2009年12月29日 星期二

來點創意吧... 將慢性心包膜積水引流入腹腔

心臟外科之祖Lillihei 當初使用患者父母親當作體外循環的氧合器創造出從容開心手術的環境
在他之前只有幾個簡單與心臟有關的開心手術
包括密閉式肺動脈狹窄手術, 密閉式二尖辦狹窄手術, 心房中隔缺損
以及開放性導管結紮, 主動脈狹縮修補
心臟外科醫師利用低體溫可以讓心臟不跳六七分鐘
利用那短短的時間做全循環停止來做簡單的手術
而Lillihei 則可以好整以暇的將回心的缺氧血液盡量抽到病人體外到躺在隔壁手術台的父母親的身上
再將父母親身上的含氧血液利用幫浦打回病童身上
讓心臟無血的狀態還可以維持身體重要器官的功能以及有效延長打開心臟的時間至超過二十分鐘

這樣的結果讓在Mayo 醫學院早已經花了許多年許多研究經費與時間的Kirklin在使用當初胸腔外科醫學會理事長的John Gibbon 設計的昂貴體外循環機開了兩個先天心臟病童都死亡之後
要求參觀他形容有如backyard Hospital 的Minnopolis 醫院的開心小組
參觀之後他
深深 懷疑自己會不會已經浪費了十多年的光陰
原來醫界一直發明不出來的最優良體外循環機
根本可能的答案就是以另外一個健康的人體來代替

可是當初兩三年的心胸外醫學會總是將Lillihei 的報告以時間不夠為理由或者以很難聽的批評還有醫學倫理的嚴格討論來批判這個心臟外科的天才
大多數的醫師還是本著不加害的原則認為醫師無論如何不能將另外一個健康的人
拿來當作開刀時輔助的機器來使用
而發明Blalock-Taussig shunt 的Johns Hopskins 醫院的Helen Taussig 更在醫學會上大喊This criminal should be stopped ! 時
其實Lillihei 沒有告訴與會的大老們
他已經預計在開會後的兩週試用他自己組裝的心肺機幫一個嚴重的法洛氏四合症的小朋友開刀
他用了一個幾十元的常被用來做美乃滋的小型商用幫溥以及一個材料費才十多元的自家做的氧合器
就成功的代替了John Gibbon 設計的一個賣50000-100000美金的昂貴心肺機

證明在醫界一面倒的批評一個劃時代的新觀念新技術時
他還是感受到很大的壓力
尤其的確有兩位病童的父母親真的在這樣的交連式體外循環設計下出事了
一個是不小心的將空氣打進已經打空的點滴瓶中, 這個病例造成病童死亡
雖然這位病童的父親在積極的心臟按摩後得救了
一個是根本還沒開始交連循環就心臟停止了, 而且急救後造成不可挽回的腦傷害
即使如此  當初這個惹人爭議的交連式體外循環所開的45例複雜型先天心臟病
事後追蹤發現竟然還有一半以上的病童存活超過三十年
實在是令人驚訝的成績

當我看這個傳記的時候
我只記得Lillihei在設計自己的心肺機的時候
他要求自己不可以去買或去借一台John Gibbon 設計的體外循環機來參考研究
理由是...
他覺得既然別人沒有完全成功那麼他寧願重頭做起, 不需要重蹈別人錯誤的覆轍
才有機會創新發明

事實證明他是對的
他猶如白紙般的無限想像力讓他在心臟外科留下名號
除了這個不再使用的交連式體外循環設計之外
他發明了鐵氟龍之類的塑膠片可以用來縫在心臟內不會引起不良反應
他還輕鬆突破了John Gibbon 設計了三十年還搞不定的體外循環機的技術門檻
他成功的發明了法洛氏四合症的標準手術方法
而他發明的許多手術概念與機器都是心臟外科至今還是繼續沿用非常經得起考驗的最佳方案
他甚至發明了迄今我們每個心臟外科醫師都在用的插動脈管的手勢
完全擺脫廠商要求的作法....


身為一個醫師
我也是勉勵自己是不是在每日的例常手術中病例中
盡量天馬行空的思考有沒有別的治療方案
事實上雖然沒有向醫龍或白色巨塔裡演得一樣在每台重大手術前
必須跑到天台上脫光上衣表演一趟想像式的手術
我還是不免在每個沒做過或是很少遇到的病例翻完書查完網路資料後
自己神經兮兮的想像手術可能發生的狀況

今天我試用了一個可能還沒有人做過的手術
我們將引流腦脊椎液治療水腦症的分流管路使用在慢性心包膜積水心包膜填塞的乳癌患者
病患因為兩側肋膜腔積水做了肋膜沾黏手術
讓我們平常用來治療這類患者的心包膜至肋膜的開窗手術無法進行
我突發奇想有沒有可能將心包膜積水引流至病人的腹膜腔或者是上腔靜脈中
我看完病人翻閱了一個下午的網路資料
證明為了這類肺癌或乳癌患者有心包膜慢性反覆性積水甚至發展成填塞病人有嚴重心臟衰竭症狀時
已經有很多醫師使用腹腔鏡胸腔鏡
將心包膜積水引流至腹腔中
而今年的印度心臟學會雜誌更有人直接用穿刺的方法成功的將矽質Ryle's 鼻胃管直接擺在病人的
心包膜腔與腹膜腔
該醫師宣稱他治療的病人在追蹤半年都沒有復發心包膜積水
成功的解決病人反覆到醫院住院抽取心包膜積水的困擾

我原本想到的是以前我們引流肝硬化病人腹水的Denver shunt
應該可以反過來用來拯救這種被反覆發作心包膜積水折磨的無法躺平睡覺的可憐病人
可惜聯絡原廠後才知道他們因為價格與國外談不攏所以全台缺貨...
我再想到
或許可以在極小的兩端壓力差就可以順利引流的腦室引流管
將他一頭擺在心包膜腔中
一頭則直接擺在腹膜腔中
所以我興沖沖的聯絡了神經外科的資深主治醫師
請教適合的型號
也在腦袋瓜中操練了幾次怎麼擺管子怎麼穿刺做到無滲漏無腫瘤seeding 的最佳狀況
最好以純粹穿刺的方法而不用切開的方法等等
我思考到底我是要將管子擺在肋間直接穿刺呢還是擺在劍突下看到心包膜再行穿刺
我都一一的在腦袋中演練過
天知道
我做腦室引流的經驗已經是超過十年前的記憶了...

還好我還記得心臟內科醫師如何的在透視屏下以穿刺的方法做心包膜積水引流
所以雖然沒做過我還是一針就穿刺到了
也成功的以移動式X光機確定位置
甚至在管子擺進去心包膜腔時還以顯影劑做了心包膜腔攝影
證實位置無誤
整個手術過程我們一直在發揮創意
我們用裝設port A 的撕開式穿刺introducing sheath 來做皮下隧道
我們用8Fr 的血管攝影angiosheath 的管子做心包膜的穿刺而引流管子剛好
可以塞進這個8Fr 的管路中完全不用擔心會戳到心臟

手術一直順利進行
我們老總跟我做了這個我也沒做過的手術一直說整個手術非常好玩
很有意思

我可是一身冷汗
很怕那個環節沒有想到造成失誤

我現在的疑問是
是否真的病人的心包膜積水可以在這個低壓設計的腦室引流管的幫助下引流乾淨不會造成需要二次引流
或跟神經外科的腦室引流管一樣會發生阻塞偶爾要進開刀房更換管路
有沒有別的替代方案
第二個是
雖然病人的心包膜積水沒有證實有癌細胞
是否還是有可能只是病理科的誤診
事實上我們這樣的處理還是會造成病人腹腔的腫瘤seeding 蔓延
我是不是製造了另一個問題

相信這需要我們好好的追蹤幾個月幾年看看.....

後記: 病人手術後兩週回診拆線
告訴我她覺得手術後原本每個禮拜必須到胸腔內科作引流抽水
現在不需要了
可以躺得平可以吃得下飯
讓我很高興
X光片上漂亮的管路入口端沿著心臟的oblique sinus 漂亮的擺在心臟的下後方然後往左心室的外側前進
出口端則沿著下行大腸的外側緣走到骨盆腔
真是理想

現在我迫不及待想要知道一個月後三個月後病人的心包膜積水還會不會跑出來
想要知道腹膜腔可否吸收得了
從心包膜腔流來的心包膜積液
現在病人問我
可否將她右側的肋膜積水也引進腹腔

我看還是做一個肋膜沾黏手術比較容易吧...
讓我再想一想...

有史以來最難接的冠狀動脈繞道手術

今天主任排了兩台刀
不是因為年底趕進度而是
許多刀都是內科兒科一催再催不得不做的手術
所以如果這個禮拜沒有意外狀況或太多仁愛台中彰化豐原埔基埔榮慈濟轉來的急診病人的話
我們預計要開五台刀

今天的心室中隔缺損術前超音波以為是第一型的心室中隔缺損
結果打開肺動脈怎麼找都找不到
只好將右心房大大的切開在第二型心室中隔缺損常見的位置上
也就是septal leaflet 與post.leaflet 交接處附近看到了心室中隔缺損

誰說第二型心室中隔缺損就不會併發主動脈瓣逆流
這可也是這型心室中隔缺損也必須早一點開刀的適應症之一

吃完小菜
我看了下一個病人的導管片我才知道為什麼主任在看完片子後就嘆氣連連地
跑到後門去抽悶煙了
我跟另一位主治醫師這幾年所開的的病人的血管怎麼樣都比眼前主任的這位病人來得佳
這個病人60出頭年紀
發現了心絞痛
眼巴巴的從國外飛回來處理
才知道所有的心臟血管只能用塞滿鐵銹無法打通的鐵管來形容
內科不由分說的建議病人馬上轉來外科手術處理
可是...
我看了第三遍導管片還是只有嘆息..........


簡單的說
一般可以輕鬆找出四五六條血管來繞道的嚴重冠狀動脈心臟病的患者
在這個患者身上我只勉強找到兩條
病人術前的心臟輸出量只有1.6 L/min
我看了一直苦笑
我們是要製造奇蹟還是將病人做一個痛快的了結????

基於非常抱歉的心態
我們分配了工作
在主任跑去做肝臟移植血管的吻合之前
我先將容易接的血管先接一接
果然
心臟停下來
我只摸到硬如鉛管的冠狀動脈
沒有地方下手
我保守的將顯微眼鏡下還可以勉強看到管腔的血管小心切開
用很細的針距
努力的將病人唯一還可以接的血管接通
那個導管片看不到血管影子
可是切開還有不錯管腔的鈍角支血管我也很無恥的把他接了一下
主任很快的刷手上來幫我拉鉤讓我非常不好意思
翻到心臟前外側面
我才知道
真正的挑戰才開始
整條斜角支血管根本是斷垣殘壁
主任沒戴放大眼鏡辛苦的湊著心臟
仔細的做好動脈內膜切除手術
我們都很訝異的是
主任硬勢將導管片上只剩下小小一小段的斜角支血管給創造出了一條勉強可以接上去的管腔
我採用主任的建議
將整個動脈內膜切除手術後的斜角動脈給關小一些
在仔細的縫在我們繞道的血管上
竟然出奇的沒有流血

有主任加持比較厲害唷...

現在大家呼了一口氣準備來處理心臟最厲害的左前降枝血管
也是這個病人最悽慘引起我們一群人一陣嘆息的超爛血管
我一樣選了一個好地方
將冠狀動脈切開
然後探了一下管腔

一樣死路一條
我在病人比較遠端可能還有一絲管腔希望的動脈上再切開一個洞
再探一下遠端管腔

有管腔
接下來就簡單了
我要嗎就將近端的切開口縫起來
要嗎就將這兩個切開口連起來
做一個超大的動脈內膜切除或血管整型

我選擇後者
雖然比較麻煩
因為我的內乳動脈取得非常長
可能這樣做病人比較有利

我一樣小心謹慎的縫好血管
天呀
今天真的有如神助
血管吻合口就是硬不滲血

病人的主動脈一樣悽慘
厚厚的動脈中層與硬化的內層還流出牛奶般的鈣化乳糜
讓我不敢不放開主動脈夾來處理
好不容易切開主動脈整理出一個還不錯的主動脈小小開口
我才將剛剛的繞道血管接到這個小開口上
總算完成手術

病人的心臟比想像有力
心輸出量竟然術後達到3.6L/min
我很好奇
這麼爛的血管怎麼有那麼有力的心臟
反正
開刀前的計畫是
希望手術快狠準
保留心臟體力與最好的保護
希望是不要接血管時搞爛病人原先勉強可以夠用的冠狀動脈循環
然後希望可以接通我們應該接好的兩條血管
至於那個動脈內膜切除手術後的冠狀動脈
我很難相信他可以長久保持暢通
或許
我們還是需要內科的二次支架處理
至少我們已經用最好的外科方法盡量打通血管管路了

真希望病人可以順利沒事地度過第一個晚上...

後記: 病人在加護病房第一個不平靜的晚上
          首先是值班住院醫師以為病人血壓掉就是流血太厲害
          結果三個小時給進了將近三千毫升的輸液
          讓病人原本的肺動脈壓原先只有30出頭一下子變成60多
          幾乎被主任在電話裡罵到掉眼淚
          結果是資深的護士將一塊胸管裡的血塊弄出來之後
         調整了強心劑就慢慢恢復正常了
        我還以為要出動葉克膜了了
        看著病人翹著腳輕鬆的拔完管看著報紙準備轉出普通病房
       咦, 還是主任厲害, 有誰知道這個病人昨天晚上血壓被搞得只剩下50-60...
      真是不可思議....

再後記:
       我錯了, 最難的是這個病例...

       這個禮拜我們有個洪教授的病例因為作了六次支架與POBA病人還是胸悶不舒服
       右側的冠狀動脈再也通不過去了
      即使出動了鑽石鑽頭也過不了
     洪教授總算願意讓病人來外科開刀
     唉 ,導管片上
     右側冠狀動脈全塞
     只剩下一條末稍不知道好不好的血管
    讓人氣悶
   難道要只要接這一條細如牛毛的血管嗎????
  
    開刀進去才發現   
   整條右側冠狀動脈不是變成石頭般的實心管而是像玻璃管一般
   在三倍半的放大眼鏡下這個血管看似透明而且有腔室卻堅硬無比
   哈, 其實我有過類似的經驗就是一打開血管看到腔室可惜就是無法吃針,
   要利用特殊針頭, 特殊縫法勉強的才能縫完一圈血管
   然後後悔不已...
   當場主任決定不可以碰這條血管
   管她病人是否還是胸悶不舒服
   還好麻醉科發現病人的二尖瓣膜有嚴重閉鎖不全
  我們總算將病人的胸骨切開還有作點事情將病人的二尖瓣膜切除置換一個牛瓣膜
   看著病人的Porcelain 主動脈
   唉唷
  真是讓我們一邊夾主動脈一邊覺得心裡發毛....
  希望不會出事.......................

2009年12月28日 星期一

天呀, 美國的洗腎廔管也是人工血管居多!

最近幾年的電影電視訪問
開始有些話題會提到美國人自己的壞習慣
一般就是浪費, 沒有環保概念
如果您不在意他們滿地使用的塑膠或保利龍杯子刀叉盤子
您在美國的醫學會上看到的還是一個泱泱大國的樣子
有比別人更多更快的最新技術與醫學工程與材料設計以及大規模的研究
大家都相信許多美國經驗
可能還是要好好的尊重一下...

