2010年12月28日 星期二

八度C的感動

騎著腳踏車在清晨七八點鐘處在能見度只有10幾公尺標高700-800公尺海拔的國姓鄉山上
我發現應該要有人發明腳踏車的霧燈
因為目前市面上買得到的白光LED前燈在一片霧茫茫的山上實在一點用處都沒有
只能耳朵聽著從前面後面呼嘯而過跟我一樣一大早在清晨美麗冷冽的山路上奔馳的摩托車與小貨車
小心的貼著路旁白線讓開道路
希望他們可以經過我的時候原諒我沒用的閃爍前後燈
不要忘記我的存在

鼻子吸進混著路過汽車摩托車的冰冷白霧
規律的從口中吐出一縷縷白煙
如果山路沒有這麼陡峭
我可能會感受到自己有如吞雲吐霧抽煙般的自在
低頭看著腳踏車上碼表的溫度  
8℃
這樣的清晨
在聖誕節的隔天一大早
我從溫暖的被窩爬起來準備一些乾糧開水
早上喝了一大杯latte還有兩根香蕉
輕鬆的爬過原本爬坡一半都有困難的中興嶺
轉過一連串美麗的連續下坡髮夾彎道
震懾於絕美得令人不忍離開的白冷圳
經過襯著咖啡色調的寧靜木屋群配上門前一堆美麗的戶外白傘的安妮公主花園
踩過枯水期平靜安寧的大甲溪畔
走了一小段令人懷舊的中橫台八線
勇敢的轉入一路爬坡的台21線
我正繞過一個個要人老命的蜿蜒爬坡山路
往國姓鄉山頂標高八百七十六公尺的" 嶺頭 " 前進

其實誠如許多在網路上讚許這條台中-->中興嶺--> 新社--> 白冷圳--> 大甲溪畔--> 舊中橫-->
台21線國姓鄉---> 台133縣道接台14線中潭公路--> 136縣道經太平回台中近一百公里的路線
我不知道有多少人在如此冷冽的冬天清晨走過
我從海拔只有100公尺的台中市往400多公尺高的中興嶺前進
再鑽進700-800公尺高的國姓鄉山頂
冬天清晨的冷靜, 高山肖楠的挺俊, 山嵐繚繞的陰柔, 沿途農家的律動, 透涼純淨的流水
每每讓我感動不已
如果喜歡埔里清靜的高山歐式農場浪漫風情一定也要來體會新社國姓鄉的原始台式閒情逸趣

越過了國姓鄉的白毛山頭
往北港溪畔的中潭公路前進
一路好幾公里的下坡飛行
讓人忘記煩憂
最近氣溫下降
我還沒購買正式的長袖自行車衣以及九分舖棉車褲
只穿著以前學滑雪的長袖排汗保暖衣褲外面在套上搭配原本的短袖排汗衫以及五分短車褲
再加上今天早上從小孩的直排輪袋中翻出來的大型護膝
足夠應付山上不到十度的低溫
結果發現我完全低估了手指頭的保暖讓我在山上凍得指頭發麻僵硬幾乎無法在連續下滑路段
控制好兩手的煞車

離開國姓鄉市區
經過被北港溪眺望被大水沖毀的糯米橋
回頭望著從群山中透出的陽光每得像一幅畫
沒多久就到了龜溝出名的萊爾富
即使是寒冷的星期天早上還是已經擠了一大堆出門玩車的重機族在此彼此品頭論足
我拿出一大早準備的乾糧喝光一大瓶好像才從冰箱中拿出來的隨身開水
略微休息了五分鐘
馬上按下馬錶開始計時從龜溝萊爾富到赤崁頂的時間
136縣道從太平過來到赤崁頂是一連串變態的連續髮夾彎之字路上坡
從國姓鄉龜溝往赤崁頂則是考驗人性堅忍程度的超長陡坡
我可以撐過中正露營區連坑巷超過十度的兩百公尺陡坡
卻沒辦法撐過12度長達一公里的長陡坡
只能下馬雙腳發抖地休息後再戰
還好全程就只休息了這麼一次

等到好不容易撐到赤崁頂
看了碼表又是一個小時又五分鐘
跟從太平那一頭上來赤崁頂竟然只差了五分鐘

不是第一個星期天的寒冷中午
赤崁頂上意外地只有我一個人
我拿出背包裡的兩顆柳丁
在山上伴著遠處的天光吸吮著冰涼微酸的果汁
心裡著實高興總算今天的一切辛苦都將隨著接下來一路的下坡劃下完美的終點

回到家裡看了碼表
只差了三點多公里就湊滿一百公里
今天從一大早七點多出門
走了五個半鐘頭
繞過新社國姓太平爬了三個山頭
真是暢快非凡..........

最後還是借用網路上Edinman  大大的美圖供自己回憶之用..
這條路恐怕要有些根基, 網站上說要有垂直起降累積三千公尺以上者水平距離五百公里以上
才能走看看不適宜初學者
可是這條路線在冬天走起來非常絕美淒麗讓人印象深刻
一輩子一定要走一趟的啦....

2010年12月20日 星期一

燒襠戰役--初次挑戰太平136縣道

從開始騎自行車運動之後
才知道全台中路上許多裝備齊全尤其是大坑山區的腳踏車車手
為什麼可以呼朋引伴不顧馬路上隱藏的諸多危險樂此不疲

腳踏車實在是訓練心肺功能非常理想的運動項目
原本在跑步機上跑個四十分鐘就氣喘吁吁的我
自從騎了幾個禮拜的自行車運動之後
現在可以輕鬆以時速九點五十公里跑完三十五分鐘
外加兩分鐘的時速13-16公里的全力衝刺

我按照台中老自行車手的建議
在新手階段先爬台中榮總與都會公園
從原本的從台中榮總後山爬到都會公園上總要下車休息甚至還要牽車走個幾分鐘兩三次
到現在我喜歡在中港路上右轉黎明路再左轉西屯路一路上山到都會公園
那種從山下一路不停的衝到山頂的感覺
真是暢快

接著開始訓練大坑山區
從太原路走到大坑圓環右轉連坑巷一路山坡到中正露營區
短短從家裡到露營區13公里多的路程
明顯的比都會公園繞一大圈四十多公里運動量還大
因為有更多的上坡下坡再上坡
絕對會讓大腿屁股酸痛個一兩天

