感動的EBM 演講...

醫界推動實症醫學( evidence-based medicine, EBM ) 已經好多年了
終於有機會看到醫院主要的推動人張醫師
張醫師以身作則以一般實症醫學的原則以嚴謹的統計方法
做了多變項變因的統計分析
將有關臨床醫學原本以為必然的問題
一個個的提出假說設計統計方法得到答案
將該科一直做的手術發表了超過十篇論文
也讓自己順利的爬上部定助理教授的學術位置
令人印象深刻

這樣的基礎紮實研究
我聽得非常過癮
看著隔壁拼命翻著國考題的學弟們
我想的是
還是學生的他們
會知道今天的演講多麼有啟發性嗎? 下一個熟悉腹腔鏡手術的下一代好手會在這些學生裡頭找到嗎?
這樣紮實的統計比起以前生物統計老師舉的例子來得生動太多
我越來越發覺即使安排再有深度的演講在這些學生面前大炒熱炒卻時常得不到學生的欣賞
那麼所謂的精彩充實的教學是否在這些準備考試的學生心理還不如在床上多賴床一會呢???

手肘前的洗腎廔管過短怎麼辦

一般洗腎廔管以自身的血管來做手術是最佳優選
選擇的位置是非慣用手的手腕處或是手肘前如果非慣用手沒有大的血管
而慣用手那一邊確有不錯的血管
按照美國腎臟學會準則還是應該優先選用自身血管來做動脈脈廔管而非一定要在非慣用手做人工血管的洗腎廔管

可是還是有許多病人
乖乖的聽從醫師的指示做手肘前的自身血管的洗腎廔管
可是過了一個月兩個月卻發現這樣的廔管一般可以造成手肘前或是上臂至少有兩條血管兩三處地方可以拿來紮針洗腎; 可是還是蠻常遇見病人的血管只剩下一條往手肘內側走( 一般稱為正中肘靜脈走向基底靜脈 ) 雖然這條血管可以變大變粗血流一般也不錯可是往往只有短短的一小段很快就鑽進上臂內側的深層筋膜下很難紮針, 當然就很難拿來洗腎

遇到這樣的病人
只能說一開始評估手術的時候還是應該盡量看看病人的上臂表淺靜脈( 指的是頭臂靜脈 ) 是否有機會被這個手肘前的動靜脈廔管供應得到, 讓病人手術結束後可以擁有上臂外側漲大的一條頭臂靜脈以及上臂內側漲大的一條基底靜脈, 如果還加上手肘前的Y 型表淺靜脈那麼就不愁沒地方打針洗腎
可是真的發現病人只有短短的一條基底靜脈時也只好硬著頭皮計畫看看可不可以想辦法讓病人
可以裝一條人工血管或做個什麼修整手術讓他上臂的血管可以用
以前常做的方法有三
   一個是在加做一個短的人工血管的動靜脈廔管在手肘前或是上臂讓病人多一個地方可以打針洗腎
再來一個便是做所謂的表淺化手術, 將上臂的基底靜脈整條從深層筋膜下分離出來然後把一些筋膜脂肪墊在這條粗大的血管下面如此原本血管就很大可是打針卻打不到的上臂基底靜脈就浮在皮膚底下非常容易紮針洗腎
第三個方法就是在上臂的基底靜脈上縫一個至兩個球狀的人工血管球, 讓洗腎護士可以輕鬆的摸到這個擁有強大血流的血管球然後可以紮針在血管球上面來洗腎

一開始我用學長的建議以人工血管繞道手術居多, 奇怪的是這些人工血管即使接口縫得再好好像很快就阻塞了 以前我猜造成如此現象的理是原先手肘前的動靜脈廔管讓上臂的靜脈壓力上升了, 所以這個新作的人工血管廔管的動靜脈端的壓力差便沒有正常人那麼大; 後來思考發現應該跟我們時常將人工血管的動脈端放在病人手肘前已經漲大血流強勁已經可以洗腎的靜脈上, 此時的靜脈雖然擁有與動脈一樣的壓力, 所以我們以為這樣新作的人工廔管只要找一個壓力不大的深層靜脈應該就可以成功, 殊不知, 由於手肘前的動靜脈廔管時常有側枝循環, 由於側枝循環的靜脈壓力更低, 所以造成新作的人工廔管還是分不到足夠血流所以當然人工廔管的壽命比正常廔管還加倍容易夭折...

想清楚這個原因之後,
我終於知道為什麼以前作那麼多這類的病人
時常失敗
實在是手術計畫失誤的關係

所以目前我最愛的方法還是表淺化, 也就是將血管墊高到皮膚淺層不需要任何的人工血管也不需要做任何的血管吻合就可以完成讓洗腎室小姐可以輕鬆紮兩針來洗腎的目的, 而且保證血管又大又好洗
只是這樣的手術傷口實在不小
時常惹來病人的吃驚害怕
所以偶而我們還是要利用人工血管做一個新的短短的廔管在這條手臂上
只是千萬要注意

不可以將動脈端接在原先廔管血流超強幾乎可以當動脈的地方上也不可以將靜脈端放在原先血流
衝擊壓力最大的地方
否則保證這個新作的人工廔管很快就因為血流不足或兩端壓力差不夠就塞掉沒辦法用了
切記切記...

這一招收拾胸骨感染的併發症也不錯吧...

