為何而戰...

待過軍隊的人都知道
如果阿兵哥沒有中心思想
心理清楚每日反覆無聊訓練的目的以及讓人腰酸背疼氣喘吁吁的無聊跑步是作什麼用
那麼當兵的兩年時間會是多麼難挨

我可以接受阿兵哥為了鍛鍊一身漂亮肌肉以及驚人的" 休假體能 " 而練習
我可以接受阿兵哥為了讓自己變成學長的時候可以驕傲的在旁邊集合並操練學弟
我喜歡在旁邊看著學長挑出幾個臭屁的學弟比賽體能...

好像大家知道自己每日的鍛鍊是為了什麼
我背著值星帶
在大太陽下操練場上早晚帶著一百名弟兄兩次的六千公尺跑步都有了意義
雖然難免我會自己想...

那麼我自己這兩年鍛鍊的目的在哪裡呢???
除了憲法上規定男子有服兵役的死板條文之外
我怎麼在全班不到20%的人服兵役的實際環境下求得心理平和與每日的精神活力

沒有太多國家情愁, 我在生存主義的訓練下
在背值星帶的第一個晚點名
站在一群二十歲出頭的年輕小伙子面前分享我的存在價值
我還記得自己與學長們的心靈相通與陣陣悸動
尤其對照前一晚發生我入伍期間非常照顧我的學長在退伍前兩個禮拜被交往六年的女友遺棄時在排長室的痛哭失聲

我反而記不起有多少阿兵哥熱淚盈眶...

看著一播再播國防部讓我們休閒時候看著的捍衛戰士
灌輸著阿兵哥們想著擊潰敵人的光榮與神氣
我心裡反而覺得
只有內在存在主義意念的充實與徹底實現
才能創造壯實的國軍

這幾個禮拜
我想像著醫院的政策就像按表操課的軍隊
時時有人提議參加各式的評鑑比賽
鍛鍊醫院的臨床與行政體系的廣大員工繃緊神經反省每日例常流程
我只是每日在思考醫院高層們的意志
真的已經讓我們大多數人甘願每日的存在了嗎?
哈！

醫師很忙???

學校既然要求小朋友改歌詞當作這次長假的國文作業
我們全家玩得很高興
有一個牛仔很忙的歌詞已經被一個小護士改得非常好笑
我也來改一個

附上原作
隨著奔騰的馬蹄 小妹妹吹著口琴
夕陽下美了剪影 我用子彈寫日記
介紹完了風景 接下來換介紹我自己

我雖然是個牛仔 在酒吧只點牛奶
為什麼不喝啤酒 因為啤酒傷身體
很多人不長眼睛 囂張都靠武器
赤手空拳就縮成螞蟻

不用麻煩了 不用麻煩了
不用麻煩不用麻煩了 不用麻煩了
你們一起上 我在趕時間
每天決鬥觀眾都累了 英雄也累了

不用麻煩了 不用麻煩了
副歌不長你們有幾個 一起上好了
正義呼喚我 美女需要我 牛仔 很累的

（心愛ㄟ 妳走去叨位 我那ㄟ攏沒看到妳）

我啦啦啦騎毛驢 因為馬跨不上去
洗澡都洗泡泡浴 因為可以玩玩具
我有顆善良的心 都只穿假牛皮
喔跌倒時盡量不壓草皮

槍口它沒長眼睛 我曾經答應上帝
除非是萬不得已 我曾經答應上帝
要逃命前請你 把手舉高跟我一起來

不用麻煩了 不用麻煩了
不用麻煩不用麻煩了 不用麻煩了
你們一起上 我在趕時間
每天決鬥觀眾都累了 英雄也累了

不用麻煩了 不用麻煩了
副歌不長你們有幾個 一起上好了
正義呼喚我 美女需要我 牛仔很忙的

不用麻煩了 不用麻煩
不用麻煩了 不用麻煩了不用麻煩
不用麻煩了 不用麻煩 阿不用麻煩了 不用麻煩了不用麻煩

不用麻煩了 不用麻煩了 不用麻煩了
副歌不長你們有幾個 一起上好了
正義呼喚我 美女需要我 牛仔很忙的

網路版護士很忙 ( 韻腳有些問題, 不過好笑就好！ )
鈴鈴鈴鈴鬧鐘響　　怎麼回事天又亮　　迷迷糊糊跳起來　　匆匆忙忙上班去
我用青春寫日記　　燃燒完我自己　　你一定懷疑我是做啥地
我是一個小護士　　穿梭在各大院區　　每天忙忙又碌碌　　被醫生叫來叫去