最近整理 洗腎廔管的相關的論文
赫然發現沒果田納西州的一位血管外科醫師的文章
他猛烈抨擊美國的洗腎廔管使用人工血管的比例是不正常的過高
比起日本以及一些歐洲國家
美國血管外科醫師實在太容易幫病人裝上人工廔管
這個狀況尤以美國西岸與南部居多
而不是按照他們腎臟內科倡導的的DOQI  guideline  上的準則來做

如果您看到表上的日本在1545個病人身上只裝上7%的人工廔管
而同樣的美國可以在1950個患者身上裝上42%的人工廔管

真是佩服
是美國人偏胖的體型讓醫師不敢隨便勸病人使用自己血管的洗腎廔管
還是其他特殊考量

要來研究研究 ....

這樣的政策執行....

我一直認為我們一不小心就容易是個鄉愿的社會
許多規定可以轉彎
許多政策可以南北不一鄉鎮差距
在我老家台南騎摩托車戴安全帽是裝飾用是外縣市的人不知道才會傻傻的戴
您走在路上只有不到2%的人會戴安全帽
可是大家都記得當這個政策剛出來的時候
連沒有駕照的阿婆都知道要乖乖戴安全帽
否則警察會開兩張罰單
路上只有非常鐵齒的阿伯阿公才會敢不戴安全帽

曾幾何時
警察的好心還是散漫無心慢慢變成變成民眾的不良習慣
是民眾故態復萌還是執法者一直都是如此無法貫徹執法
現在在台南取締沒戴安全帽
變成擾民不瞭解民情
不知道老農夫的辛苦
漸漸的執法者也跟民眾一起接受南北兩樣情
認為在台南少開這種無聊的罰單為妙


種種政策政令規定的執行老是被這樣的東折西扣一意鄉愿的執法者執法成徒具形式
就是沒有人告訴他們執法執行成這樣絕對該負起行政責任...

在網路上有人騎摩托車到台北找工作
台北的朋友
告訴他要把摩托車整理一下
因為台北連機車沒有後照鏡都會開罰單

這是什麼法治國家???
可是大家一樣生活的愜意愉快適應良好

所以當我看到月底
交通警察又對著停在學校教學大樓前人行道上的摩托車猛開單
我就有氣
如果開單的目的是人行道要淨空
那麼有效的執法應該是人行道絕大多數時間都是淨空乾淨沒有一台摩托車
敢不在意罰款的停上人行道
可是我們看到的是
人行道絕大多數的時間都是滿滿的摩托車
每個月警察伯伯高興的時候
就來開幾張罰單
倒楣的就被開到
過了幾個禮拜
發現怎麼自己沒停的幾個禮拜都沒有開罰單
又自動地停在原先接過單子的人行道上
結果好死不死又來開單
我聽到民眾怒氣沖沖的跟警察抗議

哈, 警察伯伯說
我已經盡量一個月只開一兩次單而已
怎麼您這麼笨每次都被我抓到
我哩咧 ....

民眾摸摸鼻子走了
我在旁邊聽得很生氣
我心裡想如果您每天來開單每兩三個小時來開單
我不相信過了一個禮拜還有人敢把摩托車停在這個人行道上
我看是警察頭殼壞掉了
以為一個月少來開單是對民眾的好心善意不找麻煩

這實實在在刺痛我的不爽神經
我站在他的面前以不可置信的眼神看他
他卻一副我有說錯的表情回瞪我

我寫了一封信到市長信箱
市長跟往常一樣將信件馬上轉到市警局第二分局
警局很快就回信了
告訴我" 有人力有需要他們可以多派人加強取締.. "
好了
幾個禮拜內果然那個路段機車停在人行道上變得幾乎沒有了
可是一個月過去現在超過半年了
我用照相機再次照了跟上次投書一樣停滿摩托車的相片
再次投書市長信箱
我的重點是 "  天呀, 搞清楚, 民眾的無知與不守法絕對絕對與警察行政機關的
執法決心與執法人員對於法令規定的深刻自我覺察有關  "
" 如果連基層執法人員以為長官只是要個有在執行的業績報告的話, 
而完全忘記嚴格執法的目的與決心的重要, 那真是再好的法律規定也會變成虛設...
只是一再削弱民眾對執法的信心..." " 乾脆將那個路段變成可以停摩托車的人行道還比較便民不是嗎???"  
結果市警局又千篇一律的回覆
"  將努力取締....." 一副民之所欲常在我心
可是又擺明了是 " 不告不理 " 的官場應付不二法門....


信不信再過半年還是一樣....
怎麼說都是鴨仔聽雷
如果連未來的院轄市市長跟警長都頭殼壞掉了忘記自己是執法者
那我也只好認栽了....

今日乃知鼻孔向下

跟學弟聊天
得知他一個禮拜可以寫一篇SCI的小論文
他最近利用兩週的時間就寫了一篇JVIR的病例式報告
只是拿了他的洗腎患者資料加上我們提供的通血管的照片檔
經過雜誌編輯一次的修稿
對方就成功接受了
預計明年二月登出

我覺得奇怪
同樣的病例
我們每個月遇到
覺得習以為常
可是遇到這種寫論文成精的人
三兩下就變成一篇文情並茂連國外高級論文雜誌都願意接受的病例式報告

我回家跟親愛的老婆講到這個狀況
我老婆給我一句他最近學來的謁語

~今日方知鼻孔向下~

對呀
這就是寫臨床論文最重要的觀察力或說是覺察力呀
我們每天不厭其煩的教小孩
走路碰掉了東西要記得彎腰撿起來
遇到別人關愛的眼神,  微笑或善意的表達也要有善意的反應
離開房間要記得將原先打開的燈關上....

道理一直都在
而身在其中的我們有感知嗎
我們是選擇含渾無知還是微笑以對???

2009年12月27日 星期日

上腸繫膜動脈阻塞又一章

這個阿婆躺在急診床上已經是半昏迷狀態
血壓來急診時只剩下60mmHg
原來是外院接連換了兩個髖關節引發細菌感染
阿婆變成整天躺在床上動彈不得
有一些褥瘡
今天傍晚家人就發現她在床上昏迷了

雖然叫不醒阿婆
我們按壓她的腹部還是明顯的有壓痛皺眉的反應
急診室排了電腦動層檢查
意外發現除了髖部人工關節的地方有一大包膿包
肚子的腸繫膜動脈有阻塞的現象

負責急診的總醫師描述不清楚血管的狀況
急症外傷科與骨科都不願意接手處理這個病例
我從家裡衝到醫院
發現了
病人的上腸繫膜動脈有三公分的阻塞在腹主動脈出來的地方
還有一塊結石般的東西在病人的小腸中

莫非是膽石性腸阻塞這個時常發現在慢性膽囊炎的病患
由於膽囊結石壓迫膽囊壁造成穿孔又吃穿十二指腸或附近的小腸大腸
可是近端的腸子卻沒有漲大膽囊及膽道也沒有不正常氣體
還是病人吞下石塊般的東西

反正配合病人表現出來的腹膜炎症狀及敗血症
我請總醫師會診一下當班的急症外傷科主治醫師
確定他們都不願意收治這個病例
我們馬上聯絡舊大樓的開刀房及轉送的救護車
好吧
由心臟外科來處理這位患者吧

果不其然
舊大樓的麻醉醫師及小姐們都很奇怪
為什麼是心臟外科醫師來開這個懷疑腸阻塞及腸子動脈阻塞的急診病人

我連忙解釋
在外傷科還沒有包山包海的上下內外通吃之前
上腸繫膜動脈阻塞可是心臟外科的毛病
我開刀的經驗可是非常豐富
如果必要打開小腸拿出結石再把小腸縫起來也難不倒我....

病人消毒的時候
我們才發現病人的肚皮有個超過二十公分寬的燙傷般的傷口

原來阿婆一直肚子疼痛
她以電熱毯熱敷
結果燒壞了肚皮

莫非我們隔著衣服壓痛測試是否有腹膜炎的檢查
是壓到燙傷傷口
這可糗了...

手術以一個比腹主動脈瘤小很多的傷口開始
我輕鬆的翻開病人的腸繫膜根部
找到上腸繫膜靜脈很容易的在他的右側就可以發現這條已經失去搏動的
約有1公分粗的動脈
我擔心如果無法通過這個阻塞的血管位置
我必須做個繞道手術
所以採取縱向切開動脈

動脈內充滿變成白色的血塊
證實血塊已經有些久了
血塊不容易全部取出
我動用了兩個size的血栓清除導管才得到一個滿意的超強血流
末端的小血塊則是很容易就完全拿乾淨了
我仔細的以細針連續縫合這個動脈切口
觀察一下腸子的變化
擔心厲害的再灌流症候群
可能我必須採用兩階段關肚皮傷口的策略
防止關上傷口反而影響腫脹的腸子的正常血流造成腸子的壞死

等待的時間我們開始一小段一小段的檢查小腸內的一公分多的結石般的病灶
一面翻開膽囊看看有沒有廔管發炎

果然整個膽囊與小腸大腸黏著得很厲害
考慮病人嚴重的敗血症以及不太理想的小腸循環
我決定只將小腸內的結石推向大腸
讓他沒有機會造成小腸阻塞就好了
其餘以後再說

得到正常血流的小腸這時非常紅潤可是水腫不厲害
因為阿婆幾乎已經有兩三個禮拜沒有吃下多少東西了
這讓我們的小腸變得不太水腫容易處理
我決定將腹壁完全關閉
可能不需再次剖腹觀察小腸是否有壞死

接下來我請骨科值班總醫師是否前來將髖骨的膿瘍切開
讓我們可以做細菌培養及染色方便決定抗生素的總類
也可以稍稍緩解病人嚴重的敗血性休克

結果被骨科學弟拒絕
理由是不是迫切急症還在電話中推薦他認為處理這個毛病最厲害的醫師

我告訴他這是急症
是敗血性休克
我再三的問他這個決定是主治醫師的意見還是他自己的意見
告訴他他說的話是要負責任的
學弟還是拒絕我
...
要不是膿瘍的位置就在坐骨神經的走向
我真想自己拿跟大針先擺上一條豬尾巴
做皮下引流
還好放射科醫師很夠意思的幫我用最快的安排作了一個引流管
可惡
為了手術他必須從急診大樓送到舊大樓
又為了臨時引流管送回急診大樓再送到兒童醫院五樓的外科加護病房

過兩天
又要為了拿掉感染的骨科人工關節再次送回急診大樓
然後開完刀再轉回外科加護病房
醫院蓋這個大樓除了讓主治醫師及當科背負載送病人的運輸成本
還因為這個大樓將骨科醫師與外傷科醫師神經外科醫師完全割離原先舊大樓的
消化外科為主的醫療團隊也讓骨科醫師完全不需負責敗血性休克患者的術後照顧
這實在是畸形

那些開會把這些狀況當作沒事般沒發生的高官們
我相當不恥

PS: 病人接受骨科手術前
          在常規的心臟超音波檢查中發現很大的
          二尖瓣細菌瘤
          可惡,  原來這個感染的人工關節造成病人休克還造成心臟瓣膜損壞
           莫非這個上腸繫膜動脈阻塞是一個細菌瘤血栓
          我要追蹤一下病理報告看看有無細菌
           我想搞不好還有中風腦膿瘍
           唉
          趕緊排個腦部電腦斷層檢查
          如果沒有厲害的中風我過兩個禮拜還要拿掉她的瓣膜
          做個瓣膜置換手術呢
          可是這個毛病原發的感染源
         那個充滿膿液的人工關節要先請骨科醫師完全移除才行
          不然一切將是白費....

再後記12/31: 就在跨年前夕
                         病人發作嚴重的急性肺水腫
                        逼得我們幾乎要取消跨年的聚餐
                       趕著將她的心臟處理完
                      打開心臟才知道連病人的三尖瓣膜也充滿了細菌瘤
                      而麻醉科學弟以為主動脈瓣上也有細菌瘤在我們打開血管後發現並沒有
                      所以我們快手快腳的換掉病人的二尖瓣與三尖瓣
                     並強力脫水
                    相信
                    手術後的胸部X光片將會迅速恢復正常
                   這下子
                  我們已經將可以做的手術都做完了
                  只剩下在打兩三個禮拜的抗生素
                 希望一切順利............................

2009年12月26日 星期六

聖誕狂歡夜

以前如果您問我說朋友之間最high 的事情是什麼
那我想我會回答莫過於三五好友喝個小酒打屁聊天
在大家還沒有太醉之前
在太座還沒生氣鎖門之前
各自唱著歌走路歪斜的回家睡覺
這次的聖誕夜
我們很無恥的要求我們的專科護理師一定要邀請我們去他們家參加
一年一度的喝酒大會餐
一大群離職的唸書的轉業的待業的嫁人的以前的加護病房老小姐
不是 
是資深小姐
跟著一大群處得來的新小姐
早早請好隔天的假
在聖誕夜一起上costco 買一些冷凍的或現成的菜
煮個火鍋或雞湯
拿出家屬們貢獻的水果
買好20顆骰子跟一副撲克牌
大家呼朋引伴
告別家裡有些生氣冒煙的小孩老婆老公

一群人抬著一箱箱的啤酒
拿著volka 及威士忌
還有調酒用的蘇打水萊姆汁跟新鮮檸檬片
通過嚇得臉色有些不太自然的警衛

馬上二話不說
開始今天的聖誕大餐
我們有超大份薄片pizza,
沙拉, 烤雞, 北平烤鴨, 芝士牛肉捲, 以及椒麻雞
還有我親愛老婆準備的十人份烏骨雞湯
再來是吃不怕的兩打貝爾帕斯軟cheese
及跟cheese 超搭的無子葡萄
再來是一大箱橘子柳丁
還有一個吃死人不償命的12吋超甜超奶提拉米蘇
真的大家似乎刻意餓了一天
狼吞虎嚥一下子幹掉好幾盤大菜
連熱湯都只剩下一點點
原來
大家窩在家裡不拘束的穿著睡衣埋頭猛吃
才能盡興的吃完平常老是剩下一堆的菜
等到湯足飯飽
已經有人開始殺檸檬準備調酒
開始第一階段的volka 雞尾酒小試身手
以前離職嫁做人婦的開刀房小姐
剛好打電話來祝賀聖誕快樂
才知道我們正在NSP家中辦聖誕轟趴
苦著聲音
非常希望也可以拋下無趣的老公一起來台中狂歡


由於我親愛的老婆還沒解除我的禁酒令
我只意思性的喝了一口
然後找來代打的好朋友
離開開始狂歡的他們一大群人
結果聽說是
一群人行酒令玩撲克牌骰子
糊裡糊塗喝掉了一大箱啤酒一罐volka, 一罐58度高梁
有人喝醉了睡著醒過來繼續喝
一直到有人問他會不會後悔醒過來大夥笑到不行為止
最恐怖的是
無法喝下酒的
則以讓別人幫忙化臉妝代替
然後就在大家再也喝不下去的時候
一群人一起下樓
頂著妖怪般的濃妝跑到全家便利商店
買了一根冰棒
然後要求店員照下大夥的合照
結束瘋狂聖誕夜Homeparty
沒跟上隊伍的我
兩天後才聽到參與者的實況報導

人不輕狂枉少年呀
年輕真好!!!