開心臟的醫師多半都會遇到胸骨感染的病人
從以前土法煉鋼一直將病人往開刀房送一周擴創兩三次最後兩三個月後才慢慢有機會將傷口縫合起來
到會診整形外科作植皮補肉手術
到最近我們自己翻大網膜的皮瓣手術
真的可以寫一篇回憶錄了

這個病人也是主任慢慢轉過來的病例
是個洗腎又有嚴重糖尿病的病人
先是做了一個成功的冠狀動脈繞道手術
兩個禮拜左右出院了
可是在家裡不到一個禮拜就因為發燒再度來住院
傷口下段發現發紅出膿的小膿泡周圍皮膚有些浸潤發紅

我們努力清創手術了一兩個月就是有個口長不起來
病人沒錢沒辦法作高壓氧
明明是骨髓炎
可是健保事前審查就是沒辦法同意幾付高壓氧及負壓養肉機VAC
所以我只好又土法煉鋼一邊擴創一邊用各種方法養肉
偏偏就是有個小洞長不起來

我想到既然我們一直拿大網膜來治療感染的縱隔腔炎包覆人工血管及豬瓣膜難道不能拿來
作單純胸骨骨髓炎的治療嗎?

經過與家屬的討論
我們在最後一次清創完畢後拿了一小段病人的網膜拿覆蓋這個有些骯髒的地方
一個禮拜過去了

傷口變得紅潤漂亮
很可能不用補皮皮膚都可以自動長起來
這個經驗真是特別呀

連續兩個做完洗腎廔管不到三天阻塞的病人....

每個心臟外科總醫師總要經過洗腎廔管手術千人斬的磨練
X榮心臟外科總醫師的畢業禮就是洗腎廔管千人斬送一支手術用放大鏡
以醫院的容量而言
一個月十多個至二三十多個新做的洗腎廔管
如果不含洗腎廔管阻塞的處理
要完成千人斬一定要超過五六年的時間

似乎是不可能的任務
所以在有限的資源中
保握機會小心謹慎的學習接一個好血管是必要的態度
（聽起來有些像阿芳的做個好泡菜是家庭主婦的...)

今天的門診
真是悲情門診
許多原本高興進來診間的家屬病人一聽到洗腎廔管阻塞了
簡直快要把我的頭捏掉了
一個是原本做在前臂的廔管因為感染拿掉同時在同側上臂做了一個新的人工廔管, 很難相信這種廔管也可以做到塞掉
另一個是原本希望有機會作右手自身血管的洗腎廔管卻因為術前超音波發現表淺靜脈非常小而且有一段阻塞沒血流的樣子選擇做了前臂的人工廔管
兩個病人都因為年老無法配合再加上關節僵硬無法將手橫擺打直選擇用全身麻醉處理廔管
結果卻是全塞住了...
我哩列..

第一個病人我打開血管嘗試做血栓清除才發現清除血栓的氣球導管完全無法通過靜脈接口端
我換做親水性不銹鋼導絲也是無法順利通過
只好打開傷口重新接過一次
同樣的作法用在動脈端一樣發現氣球導管以及親水性gudiewire都無法進入動脈接口端
咦
動脈接口應該是比較不容易出問題的一邊
我又碎碎念的將動脈接口打開
哈
我們天才的住院醫師將動脈端接在病人已經漲大變厚的深層靜脈了
將人工一頭接在血流量甚大的深層靜脈另一端接在血流量小一點的另一頭深層靜脈
壓力差可能不到5毫米汞柱
會通才怪
重新找出藏在深層靜脈底下嚴重沾黏的動脈這下總算恢復應有的震顫音
希望這個血管不會又塞住了
也希望傷口不會爛掉....

另一個病人
開刀發現靜脈端事實上接得還不錯掏掉血塊還可以感受到慢慢往外流出來的血流
只是似乎住院醫師選擇接在一個非常小的深層靜脈上
比起我自己在手術前幫病人做的血管超音波發現病人手肘上漲得很大的基底靜脈而言
我很好奇為什麼手術前做了超音波了還不知道將靜脈接口端擺在大一點的靜脈上頭
偏偏要選擇又細又沒把握的手肘前深層靜脈

這個病人接血管的難度很高是因為他的手根本活動範圍不到三十度
不像正常人可以輕鬆得將手往外伸展90度以上
所以在沒有全身麻醉的狀況下
我們很勉強又殘忍的將血管延長接到手肘上的基底靜脈
唉
我很懷疑這樣的手術是不是太難為病人了
還有這種狀態下接血管的品質會好嗎 ？？？
病人做完
血管震顫音勉強還可以
同樣希望兩天後回來門診血管依然暢通
不然....
我一定會被家屬抬出去 K 一頓

自身血管的洗腎廔管也是會感染的!!!

這個阿婆應該是我們醫院的客人呀
怎麼跑到別的地方開刀
結果忍了一個月
還是跑來熟悉自己醫院的心臟外科門診要求處理

這個阿婆的情況其實久久就會遇到一個
雖然幾年前我們幫阿婆做了一個漂亮的手肘前的洗腎廔管
使用阿婆自己的血管
過了兩三年洗腎室小姐發現阿婆一直在打針洗腎的地方發紅腫一包可是又沒有膿液流出來
一直到這個紅腫地方已經把皮膚搞得起水泡快要破掉了
他們才建議阿婆來外科處理

阿婆跑到台中出名的診所去
那個醫師將他發炎的血管做了清創之後沒把血管截斷重接或繞道而是將打針造成的靜脈瘤再度縫合起來然後讓血管上面糜爛的皮膚慢慢收口希望這樣可以過關
阿婆也認真的換了一個多月的藥
如今傷口長起來了
可是整個靜脈瘤的地方還是紅腫熱痛不會變好

她撐到鬼月結束來我的門診
哈
根本就是個細菌性血管瘤呀...
可能原先醫師以為是病人自己的血管比較有抵抗力希望可以讓血管自己消炎癒合過關
可惜這樣的血管瘤裡面是營養豐富的血栓黏附在血管瘤的壁上
時常是細菌的溫床
每每造成無法自然消炎的細菌性血管瘤
非得將整顆瘤切掉無法完全擺脫這個毛病的困擾
輕者反覆性感染發炎紅腫熱痛
嚴重的造成動脈瘤破裂大出血休克不可忽視

由於病人的靜脈壓力一直偏高
我選擇保留將手肘上已經漲得很漂亮用來做動脈端抽血注射的那一段10多公分長的頭臂靜脈接到病人術前超音波下還蠻大條的上臂中段的基底靜脈
果然完成手術後血管的震顫音非常明顯
之後我將兩個傷口縫合好用無菌透明膠膜保護好
就可以專心的將細菌瘤整個切除然後留下不算乾淨的傷口打算換幾天藥再決定縫合起來

開完刀我回憶一下這類的併發症幾乎都發生在人工血管所做成的洗腎廔管居多
自己血管對抗感染的能力應該挺強的
印象中這類因為反覆扎針的地方先變成血管瘤再變成細菌性瘤似乎一年頂多幾台而已

至於到底為什麼會變成這樣有沒有預防之道
病人一直問我
唉
我也不知道哩....