再接著就是練習129縣道從大坑直達新社
短短四公里的上坡路段
擠在一同上新社花海節或者新社古堡花園的小客車以及一路的送貨貨車旁邊有一點危險



可是一路上穿插好幾個要人老命的髮夾彎總是讓我大呼過癮


只是沒有騎自行車爬過山的我第一次走這條路時只能厚臉皮地看著一路輕鬆上山的女車手
望塵莫及....
記得第一次上山時下車休息了兩次
我不服氣
連續幾個週末都泡在中興嶺
連飄著細雨的天氣也是風衣一穿就往這個山頭跑
透過小心的調整力氣與過髮夾彎的技巧還加上打到110psi的高壓輪胎
我總算可以一口氣從家裡直接衝到新社山上一路溜到東勢豐原從台三線回家
路上只在豐原大道上利用等紅綠燈的時間喝了一點水
完全不需休息地兩個小時出頭騎完52公里路

接著我還逆騎中興嶺這段路
原以為從豐勢大橋一路爬坡往上走到中興嶺也很有挑戰性
結果發現爬坡路段只有比較刺激的三四段路
也只有一兩個小髮夾彎
遠遠比不上從大坑圓環來一路盤旋上坡來得有趣

這條129縣道最後發現被我騎得有些膩了
我開始想要挑戰台中車手這輩子一定要挑戰一次的136縣道
我查了幾篇出名的網路經驗談
也自己用摩托車走了一遍
還好探路的時候我載著老婆選擇騎她的GP125
如果騎我的老大路易90
絕對縮缸掛在半路上
一路上有完沒完的髮夾彎連一路呼嘯而過的汽車都頗吃力
借用網路上Edinman 大大的圖片
真是一波未平一波又起
不是常人可以爬得上去的

我探完路
跟科上玩重機的學弟講這條路
他馬上看衰我絕對爬不上去
我又跟心臟內科已經完成台中武嶺挑戰的加護病房主任請教這條路
他只說   當然爬得上去   不行下來牽車   用走的也走上去了   
哈  真豁達Orz...

這個週末
我檢查了車子打足了氣翻出隨車工具鎖好隨車打氣筒以及備胎前後車燈還買了座墊袋
不想背上沈重背包影響完成這段恐怖路線
事先還用bikemap 畫出整條路線以及高度表
高度約從海拔100公尺直爬到700 公尺高
比起中興嶺的400公尺高
難度大多了
計畫沿著136縣道下滑到國姓鄉再轉台14線由草屯接台3線回家
總長76-77公里

從家裡出發到一江橋約十公里路
過了萊爾富開始按碼表
一路上我照著前輩的叮嚀要保存體力不敢隨便飆速
因為重頭戲都在赤崁頂前的四五公里坡度達9%的驚人連續上坡路
過了136咖啡
開始恐怖爬坡
我努力的催眠自己不要怕慢慢騎一定上得了山
沒想到自己在一個下坡路段後
在過去第二三個長陡坡就定竿了
只好又丟臉的下車
看了一下心跳表173下破了這陣子爬山的新高也超過我的運動建議值
我趁機趕緊喝口水等心跳掉到143下才又重新出發
原本想這次第一次騎還是貫徹以往探路時爬坡兩公里休息三分鐘的原則吧
結果接下來幾個爬坡我都驚險過關了
一直到連續髮夾彎路段也都用時速7-8公里龜上去了
可是心裡高興沒多久
就在一個超短急陡的窄路小髮夾彎定竿還倒退嚕
想到路中央有分隔立竿還有一兩個彎下面兩輛愛快羅蜜歐跑車正呼嘯爬坡
為了愛惜生命
我馬上下車牽車快速過彎先離開窄路路段再說
我喘口氣等連續兩台愛快跑車過了這個小轉彎後
吸飽了他們的廢氣才又重新出發
一看碼表
已經離一江橋的萊爾富出發地50分多鐘了

我印象中以為過了連續髮夾彎兩次就接近赤崁頂了
心裡不敢相信地以為自己有機會第一次騎這個路段就可以擠進一個小時內的資格
突然雙腳生出力氣又慢慢地龜上一個又一個坡上去
結果並不然
原來離山頂還有一兩公里路
我路上遇到了連續兩台四貼
其中一個人縮在腳踏墊上四個人只戴兩頂安全帽的山葉BWS呼嘯下山
小心的閃開他們
又過了幾個上坡
總算看到赤崁頂這塊出名的大石頭了
看了一下碼表一個小時又十分鐘整
還是以不及格收場


在風景秀麗景色宜人的山頂平台上稍事休息
已經快三點了從家裡出發到現在才走了26公里路
想到還有將近五十公里路要趕
趕緊往國姓鄉前進

大家都說赤崁頂過後就是一路下山了
根本騙人
我還是爬了兩三個中陡坡
全部退到最低檔才爬上太平市與國姓鄉界
之後才開始一路下滑
我怕極從國姓上來的各式車輛
有誇張飆速的四輪全地形車有水泥預拌車有大貨車有殺彎的成群摩托車腳踏車重機
還有最厲害沒有踩過煞車的小貨車
我全身趴平只為了兩手可以控制煞車握把一路以不到四十公里的速度貼著白線下滑
到達接上台14縣的萊爾富離一江橋計時點已經整整一個小時五十五分
實在有夠慢的

到了中潭公路
馬路又大又直
時速反而可以飆上近40公里
只有雙冬吊橋旁兩個小陡坡
可是路旁邊的大型水泥預拌場以及砂石場將中潭公路雙冬地區弄得到處煙塵瀰漫
還好路夠大
整條路多的是從日月潭回來的腳踏車隊
砂石車司機們早就已經習慣讓路給我們這群在這條國道六號開通後以為中潭公路遲早會變成
腳踏車步道天堂的滿街自行車手

從台十四線接台三線在草屯鎮裡面我徹底迷路了
進到了草屯圓環卻不知道怎麼接到中正路走中投舊公路從霧峰大里回台中
原來以前大學時代的印象完全已被重新規劃的省道給劃得不復記憶
路旁笑嘻嘻看我迷路的摩托車店學徒說我不應該進入草屯市區
要在工藝所前面右轉才會比較順

走到省議會前已經天色大暗
機車道上擠著許多以為自己還騎著摩托車的小客車
將我們許多自行車以及摩托車擠到快上人行道
我開著爆亮的前後燈小心的走在最外線除了要避免LED強光照毛了前面某一台車的少年兄
還必須閃開許多緊急右轉的小客車摩托車
天色一暗
路面的狀況不明
今天將輪胎打足氣方便爬山省力這下子路上任何一個小窟窿都讓車子變成超級跳跳車
我穿在車褲裡的四角底褲打折黏住屁股連續十幾公里強力磨擦擊打著我的會陰部
我都快可以聞到皮膚燒焦味了
我幾乎無法好好的坐在椅墊上
等到了中興大學我停車等紅燈時我已經必須將屁股完全抬離座墊才有辦法繼續前進
挨到了家
趕緊泡澡消腫
大腿還不算酸
倒是會陰部
喔..........
刺痛!!!!!!!!!