大牌眼睛長頭頂　　囂張又很無理　　少了護士您們就慘兮兮
不要再叫了　　不要再叫了　　不要再叫不要再叫了　　不要再叫了
醫生一次說　　我在趕時間　　每天發藥病人都累了　　護士也累了

不要在叫了　　不要再叫了　　工作很多您們有啥事　　一起說好了
醫生呼喚我　　病人需要我  護士很忙的

嗚啦啦跑來跑去     因為事情超多的     吃飯都不得安寧     連廁所都沒法去
但我有顆善良的心  對病人很好地  想發飆時都盡量小聲點
針筒他沒長眼睛  但我要請您放心  除非是萬不得已  我的技術沒問題

打針前先深呼吸  很快就會過去  保證讓您快快的出院去

不要再叫了  不要再叫了  不要再叫不要再叫了  不要再叫了
醫生一起說  我在趕時間  每天發藥病人都累了  護士也累了
不要再叫了  不要再叫了  工作很多您們有啥事  一起說好了
醫生呼喚我  病人需要我  護士很忙的






醫生很忙

"芋圓芋圓( 台語 ) " 警車笛    淌著鮮血的阿弟
護士急著推輪椅   手術燈下剪衣急   (  or怎不多多愛自己 ）

我用刀口寫日記  介紹完了阿弟  接下來換介紹我自己
我雖然是個醫生  過著黯淡的人生  為什麼不多打聽  這種日子何時停

很多人賺了MONEY  接不完的病例  老闆面前變成小螞蟻

不要再來了　不要再來了   不要再來不要再來了  不要再來了
大家一起拗  我要滿場跑　每天開刀阿嫂都累了　機器也累了
不要再來了　不要再來了　白天不長病人有多少　一起上好了

INTERN呼喚我　　病人需要我　　醫生很忙的

嘩啦嘩啦溫血機  血壓一直上不去  心臟快要惦惦去（　台語　）叫你勿惝耍下去（　台語　）　

我有顆善良的心  別看我笑嘻嘻  發脾氣時也懂不傷身體
刀子沒長眼睛  我告訴玄天上帝  除非是萬不得已  我盡量一切小心
老闆先來點鼓勵  要責備前請你  順便可憐我這個小小醫 ( 原本要寫    順便修好我們的心肺機, 嘻 )

不要再罵了  不要再罵了　不要再罵不要再罵了  不要再罵了
大家一起老   論文還在跑   人生不長你們要多少　罵了就會好？
不要再罵了  不要再罵了　不要再罵不要再罵了  不要再罵了
INTERN呼喚我　　病人需要我　　　　醫生很忙的.....

終於有一個用了十多年的人工洗腎廔管出現了.....

我一直以為之前看到一個阿婆做了一個人工的洗腎廔管在上臂用了七八年已經是人工洗腎廔管的前三名了
今天門診我才發現這個使用左手前臂的廔管的中年婦女才是真正的冠軍他的廔管十多年前在我們醫院做完一直使用得很順只有最近兩年因為阻塞通了三次


天呀.
這是什麼牌子的人工血管真的比米其林輪胎還要耐操??