阿公, 您也太神了...連血管快塞住了您也知道.....

這個患者已經八時多歲了
從第一次幫他開左腳的動脈阻塞已經超過五年
他一直很規律的吃藥
左腳的繞道血管也維持得很好
一直到去年他才鼓起勇氣再來開右腳的動脈阻塞
我們一樣選擇病人同腳的小腿表淺靜脈來做動脈繞道的血管
一年多來他明顯的感覺走路的力氣也恢復了
早上散步可以走個一兩個小時不會再覺得腳酸容易累

他一直規律使用抗凝血劑及抗血小板藥物
真的是難得的好病人
那一天門診他氣急敗壞的跑來
宣稱他摸不到右腳原本跳動的很好的繞道血管
走路容易小腿酸痛累的症狀又回來了
反而五年多年前的左腳反而沒事

我摸了一下
有呀
還摸得到血管跳動呀
只是弱了一點點
我還是不放心的請他做了一個血管超音波檢查

在超音波下赫然發現病人膝蓋後面的右腳膕動脈就在動脈繞道血管的近端
有一大段的血管內有明顯的血栓卡在血管內上下浮動
哼
竟然規則的服用抗凝血劑的患者也會再度產生血栓
難道動脈接口有問題

我趕緊安排病人住院並親自幫他做血管攝影
果然與超音波下一模一樣
有個超過三公分長的血栓卡在膕動脈內
我們將血管切開還好可以順利拿掉已經有些時間有點硬化的血栓
拿掉血栓後
再做一次血管攝影
這次明顯流到繞道血管的血流量增加
可是還是未盡理想
感覺很像非常大量的血流
突然間被限制在一條只有三毫米以病人自身的靜脈做成的繞道血管
還是不甚理想

這樣的血流順暢度我看是還會再度產生血栓
除非末端的動脈阻力下降
否則我非常怕病人過了幾個月還會再來

只是整個過程
發現病人竟然可以自己精準描述下肢的動脈血流不足令人印象深刻...

成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法

記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張

我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理

病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉

挑戰May-Thurner syndrome 髂股靜脈壓迫症候群

深層靜脈栓塞是我目前想要挑戰的課題
以往靜脈栓塞的患者在外面醫院或是診所或是別科醫師輾轉前來求醫都偏慢了
超過兩個禮拜的治療黃金期
我們使用再多的血栓溶解劑一樣無法將血栓全部打散溶解出可以供血液流通的通路

現在有導管可以直搗黃龍將血栓溶解劑稀釋成100cc. 以約三十分鐘打完的速度
使用靜脈注射幫浦直接從導管裡面的多個孔洞多方向的溶解360度的管腔內的的血塊
再加上抽吸血栓特別設計不會吸到管壁的血栓清除導管
似乎可以得到滿好的效果

這讓我想到那個一直在門診拿抗凝血劑的老病人
他因為高位的左側喀骨靜脈栓塞被我們診斷為May-Thurner syndrome
可是在五六年前
我們根本拿不出什麼高明的方法來解決他的問題
一直治療了三四年他的腳才自動消腫
可是卻併發嚴重的下肢靜脈高壓
時常從腳踝內側腫脹的表淺靜脈曲張出血
整條小腿也變成又黑又硬好像穿了一雙黑襪子

所以我想有機會還是要試一試這個新型的治療
我知道中山大學放射科已經開始這樣的治療配合血管內支架的使用可以輕鬆的解決這些病人的問題
至少急性腫痛期可以大大縮減
嗯
我的精神又來了...

開個type B 主動脈剝離來看看吧!!!

這個病人實在倒楣
一般的B型主動脈剝離往往胸背痛在高血壓藥物治療後很快就緩解了
大約一週至兩週的積極內科高血壓藥物治療就可以出院了

這個患者卻發現在住院一週後
胸背痛又變得厲害了
再做一次電腦斷層就發現原本不太厲害的主動脈剝離有變大變嚴重演變成一個假性動脈瘤的現象
有就是有隱隱欲破的感覺

內科的學弟按照他發表在ACC 的論文算出這位病人的假腔面積很大
不適合做內科保守治療就非常積極的找我去看他追蹤的片子
我告訴他
就是沒有算出假腔面積只要看到那個快要破掉的假性動脈瘤還有病人持續胸背痛就應該開刀了

結果我花了兩三天的時間
建議他盡量用主動脈支架處理這個危險的主動脈剝離
他卻在考慮了三天後決定使用傳統手術來處理
唉...
記得我說過
對於這個毛病開刀的經驗我覺得借錢來做支架都划算
應該開刀實在醫師太痛苦了
非常難縫
傷口也無比疼痛
如果將開刀跟放支架的病人擺在隔壁床
我相信開刀的患者會後悔死....

好了
我們挑了這個鬼門關的這一天做這麼一個大手術
嗯
果不其然
只見主動脈已經牢牢跟肺臟黏在一塊了
因為病人已經發作有十多天
主動脈假腔發炎再加上肺部擴張不全
已經讓整個肺臟黏成一坨
更別提藏在肺部組織下的胸主動脈了

我幸運的找到一個plane 剛好可以使用小紗球將肺臟與胸壁分離開將肺臟與跟主動脈分離開
呼
真是令人出一身冷汗
因為我們有過為了分離主動脈將肺臟搞得坑坑疤疤出血不止到後來還要切掉出血的肺臟才過關的經驗

我再將預定要換掉的主動脈用手指圈了出來
期間還不忘要我們研究醫師好好的摸一摸
希望在保存好病人的
橫膈神經與迷走神經的艱難狀態下將主動脈弓部的三條血管一條條分離出來
天知道這有多麼恐怖...