全程77.55公里花了我3小時50分
還賠上我粉嫩的屁股
真不敢再來一次..........................................

2010年12月17日 星期五

主動脈剝離一定要開刀嗎???

自從急診室有主治醫師第一線值班的胸痛中心之後
我們醫院主動脈剝離的診斷率就沒有低過了
老是有各式各樣的主動脈瘤或者主動脈剝離被診斷出來
還有外院開完刀又再次胸痛送來急診的

最近跟實習醫師們上課講主動脈剝離手術的目的與術後追蹤
我舉出最近在急診看的病人當例子
病人因為典型胸背痛被診斷出來是A型的主動脈壁層血腫( intramural hematoma, IMH )
開了刀住了兩個多禮拜的院出院之後沒三天又嚴重背痛
送來我們急診室電腦斷層一照
背部降主動脈原本輕微壁層血腫的地方
已經出現了典型急性剝離且有迅速演變成動脈瘤急遽脹大的現象
看來最近一兩年必須做主動脈瘤支架的可能性大大上升
讓病人非常困擾
覺得第一次開刀並沒有解決他的問題

其實這是所有急性A型主動脈剝離手術後患者在術後追蹤電腦斷層後
發現背部降主動脈仍舊維持著剝離的狀況
最常出現的錯愕表情
那麼開刀的目的是什麼


其實開刀的目的所有手術醫師都會在開刀前開刀中開刀後跟家屬再三叮嚀的
A型主動脈剝離開刀的目的至少是將心包膜內的升主動脈切除換成人工血管
避免這條升主動脈滲血或破裂造成心包膜積血心包膜填塞病人休克死亡
更何況實際的統計是
這類的病人保守治療的死亡率在一天後可能超過25-50%一周後超過50-70%
一個月後可能就高達九成
當然無法建議病人做保守治療

以前老前輩醫師教我們的做法就是這樣
做得多了以為這樣開刀病人就好了
至少擺脫主動脈剝離死亡的立即風險
這幾年
大家的經驗多了
希望主動脈手術開刀的目的最好還包括將可以處理到的主動脈內膜裂口切除換成人工血管
還包括想辦法減少主動脈剝離後不正常管腔( 我們稱為假腔 ) 的壓力並維持重要臟器分支動脈的血流
解除病人術前的灌流不良症候群( malperfusion syndrome ) 也要注意不要有術後的臟器灌流不良
甚至還包括切除整個主動脈弓狀部為以後的降主動脈支架處理做預備
....

原來主動脈剝離手術可以做得非常細緻為以後的日後處理著想!!!!

胡思亂想了很多
我不知道學生聽得懂不懂
我最後秀出了幾張我之前的患者在門診追蹤了幾年的電腦斷層片子給學生看
讓他們好好想想A 型主動脈壁層血腫到底要不要開刀....


病人一樣胸背痛血壓高達240
跟他說明要開刀家屬及病人卻選擇只有10%機率的保守治療
一開始的電腦腦層片就是我們所說的A型主動脈壁層血腫




既然病人及家屬選擇保守治療只好請病人配合密集作主動脈電腦斷層攝影
胸痛三天後沒什麼變化三個月後發現升主動壁層血腫消失了
那麼以現在的說法是主動脈剝離從A型變成B型囉
當然選擇繼續保守治療
可是看到降主動脈瘤上諾大的主動脈瘤變化
我很擔心這個主動脈會迅速演變變成一定要主動脈支架處理的胸主動脈瘤



再過一年
天呀
降主動脈上的主動脈剝離假腔已經變成比較小的血腫塊
看起來讓人安心多了
病人血壓控制得非常理想
笑容也愈來愈大...



最近他車禍又被人做了一次電腦斷層

降主動脈的假腔血腫塊幾乎吸收完畢
我們說剝離的主動脈癒合了( healed )
主動脈瘤變小了
幾乎跟正常人一樣
我盯著電腦斷層片
差一點目瞪口呆口水不自主流下

我想著
如果一個A型主動脈壁層血腫一意孤行保守治療結果出乎意外地恢復這麼好
那麼我們叫其他這類病人開刀的目的又在哪裡
那些開刀的病人造成降主動脈原本是壁層血腫開完刀後反而變成真正假腔真正剝離
那麼我們外科的立場又是什麼呢????????

我請學生回去查書完後一個禮拜回來告訴我
很爭氣的
我們的實習醫師找到了真正的答案
根據IRAD 以及其他幾篇重量級論文的統計發現
因為A型主動脈壁層血腫會隨著病人主動脈上有無穿透性潰瘍
還是有不等機會造成破裂或演變成真正的主動脈剝離
保守治療還是風險很大
站在醫師立場還是不可讓病人選擇冒險不開刀
至於我舉的病例
只能看成是一個值得觀察思考的特例罷了...

滿意
這組學生要打高分才行!!!

2010年12月14日 星期二

stunning heart

想我剛升任主治醫師的時候
多虧學長照顧時常會診我一些急診心肌梗塞的患者給我開刀
這類患者普遍是多條冠狀動脈阻塞糖尿病或左冠狀動脈主幹血管阻塞以及合併心臟瓣膜問題
年輕的我總跟許多內科醫師的想法一樣單純
以為病人血管阻塞了
就將冠狀動脈打通或者做個繞道手術
病人岌岌可危的心臟肌肉就得救了
病人就可以脫離再次急性心肌梗塞的風險以及慢性心絞痛心臟衰竭的痛苦

開刀的患者有的很順利
有的恢復的很不理想
明明接完血管測量起來都是動輒100ml/min以上 的超強血流量
怎麼心臟收縮就是不好
尤其急性心肌梗塞的患者
唏哩呼嚕的送到開刀房開刀總是接完血管
心臟功能真是down 到谷底
非得出動兩三種以上的升壓劑以及主動脈氣球幫浦甚至葉克膜才勉強可以過關

後來我做了許多許多的下肢動脈阻塞患者
我才知道動脈阻塞造成的影響真是差別很大
有的人動脈阻塞了一兩天腳都還有知覺可以動來動去
只要輕鬆的將血栓拿掉做個血管攝影證實可以過關就好了
有的人才動脈阻塞了四五個小時
已經整隻腳變得好像丟到冰箱冰了一兩個小時一樣冰冷慘白失去知覺
甚至已經有屍殭般的花紋

我們一樣將後者阻塞的血管打通了
病人的下肢肌肉尤其小腿的部位可以在一二十分鐘之內腫脹緊繃到又失去原本剛通完血管
的漂亮血色
好像剛剛通好的血管又塞住了一般
做一個動脈攝影可以發現原本剛通完還算暢通的動脈血這時只剩下細細的一條
幾乎又沒有血流流到腳底了