以前沒有血管氣球擴張技術的時候, 一般相信人工洗腎廔管大約在兩年後剩下只有一半的人還可以繼續使用
現在有了這個新技術
我們希望兩年後的人工廔管可以還有八成的人可以繼續使用
問題是
人工血管的老化及內膜增生還是沒有藥也沒有方法可以治療
所以還是有許多病人的人工廔管即使沒有感染的問題, 到後來還是要宣布沒救必須做一個新的

這個病人的廔管
可以發現整個廔管已經因為反覆扎針變成一個假性動脈瘤
期間可能有很多年扎針事實上是打在動脈瘤上面反而不傷害人工血管
難怪血管用不壞...

假性動脈瘤是人工廔管在打針破裂後在皮膚下形成一個血包
這個血包可以有厚厚的血腫塊黏附在動脈瘤的壁上
也可以完全只有薄薄的一層血腫塊或許一層囊狀外皮緊緊的包附在動脈瘤外面
並不會影響扎針的血液抽吸
血液也在這個囊狀層下打個轉也流得很順暢沒有阻塞的問題

大多數的洗腎室小姐並不敢繼續在變得越來越大的動脈瘤上面扎針
因為往往用久了皮膚越來越薄最後怕這顆動脈瘤會破裂不可收拾
我想沒有統計數據告訴我們這類人工廔管造成的動脈瘤的未來命運是否跟使用自身血管的洗腎廔管很多年以後產生的真性動脈瘤命運有何不同

這個題目當然值得追蹤探討

我好奇的是
好像洗腎廔管產生動脈瘤的變化似乎不是壞事
很少因此破裂出血掛急診
很少因此造成廔管容易阻塞或是人工血管內膜增生到後來完全沒有管腔
反而因為扎針沒有傷害人工血管
讓這個廔管的使用年限延長了

雖然洗腎室小姐及病人自己都有些擔心這個腫大的動脈瘤會出事
我發現即使這個瘤上面的皮膚層還是很厚
我怎麼說也不能讓他們鼓起勇氣繼續在這個瘤上面打針

病人告訴我有其他的血管外科醫師建議重新做一個人工廔管
以防日後不幸的事情發生...

嗯...
這點我持保留態度
我想...
有沒有可能幫他做一個超音波看一看假性動脈瘤的囊狀層厚度以及皮膚厚度夠不夠支撐
另外我也希望記錄這個瘤的直徑變化
希望可以供未來研究探討
至於要不要開刀將這個動脈瘤部分的人工廔管置換掉還是重新做個新的
還是留給病人自己考慮清楚吧....

吃人的商店街.....

我很討厭碰觸醫療衛材
尤其自費材料
老是讓我不知所措
因為我每個東西都喜歡去查他們的進貨成本
如果你知道國內廠商賣出每一樣東西的毛利
我會吃不下飯更想拿個什麼東西來摔一下....


一個患者傷口化膿又深又髒
您明明知道使用海藻棉來換藥
可以迅速拔膿去癰
又可以減少每天抽掉藥布的疼痛
可是健保就是規定要見骨要看到韌帶神經血管才能給付
所以只有自費一途

好玩的是
病人跟醫院自費購買一塊是163元
奇怪的是門診護理長不允許我們在門診使用這些必須點班叫貨對帳的自費材料
所以我們只有請病人家屬到樓下商店街醫療器材行購買
結果上來一看
330元一片
我真的想要拿起電話臭罵個什麼人一頓

這是什麼世界呀???
作為醫療施予者
面對信賴醫師可是在白色巨塔裡卻徬徨無知的病人
我們就這樣一點都不會不好意思地當起醫療器材行的salesclerk 幫他們拉生意
介紹病人
這是什們跟什麼呀????

我們對得起那些傷病又貧窮困苦的病人嗎?
What a shame!!!

再做一次用指頭塞住水壩漏水的洞的小孩...

記得以前我說過外科醫師不行太過勇敢
以為將病人的出血點找出來迅速縫起來就可以救病人一命

我們發生過頸動脈割傷外科醫師貿然放開噴血中的頸動脈壓迫指頭
以為可以找到出血的地方夾住血管或是縫合血管....
結果病人死於嚴重失血休克的併發症

我們發生過外傷性的心包膜填塞
外科醫師迅速打開心包膜解除休克
卻沒料到出血的地方在此時傷口無法企及的另一邊
真的看到出血處了夾也夾不住縫也縫不到血管上下( inflow & outflow) 的控制也因為解剖位置的不熟悉無法立刻完成
病人一樣死於嚴重失血性休克

所以對於心臟以及大血管的外傷處理
唉
還是要回歸專業吧...