2009年12月25日 星期五

親眼見到的神奇心臟按摩

昨天一位朋友因為胸悶胸痛到急診室
心電圖及所有心臟酵素檢查都是正常
可是就是還是有一些胸悶不舒服

我們急診室的主治醫師不放心讓他離開醫院
一直要求要在急診室留觀十二個小時抽四次血連做四次心電圖胸悶胸痛緩解都沒事才能離院
他電話裡談笑風生的跟我們夫妻兩個瞎扯蛋
想要勸我們不要專程去急診室看他
沒想到第三次的酵素抽血就發現有急性心肌梗塞的現象
所以即使心電圖還是看不出有任何急性心肌梗塞的變化
他就迅速的被轉到心臟內科加護病房準備做心導管了

我們得到通知有些訝異
今天早上我趕緊到心導管室希望在他進心導管室之前可以幫他加油
結果才發現有一個比他還急的急診大面積心肌梗塞患者已經在裡面緊急做心導管之中
我閒閒沒事在那裡跟學弟瞎聊
順便觀察我們心臟內科的學長怎麼小心謹慎的幫那位急診患者做心導管手術

說實在
大多數的急性心肌梗塞患者在我們醫院幾乎都可以順利通過
尤其那幾個通血管成精的學長們
很難看到他們失敗的例子
也感謝他們技術這麼優秀
才讓我們急診緊急開刀的病例沒有那麼多
不然以現在醫院每個禮拜做的緊急心導管手術的數量
再多三個心臟外科主治醫師也不夠

那個阿婆
一邊接受心導管手術一邊有節奏的哀嚎
基本上這類的哀嚎不是疼痛而是代表害怕與緊張無助或者是對生命生病這類狗屁倒灶的事情的無奈
我們笑一笑沒太當一回事
因為心導管非常順暢
不到二十分鐘就好了
看到原先阻塞的左前降枝動脈在通完血管後變成一個管腔不錯可是血流速度卻超慢的一條怪異血管
我們就知道他的阻塞血管
有一些no reflow phenomenum
代表梗塞的血管內的一些微細碎片可能已經塞到小動脈中或是造成末端血管的攣縮了
代表著病人可能不大好的預後

我跟學弟看了一下透視屏中鳥鳥的慢速血流
彼此都同意這個患者雖然血壓不錯沒有休克
也要盡快裝上主動脈氣球幫浦
否則通好的血管可能會再度阻塞

突然間聽到阿婆一聲大叫
我們視線才離開病人身上一秒鐘
致命性的心律不整發作了
突然間病人喪失意識沒有自行呼吸
沒有心跳血壓
我們學長已經一面開始按壓心臟一面大聲呼喝外面的我們趕快穿鉛衣進去幫忙急救
急忙有人幫忙扣氧氣面罩有人幫忙擠壓甦醒器
維持病人的正常換氣
有人幫忙抽急救藥物打針抽血
有人趕緊準備好主動脈氣球幫浦的一切東西並空出一隻手來將氣球放到主動脈適當的位置上
我算了一下
不到一分鐘
有八個人在心導管室內各司其職的幫忙急救病人
病人在心臟按摩了五分鐘後一切轉好
病人恢復意識恢復自主呼吸
連插管都不需要
這個致命性的危機發作得很快也被消弭的很快
看著病人恢復血色的表情
我心裡吶喊
真他媽的神奇....

我們再度聽到病人恢復大聲又規律的痛苦喊叫聲
我們也知道
心臟又正常跳動回來了
只要一些強心藥物的幫助
他的心臟功能可能不到幾天內就會恢復正常
很有機會根本不需要葉克膜或者動大心臟手術


原本身為局外人的我
不小心目睹心導管室人員有效率的在我面前表演的臨時急救
我有些感觸

原來有效率的team work 是不需要在危險發生時還在到處找人大聲呼喝不知所措
或許原先坐在心導管控制台前有一搭沒一搭閒聊訂便當飲料的技術員以及小咖醫師們
在事件發生時都會是非常理想的幫手
也只有這麼有效率的急救
才能創造我們無數的心導管奇蹟
這讓我想到
如果這個病人發生緊急狀況的情景是發生在外科加護病房或者開刀房或者是心臟手術前麻醉進行當中
或是心臟手術後

我們會有一樣出色的表現嗎????

我們是否會花太多時間人力準備插管而喪失急救的標的
我們是否會太早想要剖開病人幫病人做些什麼而不是冷靜有效的開始心臟按摩
我們是否太容易想要裝上一套耗費十萬元的葉克膜
而忘了思考病人現在最可能的致病原因為何

我太欣賞我們的心臟內科的學長及他的團隊了
希望我們也是同樣有料可以與之匹配....

硬化治療的效果真的那麼好嗎....

這幾個禮拜真奇怪
一大堆病人擠到門診來要求處理靜脈曲張
要嗎隔壁賣衣服介紹的賣水果介紹的要嗎親戚介紹的要嗎那個護理長介紹的要嗎什麼復健科皮膚科神經外科骨科醫師感染科醫師...介紹的
還有單位機關先派一個人來治療看看的
再來就是會冒出一兩個不知到從那個網路上得知來探路的
病情均不一樣
有人是蜘蛛型靜脈
有人是網狀靜脈
有人是枝幹型的靜脈曲張
有人是主幹型的靜脈曲張合併或者不合併穿通靜脈的問題
有人則是靜脈阻塞後症候群慢性靜脈高壓症淋巴水腫蜂窩組織炎

蜘蛛型靜脈曲張與網狀靜脈在我們分院幾乎已經變成標準治療
根本不需要任何的靜脈血管檢查
直接針對病患絕對醜陋彎曲變形漲大的小型靜脈曲張血管注射我們的硬化劑配方或者鹽水針
總能在一兩次的門診治療完畢
病人往往可以在治療後一兩個禮拜後明顯的感覺到
原先的血管叢幾乎都可以得到很不錯的消除

主幹型的靜脈曲張我則以鼓勵手術或者雷射治療為主
沒辦法自費使用雷射光纖手術者我則以靜脈剝除手術加上顯微迷你靜脈鉤除手術或者內視鏡手術代替
效果也非常理想
比起以前動輒五六個三四五公分的傷口已經改良很多了

至於單純型枝幹型的靜脈曲張或者是外院雷射或維納斯手術或靜脈抽除手術後早期復發的患者
我一般也是建議做門診小手術將沒有處理的穿通靜脈結紮配合顯微迷你靜脈剝除手術或者配合內視鏡手術處理
只可惜
大多數被介紹來的患者幾乎都是指定要做硬化治療

" 那個市場賣菜阿婆說, 根本不用開刀, 不用去到X尾, 來你這裡打針就好了...."
" 我親戚說, 不需要麻醉只要打幾針一個月就消光光了..."
" 我同事說, 不用選擇自費的雷射手術或是內視鏡手術, 打針隔一個禮拜再擠擠血塊就會全好了..."

根本我的專業建議全部被我之前成功治療過的病人踐踏的一無是處
我幾乎已經認清
會來分院處理靜脈曲張的病人幾乎都是心裡打定主意要來做硬化治療的囉
也不需太浪費唇舌
來了就上就對了

看著今天回診的幾個上個禮拜將我們幾個人快操壞的幾個患者

有人一進門就喊痛喊腫
可是靜脈曲張血管瘤卻都沒見著了
原來是抱怨上次打完針我們緊緊的束上彈性繃帶著實讓他們吃了一些苦頭
再隔一天就不大痛了
當然
做完硬化治療最重要的是好好的抬腿按摩及壓迫
只要第一天做得好
接下來一個禮拜幾乎輕鬆的穿上有些治療效果的彈性襪即可

有人一進門就發現他走路一蹺一蹺
原來上週打完針
他沒遵從醫囑
回家洗澡就將繃帶解開了
以為自己在彈上去就好了
結果壓迫力道不足
血管瘤就變成疼痛性硬塊
又要出動我們出名的米勒靜脈鉤
將他已經變成靜脈炎的血管瘤透過一兩個小小傷口鉤除
再將裡面的一些血腫塊壓除
總是要費一些手腳才能在一兩個禮拜後看到效果
不過我相信等到小傷口自動癒合
硬塊消失
他們又要來門診吵著做另外一隻腳了...

最困難的是慢性淋巴水腫慢性靜脈高壓或者慢性靜脈阻塞後症候群的患者
看著反覆發作的腳疼痛紅腫
潰爛破皮
水腫不退
我有些想舉棋投降
我除了保守的以彈性襪彈性繃帶藥膏抗生素治療之外
我想慢慢的我們還是必須發展靜脈內的處置
可能是靜脈內支架
可能是靜脈瓣移植
可能是搭配必要性的局部靜脈剝除或者是太大的穿通靜脈的結紮
還有改採積極的態度處理病人下肢深層靜脈狹窄逆流的問題
可能還是我目前必須著手進行的方向

2009年12月22日 星期二

那個難忘的驚喜經驗....心肌梗塞加上敗血性休克

那個三年多前緊急開刀的病人回來門診開立英文診斷證明書
她下定決心要搬到澳洲跟她孝順的女兒們同住
澳洲簽證辦事處要求要調閱她的手術記錄以及最近的一切資料
希望可以提高她未來long stay 至少五年的可能醫療需求與預後

由於病人都是三個月規則回來拿藥
我只記得她是很難得救回來的一個病人
根本忘記那是多久前的事
寫著她的英文診斷書
又讓我回憶起當時的艱苦奮戰

他是一個糖尿病患者
有一些腎結石膀胱結石的問題
就在一次高燒後
失去意識就被送來急診

在急診的心電圖監測器就發現病人的心電圖有異常急性心肌梗塞的變化
做了一個十二導程的心電圖
果然是一位因為敗血性休克併發急性心肌梗塞的特殊案例
所以做了簡單的輸液急救
就直接推到我們心導管室做緊急心導管處理了

心導管發現病人的冠狀動脈簡直是一塌糊塗
嚴重的左冠狀動脈主枝有嚴重的狹窄
重要的前降枝與迴旋枝還有右側冠狀動脈以及其分支都有嚴重的狹窄
難怪當病人因為泌尿道結石感染敗血性休克時
心臟就同時罷工了
血壓一直都在50-60mmHg, 無尿, 嚴重代謝性酸中毒, 血中氧氣濃度不足
一副沒幾個小時就會掛掉的樣子

內科醫師通知我們準備葉克膜搶救
同時馬上幫病人裝上拯救這種心肌梗塞患者休克最有效的主動脈氣球幫浦
我們動作也很快
立刻在心導管室馬上裝上葉克膜
希望可以改善病人的嚴重休克以及爛到透的低血壓以及急性腎衰竭和肺水腫
趕快中斷病人可能馬上休克致死的惡性循環
並觀察病人是否會轉醒

病人很不容易的送到加護病房
我心裡掙扎著是否要馬上準備一下送到開刀房做冠狀動脈繞道手術
由於之前主任開的幾個類似病例幾乎都死在術後的休克中風或是多器官衰竭
我做了一個不尋常的決定
決定先穩定病人的生命徵象一兩天
再讓病人進開刀房做冠狀動脈繞道手術
天知道
我下這個決定的時候
根本不知道幾年後我在讀論文的時候搜尋到早已經有大規模的加州地區的急性心肌梗塞患者併發休克的大量患者統計發現這些接受緊急冠狀動脈繞道手術的患者結局是反而第一天馬上送進去開刀房開刀病人的存活率比第三四天才送病人進開刀房手術的成功率來得有意義的低
雖然作者不敢做太激進的結論
至少
可能在病人最差的情況下開刀不會比先放置葉克膜穩定病人幾天再開刀來得好!

我在葉克膜的幫助之下
成功的挽救了病人急性腎衰竭
小便在當天晚上就出來得很好了
病人的肺水腫也在葉克膜以及主動脈氣球幫浦的幫助下
迅速消退
病人的超大劑量升壓劑強心劑也慢慢調低了
泌尿道感染的細菌也用最強效的抗生素獲得控制
最棒的是
病人轉醒了
好像休克了半天沒有讓他腦袋中風或是缺血性腦病變發生

我在第三天早上
在主任的催促下決定還是要儘速開刀做冠狀動脈繞道手術
希望不要因為葉克膜又出現新的併發症
手術很成功的接了五條血管
病人的葉克膜在兩天後順利拔除
主動脈氣球幫浦則在拿掉葉克膜的隔天也順利移除
他在外科加護病房整整待了十天
才拔管轉出病房
到現在他還一直說
他不相信那個在他拔出令人難受無法講一句話的氣管內管時站在他面前查房的我是他的主治醫師
他說
我太年輕了
怎麼可能....

我倒是不記得那時候他問過我" 您是哪位? "
只記得他鼻頭上因為固定氣管內管以及鼻胃管造成嚴重壓瘡的難看疤痕
每每讓我在門診開藥時都不敢正視他的臉龐

他在門診看了三年多了
前幾年我因為要評定心臟功能是否符合殘障
幫她做了一個心臟超音波
發現心臟功能在術後半年就幾乎回到正常了
從原本的25%變成現在已經超過51%
接近正常人的水準
他講話變大聲
他走路變得快速
已經無聊得每週要爬大坑的山好幾次
殘障手冊則因為心臟功能還不錯
也沒有厲害的心臟衰竭症狀
變成不符合資格
真是始料未及

總算慢慢的我把他放在一年回來四次門診的名單中了
很高興
在開完刀的三年多後他將以無比的勇氣與兩個女兒在澳洲展開新的下半人生...

2009年12月20日 星期日

嚴重慢性肺高壓加上三尖瓣逆流, 我將三尖瓣成功換上人工瓣膜了, 接下來我能期待甚麼??

What to expect after tricuspid valve replacement
這是我最近念的一篇土耳其人寫的論文http://www.ejcts.ch/cgi/content/full/32/2/296

在師傳制的台灣外科醫學教育裡
時常學長或是老闆的主張與觀念就變成一個標準步驟
身為學弟徒弟的我們
很難提出自己的看法
做跟上面的人不同的判斷與決定

所以除非不得以
我不喜歡站在學弟前面看他開刀
深怕會影響他們的人格發展與技術精進
幫我做體外循環預備與手術的學弟一定發現
我喜歡當作自己沒在手術台上讓他們獨力判斷自行處理
除非有重大危險絕不出聲

對於內科醫師老是懷著保護長期看門診的風濕性心臟病的病人
除非內科治療完全失敗或是病人極度神經質
盡量不要會診外科讓病人進開刀房開刀
我只能無奈的接受

我們最近的風濕性心臟病手術患者時常可以遇到幾乎跟全身血壓一樣高的慢性肺高壓的患者
肺動脈壓力在正常成年人只有20-30毫米汞柱
可是這些在內科拿了一輩子心臟藥認識毛地黃比年輕醫師還熟悉的病人
肺動脈壓力在平靜全身麻醉的狀態下還可以跟血壓一樣高動輒90-100毫米汞柱
那表示他們運動狀態下
肺動脈壓力將是超出全身血壓的

我問過我們主任
這類病人我們將他的二尖瓣瓣膜置換掉將他的主動脈瓣膜置換掉
還可以開刀嗎???( 意思是開刀會不會導致病人的提早死亡 ?)
開刀有用嗎???( 意思是開完刀病人就不喘改善左右心室衰竭的命運了嗎????)
病人可以過幾乎正常人或是比原先好一點的生活長期存活嗎???
( 指的是要不要勸老一點的病人差一點的病人乾脆不要開刀了...)
因為這個題目在我們的心臟外科聖經中幾乎是提到不到一頁的篇幅
唸三遍也搞不懂

主任告訴我幾個簡單的答案
卻花了我很久的時間以及讀了許多論文也都只有一點點體會

第一: 理論上只要有機械問題造成肺高壓開完刀都可以改善
第二: 風濕性心臟病合併肺高壓三尖瓣嚴重逆流幾乎都是 favor 置換三尖瓣
          理由是, 那個瓣膜怎麼修都不理想修好了也撐不久
第三: 他也沒有在門診中看過多少老老病患(指在外科門診看十年以上者) 這類患者長期回來
           追蹤拿藥的都跑去哪裡了???內科醫師還是老天爺的懷抱???不知道

聽了好像很清楚可是心裡面一直還是沒有確切答案
只是這幾年就照著做
期望病人可以從置換瓣膜中得利
事實卻不盡滿意
病人術前嚴重肺高壓
術後的確肺動脈壓降低一半
可是仔細算他們的肺阻力
還是超標
所有我們真的減輕了右心室的負擔了嗎???
我很懷疑
右心房充填壓
還是必須動輒15-20毫米汞柱
跟術前比較改善一滴滴幾乎一樣
病人的充血性肝腫大還是沒變
術前腹水的術後還是腹水
術前肝功能不良的術後還是肝功能不良
術前喘得不停的
術後還是要在許多藥物幫助下才能在家裡走動

那麼, 我們到底利用外科技術幫了病人多少
我們不是已經將二尖瓣主動脈瓣三尖瓣全換個新的了嗎???
是人力有時而窮還是內科醫師????????????????
我這幾個禮拜有空
就在網路上狂找這類別的醫學中心的經驗
得了一些結論
也才知道這個術前的狀況
光是早期的死亡率就超過2成
差一點的醫院三四成以上
證實這是個suboptimal 的結果
大家反覆的提到
    EARLY..... surgical intervention
才是提升這類患者早期存活率以及長期無症狀存活率的最重要原因
一旦病人的肺動脈壓力高過體循環壓力, 那暗示著
病人很難無症狀存活也幾乎沒有長期存活率可言( 只有37% 的所有手術患者人可能可以活過十年)

所以,
啊~
在內科的leader們的思想還是停留在再想想多個藥少個藥發明個藥打個針住個院加個強心劑
來處理這種心臟內的機械問題之前
在內科的道德正義與反移情作用的交相拔河之際
在心臟外科醫師還沒有得到內科醫師完全的信任之前
在無知病人拼命乖乖吃藥還無法緩解症狀之時
我先悲悼這些可憐的病人...