等到一條條血管全部分離出來
總算可以夾住主動脈兩頭的時候
我的背已經出了一身的冷汗了

我們開始體外循環
將腦袋瓜的血流交給病人的心臟負責
將下半身的血流則交給體外循環機

感謝我們非常有經驗的體外循環師
整個開刀過程血壓都控制得非常好
病人的腎臟一直維持正常的排尿功能

將主動脈切開才知道已經放了快兩個禮拜的主動脈剝離其實非常難開
主動脈剝離的葉片爛糊糊的不像剛剝離的葉片這麼乾淨俐落
奇怪的是這個患者的肋間動脈非常發達
跟以前開這種刀的老頭子不一樣
我們必須縫了七八個地方才完全把主動脈左右後壁的許多肋間動脈的開口縫起來不讓他流血影響我們接下來縫合主動脈的視野

然後我們勉強的將近端降主動脈修剪出一個可以縫合的接口形狀
由於近端降主動脈後壁與右側壁根本就與胸壁黏得死緊
我們沒有刻意整圈分下來
利用如同腹主動脈瘤手術的縫合手法將近端主動脈勉強的縫了一圈
只見幹聲連連
每一針都是艱難痛苦時常找不到針頭躲在哪裡
唉
好不容易縫好了
一放開主動脈夾子
唉...

竟然有兩針距離的主動脈因為我們拼命拉緊線給拉破了
這下子只好再夾住主動脈一次
在開掉的兩針前後補了四五針
總算再次放開就成功解救了

由於這個患者
不算慢性主動脈剝離
我估計他的腹腔重要臟器的的血流
還是主要從真腔跑出來
即使有一個腎臟動脈似乎從假腔分出來
我還是覺得不需要做遠端主動脈剝離葉片的開洞處理
我們使用三明治縫合法做遠端接口的縫合
這次由於游離出足夠長的主動脈並沒有造成太大的困擾
接口沒再出血破裂

哈, 接下來將體外循環的血液還給心臟
慢慢關掉體外循環機
做好止血
一個花了三四個人五六個小時的大手術總算完成

呼 ...
叫我再開一次
我可能真的會非常猶豫........

還是從基本學習態度做好開始吧...唉我可憐的小孩..

我的外科助理
最近上學校努力的唸書
看她精神奕奕的下了班就衝去學校
我不禁有點擔心她將她的小孩一個人留在家裡做什麼事, 不需要上安親班嗎?
會不會擔心考試跟不上同班同學

我助理若有所感的給我看了她花了許多時間看了一本給小孩的十二項禮物的讀後心得
告訴我他也模仿書上的老師給了自己的小孩四個小禮物希望小孩平安小孩健康小孩快樂小孩知足
他很怕給小孩太多功課的壓力讓小孩沒有童年
忘記成長的快樂記憶

我聽得冷汗直流
唉
我想到我的小孩
功課寫得亂七八糟應付考試
下課節目跟同學一樣都是一大堆
盲目的跟著來自各種學校的同學拼私立中學考試
天曉得現在的小學生考私中的考試簡直不像話
又是歇後語又是成語又有燈謎上學期考下學期甚至下下學期的題目
恐怖的考試題目再加上補教業者的推波助瀾
讓小孩的肩膀沒有一刻休息
讓小孩拿起考卷不知所措視學習為畏途...

前幾天我看了他不留心寫完的小考考卷
我生氣的向我老婆抗議
別再補習了...還給小孩自己唸書學習的時間吧
如果下課回家要面對的是一堂接這一堂的補習課還有不斷墊高的考古題題型與測驗卷
在學校裡要忍受老師強迫越級學習的痛苦折磨
這種童年真的令人發狂

我心裡想這些解題技巧提早一個學期或兩個學期知道有什麼了不起
真的一定要提早上完所有課程的課才有時間做總複習嗎???難道跟著教育部制訂的步伐前進就比較
不容易攀上高峰？跟不上別人？？？
目前普遍的補習班文化是學校教育出了毛病還是私立中學考試有毛病？
難道不是父母親有毛病嗎？？？

我看著自己的小孩的考試態度幾乎就是習慣舒懶散漫
因為已經毫無學習樂趣與成就感在裡頭了...
學了學校教的永遠都還有補習班大整理出來不知道那個學期才會學到的題目...
如果習慣去解答困難的超齡難題卻忘記將現在老師教的現階段進度的考題確實寫對考好
我看只是淪陷在不斷考試不斷訂正的痛苦深淵而忘記快樂實用的學習的本質了
充其量我們只是把小孩如補習班所願地變成一個考試的機器罷了

我花了一些時間考他299x24,  99x99之類的算法
果然
所有補習班上過的數學理論全部被他拋到腦後
還在一個位數一個位數的直式乘法而不會運用橫式拆解
雖然答案是對的
可是這樣的解題技巧明顯的" 未受教育"
是小孩子不認真? 是老師沒有教? 還是教材多到記都記不住了???
我想答案是後者...

所以我在老師的聯絡簿上分享我的想法
是不是現代都市的父母
太過擔心小孩趕不上別人多半送小孩去補習班讓補教名師加強磨練追求更多更難的考題可是
卻讓小孩子沒有仔細體會充分練習學校進度內簡單實用的解題技巧
而一味聽任補習班永無止境的填塞教育結果只讓小小年紀的小孩無所適從
永遠很難將補習班的功課跟學校功課兜上邊
這真的是有效率的學習嗎?
這讓我大大懷疑...