那一個晚上聽到有個被刀子直接刺進心臟的病人在急診室休克
我們拼著沒有葉克膜支持的風險
將病人跨院區運送

在開刀房小姐還沒跟急診室小姐交班麻醉醫師還在睡夢中的情況下
我已經打開包布消毒好病人鋪好無菌單
不到五分鐘就已經打開病人胸膛了

其實心包膜裡面只有少量不到300毫升的血塊
病人打開心包膜前後的血壓從60上升至80
證明這是個profound shock  的病人
病人因為出血加上心包膜填塞時間過久
體內乳酸堆積嚴重酸中毒血管阻力已經嚴重喪失完全用完身體所有的代償機制
所以不像以往的病人只要打開心包膜一個小洞漏出幾十毫升的積血就可以讓血壓上升到120甚至180
也代表病人不太好的預後

反正我們還是努力的將打開胸骨之後的各處小出血先處理乾淨
然後仔細看清楚到底心臟哪裡被刀子戳到了

哈
果然就在肺動脈基部的下面
裂了一個超過三公分長的裂縫
這個裂縫原本被心包膜的血塊遮住了也沒在猛烈出血
反而我們太高興清除心包膜腔的血塊的同時
這個原先不流血的洞就噴血起來了

我用一根食指發現根本無法塞住這個洞
這個洞可以放得下我的食指與中指而且旁邊還有裂縫繼續流血
我心裡哀嚎
慘了!
剛才為了幫科裡省一些加班費用
沒有同時通知體外循環技術員來旁邊 standby
這樣的大洞沒有體外循環將右心室減壓
怎麼可能縫得住?

所以從開刀房小姐緊張的通知體外循環師趕來醫院的同時
我的腦袋瓜開始搜尋以前書上所有的止血法寶

拿毛巾夾暫時夾住心臟表面?
用皮膚釘合器暫時hold 住裂口的兩端?
用一個導尿管打滿氣球塞住出血的裂縫？

突然發現這樣的長型裂縫
剛好以中指兩節長度的指腹來壓迫正好不會造成繼續出血
我試了幾個方向總算拿捏出一個完全不會出血的指頭形狀與位置

嗯
這下子可以好整以暇的等體外循環師來了
我記得叫她是凌晨一點四十多分鐘
他到院刷卡是兩點整
等到裝完機器開始體外循環約莫兩點半吧
這期間
我就是看著我的左手指頭發抖麻木的壓著這個裂縫
苦笑著
不能做任何其他的事情

我感受著心臟猛烈的跳動以及右心室內猛烈的血流衝擊我的指頭
我甚至還有錯覺是否肺動脈瓣膜的開合就在我的指頭下面隨著病人心臟的博動迅速的來回拍動
我承認這期間我有嘗試換指頭換手
卻發現其他的手勢都無法達到我原先抓摸出來的方法可以達到完全沒出血

唉
我只好看著我的指頭
想著那個荷蘭小孩用指頭塞住水壩的裂縫就了全村的人的故事
希望透過冥想不要讓我痛苦發麻的指頭壞了今晚的好事
....
@@@@@@@

總算體外循環開始了
原先以為我可以鬆手直接將體外循環的靜脈管插入病人的右心房達到完全體外循環的目的
我很快就發現我的指頭根本不能離開那個破洞做任何插管的動作
所以我們先以股靜脈插管開始部分的體外循環
讓我的手有機會離開右心室上的大裂縫
然後在一片血泊中完成右心房的插管