年輕的我總是又打開傷口又做一次再一次的血栓清除甚至氣球擴張
總是不理想
看似變差或者又阻塞掉的血管
根本沒有新形成的血塊
而是因為動脈兩邊的組織腫脹影響了動脈的血循
所以一旦我將緊繃的小腿肌肉深淺筋膜全部切開
總是可以多少搶救一些存活的肌肉回來腳的顏色與溫度就會又恢復正常
根本不需要再去處理一次已經處理的還算不錯的下肢動脈

以同樣的經驗
我後來也會將急性心肌梗塞缺氧時間過久的心臟肌肉想像成一樣處理過很多
的缺血過久肢體僵硬很久才會恢復的下肢小腿肌肉一般
血管打通或者做完繞道手術後
一定會造成肌肉腫脹不堪如果沒地方讓之前缺氧過久的肌肉往外鼓脹
反而會影響已經處理好的血管
最後影響血栓清除或者氣球擴張血管支架或者血管繞道的成績
所以現在遇到這種病人進來開心臟繞道手術
我會跟家屬商量不要關閉胸骨讓心臟往外鼓脹個幾天
然後使用葉克膜讓心臟減壓休息也提供全身器官當心臟肌肉像受驚般收縮不良時
( stunning heart ) 額外的全身氧氣供應量( O2 delivery )
拯救病人免於手術完或者通完血管完又迅速變差的再灌流傷害( reperfusion injury )

所以後來我們急診冠狀動脈繞道手術以及急性下肢動脈阻塞的患者手術成功率
就大大提升了
我們不會為了家屬擔心勉強將傷口關起來
也不會為了減少實習醫師住院醫師換藥的痛苦而省略做大範圍的筋膜切開手術
現在聽到有別的醫院內科的患者也是急診通完血管後心臟功能迅速變差血壓下降通好的血管
血流變差病人陷入休克急救
我嗅到了一點我之前同樣不甚了解急性血管阻塞處理完後嚴重再灌流傷害所造成的
超級嚴重影響的氣味
希望我們這些做血管阻塞的內外科醫師們都要有這種通完急性阻塞血管絕對不代表
一切會順利好轉的心理準備永遠要有適當的手術後bail-out的決斷與處置
那就是病人的福氣了..

2010年12月13日 星期一

天涼好運動...自行車挑戰中興嶺



星期日趁著老婆小孩還沒起床
趕緊換好腳踏車衣褲
今天早上我要挑戰129縣道
從家裡走太原路接東山路一路翻過大坑山區直抵新社中興嶺
再由中興嶺一路沿著129縣道繞行新社鄉外圍
再接回東勢大橋
由三號省道回到豐原台中

我這次沒有先用摩托車走過一遍
究竟這條路是大學時代走到爛的路了
只是從來都是開車騎摩托車從來沒有利用腳踏車挑戰這個海拔400公尺的小山嶺

從家裡到大坑圓環已經一路都是腳踏車隊結集預備不知挑戰哪個高難度山坡
也有重型摩托車三三兩兩在山下的便利商店集合
一副馬上要出發遠行的輕鬆模樣
也有老公載著老婆
準備要進去大坑山區爬山
我衝過熟悉的圓環經過有名的東東粉圓
直往有點小上坡的東山路底前進

一直到上山前的馬路雖然只畫了兩線道可是馬路寬度足可與中港路相比
一路上有許多車手超越已經有些氣喘吁吁的我
還有幾個是女生
唉....
我秉持著自己的速度與節奏
心裡催眠自己" 眼前有坡心裡無坡腳下輕撥兩輪生波"的真訣
盡量不將腳踏車打在最速檔以及最低檔
希望等一會還有餘裕可以爬坡
路上我也超越幾個年輕車手
以為自己這幾個禮拜的連續訓練有些成效
沒多久山勢急轉直上開始上坡
我才知道原來剛剛慢下來的年輕車手只是等待後面全部車手到齊
蓄積能量要一口氣不下馬以超凡的速度登頂

進入129線道最窄的兩線道爬山路段
我才發現所有熱愛登山的腳踏車們都只能小心翼翼地貼著路旁的白線慢慢前進
否則很容易被高速飆過山路的重型機車以及各種速車逼到山谷下去
可是我夾在一群車隊好手中
可以想像我一邊像老牛爬坡般的喘著粗氣嘴冒白沫艱苦地往上爬
一邊厚臉皮的假裝沒事地讓路讓被我擋在後頭的一堆男女車手在狹窄山路邊超車過去
還要注意小心躲著車子自己不要失去平衡跌到山腳下去

一開始我還堅持只用第二三檔爬坡想要練習腳力不願意用第一檔
很快的連續幾個髮夾彎就讓我非得打到最低檔
再過一個急陡彎
我就全身趴在龍頭上表情痛苦哼哼嗨嗨地抽車爬山了
再沒多久
我就像旁邊一台用第一檔也上不了山的大貨車一樣先是定竿不動最後沒辦法只好靠邊停車了
..............

我丟臉的在會車彎休息喘氣喝水
旁邊就停著跟我一樣在路旁邊休息喘氣發抖一副超載貨物的老舊大貨車
一路上過去許多看起來年紀可能比我還大的太太們以及年輕的長腿小姐
看他們一樣騎著各式品牌的公路車
卻都臉不紅氣不喘地爬上我眼前的陡坡
轉眼消失在遠端的另一個髮夾彎上

我安慰自己
應該是我第一次騎這個路段
不曉得早一點用最低檔保留體力的技巧
在山下以及一開始上坡的時候裝勇用了太多力氣
果然掛在2/3高的陡坡邊
等到我的眼睛瞄到我的心跳監測器
唷..
馬錶上的心跳竟然高到167下
以我的年紀最高心跳設定在190
最強的運動最好不要超過80-90% 也就是152-171
我告訴自己不要急
先讓心跳慢慢回到110下
我發現力氣也好像恢復多了
開始繼續爬這個連續上坡四公里

我想我以前沒有心率監測表的時候爬山
大約陡坡一公里到兩公里休息一次三到五分鐘
還真的很準
果然一公里的稍緩的爬坡後
我的心跳又到了169
我又再度下車休息等到心跳回到115
再度上路沒幾分鐘也就順利登頂了
滿心愉悅地往中興嶺十軍團大門前進

十軍團邊有條直達東勢大橋的鄉道
我選擇繼續沿著129線道繞行新社一大圈
準備欣賞現在盛開的枇杷花與正在抽芽的高接梨
從現在開始
幾乎開始平地一直到後來是一路可以衝到50-60公里的急速下坡直接可以溜下山
很快的就到達東勢大橋了