所以我對於大家一窩蜂的準備考私立中學真的非常感冒
我希望自己的小孩不管念哪所小學哪所中學
都是可以不隨波逐流獨立思考主動自發按部就班
靠自己確實的完成人生中一項一項重大的考驗
在沒有補習班的協助整理下
自己一步一腳印想辦法完成
也希望我們作父母的更應該堅持理想把握當下
好好想想是否已經太過揠苗助長杞人憂天了
自勉之....................

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

接口處鈣化動脈瘤也是多硬撐了半年---記錄人工血管髮夾彎般的窘境

我沒看過一個腎臟內科的學弟親自聯絡病人來開刀
還帶著她一路到我們開刀房
然後非常客氣的跟我交班
告訴我他身體的一般問題
以及半年前通過血管
今天早上才又塞住

啊, 原來是半年前我們總醫師通過血管的病人
病人做了一個不常做的位置的洗腎廔管
將前臂的基底靜脈接到尺骨動脈
這樣子洗腎也平安無事非常多年

其實這個位置的廔管
每次一做就會被內科主任罵
覺得將廔管做在這個位置會讓病人洗腎時手必須扭著非常痛苦
只是我們的經驗也不少許多這個位置的病人並不需要跟教科書一樣一定要做兩階段手術再將廔管血管往前挪到前臂正前方方便打針洗腎
只要暢通洗腎無虞, 病人滿意度一樣高

所以儘管罵一定會被罵
我們基於盡量使用病人自己血管的洗腎廔管的立場
還是每年作了不少這種尺骨動脈接到基底靜脈的動靜脈廔管

這個病人則是因為接口的地方日漸澎大變成一個接口動脈瘤
而基底靜脈也有嚴重鈣化狹窄
所以半年前作的血栓清除手術及血管氣球擴張手術總醫師還特地在手術記錄上交代
如果再次阻塞
應該重新做動脈的接口

所以這個週末我一接手這個病例馬上計畫在原先的血管接口處劃刀
然後分離出整個接口附近的基底靜脈與尺骨動脈
確定不會大出血之後我才將動脈瘤打開
發現原來動脈瘤裡面塞滿鈣化血栓物質可是原本的動靜脈接口只剩下不到原子筆芯大
基底靜脈也狹窄了快要五公分長

所以我再將傷口擴大一些
將基底靜脈整個劈開一直看到滿意的管徑以及健康的血管內膜為止
而尺骨動脈的動脈瘤則將動脈瘤那一段短短的尺骨動脈剪掉不要
將兩頭健康的尺骨動脈用肉眼接合起來
期望病人的尺骨動脈還可以繼續負責手部的一部份循環

最後缺少的那一段基底靜脈我以一段人工血管做置換
我按照血管方向作了一個漂亮的U -turn 般的人工血管
期望這樣的走向可以得到最大的血流也方便日後通血管的時候
不銹鋼導絲容易進去動脈端
原本的情況都很好的
我有些得意的拿這照相機照下這個奇妙的一刻

就在我關閉傷口的時候
我發現糟了
我使用沒有帶加強環的人工血管竟然隨著傷口關緊
U-turn變成髮夾彎了
我將皮下組織鬆開足夠的空間擺好血管期待血管本身的壓力可以維持我的U-turn

等到我做完手術記錄的作業再回去摸病人的手時
啊.........
原先強勁的血管震顫音不見了
我不死心的拿血管超音波來看
果然氣息奄奄
血流極弱

我趕緊再一次消毒請小姐準備器械
打開傷口
可惡...
強勁的血管震顫又跑出來了

這下子我終於知道這個位置的人工血管絕對不可以使用沒有加強環的
否則根本兩邊皮膚一夾
U-turn 就變成髮夾彎甚至變成 ">" 的形狀了了
當然血液流不過去囉

所以我又將U-turn 般的人工血管改回原本我們做最多的" 工" 字型排列
直接將人工血管由動脈側邊直統統的接到靜脈側邊
果然再一次關閉傷口的時候就沒有髮夾彎的問題了

嗯, 連這種小小地方都會出問題
還好及早發現
不然就對不起勤勞好心的內科學弟了...

那個愁眉苦臉的年輕媽媽...

哈, 這個媽媽終於笑臉迎人了
從第一次來門診因為嚴重表淺靜脈曲張拖了三年多沒有處理
這一次發現原先靜脈瘤的地方都變成一大陀發硬發紅疼痛腫塊
跑來要找以前看過他的學長醫師

可惜學長已經離職往富爸爸教過我們一定不可忘記的道路...別老是作人家的員工替人賺錢
卻一天到晚擔心被解雇...的正確方向前進了
我請他坐下來
試圖希望他發現我日益發福的身軀有些學長的影子
我注意到這個帶著還念幼稚園小班的小女生的媽媽的靜脈瘤竟然在幾天之內完全阻塞從腳踝內側延伸到腹股溝令人詫異
有些擔心是否已經進展到深層靜脈栓塞

以往主任教我們的這類病人迅速給予抗凝血劑再加上輕微止痛劑一兩個禮拜內可以溶解的血塊就會溶掉
不會溶解的血塊不是變成鈣化無足輕重的纖維質要嗎就是被身體吸收完全不見
我奉行這樣的治療許多年
也嘗試直接在血栓上打血栓溶解劑
累積了一些經驗
基本上效果不錯
只是治療期間拖得有些久

這幾年我都選擇直接破壞
趁著血栓還沒黏緊血管壁之前盡量全部擠出來
配合迷你靜脈剝除的技巧
我可以用一公分不到的傷口拿掉病人發炎的血管瘤超過十公分長

沒想到分享完我的經驗
這個媽媽梨花帶雨無法自己也無法再繼續討論是否要在門診當場給她.....
還好我隔壁診間的醫師伯伯常關診不看
我請他到隔壁冷靜思考一下
我則跟門診護士在診間逗著小女孩玩
過了十多分鐘她終於決定接受我的建議
在門診用了二十毫升的麻藥
將發炎漲痛的血管以及血塊利用不到一公分的兩個小小傷口盡量清除
拿掉約半碗的血栓及兩大條超過十公分的血管瘤血管