我承認外科的技術發揮到極限, 可能還是幫不了你們.............................

2009年12月19日 星期六

液態氮冷凍治療...用在慢性潰瘍傷口的經驗

上次一個靜脈曲張潰瘍的病人在我們這裡開完刀
使用自費養肉敷料
結果兩個月過去
整個大面積潰瘍的傷口長滿過高的肉芽

我一看病人傷口搖搖頭
建議病人到開刀房裡面做一下清創手術
我們用外科的器械將多餘的肉芽刮除
方便傷口旁邊的正常上皮可以爬上這個肉芽
才不會兩三個禮拜過去看不見兩三個禮拜該有的上皮覆蓋速度

結果病人聽從了我的第二意見
跑到台中醫院我的學長哪裡求助
學長使用液態氮做肉芽組織的冰凍治療
沒想到
一個月不到
肉芽跟傷口旁邊的皮膚平整
他再建議病人換用含銀的海藻棉片平鋪在傷口上
果然不到兩個禮拜傷口就完全收口了
病人回到我的門診拿藥
說起他們的治療方法
惹得我非常嫉妒...


自從跟台中醫院蔡主任開過一次會
我就一直要求自己要嚴格面對自己的慢性傷口的病人
只要一兩個禮拜傷口的進步情況沒有跟上預期的進度
馬上更換治療計畫
馬上思考有沒有可以改進的方案
可是我怎麼沒聽他提過這一招??

肉芽過度增生
以往不是進開刀房刮除不然就是使用硝酸銀燒灼
往往弄得流血多多不然就是被硝酸銀沾的衣服皮膚黑黑髒髒
有了液態氮這個新武器
我可以好整以暇的請門診護士一上診就幫忙準備一管
可以應付好幾個在門診換藥的慢性潰瘍的病人
還可以偶而拿來治療病毒疣或是雞眼
一舉數得

唯一的壞處是
有些健保抽審委員
老是會抽審我們一兩個禮拜回來門診作液態氮噴射治療肉芽腫的病人

我可以想像他們一定覺得奇怪
怎麼靜脈曲張潰瘍...
糖尿病足...
慢性胸骨骨髓炎...
都必須用冷凍治療了咧????
我寫抽審回覆單的時候往往算給他們聽
進一次開刀房
不含住院處理光是麻醉及手術費
將近兩萬元

液態氮冷凍治療
一個禮拜一次
一次七八百元
一個月可以達到跟手術一樣的效果
當然是液態氮比較省
bonus 的是病人不痛又不流血

所以我的這些病人的液態氮冷凍治療似乎還沒有被打回票過唷
算是對病人的一種體貼吧...

恐怖的洗腎廔管手術後末端肢體手指缺血....

專門做廔管的醫師
一定遇過這些病人
病人高高興興的來醫院做一個人工洗腎廔管手術
手術非常順利
開完刀眼尖一點的體貼一點的注意一點的神經小條一點的醫師
就會注意到
有些病人手術的那一邊的手顏色變白
溫度降低

這個病人我一定叫他不可以超過兩天一定要回來門診檢查傷口及末端循環
我擔心他會產生人工廔管常見的併發症
竊血症候群
病人可以因為手指麻痛到想拿起菜刀將手指切掉
可以因為晚一點回診
手指發黑壞死麻木
影響重要的手指甚至整隻手的功能
就像我之前的文章提到的
連哈佛大學兒童醫學院的院長女兒拜託最厲害最有經驗的血管外科醫師做完廔管手術後
他的女兒的三隻指頭發黑壞死
最後只能忍痛切除小女兒用來彈奏美妙鋼琴樂章的手
.....

所以自從我看完韓德爾的回憶錄
我老是開完人工的洗腎廔管
都會握握病人的兩隻手
一定要確定病人的兩手溫度沒有差別太大才會放心

竊血症候群
簡單的說
就是當病人原先動脈的阻力太大
尤其是原先一手的兩條動脈有一邊阻塞了
或是病人有厲害的動脈硬化尤其糖尿病的病人
一旦醫師事前沒有做Allen test 這類粗淺的評估
那麼只要醫師將廔管建立在這樣的手上
不管是前臂或是上臂的人工廔管甚至是自己血管的洗腎廔管
病人原先很難流到末稍手指的動脈血就會大量的從近心端與遠心端的動脈
一起流進這個新建立的廔管中
造成原先勉強夠用的指頭動脈血液供應不足
病人可以出現指頭變白發麻甚至發黑壞死
這就是所謂的竊血症候群

我剛入行的時候
以為竊血症候群是醫師沒有接好血管
扯爛了縫壞了病人自己的遠心端動脈
造成遠端肢體供血不足
根本就是想錯了
應該是縫得愈好
應該流到末稍的動脈血就被縫好的廔管偷走的愈多
症狀愈厲害

遇到這類病人
我們怎麼辦

難道要讓病人用暫時性洗腎廔管一輩子嗎>???

有空來查一查....

2009年12月18日 星期五

調經藥導致深層靜脈栓塞

這個年輕的女性患者從候診椅上跛著腳苦笑著臉有些艱難的
走向診間的診療椅
我幾乎可以猜她是一個靜脈曲張造成疼痛性血栓靜脈瘤
或者是深層靜脈栓塞的患者

果然開頭一句話就是他在某某開業的心臟內科醫師
哈,  就是常介紹來奇奇怪怪病例的老學長
被診斷疑似深層靜脈栓塞
強烈建議她來醫院心臟內外科門診做血管檢查
只是因為外科門診病人比較少動作比較快
所以他先來外科報到

看了一下他的腳
發現奇怪
他的腳背及小腿有輕微腫脹以及非壓迫性水腫
小腿肚疼痛
被動小腿收縮運動有強烈小腿肌肉疼痛
可是大腿卻完全沒事不腫也不痛

疼痛的樣子看起來根本就很像是一個小腿過度抽筋過度運動造成肌肉酸痛的病人
難怪她一開始跑到別的醫院骨科
醫師只開給他肌肉鬆弛劑與止痛藥
可是小腿的腫脹啟人疑竇
因為小腿抽筋運動受傷或運動過度筋膜發炎不會造成腳背與小腿水腫

我仔細的詢問他這幾天的狀況
果然
他在前三天覺得一陣胸悶喘不過氣
不自主的咳嗽很久
跑到外面的兼看胸腔內科的家庭醫師那裡看診
醫師告訴他可能是感冒開給她三天藥
叫她三天後再去門診
可是這兩天就是偶而還是胸悶喘不過氣
一直到昨天
他又聽人家介紹認為可能是心臟病跑到我們開業的心臟內科學長那裡看診
學長馬上幫他掛號
開給她一天份的抗凝血劑
打了一劑肌肉內肝素
叫她今天一定要來門診一定要要求徹底檢查....

可是奇怪一個生活正常沒有明顯下肢靜脈曲張的患者怎麼會有突發性的深層靜脈血栓
外傷???
血液滯留???
凝血功能障礙???
我的腦袋搜尋深層靜脈栓塞的一切可能原因
一一仔細問清楚病人

果然
病人吞吞吐吐的說她因為月經量過多
在婦產科吃了兩個多月的調經藥
現在已經月經正常了
只是還是維持婦產科的建議
繼續服用荷爾蒙

我一聽到如此
所有的神經馬上站起來

不會真的是調經藥造成的靜脈血栓吧
書上告訴我們避孕藥調經藥都有可能造成這類年輕婦女
嚴重的靜脈血栓甚至肺栓塞死亡

我趕緊請病人去抽血檢驗d-dimer
這個最敏感可以偵測出不典型以及嚴重的深層靜脈血栓的生化檢查
結果很快在一個小時內出來
果然數值竄升到正常值的十倍

這下子我請病人住院並要求核子醫學科先做一個肺通氣與肺循環的造影
證實病人是否有肺栓塞
並幫她立刻做一個血管超音波
證實小腿肌肉內的靜脈與膕靜脈充滿著浮動的血栓
我考慮病人的年紀
沒有要求她立即做下腔靜脈濾網
可是考慮到婦產科疾病經血過多的的問題讓我們之後的血栓溶解劑與抗凝血劑治療
可能會產生不良的副作用
我也請教婦產科的意見
果不其然
婦產科一聽到肺栓塞馬上建議將所有的藥物暫停
先度過這一關再說...

好吧
我咬著牙拼著一定會超過預算總額的決心
開始幫病人做連續四天的低劑量血栓溶解劑治療以及24小時連續滴注的肝素治療
病人躺在床上
被要求下床就要穿著醫療彈性襪
還要忍痛做一些輕度的散步運動

總算四天過後
膕靜脈的血栓不見了
小腿肌肉內的血栓則可能因為塞住的時間過久
無法馬上溶解
我開給他安全劑量的口服抗凝血劑
讓她出院一個禮拜後回診抽血檢驗抗凝血劑的效果
她還是抱怨小腿依然疼痛
只是明顯的不悶不喘了

治療應該是算成功的了
就等她下次月經再來是否經血會因為抗凝血劑的作用以及停用調經藥又變得過多了
再來決定是否幫他做下腔靜脈濾網
停掉抗凝血劑
恢復調經藥

希望一切沒事

奇怪的冠狀動脈繞道手術後病人....

那個病人一開完冠狀動脈手術
我心裡有些七上八下
一個是他是我今年度開刀的所有患者
擁有最小的內乳動脈
我必須使用三倍半的放大眼鏡加上最細的縫針
以及幾乎接活體肝移植的小心鬆垮沒有一絲額外張力的的連續縫合
才能仔細完成那個一毫米左右的縫合
還好縫合後的血管流速還不錯
超過40ml/min
可是我就是一直猶豫到底這樣的內乳動脈值不值得拿來接在病人阻塞最嚴重的前降枝動脈上

順利的病人可以隔天拔管當天晚上因為加護病房擠床就被轉到普通病房了
在普通病房他是個出名的病人
因為從轉出加護病房那一夜開始
他每天晚上就一直在床邊趴著痛苦的睡覺
我們一群人查房的時候
一直搞不懂
到底是麻醉醫師忘了多加一些常效型的心臟手術麻醉藥
還是利用神秘的氣功麻醉針灸麻醉或是單一藥物靜脈注射麻醉
讓這個手術後在病房休息的病人如此痛苦

只要白班人力一下班
值班住院醫師與實習醫師一定因為他每天抱怨傷口痛胸痛喘不過氣每晚幫他做一次心電圖以及抽血查急性心肌梗塞指數
每每都正常得不得了
結果一連痛了三四天
我狠下心
決定幫他拔掉可能造成痛苦的胸管以及心包膜腔引流管

奇蹟出現了
病人開始覺得前所未有的舒服
開始每天睡得好吃得好還可以配合復健運動
深呼吸咳痰
果然在手術後第八天出院了

病人一回家
又出現怪異現象
開始沒幾天就打電話給我的專科護理師
一下子詢問要不要吃安眠藥
一下子詢問要不要吃硝化甘油碇
一下子覺得喘不過氣要不要馬上來掛急診

撐了一個禮拜後回診
其實病人精神很不錯
可以自行走動胃口正常沒有咳嗽不舒服
我請他做了心電圖與胸部X光片
希望過早拔掉引流管沒有造成任何後遺症

胸部X光片上沒有任何不正常心臟突然擴大或是肋膜積水
心電圖回來了倒是讓我有些擔心
心跳過速外
還在胸前導極發現有一些心肌缺氧的變化
我再一次告訴病人及家屬我手術中的發現以及我的想法
希望他們可以再做一次心導管檢查
確定我接的血管確定通暢
病人立刻拒絕我的要求
決定看情況再決定

後來病人就消失了
沒再我開完藥的一個禮拜後再度回來門診
結果
今天我的專科護理師才告訴我
他又住院了
內科醫師幫他做了心導管希望我跟他說明一下
我的心裡馬上揪了一下

莫非我擔心的血管塞住了........

我趕緊點選電腦上內科醫師前一天做的心導管檢查

還好
我接的四條血管全部通暢
連我最擔心的內乳動脈接口也很不錯
反而沒想到的是
我們總醫師從病人大腿上取下來的靜脈
卻有個50%左右的狹窄

才短短一個多月
靜脈就出現狹窄了???
是血管擷取時太過粗魯呢
還是內生性的血塊塞在這條冠狀動脈繞道血管的瓣膜上
如此可能影響我最後一個右冠狀動脈接口的血流
所幸內科醫師以氣球很快的將這個奇怪的病灶以氣球擴張解決了

相信這樣的處理將是對這個病人最好的處置
我要再去看看他的臨床表現
希望可以知道這個病人是否這樣處理後
一切安好...
對於如此表現詭異的冠狀動脈繞道術後病人
我有些不明其理
真是奇怪!!

2009年12月17日 星期四

硬化治療後出現的疼痛靜脈瘤腫塊

說到靜脈曲張的硬化治療
大家都知道要跑到出名的X尾的小診所
那個兩個月前跑到那裡做硬化治療的阿婆
我不知道他是怎麼打聽到我的
一來門診就苦著一張臉
摸著疼痛腫脹的靜脈瘤
痛罵該醫師亂搞一通

其實, 事情都是這樣
以前醫師還不熟悉這些硬化藥物之前
硬化治療沒出現硬塊就不叫硬化治療了
我稍一打聽
果然他因為治療後疼痛就沒去就診
馬上到處打聽
跑來我的門診求醫

我趕緊跟他說
因為你沒有去複診所以該醫師沒機會幫你解決困擾
您怎麼知道
該醫師接下來不會處理妥當呢

阿婆無言
反正我還是請教她的意見
希望她同意讓我有機會將他腫脹發炎的靜脈瘤
用迷你靜脈剝除手術的方法將他腫脹的血管瘤連同裡面的所有血塊
盡量拿掉擠出
並且開立給她抗凝血劑預防靜脈栓塞

我只用了兩個小傷口各約0.5-1cm
就拿掉大條的血管瘤及一大堆血塊
在門診花了我約十分鐘
之後阿婆的腳被我緊緊的用彈性繃帶紮住
警告她不可隨意打開
一個禮拜回來追蹤
之後兩個禮拜回來
之後一個月回來
兩個月過去

所有的腫塊消失
所有的靜脈瘤消失
看著病人滿意的眼神
我趕快跟她說
您看
硬化治療還是很有效的吧
只要小小兩個傷口做後續處理
根本不輸開刀喔....