從東勢大橋沿著省道三號幾乎跟豐東自行車步道平行
我沒花多少時間就走到豐原大道
沿著這條新闢的外環道
腳踏車在這裡可以快速的飛行時速衝破35直達潭子中山路
再從潭子回到台中看了一下碼表一共五十二公里
花了我兩個小時又十分鐘
回到家老婆小孩都還沒起床呢
原本以為會沿路瘋狂灌水
出發前除了車上的兩瓶水之外還帶了一背袋的水
結果整條路我只喝了車架上不到1/3罐的開水
我想除了在山上上坡痛苦的喝不下水之外
另一個原因是天氣非常涼爽一路碼表上顯示大約都是19至21度
天氣好得不得了

下次這條路線打算不再背袋子順走及逆走各一次看看
我一路從新社溜下山到東勢就讓我想要挑戰東勢那頭一路爬坡直上400公尺高的中興嶺
我看沿路有許多車手似乎是從東勢那頭過來
都在中興嶺上新社的便利商店外休息
星期天的早上

大家都很忙唷...

2010年12月5日 星期日

X-bike

老婆看到我幾個禮拜來拼命騎腳踏車肚子消了一圈
喊著也要在家裡騎健身腳踏車來拼一下
我屬意在家裡擺個健身房用的飛輪
又穩又可以練習抽車的腳力

結果後來還是以易收不佔空間可以輕易的對著客廳大電視的簡單型健身腳踏車得到多數票
我們兩個分別搜尋了幾個購物網站
不約而同的選上了這個位於台中大雅的一間小公司的產品
叫做X-bike
恰巧在我每次往潭雅神腳踏車步道還有中科都會公園步道的中清路旁邊

看著堆在騎樓下滿滿的等著出貨的紙箱
就知道這家公司的產品實在銷售的很好
其實我估計原本的紙箱不大也沒有超過十五公斤我可以輕鬆的用摩托車載回家自己組裝
老婆堅持要親自到展覽場騎騎看摸摸看
想要比較跟動輒一兩萬元的日系品牌有何差別
也要參考他們可以直接連接到電動玩具上
小朋友可以化身為腳踏車比賽選手跟高手比賽的高價機型

結果
我喜歡的臥式腳踏車健身器以及飛輪都因為太重太大會傷脊椎膝蓋全部被當場否決
也沒有如預期扛回正在年底打折的新款X-bike還是于X人一口氣買兩台的遊戲腳踏車健身機
只扛回了一台法拉利紅烤漆晶亮可以輕鬆挪動同時顯現身體心跳與里程轉速運動時間的
多功能碼表的舊款機型
理由是同時一眼看到所有數據不用等候循環顯示比較有質感
唉...

老婆大人也是不理我的悲情央求希望可以有腰靠可以像捷安特rivive般輕鬆騎腳踏車運動
也不管一起在現場看起來非常冷靜搶貨
堅持要老闆找出唯一幾條所謂美 肍 帶的年輕小姐的奇異要求
當場決定不要什麼腰背靠讓騎乘姿勢不正確也不要什麼可以幫助提臀的美 肍 帶
只加購了一個書架飲料架方便她可以一邊看土豆網日韓劇一邊運動

回到家裡輕鬆的不到十分鐘就組好法拉利紅X-bike
全家人都爭相在電視前面試騎
雖然才十公斤出頭的小型健身腳踏車
卻出奇的穩固一點都不會搖晃
坐在刻意加厚軟襯墊的座椅也非常舒服
只差沒有調一杯冷飲開著冷氣伴著柴可夫斯基1812序曲
真是宅男宅女女的高檔享受

而獨立在書架上的碼表
準確的顯示出運動時的心跳
可以控制心跳在有氧運動的範圍
有可以輕鬆知道踩踏轉速與換算的時速還有運動時間及里程數
騎個十多分鐘已經微微流汗了
不騎的時候只要折起來往牆角一塞一點都不佔空間非常美妙

老婆說
趕緊再買一台給有糖尿病的老媽在家裡運動
也可以送一台給剛買新屋的學校老師當作新入宅禮物
我哩咧
我還在騎一台800元的中興大學旁二手腳踏車店的公路車上山下海哩
不公平.....

再多也不夠用的葉克膜

急診室的值班心臟內科學弟遇到一個心肌梗塞休克的病人
在病人要緊急推進去做導管之前
趕緊聯絡我希望我半夜三點帶著葉克膜在旁邊standby
萬一病人有事, 可以馬上置放葉克膜

雖然我一直強調
對於心臟功能太差休克或者急救過心臟受損的患者
內科醫師最好別一直以為只要自己通好病人阻塞的血管
病人就可以不用擺葉克膜來度過難關
因為梗塞過後的心臟肌肉是無法立刻恢復的

尷尬的是由於我們加護病房躺著幾個主動脈剝離破裂休克急救後 shock lung的病人以及
等候裝置左心輔助器的病人將我們唯二的兩個葉克膜機器用掉了
只剩下一個無法通過安檢的拼裝報廢機器擺在才剛開完複雜性先天心臟病的病童旁準備隨時
有變化時隨時要裝上救命的葉克膜

我們還有個採購十多年沒有用過兩次的滾輪式葉克膜
因為沒有正確搭配使用預防吸空管路血液的安全裝置耗材
這台機器一旦用上去要裝個儲血槽提高抗凝血劑肝素的用量
還要派一個護士眼睛一個班都不能離開儲血槽水位及管路是否吸扁空轉
非常危險
我根本不想冒病人生命危險使用這台機器

基於病人安全
我建議病人轉診
可是急診與內科似乎都已經箭在弦上
還是冒險將病人送到導管室緊張但安全的做完導管
解除了一次危機

隔沒幾天
同樣的情形再次浮現
這次是外傷的病人
肺挫傷
氧氣嚴重不足
所有人都知道要裝上葉克膜才能安全的開刀急救等候肺臟功能慢慢恢復
我們又萬分抱歉的跟急診外傷科醫師答覆全院沒有機器可用
只聽到電話那頭的主治醫師怒吼    叫李XX 自己跟病人家屬解釋@#$%&
我在電話這頭覺得非常好笑
這位醫師表現得好像在網路上看好車結果臨櫃時租車公司跟他說沒有車可以租他
一樣火大要租車公司負責
也好像我們兩個不是同一家醫院上班
以為醫院的葉克膜多得隨時可以供應似的

我想再大型的醫院
葉克膜再多也有機器用磬的時候
這個時候醫師可以做的選擇就是轉診或者想別的方法穩定病人
還能怎麼樣???