我做好手術後妥善的壓迫性包紮後
請他一個禮拜後回診
交代他一定要吃完我開給她的消炎藥及抗凝血劑
下週一定要回來做超音波及抗凝血劑藥效的監測

隔一週他還是帶著小女兒
很快的回應我上週做的手術隔天馬上讓他原先疼痛的大小腿完全不痛了
原本熱烘烘的血管瘤也因為手術後不見的不見不痛了
還在的也只剩下原先不到一半的硬塊/硬索

這次我給他一個月的藥
請他今天回診
總算我看到一個笑容燦爛的年輕美麗臉龐
他的血栓靜脈瘤已經縮的不到半公分寬了幾乎摸不到了

她笑笑的問我說
那另外一隻嚴重靜脈瘤的腳可否也故意打硬化劑讓他變成血栓靜脈炎之後再用這次的方法輕鬆解決
我哩咧.....

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

我處理先天性靜脈血管畸形KTWS 的經驗之一

在我還是小醫師的時候
我印象中有些靜脈曲張的患者的發病年齡低
靜脈曲張的位置很奇怪
雖然在超音波下還是發現這些血管許多莫名其妙就鑽進肌肉內的深層靜脈
雖然可以用深層靜脈的高壓傳導到淺層靜脈血管叢來解釋
可是心裡就是覺得奇怪
怎麼這麼年輕就造成這種穿通靜脈瓣膜閉鎖不全引起的下肢靜脈高壓症呢

像我上個月處理的年輕廚師就是這個狀況
小腿及大腿外側明顯的靜脈瘤超音波下面有著三條極大的穿通靜脈
雖然我可以用三個傷口將穿通靜脈作筋膜下結紮再加上內視鏡旋切靜脈刮除刀
病人根本不敢相信一次開刀就將他從小就有的超大靜脈瘤可以這麼簡單的用三個小傷口解決完畢
病人很滿意我們開刀的結果
我心裡卻一直納悶
這是甚麼病呀
靜脈瘤似乎都是發生在大腿的外側後側以及小腿外側
血管瘤的大小卻沒辦法簡單地用所謂的穿通靜脈辦膜閉鎖不全來解釋
這讓我想到是否有些先天疾病可以解釋這種狀況

我google 了一下
發現了兩種惡名昭彰的毛病
一個是Klippel Trenaunay's syndrome ( KTS )
一個是Parkes Weber syndrome ( PWS )
前者著重在只有靜脈與淋巴的異型血管以及下肢骨頭肥大
後者則常有動靜脈間的交通所以比較可能會造成心臟衰竭

這些靜脈曲張或靜脈瘤相信是胎兒時期為發育完全的靜脈系統在出生後與軟組織的血管交通造成的反而與一般認為靜脈曲張是辦膜閉鎖不全關係不大

所以病人家屬問我說這種血管瘤是否在愈年輕的時候作處理會愈簡單有效
我真的不太確定
感覺上在二十歲前處理的病例
影響層面比較單純
開刀也比較容易

至於已經整條腿整圈都影響到的患者
開刀就令人害怕了
所以有一種說法
這類的患者是不是盡量用硬化治療局部處理讓腫瘤縮小就算了呢?
開刀是否會造成血流不止輸血上千呢
呵，　
再來查一下...

建立在下肢的洗腎廔管

有時候會遇到兩側上肢血管都找不到地方作洗腎廔管的病人
我們便會將廔管做在大腿上
這個地方的廔管討厭的是時常會有傷口癒合不良以及感染的問題
當然做完沒事的病人也很多
我看過以前在我們醫院服務的一位吳醫師
幫病人做了一個大腿五六十公分長超級大的人工廔管
病人用了超過六年沒有阻塞的問題
非常划算

最近在香港的腎臟期刊查到這種做法
外科醫師堅持不要將動靜脈接口放在腹股溝
以免時常造成傷口感染另外這個接口也時常有阻塞無法長期使用的問題
可以參考看看

幹譙龍阿婆...做了上臂的人工廔管就不能再做同一隻手前臂的人工廔管嗎???

這個週末又跟往常一樣接到學長學弟們開業診所的電話要求做洗腎廔管的修理
偏偏就在我沒值班的週末下午
唉
也只好出門幫忙了

這個在x榮做了左手上臂人工廔管已經使用五年的阿婆
因為一再地通血管
最後一次卻因為縫人工血管的縫線外露
造成發炎化膿

原本的外科醫師教他定期將膿液擠出勉強支撐了也機個月了
後來又遇到新的外科醫師
勸他將壞掉的人工廔管做個處理

好玩的是該醫師只將破損的血管以人工血管補片做了修補
結果不到四個小時
這個修理過的血管就告阻塞了無法洗腎

學弟將這個病例轉來我們醫院開刀房
我看了他的洗腎人工血管
上面坑坑疤疤的一大堆之前通血管的手術疤痕
至於早上該院醫師做的手術傷口則是汨汨的滲著血

哈, 難怪這位醫師會被這個阿婆罵到爆
這種血管應該已經修理到快要沒救了
整條血管都發硬結疤我原本以為我只要將該院醫師做的血管部分繞道即可
我卻找不到可以繞道的健康人工血管
衡量再三
我決定找出超音波上勉強可以找到的前臂深層靜脈
重新做一個前臂的人工廔管
既然阿婆死也不願意人家動他的右手

還好做出來人工廔管強又有力
只要沒有感染等意外
我相信這個廔管可以很快使用
好了,
我現在要面對的是
到底我必須將他院醫師搞砸的上臂廔管打通讓阿婆還可以洗個幾次在換新的廔管洗腎呢
    還是我在勸他放個頸部的暫時性洗腎導管?