因應下一季的挑戰---我提倡小蜜蜂策略

健保調降藥費20%加上下一季健保試運轉疾病診斷群定額幾付( DRG)
勢必讓醫院必須要精算節省每一患者治療總額與增加服務人次
才能避免虧損及每一年總預算下降的雙重困難
看起來這是健保局的一項強勢措施
防止醫院在未增加服務人次的時候
卻有計畫的增加每一個病例的花費總額
如此會浪費全民醫療資源

這是個吊詭的狀況
相信沒有一家醫院願意讓到口的總額幾付因為業績變差
而在下一年度被健保刪減醫院的年度預算總額
如果再加上因為每個病例定額幾付制度下超過每個病例的幾付虧損
那明年肯定是醫療院所最悽慘的一年
尤其是私人醫院

所以醫院的辦法應該是加強服務搶病人
門診應該將每個時段開滿
早安門診正常上午診下午診夜間門診
務必用最親切便民的服務
吸引每個想上醫院就診診斷治療手術的患者

所以站在醫院經營者的立場
應該廣開門診廣收主治醫師
甚至要求研究醫師與總醫師幫忙開立門診將每個診次充實
利用小蜜蜂般的力量
採集可以採到的任何花蜜
創造門診手術住院的可能業績
維持醫院的一年溫飽

很高興聽到我們科的研究醫師總醫師
在醫院的聰明政策下
很可能可以留下來充實外科的陣容
相信我們的外科門診將可以提供更寬廣的服務
更快捷便利的診斷流程
與更棒的手術服務從進開刀房的服務台開始一直到進開刀房中
一直到手術進行一直到再次門診追蹤

只有建立可以被人家打聽的好名聲
才能真正培養病人留住病人
也才能真真正正看到外科的論文數開始往上急衝
這種願景決不是夢
而且要做就要在別的醫院還沒覺醒之前趕快做

加護病房的睡美人....

連續開三個主動脈剝離
都產生嚴重的急性肺傷害
或者說是急性成人呼吸窘迫症
一個病人很明顯的原因是因為開刀前
就發生心率過緩最後幾乎停止緊急體外循環的變化
一個病人則有手術前的心包膜填塞與休克
也是緊急打開胸骨減壓迅速體外循環開刀才有幸完成手術
最後一個病人則是奇怪的甚麼事都沒發生
只是合併右側腎臟癌及缺血性膽囊炎及一小段上腸繫膜動脈阻塞小腸沒有壞死

三個病人都是手術後在加護病房必須使用100%氧氣
才能勉強讓血氧濃度保持在還可以接受的下限
三個病人都被我用麻醉劑量的靜脈麻醉藥物做深度麻醉及全身肌肉麻痺
防止他們跟機器對抗反而無法有效增加氧氣

最老的阿婆反而在五天後迅速拔管, 做了三天的睡美人
總算完成彰化縣長台中市衛生局長交付的使命
在健保定額幾付試算還沒虧錢之前讓他迅速出院

最年輕的則反覆出現右側肺塌陷
我們動用了新式的電動拍痰背心
竟然在使用氧氣太高無法做氣管鏡抽痰的情況下將痰拍鬆抽出來了那個塌陷的肺葉總算打開
可是還是反反覆覆
睡了兩個禮拜了
氧氣濃度總算調降到40%
可是只要我們將麻藥調降下來
他馬上劇烈咬管躁動不安
沒幾個小時就咬段一支堅固的氣管內管
令人驚訝
所以只好馬上繼續讓他當睡美人
等到肺臟一切轉好
才讓他醒過來
家屬每天都在問說她可愛的小孩甚麼時候我們可以讓她睜開眼
讓她們跟他溝通打氣

第三個病例比較特殊
他剛開完刀氧氣只使用40%
因為出血心輸量不足( 體重高達105公斤, 必須至少每分鐘心臟打出6公升的血液才足夠)
我們強力灌水
增加心臟充填血量
病人在開刀過程中一直沒尿
似乎出現了灌流不良症候群
雖然開刀很快
也很快讓病人心臟跳回來
可是還是發生了急性腎臟衰竭必須在術後第二天半夜開始洗腎
肺臟就這樣慢慢積水起來
病人的氧氣在手術後第三天早上開始必須使用至100%

總算經過洗腎了一周
病人的腎臟救回來了
小便狂出
肺臟也開始沒有水腫
氧氣濃度也調低到40%
我試著讓病人轉醒
可是一樣躁動不安
您可以想像一個100多公斤的壯漢
可以將三個加護病房護士踹倒在地的恐怖畫面
當然一但確定病人頭腦清楚
馬上下一秒鐘就被值班醫師麻醉了

沒想到拔管沒有成功過沒幾天
病人開始出現膿痰
肺臟感染開始出現
很快的病人的氧氣又需要到100%
天呀,
就在家屬滿心期待的提了一堆水果禮盒請加護病房護士與外科門診護士分享的幾天後
病人馬上又陷入危機
總算感染科的總醫師動作很快
馬上確定病人的痰中細菌感染的類型
馬上更改第三代的抗生素
三天過去
我又看到病人眼睛一眨一眨的看著我

原來氧氣又可以調低到40%啦
病人再度從兩個禮拜的連續睡夢中被喚醒
準備開始自己呼吸咳痰配合復建運動
準備拔管離開加護病房了



還好十年前我們從台大引進的這種靜脈注射麻醉藥物
將麻醉科的技巧使用在這類嚴重肺部感染或急性傷害的病人
讓這些危急的病人安然度過危險期
我記得很清楚
有病人食道癌開刀後
足足睡了四十多天才讓他轉醒
完全忘記期間的痛苦換藥清創支氣管鏡抽痰拍痰等等痛苦的經歷
他拔管後第一次自己呼吸咳嗽吃飯時, 他的媽媽興奮不已的臉上表情
我現在還記得

所以
當個加護病房的睡美人
在嚴重急性肺傷害的患者是必要措施
這減少許多呼吸器造成的氣胸及照料上的痛苦不便
也很少因為這樣將病人長時間延長麻醉
病人就醒不過來了
放心吧, 許多睡美人們的家屬....
我們很樂意在病人的肺部問題轉好時
當個吻醒睡美人的白馬王子
那時候代表肺部問題及身體多個器官醫療調理的成功
每甚麼事比看著這些困難病例好好的離開加護病房來得快樂的.....

後記: 三個病人全部安然轉離加護病房
          沒有任何肺部後遺症
         全部一副睡得很足養得很好精神飽滿的樣子
          真是奇怪
         這類的幫浦肺的臨床奇特表現
         的確值得我們花些心思去統計去研究去思考
         好好的寫幾篇論文紀念一下....

2009年12月16日 星期三

法洛氏四合症

今天開完晨會趕快去看昨天開的一個法洛氏四合症的小朋友
果然很好
沒有過度出血
沒有心臟功能或過渡肺供血或是肺水腫心率不整的問題
儼然就是一個簡單手術成功的病例

事實卻不然
這個病例是非常難處理的嚴重法洛氏四合症
因為他有嚴重的肺動脈未發育
靠這老天爺或說是父母親生給他的主動脈至肺動脈的側枝循環
這個病人竟然可以未做任何特殊處理就活到兩歲了

這個狀況非常好玩
有些法洛氏四合症因為沒有先天的側枝循環
一旦出生後沒多久
動脈導管正常關閉
小朋友馬上一吸奶就發黑
這樣的小孩
一旦幾個月大
您就會發現他比正常人瘦得多
容易喘不過氣
老是臉色發黑血色素超多
反正病人就是長不大不好養

更有出名的症狀叫做spell
突然病人極度缺氧躁動不安最後發黑昏厥
在慢慢轉醒
比較大的小孩則會在spell 發作前蹲下或躺下自救
透過姿勢的改變
增加肺部的血流

法洛氏四合症
最重要的問題就是心室中隔缺損以及肺動脈阻塞未發育或狹窄
有些厲害的法洛氏四合症的病人
必須在新生兒時期就要開刀做一個先天性心臟病最出名的手術叫B-T shunt
將病人的肺動脈與鎖骨下動脈連接起來
當初將病人的鎖骨下動脈打斷接到病人肺動脈
後來採用人工血管直接橋接而不犧牲鎖骨下動脈
手術也變得簡單多了

這個手術是美國波士頓約翰霍普金斯醫院上個世紀影響先天性心臟病治療及手術最重要的發明
雖然名字是紀念一個心臟外科醫師一個小兒心臟醫師
其實整個idea 是個叫Thomas 的黑人向他的老闆提出來的
這個黑人一直到屆臨退休才得到醫院的追崇
承認他對人類先天性心臟病開刀的貢獻授予他榮譽博士的學位

這個手術成功的解決病人肺動脈血液供應不足的問題
改善了病人慢性缺氧以及根本養不大的問題
延長了這類病人的生命
只是這個手術只能算是姑息療法
外科醫師還是要在病人長大一些體重重一點營養好一點
肺動脈發育好一點的時候
才能安排作所謂的全矯治手術
將病人的肺動脈狹窄或說是右心室出口狹窄修理好
將病人的左右心室隔開

昨天的病例則是這個法洛氏四合症中的複雜亞型
他因為先天肺動脈未發育
可是卻存在有先天的主動脈至肺動脈的側枝循環
算是粉紅四合症  pink TOF
病人平常時候並不會發黑
手術的術前計畫往往是分兩個階段
一個是將這些從下行主動脈上的側枝循環重新種植到病人的肺動脈主幹上
( Unifocalization ) 單一整合化???
再做個BT shunt
等到傷口轉好
幾個月或幾年後整個肺動脈又發育的更好沒有其他問題時
再第二階段做一次全矯治手術

偏偏手術前的會前討論
老闆覺得這個側枝循環很容易在正中開胸處理得到
病人的肺動脈又發育得夠大
所以我們省掉第一階段
直接一起併行第一二階段手術

手術一開始
我一樣做所有的體外循環準備及分離必須控制結紮的肺血管
及找出可能的這些大型的主動脈至肺動脈側枝循環的角色
天呀
手術前大家信誓旦旦很容易發現的一條特大號側枝循環根本找不到
根本遠遠離開心包膜腔中
整條左右兩側肺動脈連接著細細的肺動脈主幹
沒有發現任何一支側枝循環血管
體外循環一開始
慘了
大量的血從側枝循環血管灌流至肺循環中回到左心房一下子從新室中隔淹到右心室切開的洞上
大災難
我們只能將病人的體溫降到16C
一方面降低全身血流量
一方面動用我們可以拿到的所有抽吸管
拼命抽走淹出來的血拼命拿好硬質抽吸管
希望主任可以看清楚心臟的構造縫好心室中隔補片

結果都不行
老闆將左側肋膜腔打開在有限的視野及一連串的嘆氣以及三字經中將可能是側枝循環的血管找到夾住
總算總算
我可以發抖的拿著硬質抽吸管
彎著腰板著身體成功做一個人體組織撐開器及吸血器
然後心裡祈禱
趕快完成縫合吧
每一個縫針都可以順利進針出針
拉線不要扯爛心室中隔的邊緣
線不要打結
不要出現大小針不平均
總總雜沓不安的怪異思想一個個飛過我驚恐的腦袋

老闆不愧是老手
一下子完成補片的縫合
沒有任何滲漏
真是佩服
您可以想像戴著3.5倍只有不到十公分視野的有些老花的眼睛
從三個人戒慎恐懼的三顆頭擠在病人一棵棗子大的心臟前面的手術縫隙中
頂著一根硬質抽吸管
每分鐘從左心房無法控制的流出至少100-200cc 血液
然後一下子罵這個助手沒長眼沒留心手術精細動作的進行
又粗手又大腳地
一下子罵這個助手檔到光遮到眼發痴呆笨
在一連串的忍不住的低聲咒罵與自怨字艾嘆息牙痛般的呲牙聲中還可以一針針順利的進行

那是多大的修練呀
我與學弟彎著腰挺著身板著手享受著有些痛苦甜蜜暗自微笑的腰酸背痛手臂酸麻以及一連串的咒罵咆哮聲中
完成艱苦的助手應該會做的事情
當縫完這個補片的時候我真的很想停下來
幫自己拍拍手鼓勵一下

其實我的心裡想
體溫已經16C了
只要不到二十分鐘的時間
我應該也可以完美的縫完這個心室中隔補片
只是PRO的差別就在
他就是有辦法硬坳著不需全循環停止完成補片縫合

縫完痛苦的補片接口接下來我們總算可以稍稍歇口氣
做肺動脈至右心室的巨大肺動脈管的縫合
想像一個硬質的1.2公分直徑的鐵氟龍人工血管縫到8公斤小孩差不多六毫米的肺動脈側邊上
其實很容易縫只是要盡量不影響肺動脈兩側的血流管腔
那要有許多的溫柔經驗

這個巨大的新的人工肺動脈預計可以撐到病人二三四十歲
等到變小變窄不夠用的時候再做更換
是這類患者的標準治療
當然那個時候也可以順便幫他裝上一個嶄新的動物瓣膜或更新穎設計的機械瓣膜
搞不好都是簡單可行的一件事

老闆輕鬆的完成手術
搖搖屁股又跑到換肝的手術台上接起肝靜脈肝動脈及肝門靜脈了
我們很快的做好止血動作

原先以為要做十二小時以上的手術竟然在下午五點前就完成了
只剩下一條術前看到往右側肺動脈的側枝循環還沒有找到
留待小兒科醫師做個栓塞來解決可能發生的肺循環血量過多的狀況

今天早上的X光片一片美好
我摸摸依然酸痛的腰
以及麻木有些僵直的脊椎
心裡納悶
就算我學到手術的一切技巧
我是否有一樣的助手願意在這種Push to the limit 的狀態下
成功的扮演很難的助手角色

紀念那個冠狀動脈破裂的病人

自己做了幾年的所謂由能力做血管內處理的心臟血管外科醫師
我們都知道
有些避免不了的併發症從打針穿不銹鋼導絲
將導絲扭動前進後退順時鐘轉逆時鐘轉退後打圈硬推等等手法
通過血管狹窄的地方以及打氣球做血管擴張及至置放血管支架

每個動作都可以發生嚴重併發症
最常見的是
倒絲前進沒有幾公分就跑到血管外面了
病人馬上抱怨手痛血管內強力的血柱強力從這個製造出來的洞噴出病人的血管周圍馬上腫一大包
如果這個狀況出現在做氣球撐開術的時候
那可以想像這時的出血將是更厲害
因為血管被氣球炸破了一個大洞
總是很難自行止血

恐怖的狀況可以發生在髂骨動脈支架手術的時候
往往我們使用記憶金屬自行張開的血管支架
偏偏張開的狀況操作醫師覺得不理想又使用氣球撐開一下
意外總是發生在那一剎那
這種髂骨動脈的出血
在沒有併發症經驗的醫師手上
病人可以直接休克死在手術台上

我記得在聖地牙哥血管醫學會一個日本裔的美國醫師演講的同時
稍微調查了一下
80%的血管外科醫師幾乎都遇過這個問題
只是大家不好意思承認有多少病人因為出血休克來不及搶救

所以
在我們跟家屬病人講血管支架的優點的時候
我總是不忘加上這些可能的嚴重併發症
誰知道會不會發生遇到....