要請心臟外科醫師出面還是病人家屬想辦法租借機器嗎???
還是急診緊急採購個七八台放在急診急救室比較妥當呢????

這讓我想到我應該跟急診醫師還有幾個同學合夥在各大醫學中心的急診室外面
開個小店面專租葉克膜機器
似乎生意會很不錯唷
肯定比租車公司還興隆!

2010年12月3日 星期五

愛戀自行車褲

厭倦一直在健身房裡踩腳踏車
這幾個禮拜
我重新整理自己的老鐵管公路車
上油打氣調整煞車緊度以及避免煞車皮磨到輪框
開始騎自行車運動

第一天沒做什麼準備及熱身
我往榮總山上前進繞到都會公園走到沙鹿大雅一大圈
榮總後山的墓仔埔連續山坡讓我放棄氣喘吁吁的勉強踩踏
一連休息了兩次才半走半爬的來到都會公園頂
總會遇到一大群裝備齊全的車隊幾乎清一色的登山車跟我走一樣的路線

我總是面帶微笑的跟他們打招呼坦然面對他們吃驚的表情
12 速的鋼管車也爬到山上來

過了都會公園可就是腳踏車路線的精華
一路上剛採收正採收的紅土番薯田透著土地的芬芳以及清新的空氣讓人精神一振
搭配山陵線上一片晴空的藍天
不知不覺就可以一下子溜下山往清泉崗基地前進
從清泉崗基地回到家裡幾乎是下坡
公路車的27吋輪胎硬是比一路上輕鬆慢行的登山車快了許多
算一算時間30多公里的路加上休息花了我兩個小時整
屁股都快磨破了

隔天上班還覺得會陰部疼痛
幫病人開刀時幾乎要腳開開有點墊著腳來開刀
還好疼痛一天很快就好了
我開始打聽腳踏車褲還是再買一個矽膠軟坐墊比較有用

很快的我就決定先買一條緊身腳踏車短褲試用看看
這次我走大雅路一路到清泉崗基地
然後轉進潭雅神步道從潭子回來
腳踏車褲發揮強大的作用
一路非常輕鬆
40公里的路程
連同休息一次只花了一個小時又40幾分鐘
屁股再也不痛了

腳踏車褲的易乾材質
只要洗澡時順便用肥皂抓一下吊在通風處連脫水都不用隔天就乾了又可以穿了
非常有用
等到冬天一到
再來採買一條七分或者九分褲
相信就可以應付全年的自行車運動需求了

2010年11月30日 星期二

主動脈剝離破裂.

以前的學長因為他的醫院沒有購置體外循環機以及常置的體外循環技師
將一個好不容易急診即時診斷出來的急性主動脈患者轉來我們醫院
學長非常盡責的將他看到患者有主動脈根部擴大, 心包膜積血, 上腸繫膜動脈阻塞的總總電腦斷層上
的發現用電話告訴我們
還一路追蹤患者的救護車轉送進度
病人一下子就送來急診室了
我值班看了片子再調出病人所有的抽血基本資料還有詢問急診醫師病患的狀況
知道心包膜積血已經有輕微壓迫右心室造成顯影劑往病人的下腔靜脈與肝靜脈逆流
已經有心包膜填塞的現象
果然病人的血壓只剩下70左右
更不妙的是患者的上腸繫膜動脈被剝離的假腔形成的血塊壓迫實際的動脈腔室只剩下細細的一條
甚至可以說斷掉了三四公分長
病人的意識模糊躁動不安無法配合問診問他肚子痛不痛他總是搖頭
可是就是無法安靜的躺在床上

急診室的醫師做了緊急處理趕緊將病人送來開刀房
血壓在路上就只剩下50臉色發紫了
一到開刀房門口
有經驗的麻醉小姐馬上二話不說
直接不交班將病人往緊急挪出來的開刀房裡面急送
我在門口觀察著家屬的反應來不及跟他們說上什麼就跟著往裡面衝了

果然開刀房裡面向炸開的螞蟻巢般的人聲鼎沸
"挪好病人發現血壓已經量不到了
我們分工合作有人一邊打上周邊動脈導管偵測血壓大號點滴管路有人打藥以及準備強心藥
開始麻醉也準備隨時要急救病人
我們外科這邊則是迅速的準備體外循環設備
開刀房護士準備所以開心器械準備插管一波一波進來幫忙的開刀房小姐麻醉醫師護士擠得
小小的手術室水瀉不通
血壓幾乎呈現一直線
動脈血氧濃度只有77%
肚子高高的鼓起( 小腸腫脹壞死??? 後腹腔血腫???深度休克???)
連腎上腺素都幾乎沒有作用
病人幾乎已處於快要不可逆的嚴重休克了...

我趕緊三兩下消毒好病人腹股溝皮膚沒有任何電刀抽吸管直接拿著刀片就劃開病人皮膚
找出股動脈以及股靜脈擺好體外循環管路交代麻醉科將開心手術要用的全部肝素打入體內
然後迅速開始體外循環
果然動脈波形出現
病人的血壓回復到100-120
然後我們簡單的消毒胸部及腹部皮膚開始鋸開胸骨在心包膜上打開一個小洞
讓壓迫心臟的濃稠血液釋放出來
唉唷
噴出來的一開始是黑色的血液沒多久就轉成鮮紅
等到我將胸骨出血大致止血完畢打開心包膜
就發現整個上升主動脈剝離的部分已經破裂冒血出來了
我請體外循環師迅速將病人體溫降到18C
再插上一條可以調整位置方向malleable 的大型靜脈管將整個右心房的血液抽乾
然後擺進一條逆行性灌流的心臟麻痺液導管
將主動脈與肺動脈在淹成一片血海的縱隔腔中大致分開
夾住主動脈爆開處遠端剪開近端的上升主動脈管腔觀察冠狀動脈開口是否有足夠黑血流出
...
我終於可以在幾乎一切行為幾乎都是反射動作的亢奮狀態下
放鬆心情等待心臟休息麻痺完全停止下來
思考下一步我應該怎麼做

由於手術前沒有時間作食道超音波根本不知道病人的主動脈瓣膜功能手術前到底如何
還好這種主動脈剝離破裂的患者我的標準作法就是將主動脈根部以及主動脈瓣膜完全切除置換的
班式手術( Bentall's operation )
最近幾例班式手術我全部採用土耳其伊斯坦堡Yakut醫師在2001發表的
flanged homemade composite graft 凸緣式自組人工瓣膜血管
將23 毫米直徑的豬瓣膜跟一根28毫米直徑的達克龍人工血管套在一起
並刻意留下一圈倒折回來的人工血管邊緣
方便逢好瓣膜之後還可以折回來縫第二圈做縫合處針眼的遮蓋
尤其這種開刀風險大到讓我無法要求家屬自費任何止血聖品的病患
我寧願多花一些時間好好的縫合主動脈瓣膜