這時候的心臟就像被開了一槍受了重傷的獅子般無助的扭動
因為心臟大多數的血液已經完全流到體外循環機上了
整個心臟肌肉雖然還在猛烈的跳動
可是肌肉已經柔軟容易扳動適合縫合
有鑑於直接縫合極可能會造成右心室出口的狹窄. 肺動脈瓣膜傷害以及加重心臟撕裂口邊緣縫線過大的張力
可能會在心臟恢復充血的狀態下再度撕裂心肌

我選擇以達克龍補片修補這個約4x3公分的破洞
果然心臟恢復充血後縫線邊緣沒有被心臟激烈的收縮撕裂開
成功完成心臟破洞的修補手術

那個該死的刀子還刺破了病人的內乳動脈造成嚴重出血以及肋膜腔氣血胸
總算經過一陣亂縫也可以成功止血

整個過程好像花了不少時間
卻因為我想要省掉技術人員的加班費而差一點出事
這讓我深深不安

外科醫師實在是team leader
在這種瞬息萬變的戰場上
我不應該做那樣的妥協在準備不足的情況下就貿然開戰
自己要深以為戒

我也不禁思考
如果這個病人在急診室又被貿然的打開胸膛
然後一個勇敢的外科醫師
以為可以跟急診室的春天演得一樣
用縫線迅速的縫個幾針
病人就奇蹟式的存活
那會是怎樣的結局

打開胸膛--> 清除血塊--> 看到噴血的裂縫--> 呼喝小姐迅速拿來傳說中用來縫合血管心臟的縫線--> 奇怪心臟怎麼越縫越大洞--> 休克ing... ing...ing --> 心電圖機出現PEA, 最後一直線--> 猛烈心臟按摩,  剛剛的縫線又再度扯裂心臟傷口--->呼喝小姐急找心臟外科醫師 ---> 心臟按摩超過半個小時-->腦死？植物人？要不要 停止急救......00......

哈,
希望我的想像不會發生............................

為胸痛中心喝采

心臟內科醫師為了這個趕上世界水準得胸痛中心付出了不少代價
每個主治醫師七老八老了還在急診室睡覺令人不捨

今天凌晨的病例卻令人振奮
這是個大我一歲的男生
平時抽煙太爽
今天被太太發現躺在床上呻吟抱怨胸痛出了一身冷汗
在送來急診室的救護車上就失去血壓心跳了

心臟內科值班主治醫師當然馬上就到了
指揮一堆小囉囉做好CPR
病人的心臟竟然很快就跳回來了
有了心跳血壓
迅速的做了FAST超音波檢查確定沒有心包膜填塞以及主動脈剝離
我們就把他當作急性心肌梗塞休克處理了

當班的主治醫師馬上想到可以使用葉克膜立即讓病人脫離休克
可是聯絡我的時候
唉
真希望我們有年輕醫師可以自己完成這種簡單的ECMO置放

我聯絡了體外循環師馬上來醫院
聽到電話那頭的嘆氣聲我也是瞇著長滿眼屎的眼睛騎上我的老摩托車希望可以在規定的15分鐘內衝到急診室
嗯,  不錯
我看了一下call 機
離接到電話只有9分

遠超過台中榮總時候的標準值...

凌晨的急診室一片安靜
大家經過一夜的折騰彷彿都回床上休息了
連喝醉酒留在急救室中留觀的病人都安靜的睡著

病人真的很年輕沒有一根白頭髮
年輕有彈性的皮膚
厚實的肌肉
胸前還擺著剛剛急救時使用的thumper

內科醫師已經消毒好兩邊的腹股溝
打算一邊放主動脈氣球幫浦一邊放葉克膜導管
我在旁邊無聊得開始電腦查房
後來發現全急診室沒有一個人搞得定那一台呆子不會買的那一台主動脈氣球幫浦

因為管子都插好了整台機器不是叫沒有氦氣就是叫接口鬆拖無法作動
動脈壓力管接了也show 不出指數
簡直令人抓狂
我聽著急診leader 的怒吼
趕快過去幫她解決
哼
下次看到賣這台機器的小姐我就跟她要名片叫她三更半夜來調整機器
他媽的...爛貨

機器開始作動了
卻打出難看的波形
不管了
反正我們趕緊放好葉克膜讓病人可以做心導管檢查搞不好還要開心臟呢

送病人去地下樓的導管室真是工程浩大
一群人服侍著兩台大機器
小心翼翼的將病人送到心導管室

唉
真是羨慕內科的人力
一個小小心導管室竟然有超過三個技術人員四個醫師
我哩咧...