如果這個血管爆裂的狀況發生在冠狀動脈氣球擴張或是支架置放的時候

那就悽慘了
厲害的內科醫師搶救回來很多個
他們使用有包覆的血管支架緊急塞住破裂孔然後迅速的抽掉溢出積在心包膜腔內的積血
還蠻能即時成功搶救回病人
甚至還能做完所有的支架植入
好像沒發生過事情一樣

當然也有因為沒有辦法做包覆性支架植入直接將氣球打在冠狀動脈內
迅速將病人直接送進開刀房修理的病例

有時候我在想
我如果遇到這種患者
我是將這個破掉的冠狀動脈縫合起來
將內科醫師用氣球塞住的那一段血管修補好
將氣球洩氣
幫病人裝上葉克膜
再原封不動的將病人送回給內科
請他們繼續發揮通血管的強大本領
完成他們的未盡事業...
還是英雄感作祟
跟家屬說這個病人還是轉來外科處理吧
透過外科的技術
我們可以一次做完所有問題血管的繞道手術
將所有的我們認為應該處理的血管
而內科認為我們處理不好的血管
或是他們很容易很願意力勸病人家屬與病人可以不用開大刀簡單解決的血管
做個示範表演
然後奇蹟式的解決病人的心臟問題....

然後我就不禁思考
站在病人的家屬與病人的角度來想
先說這個問題可以內科處理也可以外科處理
可是內科處理死亡率低
簡單有效幾乎都會成功
健保也有幫忙給付
不需動大手術留下一輩子的難看疤痕
強力建議病人家屬與病人選擇聰明人都會選擇的內科治療
然後內科處理失敗
病人休克血管塞住急性心肌梗塞心肌大片壞死
心包膜填塞緊急手術
手術的風險從原先的外科5%,頂多10%好了而內科不到1%
一下子變成90%
這是發生了什麼事
家屬及病人為甚麼要接受這樣的結果
是因為充分告知後深思熟慮的選擇
是千分之幾萬分之幾罕見的併發症
還是???????????
????

看著病人完全不會收縮的左心室前壁
即使我們將他的夠大條的有受到這次冠狀動脈爆裂影響的諸分支血管
一個個都做好了繞道手術
可是心臟功能已經嚴重受損
宣告只有左心室輔助器可以救病人一命
可是有多少家庭負擔得起一套攜帶型的左心室輔助器呢?????
他還有機會走出醫院嗎?????

應該找一找這類患者其他醫學中心有沒有整理出來最可能搶救回病人的最佳處置劇本
或許
可以有個比較可行的答案...

2009年12月14日 星期一

怎麼做恐怕都過不了DRG的殘酷考驗...

今天一位病人我早上查房時希望他今天出院他卻苦著臉求我希望讓他多住兩天
因為他的小孩只有星期三有空開車帶他回家
我趕緊上電腦查一下醫院試算的DRG( 疾病相關診斷群按病例總額給付制)
發現這樣一個周邊動脈阻塞的病人做了一個簡單的動脈繞道手術
標準住院其實可以有十天之久
可是病人才住了七天
我沒有用什麼昂貴抗生素
也沒有住加護病房
也沒有施打什麼血管通暢的特效藥
也沒有打超貴的止痛針劑
健保預計給這類病人一個病例10萬八千元的給付
可是醫院試算他截至今天已經花了11萬六千元
整整超支了八千元

也就是說
同樣這個患者
在這個月
花多少錢
只要醫師認為該花
健保都全包了
只等健保局是否要抽審
決定是否有些處置處方必須刪減
可是
到了下個月總額給付後
像這個病例預計住九天
可能醫院必須認賠一萬多元

天呀...
這種生意怎麼做下去
我仔細想
可能必須讓病人去急診室先做好電腦斷層攝影省掉五六千元
可能必須手術快一點省掉幾千元麻醉按半個小時的碼表式計費
可能必須叫病人開完刀五天就出院
可能將止痛藥全部改為阿斯匹靈類的注射針劑
不然就是請病人在快要超支的時候改為自費住院....
怎麼辦, 下個月怎麼辦...是不是也要根據以前急性盲腸炎開刀改為總額給付後的標準流程一樣
手術前做什麼檢查抽什麼血住院幾天手術後第一天第二天做什麼處置一一規定才有機會將總額落點在可以稍稍賺錢的範圍內

那將是什麼世界呀...

2009年12月12日 星期六

關於port A, 化療用人工血管注射埠

port A 是化療病人的好朋友
外科醫師將還有一條矽質或PE材質的注射管擺在病人的大靜脈中而連接管路的注射埠則擺在病人的胸前
方便每次化療注射時直接注射到注射埠內
完全不用擔心打針漏藥腐蝕皮膚或是不容易注射的困擾
這個管子有人擺了十多年還是用得很好用
有的人放不到一兩個禮拜就會感染拿掉
以前去中山醫院的學長開完心臟手術後
往往會剩下一堆累死人的port A 給我做
一個月總是可以做個20-30個

那個時候
我總認為外科醫師可以那麼會打鎖骨下的中央靜脈導管
其原因一定是這種刀在住院醫師養成教育的一二年級
就每日練習的關係
我們住院醫師去台大加護病房的一個月
總可以在五分鐘之內做好一個鎖骨下中央靜脈導管注射
令台大麻醉醫師主導的外科加護病房護士與住院醫師對我們很刮目相看

因為做Port A 手術時必須以一個14號的粗針頭直接穿刺到病人的鎖骨下
以解剖學上的相對位置才注射
厲害的人五分鐘內就注射好了
全部埋設完管路與注射埠只要15分鐘
遇到新手
這個手術可以弄一個早上
病人在手術台上唉唉叫
流動護士到處找人救火

每年總有幾個因為扎針的時候碰到肺臟造成氣胸讓內科很難跟病人交代
對於一個不到三千元的外科處置
醫師提成被東扣西減
可能拿不到幾百塊錢的手術
其實主治醫師多半將他視為一個非不得以少做為妙的外科手術
擔心有一天
萬一氣胸又沒在病房被發現
病人出問題就慘了
也擔心許多回來門診拆線換藥的病人一大堆埋怨
不是說醫師護士開刀的時候調情聊天訂便當
就是說手術的時候多麼痛手術多麼久
住院醫師完全不理他等等
讓我很尷尬

等到真的出了一個非常嚴重的併發症
有個胸腔外科的病人做完發生氣血胸加上乳糜胸以及鎖骨下動脈的假性動脈瘤
搞到後來
還必須放置自己用大隱靜脈包住支架homemade 的包覆式鎖骨下動脈支架處理
才安全過關
我們已經跑到上人膝下的胸外主任
才正式引進使用三角肌溝的頭臂靜脈作為port A 管路的植入路徑
我跟他第一次做
還做了一個小時才順利結束
心裡還有些嘀咕
這樣做真的比較好嗎????

就跟多數的外科新式手術方法一樣
一開始的評斷總是不對的
這樣的手術原本只是特定的科特定的醫師採用
後來發現真的開完刀
醫師擔心傷到血管肺臟的壓力少太多了
手術的時間越來越快
手術的傷口越來越小
幾乎全部的port A 後來都採用這個方法了

我們一個月的port A 最多的時候可以高達60-80台
也就表示醫院一個月有超過80個新發現的癌症病人需要化療的注射管路
實在可怕

再後來
我們醫院的院區大洗牌
癌症中心跟外傷中心獨立出來
我們就順勢將癌症病人的會診port A 全部轉給外傷科處理了
一個月
目前偶爾有些Port A 也多半是婦產科與小兒科的漏網之魚
一個月的刀數已經少到十多台了


今天的病例比較特殊
病人在外傷科
請非常有經驗的學弟幫忙手術
可是port A 導管就是卡住卡在無名靜脈中就是沒辦法往下放到正常的上腔靜脈的位置
遇到這種情況
其實我們是以做心導管的不銹鋼導絲
我們叫做黑泥鰍的東西
先滑進可能有些狹窄問題的無名靜脈或是上腔靜脈
然後再順勢放進導管
piece of cake
我不知道外傷科有沒有這個東西
結果又是悲劇重演
找來第二個醫師
開了第二個傷口
兩個人做了四個小時
最後拔掉管子
很不好意思的還是跟健保局申請這個手術的費用與耗材
將傷口非常漂亮的縫合起來
跟病人對不起
請病人回去內科並考慮要不要將
port A放在下肢或肚皮上

腫瘤內科的醫師很快就想起我們這群血管蟲
希望我們重作馮婦
幫這個病人再開刀一次

可想而知
病人是多麼擔心的再次進到手術室
我還很確定的跟她說這是今年我做的第二個port A 手術
我希望她可以在家裡或進開刀房前考慮清楚
還好她還是相信內科醫師的推薦乖乖的躺到手術台上
我們一樣採用頭臂靜脈的探查方法
在病人拔掉port A 的那一邊
順利找到這條沒被破壞過的血管
將導管順利擺進血管內推到上腔靜脈沒有一絲阻力
結果縫完傷口
病人還在無菌單下擔心的問我找到血管了沒找到血管了沒????......
全部過程20分鐘
還包括照X光確定位置

病人很興奮感激
詢問我們為什麼不多開這個手術
我跟他說   我們都有在手術台上做四個小時的port A 的經驗
不是每個病人狀況都可以在半個小時之內完成
如果時常出現四個小時的小手術對我們科來說就是虧大錢的刀
四個小時兩個小姐的人力以及手術室的使用權如果再加上外科助手的時新
天呀
開一刀虧一台可能另外開四五台順利完成的刀可能都不見得補得回來
所以我們科的作法是少開為妙
舉例來說
這種刀如果是小兒科的病人
麻醉前後準備
再怎麼順利往往必須超過兩個小時才能結束
管理中心不管這樣的手術是幫了病人
也增加了麻醉科一台手術麻醉的業績
輪到算手術室的成本時
這個手術

就是比局部麻醉手術開得久
就應該負擔比較多的開刀房成本
拜託
這台刀健保才給付三千元呢
比麻醉費動則一萬多元便宜太多
為什麼不去扣麻醉科的手術室使用成本
只扣外科的手術室使用成本呢???
那麼扣剩下的
醫師還可以分甚麼提成呢????

我如果是頭腦還清楚的外科醫師
就知道不會傻到去多開這個手術
只是站在服務病人的角度
我們不得不做呀...

所以衡量整個狀況
只有健保局將這樣的手術也如同有些神經外科的手術或者是麻醉科的麻醉以手術時間來計價
就像計程車一樣
開刀的時間越久可以請領越多的給付
如此才能保障執行手術的臨床科
問題是
這種想法是天方夜譚
難道我們必須跟病人收額外的費用
來平衡醫院在這個手術的負評價???
還是醫院良心發現
重新計算這樣手術的手術房成本
可是講了這麼多年了
算法還是一樣
好了
這對我們外科醫師公平嗎???這對病人公平嗎????
我目前的態度就是這樣
為了減少一些我們科鉅額的開刀房成本
這種刀....少做為妙
至於這類特殊病人就當作可能會陪錢的緣分吧....



住院醫師的出路....

從來沒有想過
已經考上心臟外科的住院醫師如果沒辦法在本院升任主治醫師
應該怎麼辦
如果連續三四年都沒有人在我們科升任主治醫師
那會影響多少人的心理

面對著一屆又一屆跟我們陪到九晚十晚的可憐總醫師研究醫師
一個個跑到振興醫院署立醫院
我感覺難受孤單
是學長尸位素餐
讓年輕醫師沒有冒出頭的一天
還是這個科的政策...
令人擔心

我是公費醫師差了0.05分就跑到高醫自費生了
選擇公費生當然是考慮家庭經濟
由你玩四年後我才發現
公費聲未來的選擇醫院
與學校成績有關係
只有十五個名額
可以申請留在榮民總醫院

我在大四開始發憤圖強
第一個學期從全班第一百名吧變成第四名
第二個學期就變成第二名了
原因很容易
多修習一些超營養學分來平均分數就嚇死人了
所以我的企管應用心理都是一百分
認真到指導老師改完考卷將我在課堂上叫起來稱讚
我給他一個答案
我是公費生
成績決定我的未來...
所以我只能超級用功拿超級高分來平衡我之前的賴帳

五年級平均下來
我的總平均
總算勉強擠近十名內
還好有我親愛的老婆的適時提醒
我還傻傻的跟自費生混社團當活動中心幹部作康樂股長做得很高興
我如願的選上退輔會系統
可以留在榮總訓練

榮總的外科是我至今難忘的經驗
每個科在開刀房外面有個超級大辦公室
從一般外科骨科泌尿外科心臟外科一大堆
每個辦公室都大得嚇人
擺滿八個十個主治醫師的辦公桌
另外獨立的一間是主任的辦公室
裡面可能還隔有一間小寢室及衛浴設備

所以在各科訓練
光是報到第一天就是那個崇高的樣子
主任高高在上
底下一大堆主治醫師
各有所司各有所長
一個科可能有一兩個總醫師
再加上有些威嚴的有些老的研究醫師( 據說有R7, R8, R9...)
可以想像
每次的晨會都是電光閃閃精彩淚人...

我一直以為醫院的結構都是那個樣子的
一直到我在台中醫院接受整形外科主導的一般外科訓練一年
我也是覺得主任有絕對power 與崇高位階
就跟原子能階一樣
我們這些游離電子很難接近那個藏著巨大能量的核心一樣
每個科是人才濟濟
其實都不清楚大家在開刀房的工作門診的工作以外
都在忙些甚麼
可是
論文量以及學術地位
這些老前輩總是在學術界赫赫有名
至少與當初前來受訓的一些中型醫院的住院醫師比起來
榮總的住院醫師就是多了一些甚麼....

離開榮總非常多年
我沒料到
同樣的醫學中心
外科的規劃事實上並不是像榮總一樣
他限制主治醫師人數
他嚴格管控每一科的成本收入損益
希望用最少的成本達到最大的正收入績效
也同時要求學術上的表現

旁觀的我們
一直奇怪如果每個主治醫師的薪水都是精心計算的結果
那麼養再多的主治醫師也只是賺錢能力優益與普通的差別而已
賺錢差的
不代表養這個人就一定虧錢
也不代表養這個人兩三年內他的學術表現一定差
教學表現一定爛
這個科虧錢
不代表這個人虧錢

那麼
為甚麼
我在醫院十三年了
心臟外科的主治醫師只有一個月超過三個
一直都只有兩三位呢???
面對一直製造許多心臟外科年輕主治醫師的榮總長庚亞東振興的總醫師畢業群
我們拿甚麼態度跟能力來跟人家競爭合作
難道還是要早早跟親愛的學弟說
玩不下去了....
趕緊找下一個工作吧!!!

唉 管理中心說您有些高額的病人不要這個月給他出院 ...

週末在我們醫院是正常上班日
主治醫師有門診
住院醫師要查房看病人
實習醫師要換藥
週休二日
沒休過不知道感覺如何...