縫好兩圈的縫線
我將已經準備好的兩側冠狀動脈縫回人工血管上
尤其這種已經明顯剝離的冠狀動脈
我們已經累積足夠的經驗如何讓血管可以乖乖的貼上人工血管不會造成等一會兒無法挽救的出血

將可能出血的地方仔細檢查後
我開始縫合遠端的主動脈
這時病人的體溫已經降到20C
我讓體外循環停止
病人的血壓頓時變為0
加上我將可以彎折的靜脈管塞進上腔靜脈中做逆行性腦部灌注
再加上麻痺以及保護腦細胞的藥物作用
我有半個小時至45分鐘偶而幸運可以近一個小時的時間可以縫合遠端的主動脈接口

還好沒有發現任何的主動脈破孔在主動脈弓中
我選擇會被學長罵沒種的方式只做上升主動脈置換沒有選擇做全主動脈弓置換
因為從麻醉科那裡得來的消息病人從術前的動脈血檢查就一直處於嚴重酸中毒的情形
矯正不回來
病人的血壓也一直偏低升壓劑從來沒有調低過
我認為病人的肺臟也失去功能了
我幾乎可以預測病人的手術後多器官衰竭死亡
我根本要快進快出
趕緊解決病人出血致死的問題而不是擔心慢性動脈瘤或者遠端主動脈剝離造成重要枝幹血管
血液供應日後出問題的麻煩

我很快花了20分鐘出頭縫好血管
恢復全身正常的血液循環
並且開始趁著回溫心臟慢慢恢復跳動的時間
我打開病人的腹腔拉出所有的小腸
觀察是否有腸壞死的現象
非常幸運的竟然摸到溫暖而粉紅色的小腸而且腹部鼓漲的原因只是因為麻醉科還來不及放置
鼻胃管引流急救時擠入胃部的大量氧氣
好消息是我們從股動脈供應的動脈血還是順利的流進上腸繫膜動脈拯救了病人在電腦斷層上
岌岌可危的腹腔動脈血供應問題

現在只剩下止血的工作了
還好我們有個非常會止血的研究醫師
幾乎被他摸過的病人都可以順利止血出院
我跑到手術室護理站叫來所有的家屬報告開刀的進度給他們瞭解
也讓他們知道我對於手術前嚴重休克造成可能手術後多器官衰竭的疑慮
說真格的
我只見過非常少的病人在手術中手術後嚴重酸中毒的病人可以出院

我只能承諾
我們會盡一切努力
甚至裝上葉克膜幫忙手術後心肺功能的恢復
看看病人還有沒有一絲絲希望

經過幾乎12小時的努力
病人全配備的送進外科加護病房了
我們在那裡待了快一個小時等到一切穩定就緒才離開病人
看著金黃色的尿液泉湧而出
我相信病人的心臟功能被我們保護得很好
急救過程以及手術也沒有造成太大的心臟損傷
現在就等病人流血是否可以順利止血,正常甦醒, 沒有留下太多肝腦以及其他重要器官損傷
...

PS:
回家已經凌晨五點
新來的警衛搓了幾次眼睛奇怪怎麼有住戶這麼晚才回家
我迅速的刷牙洗臉進入夢鄉
早上八點半準時又出現在開刀房裡面開我們醫院第一例的新式維納斯手術
再走回加護病房發現病人已經轉醒四肢活動正常血壓正常尿液正常出血變少
酸中毒也幾乎沒有
My Goshhhh..
搞不好有一點機會了

再PS: 病人出院了
         在跟休克後的敗血症奮鬥了兩個禮拜後終於出院了
         還好過程中使用了葉克膜跳離了總額給付
        不然這個病例我估計醫院會虧十幾二十多萬元
        對於健保疾病分類群總額給付心臟外科總有一堆苦水
        這種必須花很多錢才救得回來的病人
        現在的制度是在懲罰我們這種後送醫院
          @#$$%︿
          無論如何
         我還是很高興病人沒有洗腎除了一點點黃膽之外一切安好
          家屬送來一個超級大花盆在門診
         我一聲不響的馬上將感謝卡拿掉
         
         我可不喜歡擔這種搶救主動脈剝離破裂休克心臟按摩急救還成功的名號
        這幾乎只是一個特例
        不行拿來當作這種嚴重大手術的範本

2010年10月24日 星期日

尼加拉瓜瀑布之旅

我一直在想人生中一定要去的幾個景點
尼加拉瓜瀑布一定是裡面的選項之一
今年的旅遊計畫
我便規劃多倫多/ 尼加拉瓜瀑布與橫跨加東三城近九百公里渥太華/ 蒙特婁/ 魁北克
加拿大此季節最有名的maple leaf trail之旅

雖然我嚮往背包客的旅行自由
總喜歡搭著地鐵火車巴士隨意到處走
這樣幅原遼闊的暢玩加東
還是要租車旅行才不會浪費太多時間等車接駁以及浪費一路美麗的楓葉小徑無法下車欣賞
配合長榮假期六天三夜的超值多倫多行程
我計畫在多倫多待一晚隔天立即開車出發至尼加拉瓜瀑布
準備欣賞這個已經開發超過一個世紀的超級景點

在機場櫃臺核對資料預刷信用卡就可以在航廈該租車公司停車的車位
拿到您預定的車輛
只要先在網路上填妥駕駛資料選擇車輛以及決定租車天數
幾乎十分鐘後我們已經坐在車上設定衛星導航往飯店出發了
半個小時後我們已經打開飯店房間內所有的燈泡
欣賞多倫多的夜景了
為了省下飯店停車每日23元的錢我們將車子停在路邊
就是電影色誘的溫室場景前面
我們還仔細看了一下將車子停在4-6pm 禁止停車的那一邊
停好車還注意到有一個標誌7-9點有個黑色八角型的符號, 就看不懂了???

