲在頭上飛過
一下子山邊已經下起磅礡大雨
我們躲在原先賣小吃的涼亭下
吃著海鮮米粉水果熱茶
渾不將外面的大雨看在眼裡
覺得泡完冷泉有熱食可以吃真是幸福

等了一個小時大雨還是一樣大
雨水從階梯溜下已經變成小瀑布一般
接著天色轉暗
我們才開始擔心有沒有辦法趕上一小時才一班車回礁溪的火車
偏偏這次出門三個人都沒有帶傘
最後只好派出兒子頭上頂著我在小吃攤位上找來的白色塑膠板
板子上面還寫著"  臭豆腐35元 "
裸著上半身只穿著一條泳褲赤著腳
跑到服務台與泳裝部還有湯屋服務區問問看有沒有雨傘可以借或是買

我兒子很盡責的找了三個地方
都沒辦法買到雨傘
我擔心的看著一個小孩子頂著一個白色板子挺著肚子翹著屁股在雨中跑來跑去
感動得眼淚都快流下來了

就在他失望的走回來涼亭路上
瞬間大雨停了
從轟隆巨響的豪大雨突然風平浪靜連個冷風都沒有
躲在各個角落的遊玩人們一個個跑出來了
大家又像沒事人一樣
下水餃般的又溜進一樣冰涼卻已經有些混濁的冷泉中

我跟我老婆看著陰暗微明的天空
心裡想....
老天爺一定看到一個像小蜜蜂一樣跑來跑去的小人兒頭上還頂著寫著" 臭豆腐 35元 " 的白色板子
認真的找傘
笑開懷了呢...