我沒有考慮太久
因為考慮到新的廔管的靜脈端通暢性與靜脈壓力以及舊的廔管極有可能會因為該院醫師所做的奇怪手術很快就會傷口糜爛
我決定花了許多時間說服阿婆放頸部的暫時性洗腎導管
" 只要忍耐一個月  ...
就可以有一個全新的人工廔管可以再用幾年了...."
我信誓旦旦的跟他說

哈, 這下子換我被他幹譙了
他不斷的痛罵該院的醫師還有幫他差了一根該死的讓他無法快樂洗澡的洗腎管子
其實整個開刀過程很快
阿婆卻無法離開手術台
一直搖頭嘆氣生氣的站不住腳喘不過氣...

唉, 所以我說的對
醫師如果治療在一個病的無法扳回來的晚期末期
就只有被幹譙的份了
在這個例子
真是準呀!!!!

惱人的漿液瘤........到底人工血管怎麼了???

苗栗有家洗腎診所醫師非常喜歡我
一直介紹各種奇奇怪怪的病例來給我傷腦筋

這個病人一開始就在別的醫院做了一個上臂的人工洗腎廔管
因為發炎我也沒有考慮太多就將他原先做的人工廔管拿掉了
病人的傷口也迅速癒合
過了幾個禮拜
我在原來的手上又用人工血管做了一次人工洗腎廔管
做完的廔管強而有力
我想應該可以很快使用

過了三週
該院腎臟科醫師氣急敗壞的打電話給我
他覺得病人的做廔管的地方腫大好像有水瘤的樣子
而且有白血球增高發炎指數增高的趨勢
他建議病人趕快來找我處理

儘管在電話上我猜想是不是因為手術後的漿液瘤造成血管縫合處日益腫大
等到病人到了醫院一看
才知道
不只接口處
連整條人工血管的隧道
都有水瘤發炎的感覺

果然一開刀進去
人工血管上面佈滿陳舊的纖維蛋白及大量漿液
至於血管隧道中則有漿液以及成塊的纖維塊

哼
又是一個人工血管滲漏的漿液瘤的病例
算一算從年初到這個月
我已經處理了超過五個做完人工洗腎廔管後產生漿液瘤的病人了
有些慢性漿液瘤沒有很大顆超音波下也都已經形成結塊的纖維質
我便選擇讓病人不要處理
繼續使用沒有漿液瘤的血管段來洗腎

有些自己要求要拿掉漿液瘤的病人或是像這個病例已有感染現象者
我都會選擇將人工廔管整個拿掉
原因是之前以為清完漿液瘤重新縫合或擺一個密閉式引流管的患者後來都以復發漿液瘤或是感染收場
所以一旦發生
我都傾向全部拿掉...

我有興趣的是
為什麼同樣材質的人工血管有些病人不會產生漿液瘤有些病人卻是滴滴答答流不停
直要將漿液瘤的水放掉人工血管上面的孔洞馬上開始冒汗
證明原本病人的漿液瘤的壓力剛好可以壓住這些孔洞讓他不會出水
一旦壓力解除
人工血管內流動的血液產生的靜水壓就又將血漿擠出人工血管外面了

我原本想試圖使用止血凝膠來處理看看
一直沒找到適當的病人
後來出來了三層鐵氟龍的人工血管
我也做了幾個免費服務的病人感覺很不錯
似乎可以一勞永逸的解決洗腎人工廔管漿液滲漏的問題
後來卻又因為自費的種種問題無法引進醫院

現在我在傷腦筋怎麼面對病人?
難道真的要學國外利用兩階段手術將病人的基底靜脈養粗再將基底靜脈重新接到病人的上臂去嗎???
還是必須拿一大條病人大腿的表淺股靜脈
做為日後的洗腎廔管使用????
那麼拿掉表淺股靜脈的那條腿水腫怎麼辦????


找個時間來查一查答案吧!!!!

恐怖的KTS ( Klippel Trenaunay syndrome )

KTS ( Klippel-Trenaunay syndrome )  是做靜脈曲張的醫師最有挑戰性的病之一
他是廣泛性的微血管靜脈淋巴系統異常
病人可以表現出皮膚葡萄酒色斑塊及成坨的靜脈瘤有時還會造成該側肢體肥大腫脹
比較先進的檢查
可以利用16切以上的ＭＤＣＴ或核磁共振血管攝影
一個檢查就可以清楚此病侵犯的範圍方便制訂接下來的治療計畫
專科醫師治療此病的責任在處理可能會產生嚴重併發症的表淺靜脈問題
所以該做雷射硬化劑或是內視鏡旋切手術等治療都是可以的
我遇過一些疑似病例
我還記得有一個還信誓旦旦的說是小時候某一次感冒後才變成那樣
基本上  即使發生嚴重靜脈栓塞病人幾乎還是可以跟疾病相處無虞
這個毛病容易在整形外科被當成海綿狀靜脈瘤開刀掉了
基本上也可以啦
醫師就是把難看的或是快磨破皮的出血的或是血栓的靜脈叢拿掉就是了
只是開刀的手法不太一樣而已...
今天我在東區分院看的病例
已經被診斷為KTS
雖然沒有明顯的葡萄酒色素斑塊
可是以病人帶來的在美國所做的核磁掃瞄來看
整個後腹腔已經被許多莫名的靜脈瘤包圍了
大腿後側及外側, 側腰部, 臀部會陰部還有整條小腿及腳幾乎一整圈的肥大血管
讓這個年輕人幾乎無法離開客製化的彈性襪過日子

看著美國不知哪家公司所做的壓迫性彈性襪
只有一隻腳卻可以延伸到病人的腰及臀部
這豈不是我最夢寐以求最理想的術後彈性襪嗎
台灣怎麼沒有公司可以處理呢

病人的問題是小腿肌肉明顯萎縮
讓他無法離開柺杖走路
雖然美國的復健醫師的確安排了許多復健動作讓他的小腿及大腿肌肉明顯的變得比較有力
可是對於這些數量巨大無法想像的血管瘤
連美國醫師也束手無策
只能建議穿穿彈性褲襪罷了