開完一台刀
在病房查房遇到主任一個人還拖著護士看生命徵象表以及每日出入量記錄表
我一溜煙的跑走
還是被他瞄到
偏偏到加護病房時
就遇到他了

主任總是很會利用時間作政策宣示
因為我們科沒有什麼一起開會討論的習慣
只有喝到掛的酒攤
沒什麼行政宣導的時間
結果從主任口中冒出我想不到的一件事

管理中心要求我們高額住院的病人在一月前不要出院

上個禮拜說我業績不夠
這個禮拜說我的病人一次出院會超額太多是嗎
是嗎????
我心裡納悶
到底又怎麼了
高額不代表虧錢
等到明年一月總額給付時再讓這些病人出院真的比較好嗎????
我只知道住院超過一個月的病人
可以跳脫總額
那些正常開心臟
躺在加護病房使用呼吸器等著拔管的病人
不見得一定住超過三十天
提早在這一季出院真的一定虧錢嗎???
讓那些人晚一點出院對醫院比較有利嗎?????


真想知道醫院的決策流程!
如果有選擇我拒絕做個老是聽到二手政策資訊的人
這些不能有公文公告嗎????

2009年12月11日 星期五

沒想到的事情...主動脈支架的考量???????


主動脈破裂在最近幾年是常見的事情
因為急診室大量使用電腦斷層在胸部頓挫外傷的病人身上
這也是我們醫院使用主動脈支架第二多的病因
在以前沒有主動脈支架的時候
我們只有快速的在急診室診斷出來時候
趕快將病人推到開刀房開刀將撞壞掉的主動脈切除換上一段短短的人工血管

後來出來了主動脈支架
我們剛好迅速的將他用在這類的患者
只要一支短短的支架
頂多加上兩側頸動脈的繞道手術
簡單兩個腹股溝的小小傷口
馬上解決病人主動脈破裂死亡的風險


比起以前必須走體外循環開一個三十公分長的大傷口在左外側胸部
開刀的時候還擔心無法順利分離出近端主動脈出來
所以我老是跟家屬講
這樣的主動脈支架的錢
用小額貸款借來花都值得
理由是開刀幾乎非常少風險
術後幾乎不會痛
出院又快
實在沒理由省這個錢

我的經驗是
慢性主動脈剝離或是主動脈瘤比較難分出主動脈弓的動脈
達到近端血流阻斷的效果
而這類創傷性主動脈破裂或說是撕裂傷的患者
其近端主動脈往往非常容易分離出來
所以開刀就很簡單了
將變成一個血腫塊般的還被外層主動脈組織包住的破裂主動脈前後分離以血管夾夾住
然後使用部分的體外循環
一個這樣的手術約可以在四個小時左右完成
只是手術後的大傷口
實在不敢恭維...

今天來了兩個創傷性主動脈撕裂傷的患者
我聽說要比照X榮
先開胸將病人的主動脈弓狀部換掉成人工血管
再丟一個象鼻子人工血管到預計做支架的地方
我以為我聽錯了

我心裡想
如果要鋸開胸骨做手術而手術的目的
聽說是為了
避免做解剖學外繞道手術( extraanatomic bypass )
預防病人日後的中風????的話
那麼我就直接叫病人開胸直接將撞壞掉的血管換掉就好了
好處是更不會影響病人的頸動脈與椎動脈及腦循環
幹嗎還要脫褲子放屁
先做胸腔內的原位頸動脈與鎖骨下動脈繞道 ( 一樣是人工血管只是裝在胸腔內
好像比較符合血流流動...)
再將一個可能日後會出現問題的主動脈支架放在動脈撕裂的地方
而塞進一個象鼻子進去因為外傷炸開的近端下行主動脈豈不是一個危險的動作
這是那個天才想出來的主意????
是X榮的標準作法?????????

可是聽到人家煞有介事的這樣的手術計畫而且行之已久
我努力找一些evidence base 的資料
哈,
真難呢
國外的多數作法是直接做主動脈支架
只有遇到少數可能影響左側頸動脈循環的病例則必須在支架置放前做好頸動脈的繞道手術( carotico-carotid bypass )
反而沒看過這種創傷性主動脈司裂傷的病人預計要放支架還開胸做頸動脈繞道的國外醫學中心
喔喔喔
所以這是X榮的創見
等著看他們統計的論文研究

至於頸動脈繞道手術後引起中風機率增加的論文
也沒有找到
奇怪
X榮竟然有這種疑慮表示有這種病例發生
我怎麼沒見到過????

所以怎麼辦才對
我想我還要在大量搜尋
我選擇會直接打支架
不會瘋到打開胸骨進去做頸動脈的原位繞道手術然後再置放支架
而考慮到病人年紀輕擔心主動脈支架的使用經驗只有短短幾年無法預測未來的發展
擔心年輕人的主動脈太堅硬可能造成主動脈支架無法完全展開
製造出一個新的醫源性主動脈狹窄的問題


以我國外開會的大多數學者的經驗告訴我們
年紀輕的反而應該建議以直接開刀置換該段撕裂傷的主動脈為標準作法
( 雖然大家還是做了一大堆主動脈支架在年輕人身上, 誰叫這個疾病的病人族群根本就是以摩托車車禍為大宗 )
可惡
在國外開會這麼多年
沒聽說要擔心頸動脈解剖學外繞道用在年輕人的壞處反而不擔心主動脈支架用在年輕人的缺點

我還要找找資料再下結論

2009年12月9日 星期三

處理左心室發育不全的美技

從上個禮拜就知道我們老闆要做一個很難成功的先天心臟病手術
所謂左心室發育不全
就是病人整個左心室根本沒有發育成一個可以舒張收縮的腔室
上升主動脈只剩下一條不到兩毫米的細管子
病人從出生一開始小兒心臟科醫師就守在病床旁邊使用前列腺素
希望病人的動脈導管不會突然關閉
這會讓病人立即休克缺氧
活不過幾個小時
NorwoodProcedure
小兒心臟科醫師希望病人再養大一點肺動脈壓力再低一點的時候再開刀
我們則希望在病人還沒有任何肺部感染狀況還可以的時候立即手術
還好小兒科信任我們老闆的技術
病人今天就送進開刀房開刀了

這個手術叫Norwood 手術
我們戲稱Nogood 手術
因為以前的醫師開刀十個懷著一絲希望進去開刀
幾乎都是失望而歸
病人很難離開心肺機不說
光是手術後調整全身血管阻力與肺阻力
就可以讓小兒科主任熬夜呆在加護病房不敢回家
也常常在開刀後的幾個小時半夜的時候緊急放置葉克膜
期待病人的心臟可以恢復功能
期待病人的肺血管阻力可以下降
....

台灣可以查到的case report 約是台大在不知道是1992年還是1994年才以病例報告方式證明成功完成手術病人出院
可想而知這個手術的困難度
如同大多數的心臟外科手術
集合全世界各大醫學中心聰明人的腦袋改良手術的方法
有一陣子
我們的Norwood 手術的成功率已經達到50%
可是要再超過這個成績
達到國外70-80%的水準
實在每年都差一點點...

我在開刀的前一天就開始翻閱這類手術的重要改革方法與注意事項
最重要的是如何術前與術後的調理
讓病人可以安然度過手術的危險期

今天我們第一次採用器官移植的保存液做這種先天心臟病的心肌保護
結果出奇的好
病人的心臟恢復正常血流後
馬上愉快正常的跳動收縮沒有一絲水腫或心臟功能缺損
效果令人驚豔

另一個改革則是利用我們成人心臟手術使用的冠狀靜脈逆行灌注管插到病人的下行主動脈中
在我們修補病人的主動脈狹縮時
保持下半身血流的供應
更酷的是
老闆在研究所上課的時候想出來
可以使用小號的葉克膜動脈管
直接插進病人的無名動脈上
讓重要的器官完全沒有缺氧的問題
讓我們可以更氣定神閒的縫好每一個接口
幾乎沒有任何出血
需要手術結束後處理

唯一美中不足的是
主任沒有從原先的肺動脈插管上透過病人的未關閉我們也還沒結紮掉的動脈導管逆行灌注至病人小小的
上升主動脈
讓我們在做上行主動脈的心肌保護液灌注時有些時間的延誤與技術的困難
相信之後這類病人我們一定跟國外著名醫師建議的一樣處理

誠如我說的心臟很快恢復正常收縮功能
我才發現教科書說只要心臟保護的好
病人可以容忍比較大程度的缺氧是怎麼一回事
這個病人因為術前肺阻力偏大
讓我們機器停掉的有些困難
老闆有一度還以為他接的五號鐵氟龍血管從右心室至肺動脈的人造導管太過細小導致血氧不足
必須將他換為六號人工血管
其實在經過我們積極的調整周邊動脈血管阻力血壓以及肺動脈阻力後
病人的血氧就明顯改善
完全跟書上寫得一模一樣
這種手術後短暫性的肺動脈阻力上升
是可以有辦法解決的

回憶整個手術過程
今天雖然放棄門診厚臉皮的跑來跟主任學開這種難度最高的手術
手術的準備
我將上升主動脈, 肺動脈主幹, 左右肺動脈, 整條主動脈弓部以及其上的三條血管全部跟周邊組織與無名靜脈完全分離還要保護好迷走神經與膈神經,讓我非常興奮
結果將原先要結紮的動脈導管不小心戳了一個洞
嚇得我屁滾尿流
結果老闆一上來只縫了一針就解救成功了
解除我的小小危機

病人的心房中隔切開手術也非常順利
幾乎秒殺
只是肺動脈切開時發現病人的右肺動脈竟然就幾乎貼著肺動脈瓣膜的交連部
害我們做肺動脈與主動脈弓部的吻合時
還要多做一個補片
另外病人嚴重的主動脈狹縮也讓我們縫合第一個補片時
必須切掉一大段進端下行主動脈
光是兩頭主動脈的縫線張力
就讓我拉線的手緊張得抖得不停了
生怕一不小心就壞了今天的好事

還好一切順利
老闆完成了很難置信的3D立體拼圖般的血管補片
病人的每個縫合口在超音波下都沒有太大的壓力差
病人不需要葉克膜以及一氧化氮就成功離開手術室
手術也沒有因為多縫了一個補片而增加多久時間
只希望今天晚上
沒有魯莽的值班醫師
將病人的肺動脈壓力要給搞得太高了或是體循環的周邊血管阻力降得太低
那麼
恐怕又得回到醫院插上葉克膜搶救了

我要記住: 1. 下次還是可以建議老闆將一個3mm或3.5mm人工血管縫在無名動脈上 可能還是比較省事不需前後挪動前行性大腦灌注導管的位置;  雖然我們這樣做算是創新的手法,  可是因為沒有用tourniquet  勒住無名動脈讓這條管子在縫合的時候至少掉出來五六次
                 2. 以逆行性心肌麻痺液灌注管插入下行主動脈真是好主意, 簡直可以寫一篇technique note 上我們的聖經期刊, 病人術中的小便狂出完全沒有急性腎臟損傷的樣子, 令人激賞; 另外老闆將他拿來當作是縫合時避免太大pursestring effect的內支架更是令人驚奇 ; 我覺得下行主動脈必須要再分離多一些避免不必要的張力是這次手術我們沒有仔細做到的地方, 有必要應該要犧牲掉一兩條肋間動脈不會怎麼樣
                 3. 心臟麻痺液的灌注還是教科書上的手法傷害上行主動脈比較少,也簡單方便, 應該改進
               4. 可以考慮用distoflow  做右心室至肺動脈的人工管路的選擇應該可以減少近端阻塞或狹窄的可 能
               5. 怎麼小心切下左右兩條肺動脈連同confluence 處似乎要非常小心, 才能保存肺動脈的最長長度, 才有機會減少一個patch, 也才能避免上行主動脈必須接在patch 上的窘境
               6. 到底小條的上升主動脈以傳統單一patch 縫合方法做得好還是切下來獨立接在肺動脈上好      呢??? 似乎要研究研究.....
               7. 外觀還算正常的近端下行主動脈可能還是存在不正常的ductal  tissue, 或許以前我們沒有將  他完全切除可能是造成日後狹縮復發的因素之一
              8.  術後的短期肺動脈阻力上升及缺氧往往是這種病人術後比較常發生又很難面對的問題;  小兒科 一味的以為術後要降血壓增加肺阻力可能不適合剛開完刀的病人, 這很危險, 是將病人推向另一個不對的治療方向,這要溝通溝通....
   
後記: 嗯, 過了一夜, 病人不錯, 心臟有力沒有缺氧
           動脈血氧濃度在70-75%左右, 中央靜脈血氧濃度在45-55%之間, 完全符合威斯康辛大學的建議標準, 接下來就等將胸骨縫合起來了, 下次記得要放一根腹膜透析管或是豬尾巴做腹水引流, 這次漏掉了...

2009年12月8日 星期二

開心手術後遺症處理中心

今天看學弟將嘉長轉來的病人送到開刀房開刀
我終於確認
我們心臟外科在處理開心手術的併發症一定享譽全台了

我們弄了不少自己製造出來的胸骨骨髓炎縱膈腔炎
弄過X清醫院開完心臟大腿傷口爛掉一個月癒合不起來的傷口
弄過X田醫院開完瓣膜整個胸骨爛穿敗血性休克轉來本院的病例
現在連嘉長都可以寫張條子叫病人轉來我們這裡清傷口做高壓氧
那真是太神奇了 ...

我們總醫師將爛掉穿孔的開心手術傷口切開
看到據說是" 有史以來最嚴重的胸骨骨髓炎 "
反正就是整根胸骨爛掉必須拆掉所有的胸骨鋼線切切除所有胸骨連同肋軟骨直到肋骨硬骨部分才能收拾

我們今天看了病人第一次擴創後的傷口
嗯, 真不錯
只剩下一根肋軟骨沒有切除還沒看到健康的硬質骨而已
簡直有PRO 的水準
只要再清創幾次就可以翻皮瓣補皮了
太厲害了

所以我們查房完, 決定封他為" 開心手術併發症處理中心主任 "
應該很當得起才對
清爛骨, 連續清洗縱膈腔血塊膿瘍, 翻皮瓣....
似乎只差一個補皮而已
哈哈哈哈哈......

2009年12月7日 星期一

楊X良的一席話

穩定健保財務以確保全民就醫無礙      
楊X良98/08/27
  台灣的健保有個奇特現象,國際給予極高評價,但國人卻多所批評。
  美國廣播公司新聞網曾以「健康烏托邦」為題報導台灣健保制度,德國「南德日報」曾針對健保IC卡刊登「台灣是德國榜樣」專文,甚至於諾貝爾獎得主經濟學家保羅克魯曼也稱許台灣健保是全世界最好的制度,不論美國、歐洲、韓國等,只要我們的學者受邀到國外談台灣健保制度,總是被奉為座上賓,我們的健保提供全民綜合性的醫療照護甚至連費用成長控制都做得非常好,民眾就醫無礙。但是在國內,卻常常被批評財務嚴重虧損、品質不佳、醫療浪費。國內外的認知產生非常大的差距。這麼大的認知差距原因何在?