學弟迅速做了診斷導管發現病人的前降枝全部阻塞了
就像我送病人下來時跟大家祈禱的一樣
用了一個氣球
一個支架
病人的血管就恢復供血了
那個岌岌可危的大片心肌這下子總算脫離危機了..

學弟開玩笑的說
嗯
這真是一個上電視的好病例
透過胸痛中心的成立
這是救得最爽快的一次....

鈴鈴鈴...
我的電話響起
在他們還在討論要請醫院準備什麼口味的蛋糕的時候
我才注意到我排的第一台刀已經麻醉好等我開始了...
唉...
病人是救了一命了
醫師我看是快去掉半條命了.......
真累@@@@@@

覺察整理與表達

應對進退是人一輩子要學習的任務
在醫院總是會遇到許多人聰慧敏捷表達適切還可以迅速的表達自己的意見
總是讓我覺得非常欽佩
今天聽到我兒子非常清楚的分析學校補習班上課的氣氛與優缺點
真是佩服我親愛的老婆無時無刻地訓練他表達整理的能力這麼多年
總算有些令人安慰

我想每個人接受父母師長前輩以及社會大學的教導洗禮那麼多年
比來比去不過就是這些做人做事的基本能力
可是非常厲害的人跟普通人; 會出息的少出問題的與自怨自艾問題百出的小孩差別在哪裡 ?
其實就是覺察或稱為省思
是浸淫心理諮商與佛學研究的人
一直告誡世人的最基本準則

厲害的人可以迅速的" 察覺 " 目前的氣氛與狀況
" What Happened, now?  "
對自己而言, 可以在鑄下大錯之前勒馬反省
                         可以隨時修正往正確適合自己的道路前進
對單位而言, 可以知道現在的氣氛對嗎? 發生了什麼事? 是否因為偷懶因循錯失了管理與預防的先機? 是否決策錯誤造成很難彌補的漏洞?  總要有些辦法與有用的措施時時調整...

所以聽著已經快要老生常談到爛掉的health care matrix
 無可避免的是演講的時候大家睡了一大趴
平時沒來的人還是沒來遲來的則是一個比一個有技巧的躲到座位中央去

我躲在人群中想著整個會議是否有人覺察到 SOMETHING WRONG?
如果沒有上回消化外科開始底下最認真的主治醫師會刺激演講者互動希望產生一些教學的電力
讓我重拾一點希望
我還是沒看到太多的各科的主任拿出教學熱誠
告訴年輕醫師從失敗的病例中須注意甚麼與交換彼此經驗


所以我"覺察到" 這樣的領導再沒有更高的堅持與原則與最高智慧
最後大家還是會像去年的洋基隊一樣
散沙一盤無法同甘共苦一起達到任何目標

我整理一下現在參加各科會議的心得
唉...
是需要多一些活力了...大家多發言不好嗎? 利用機會大堂課教學還有許多前輩幫忙指導每個細節
住院醫師有住院醫師準備的態度與一定的詳盡與水準
主治醫師有引經據典以及PEER REVIEW的挑戰
主任醫師則應該更高層次對於其他醫院的結果與奮鬥目標

至於實習醫師呢
我看著民國八十一二年參加中榮科部會議留下來的開會講義
嗯, 真夠水準
以前還是小小主治醫師的許南榮醫師在中榮泛黃的白報紙上全篇英文巨細靡遺的GRAND RUN講義
........
讓我們從講義開始吧
是否每個上台報告的人
好好的整理好一個病例
講好一個病開始
做好教學醫院的工作

大家在繼續這樣混日子
唉
那就太不有趣了...