真的也是一個讓醫師沒力的病嗎
病人父親很耐心的問了許多非常深入的問題
也認真的聽了我的講法


哈,  其實我就是想要組一個team care 來處理這種困難病例
我勸病人父親沒必要還千里迢迢的跑到美國做復健
台灣沒有能力作復健嗎? 我才不信
奇怪的是我搜索空腸還是想不出來為什麼這個並會造成小腿及腳的肌肉萎縮????
我更有興趣的是參與這個team care
醫師拿出擔當及現代所知的一切醫療辦法
徹底解決病人可能一輩子的痛苦

而我也可以讓自己不會一直在日復一日
routine 的工作上不知所終
我心理宣誓    我願意窮我的可能時間來做一個適合這位患者的先進治療計畫
我不相信也不願意
這個毛病我看了好多個卻都只能舉白旗投降

亞急性上腸繫膜阻塞嚴重小腸壞死

以前看別人在處理慢性上腸繫膜阻塞的時候
老是覺得奇怪
為甚麼只是將壞死的腸子切掉
然後等幾天等到確定留下來的腸子血液循環可以再把兩頭接起來就了事了
悽慘一點的
沒多久腸子整段都壞死了將腸子幾乎都切掉了
只能過著一吃東西就拉肚子完全無法吸收營養的短腸症患者

我的疑問一直都在
難道我們拿阻塞掉的上腸繫膜動脈沒輒嗎????

所以當急診室總醫師通知我們有一個已經肚子痛超過兩個禮拜意外在電腦斷層下發現上腸繫膜動脈阻塞
還有一些腸壞死的徵象
只是沒有腹膜炎的現象推測腸子沒有壞死穿破
電腦斷層上看得出來
血管已經塞住很久了
連帶的連許多小腸的分支血管也都塞住了
一看就知道非常難處理
我們等了一天確定胃出血已經稍停
才進去開刀

打開肚子一看
糟了
小腸變成黑紫色
還有一段血管爛得快穿破了只是侷限在左上腹部沒有廣泛性腹膜炎
血管果然塞得很厲害
從外面摸起來根本就像一個鉛管
天呀, 他還算年輕耶, 只是一天三包煙血管就硬化這麼利害...

手術變成不像之前想像的可以輕輕鬆鬆的把血栓拿掉
因為這種超過兩週的血栓幾乎已經牢牢的跟血管內皮粘住
無法使用傳統通血管的方式將血栓拿掉
還好我們按照書上的建議用縱向切口將整條上腸繫膜切開約五六公分長
將粘得死緊的血栓一塊塊小心的拿掉

總算清除了一大段約八九公分乾淨無血栓的動脈出來
至於超過這個範圍的血管的狀況就等術後再作血管攝影再說了

我們從大腿拿了約五六公分長的靜脈劈開作成一個血管補片
以免縫合起來的血管管腔受限
原本這種通完血管的病人腸子會馬上溫熱漲起來

唉, 這個病人根本還是黑紫一片
難道是no flow phenomenum 一些重要的分支血管都塞住了嗎???
還是我沒劈開的部分還有血栓???
這個問題接下來怎麼解決呢????

我們決定先請放射科作血管攝影搞清楚現在通完一部分的血管血栓後到底血管還有哪一段是不正常哪一段是正常
也期待是否如果只是小血栓則可以使用血栓溶解劑希望可以靠藥物打通沒法處理到的分支血管血栓
可是心理還是覺得糟糕 ...這個腸子還救得起來嗎??? ......

血管攝影果然發現在我們切開血管的前後還是有血栓緊緊的粘住血管
唉, 難怪腸子還是冷冰冰...
我很想再打開傷口殺進去將整條血管劈開個十二十五公分我想應該就可以拿掉絕大多數的血塊
可是另一方面我卻也擔心早上才通完一半的血管病人就大發燒了如果再將整條血管全部打通會部會接下來猛暴的再灌流症候群夾帶一大堆腸子細菌的毒素可能就馬上讓病人敗血性休克一招斃命了

由於病人只有一個弟弟一個妹妹住在遠處
臨時沒有任何家屬願意前來簽署再次手術的同意書
我只好採取血栓溶解的後續治療而不是再作一次動脈血栓手術移除的處理

我在家裡心理七上八下的擔心病人的腸子是否有機會好轉
三更半夜還跑來醫院一趟
希望隔著塑膠布可以看到腸子顏色好轉
結果還是不行

懷著難過的心情隔天我們將病人壞死的約兩百公分長的小腸及一部分大腸切除
唉
難道慢性上腸繫膜動脈阻塞真的就沒辦法靠血管處理來解決嗎?
還是我們要更有辦法的可以自己做這些血管的血管內整形手術讓我們可以在手術內得到盡量完美的結果可能還是比較有機會的辦法....

PS: 事情過了快兩週了
      病人因為嚴重短腸症
      還在與死神搏鬥
      我跟家屬宣布他剩下的腸子大概會讓他無法出院
      即有可能會死於全靜脈營養的併發症中
     我幾乎無法呆在他的床位看著他痛苦的求生存
  
     反省整個開刀的過程
     我相信我們應該可以做得更好
     我應該在當場作遠端及近端上腸繫膜動脈的攝影
     我應該堅持在血管攝影台上作手術
    我應該在腸子沒有恢復溫度顏色的時候作更積極的處理
    即使知道可能會有極嚴重的在灌流症候群以及敗血症休克反彈
    可是作血管的醫師沒有成功處理好血管阻塞
    真的沒有任何藉口..
  
    這樣還有希望的病例
    只因為我們手術經驗的不足或是開刀的時候沒有堅持處理好血管做好術中的血管攝影
   讓病人失敗在血管處理不良的情況
    真是非常對不起病人
    如果還有下個病人
    一定要好好處理