醫療支出,台灣遠低於其他國家
    我的觀察是,醫療浪費與其他國家相同必然存在仍需努力節制,效率也還可以再提升,但更主要的原因是,我們衛生署與健保局沒有跟民眾好好報告,沒有說清楚,民眾無法得到足夠的資訊。例如,台灣總體的醫療支出只佔GDP6.1%,這還包括所有公共衛生預算,而OECD國家多為815%甚至17%。從絕對的金額來看,OECD國家每人每年的醫藥衛生費用約3,0007,000美金,台灣則每人每年只有1,000美金。健保為什麼虧損?這跟健保的經營不必然完全相關。
    如果每個人每月只付一元保費,健保當然會嚴重虧損,如果每個人每月繳一萬塊錢,健保當然會賺錢,很多人不明白,以為健保虧損就表示我們做得不好,美國很多私人保險的CEO,年薪高達百萬美金,因為他們保費太貴,四口之家,每個月平均要繳1,500美金,很多人一個家庭一年的保費高達一萬美金,而且還得繳很高的部份負擔。
    以效率來說,我們健保的行政費用只佔所有健保醫療費用的2%,那是因為工作人員很努力,加上資訊系統也很不錯,壓低了行政費用。美國超過20%,也就是100元的醫療費用當中有20元用於行政費用,加拿大則約6%,可見我們的行政績效算是非常好。
    之前,許多人不斷批評健保局的4.6個月年終獎金,其實費協會或監理會的委員以及立委都知道,健保局員工拿4.6個月(目前降為3.8個月),他們一點也沒有佔到便宜,那是因為他們無法像公務人員可以領月退,民眾以為他們領高薪,改制成為公務機關之後,國家反而要花更多的錢,這是一個錯誤。更且,健保行政費用及年終獎金是公務預算,是從2%(行政費用)拿出來的,跟保費、民眾就醫沒有關係,可是,很可惜,衛生署與健保局沒有說清楚,造成民眾與媒體錯誤認知。

調整保費,不是為了醫界,是為了民眾
    沒有說清楚的還有,許多先進國家,稅都比我們還高。我們的稅只佔GDP14%,美國、韓國、日本約為26%,100元所得平均繳26元;法國、德國、英國、瑞典則繳40-50元,他們還得另外繳保險費,這些都是民主國家,為什麼他們不減稅?因為他們繳了稅就不必儲蓄了,拿到薪水就花掉。日本的稅也比我們重,美國也比我們重,加拿大又比美國重,可是我們很多人喜歡移民去當美國人、加拿大人,因為他們繳了稅就有許多保障,用社會儲蓄代替個人儲蓄,大家互相幫助,別人過得不好,你大概也不會過得太好。但我們政府因為稅收不足,就很難拿更多錢支助全民健保而要依賴收保費。
    但,我們許多人以為放在口袋才是錢,不願意多拿出錢繳保費。我舉個例子,受雇者繳3元,雇主6元,政府1元,也就是說,你只要出3元就可享有10元的保障,出30元就可以享有100元的保障,但如果買私人保險,沒有人幫你付保險費。但為什麼不願意掏錢出來?因為有人出3元,得10元的保障,可是他連3元的醫療都沒有使用到,他認為可惜,但遲早有一天,也會用到比10元 多很多的醫療,今天您幫別人,明天別人幫您,這是保險的原理。
    不願意調保費,低費率的結果是什麼?我們在幫雇主、資本家與政府減輕責任,不調保費,是勞工、中低收入戶倒楣,雇主很高興,他在偷笑。結果,所有健保的虧空則由全民來負擔,而且醫療保障也不能提高。
    我要調整保費,不是為了醫界,是為了民眾,在馬總統政見白皮書我們這樣寫,是為了減輕低收入戶與邊緣戶的負擔。台灣是個右派政府,對富人有利、對窮人不利,因為稅抽得少,政府手裡擁有的資源就少,資本家賺了錢就放在口袋,這是過去一段時間我們的困難,也就是說,過去一段時間我們的經濟成長沒有反應在薪資,統統由資本家、有股票、房地產的人拿走了。薪資不成長,保費也不動,因此現在只有低收入免繳保費,可是我們的低收入戶只佔總人口的1%,這在所有OECD國家中比率最低的了。民眾不知道,過去這段時間不論哪個黨,都是為有錢人服務的黨,我們過度有利資本家,而且還不跟民眾說清楚。
    我們應該擴大對低收入邊緣戶的照顧,我在馬總統的白皮書寫著,如果你的收入是低收入戶標準的1.5倍,該繳納的保費應減少一半,如果是低收入標準的兩倍,應減少25%,這樣,就可實際減少繳納的保費。很高興,馬總統採納且這部份已經在實施,對低收入邊緣戶,在實質上減少他們的負擔,我希望調高保費費率之後,能擴大對這部份人的照顧,這樣他們就不會被扣卡,不會因為貧窮而無法就醫,不會讓家中有生重病的人,因病而貧。
    台灣健保影響深遠,貢獻良多,連連續劇的劇碼改掉了,以前很多人為了治病被迫賣房子、賣女兒,而成為連續劇及小說的題材,目前這些劇情都沒有了。目前健保因各種原因,成本不斷提高,抑制浪費已有一定的限度,為了讓健保走下去,我就是要很勇敢地調整保費,讓有錢人多出一些,如果做不到,我會深深遺憾,全世界號稱最好的健保制度也將逐漸消失。
    以前很多人責怪林志玲、阿妹這些藝人,賺這麼多錢卻曾經每月只繳604元保費。她們沒有錯,他們也一定很樂意多交些保費,協助困難的同胞,這是衛生署及健保局的錯,這是因為制度不好,原本的健保法規定就是這樣,所以我們要推二代或1.5代健保,改為家戶所得或個人所得制,但這個法始終沒有通過,變成低所得的人要繳高保費,有錢人反而只要繳604元,如果我們不努力去修法,就是對不起大家。
    我們的醫院究竟是否暴利而不顧民生?目前他們也許還過得去,但大家知道不論公私立醫院已經有許多醫院遇缺不補,護理人員不足,國外藥廠也紛紛撤資,藥商對台灣的市場也漸漸失去興趣,醫院不太願意做健保項目,紛紛去做整形、美容、高價健檢,情勢已經很清楚。
    另一方面,醫療為高度專業,一向享有社會尊榮,因此社會期望醫事團體能專業自主自律,以人民健康為己任,然若干思維值得商榷,例如近年有相關重要協會倡議降低醫院設置人力標準,此必然降低醫療品質,匪夷所思。訴求的應是為維持或提升水準,而請求各界投入較多資源於衛生醫療。至於任何行業都有的少數不肖醫界人士,醫界更應發揮自律與自主管理,衛生署和健保局也應合理合法的監督。

老年人口與重大傷病人數不斷增加
    調保費還有一個原因,過去十年,台灣老年人數增加了33.7%,1996年我們有169萬老人,2006年則有226萬人。一個老人用掉一般人醫療費用的3.3倍,光這部份,就需要調整費率,而我們遲遲未調整,這表示,過去我們醫療體系的效率提升不少。重大傷病人數也不斷攀升,健保開辦初期約只佔總人口的1.5%,現在已經高達3.1%,佔了醫療費用的27.1%。
    此外,健保給付的新藥藥品也增加了607項,高達330億元。如果以就醫可近性來說,台灣更是優於其他先進國家。例如英國,預約掛號要等三個星期,住院需要等八個月,這使得有錢人紛紛去買私人保險,加拿大也如此。
    我知道調整保費會受到許多質疑與批評,但如果做不成,未來辛苦的是基層民眾,我們政府掌握的錢非常少,有錢人的負擔太輕了,國人的所得差距愈來愈大,不調整保費對基層民眾非常不利。我們的健保制度屬於中間偏左,保險本來就該這樣,要照顧比較基層的人。又健康照護產業,這屬於人力密集、專業密集,絕對比投資DRAM可僱用更多的人力,嘉惠更多民眾,目前政府已將照護產業列入當前產業發展的重點,應進一步加速發展。

以社會儲蓄代替個人儲蓄
    一個成熟的社會,應該要以社會儲蓄代替個人儲蓄,因為有些人沒有能力儲蓄,其次,有時候儲蓄會失敗。第三,富人的個人儲蓄的錢隨時可以離開台灣,如果改為社會保障,錢在台灣不會移出,就像打飛彈的時候我們靠公保、勞保基金穩定金融,所以聰明的國人應該要要求提社會儲蓄,就像國民年金,有些人掏錢就很痛,其實總體而言是賺到了。所有的保障都是錢,問題是,你要拿到多些現金還是有個制度來保障,如果是現金,那就隨人顧性命,有錢人高享受,窮人缺乏照顧,還是說你願意拿一部分的錢,透過大家互相幫助的機制,達到更長遠、穩固的保障。
    健保改變了什麼,很少人知道因為我們有健保,我們的嬰幼兒死亡率比美國還低,更少人知道我們的孕產婦死亡率比美國還低,美國的小兒科與婦產科醫療水準比我們高,可是總體而言,我們婦女生小孩比在美國生產還安全,原因是,我們婦女因有健保,甚至連產前檢查及生育都不需要部分負擔,美國有四、五千萬人沒有保險,懷孕連產前檢查的錢都拿不出來更不用說生產。台灣每年新生兒約19萬,但一年內因為生產死亡的只有個位數(包括流產),我們今天過馬路一天要死掉八個人,所以,希望各位婦女同胞多生小孩,因為有健保,但是過馬路務必小心。
    健保真的是台灣之寶,但現在有很多人繳不起健保費,這是我下一步要做的,會很困難,需要社會大眾支持。我舉個例子,有些獨居老太太或老夫妻,有棟房子值五百萬,不是豪宅,在鄉下可能是棟舊的透天厝,她現在從事資源回收,雖然她有五百萬的財產,她有資產,達不到低收入的標準,但是她沒有什麼現金收入,假設她不繳健保費,行政執行處拍賣掉她的房子,她該怎麼辦?有塊三分地的老農也是如此。
    健保財務岌岌可危,愈來愈多有錢人不看健保,去買私人保險,私人保險成長率每年成長2030%,這表示愈來愈多人認為健保不夠,結果是,將來最反對調整費率的就是那些買私人保險的人,英國就是這樣。如果愈來愈多人買私人保險,他們就不需要全民健保,我非常非常擔心,如果我們不做重大的改革,所得在前三分之一的人如果不多掏出一些錢來,如果不勇敢調整保費,十年內,健保會完蛋。
    當然,健保浪費也需處理,例如我們看病看太多,這是誰的不對?民眾沒有錯,醫院醫師沒有錯,這是制度的錯,因為老人身上有很多病,一次得掛五、六科,花很多掛號費,花很多部分負擔,那為什麼那些病不能只讓一個醫生看,假設一個人有高血壓,去看心血管科,但膝蓋有點小毛病,卻必須另掛骨科,如果可以一起看,既可省掛號費還能省時間,制度上為什麼不設計成同時看多科,給1.5或兩倍的診察費?這是制度有問題,家醫科的制度沒有落實,這是制度不對,沒有別造對的環境,醫學教育、醫院的訓練不夠,而不能怪民眾看太多病。
    調整保費是非常艱鉅的工程,這是我應該做的。到目前為止,勞工領袖、消基會、醫改會、督保盟都還沒有跳出來反對,非常感謝他們,但是我很擔心雇主會反對,甚至政府財政、主計單位也會反對,因為稅收很少,政府要負擔相當的比率,如果調漲保費,政府的財政將更加困難,這真的是多面作戰。但我們很清楚,健保的穩固對台灣的幫助太大了,這次八八水災,這麼大的災難,沒有任何災民擔心無法看病沒有錢,醫療院所也很願意到第一線幫忙,因為他們知道,最後健保會付錢,所以沒有人罵醫療,如果今天沒有健保,絕對不是這樣的局面,災民會更加辛苦,社會會更加不安。
    我在這裡呼籲,健保改革需要全體國人共同支持,讓台灣之寶能持續走下去,給國人真正的保障。


楊署長上台沒多久
就寫了這麼長一大篇的文章廣寄在每個醫師的信箱
似乎真的希望健保的財政可以解決
稍微有些關心新聞的人都知道
健保的財政是被許多縣市的政府補助款為繳納拖垮
楊署長寫了一堆數據
聰明的不去碰觸敏感的政治問題
讓人失望

台灣的健保辦得下去
是因為台灣的醫師比美國醫師好養得太多
美國來的諾貝爾經濟學者稱讚台灣健保的同時
卻沒發現台灣醫師的平均收入根本是不入流
所以健保最大的成就是壓縮醫師的收入
讓大多數的醫師及中小型醫療院所滿足於這樣的幾付
當然這樣也是台灣醫師的金錢需求保險需求要比國外醫師小得多了


以我一個十年經驗的心臟外科醫師
每個月的門診量及手術量
一個月薪水只有十萬元出頭
這在美國是不可思議的便宜
可能是第三世界國家的水準吧
所以健保壓縮醫院收益, 醫院壓縮醫師及其他醫護人員收入
得到一個還算穩定的平衡
身為台灣最高醫政單位的領導人
卻沾沾自喜的發表一大篇裡所應然要漲保費的言論
真是欠罵
健保制度當然是台灣之寶
寶貴在真的沒有看到沒錢看病的狀況
可是這個狀況卻是犧牲了許多人的利益以苦行僧式的好心眼下完成的結果
也可能是答應要幫忙出補助款卻賴賬的縣市政府
如果領導人以為那是他們的德政不明究裡的廣為宣傳
甚至又要扒他說的有錢人的一層皮
試問如果署長真的這個了解保險的精神
全世界任何國家有哪麼所謂的健康保險的保費計算方式是以薪資所得來算???
根本就是應該以危險因子年紀歷年的保險使用狀況等等情況來計算
我們的全民健保保費根本是一種所得稅
變相的加稅
然後安慰繳比較多錢的人說
別吵別吵
有一天你也會得到好處
這是什麼話呢?????
如果他老實說一句對不起
政府的健康政策財政困難需要您們多少出一點健康捐
誰教您比較會賺錢
沒關係啦....
這樣的想法真是糟蹋太多人的好心
怎麼不令人氣憤

看到他文中說的漲保費許多人都沒有反對
我看到的討論與雜誌卻一堆批評
如果每天躲在辦公室會議室
聽得到抗議與民聲才有鬼咧
他知道一個診所醫師或小工廠老闆會因為這樣增加多少聘僱成本嗎???
他真的以為做工廠的做診所的都賺錢都應該拿出錢來回饋社會嗎???
他沒有看過跳樓自殺的開業醫吧!
他有沒有看過到處借貸拿房子抵押養不起員工的中小企業老闆
這樣的結局不會引起一連串的影響嗎???
他對健保局人員這麼貼心
那麼可憐可憐基層私人醫療院所的員工及小工廠又因為這個措施可能又被扒一層薪水的小員工吧???

健保局的事情
要自己先解決
關署長甚麼事
健保局總經理都縮在後面幹甚麼事去了呢
解決呆帳
解決浪費
抓出弊端
才是他們幫人民把關的重要任務
不要跟我說我們用多麼少的人達成這個不可能的任務
因為第一任務沒有達成
第二財政一點都沒有改善
第三我們很樂意你抓到一些慨健保油水的大肥蟲
然後跟國稅局一樣發給他令人羨慕的獎金
而不是...唉

如果大家不在鄉愿
多做一些像最近調低健保藥價這種令人激賞的決策
早一點做
您可以想像那些浪費掉的錢早就在藥商的口袋裡嘩啦嘩啦響了許久了
可是從沒有一屆署長或健保局主管敢檔人好處

如果在這些事都沒有做好以前就談甚麼為全體人民健康好而高喊漲健保費
真想丟鞋子過去

署長的角度
要有署長的視野
他有沒有想到我們國家花了太多錢補助公家醫院了
公家醫院的醫師就應該享有那些福利嗎
就可以每個月做無本生意
讓政府編列預算買許多冰在器械櫃很久的昂貴器械
公家機關浪費掉的器材可以蓋好幾間長庚醫院榮民總醫院了
台灣這麼小一個
有必要養這麼多公家醫院嗎????
得了好處的公家醫院
我們有好好檢討他的財務結構嗎????
他們對得起公務人員的身分嗎??????

他有guts漲全民保費
那麼就應該有guts 拿掉公家醫院的每年不正常補助
給我們一些政績吧
我等著看哩