隔天一大早
在出發之前
我們跑到飯店旁一家挺多人的早餐店用餐
一個兩人份的早餐幾乎是四個人的份量讓我們非得要紙袋打包準備當午餐
等到準備開車出發才知道
車子就在我們吃早餐的時候被拖吊了
只好又搭著地鐵跑到車輛保管處拿回車子
多倫多地鐵採用代幣制不需買票
一個代幣兩塊錢但是投錢的話必須每人每趟三元
我們兩個呆呆的以為兩個人要投三個代幣
就這樣做了好幾趟才發覺我們弄錯了
只要一人一個代幣就可以了

找了好久的保管場
看到租車公司的小車果然停在空曠的停車場內
報了車號以及出示租車資料就可以拿車了
結果是罰單60, 拖吊費及保管費將近120 讓我們付得非常心痛

收拾有點被破壞的好心情
我們回到飯店拿行李
終於可以往尼加拉瓜投宿的民宿前進

多倫多到尼加拉瓜瀑布約150公里左右
我們在高速公路上一路小心駕駛不敢超速害怕在異鄉不瞭解交通法規又吃到紅單
旁邊的車子根本不理會一路上八十或者九十頂多一百公里的最高時速標誌
我們好像小烏龜縮在外線車道
一直到看到超速罰款標誌> 120km/hr 罰95; > 130/hr 罰200+; > 140/hr 罰295
還有超過法定速限50公里可以罰10000元等標誌
我們才知道原來一路上連大卡車聯結車都將時速押在約120公里左右的道理

知道罰款原則
我們總算比較敢一路衝到尼加拉瓜民宿
總共從多倫多出發轉上高速公路花了約100分鐘就抵達了
果然比我們趕地鐵搭火車到尼加拉瓜火車站還快許多

民宿主人是親切的台灣夫妻
在尼加拉瓜瀑布旁邊奮鬥了五年努力做B&B ( bed and breakfast )
房價便宜約80元
雖然比motel 稍貴可是他鄉遇故人的感覺總是讓旅行輕鬆不少

他們家附近的社區簡直就美呆了
一棟棟富有特色的建築

光是散步觀賞就可以晃兩三個小時

我們聽從民宿主人的建議趕緊利用下午的時間先玩完瀑布區附近的景點
隔天在出發往瀑布漩渦區( whirlpool ) 以及水庫發電廠還有
尼加拉瓜湖上小鎮( niagara on-the-lake )
我們跟民宿主人直接購買了旅遊pass 包含霧中少女號等四個有趣的景點以及免費兩天的
peoplemover 巴士
我們搭著特殊造型的穿梭巴士
抵達瀑布區
才一下車就感受瀑布的轟隆水聲以及人們的驚叫聲
尼加拉瓜瀑布實在太震撼了
讓人第一眼就會拿著相機照個不停

還有出名的美加交界彩虹橋幾乎下午就可以看到一道非常巨大的彩虹橫過河道

我們在霧中少女號登船處照了好多相才往購票口前進
哇,
好多人排隊唷
還好旅遊pass 的好處就是可以馬上擺脫排隊的長龍直接從獨立的側門進場
非常幸運
我們一下電梯穿好出名的藍色小雨衣
登上有如淡水八里間行駛的交通船
出發往瀑布邊前進了

船先繞個大圈往彩虹橋前進然後從側面接近美國領土這邊的第一號瀑布

雖然這一個比加拿大領土的馬蹄形瀑布稍小
近看還是非常巨大
水花直接撲臉而來
讓整艘船的人驚聲尖叫
瀑布邊是美國那一邊的旅遊活動
可以見到許多人穿著藍色雨衣繞著較緩的山坡邊近距離地接近瀑布
船往馬蹄瀑布前進
等到最接近瀑布口時
水花更大跟泰國潑水節不相上下
全部的人低著頭彎著腰抵擋著水柱的沖擊
船長就維持船頭向前直直地對著瀑布口撐住了約五分鐘
然後調轉船頭讓水柱的沖力將船頭轉了九十度然後慢慢變成一百八十度回航
結束大家的瀑布下的shower 之旅

接著我們沿著瀑布邊的步道
一路散步到其餘兩個景點
包括就在馬蹄瀑布旁的露台近距離看著每分鐘幾億公升的水沖刷下來
我們爬上露台旁的牆上打開早上沒吃完的外包早餐
愉快但有些寒冷發抖地吃完一餐

我們想要是這時候旁邊如果有個烤香腸熱狗的攤販
生意一定好到爆

看完今天的景點
我們選擇不坐people mover
直接走瀑布旁的步道穿過彩虹橋下在接上新完成的腳踏車步道回家
一路看到許多古老建築以及夢幻別墅
然後在民宿主人建議下稍微在附近散步休息等著晚上再開車出去看瀑布夜景

太陽一下山
溫度馬上調到十度以下
穿上所有帶來的厚重衣物
我們開車直達瀑布邊的停車場
整個馬蹄瀑布被瀑布旁的強力照射燈柱照射成詭異的紅色第一號瀑布則照成螢光白


由於沒帶相機腳架
只能用夜景模式勉強照到糊成一團的夜景
比起許多專業攝影師拿著大砲級的攝影器材頂著寒風補抓瀑布的夜景
實在汗顏


覺得穿再多衣服還是不夠暖
趕緊回民宿附近吃頓晚餐休息養好體力準備明天早上往湖上小鎮出發
Yah!

五點的台中大坑


敵不過剛回國的時差
這幾天我都是三四點鐘起床
今天想要利用週末時間嘗試從家裡騎腳踏車到大坑山區
看看有沒有辦法騎到中正露營區

即使是十月底的清晨天色微明薄霧籠罩
氣溫不如想像中低
我穿著排汗衣慢跑短褲懶得拿出久未打氣上油丟在地下室的老公路車
就騎上每天上班的18段變速買菜車帶著一大瓶水頂著朝露往大坑山上出發
早上的空氣頗為清爽乾淨
路上沒有趕著上班的機車族
一路上都遇到一小群一小群等著31路公車的老年人
這路公車從台中火車站出發一路經過台中公園一中街中友百貨北屯軍功路大坑圓環一直到中興嶺
如果在十號步道口接上大坑圓環循環線公車
大約花費兩段票22塊錢
這些老人一大早天未亮除了可以挑個登山路線運動聯誼之外還可以輕輕鬆鬆的買菜回家

清晨的台中市
最多的還是早起運動與早起擺攤做生意的人
有沿著旱溪步道走路晨跑的
有在大馬路上佝僂慢步徐行運動的老夫妻
也有穿著迷你小短褲已經汗流浹背沿著馬路邊慢跑的精壯阿伯

我刻意量了一下時間
原來從家裡騎摩托車到大坑登山步道口也要十幾二十分鐘
騎腳踏車也才不過三十分鐘
只要調整好呼吸並注意前方紅綠燈的變化調控速度
這樣的綠色移動green mobility 頗為精省效率

一路沒有休息的往大坑露營區前進
可能出發時還沒有天亮
一路上只有我艱難的騎著菜籃車一身簡陋的設備往山上前進
大坑圓環的菜販攤子已經全部擺出來
所有鮮綠清脆的現摘蔬果令人垂涎

經過福德祠
我發現即使我將腳踏車調整到最輕鬆的轉速比
還是很難爬上坡
只好丟臉的下車牽車
繼續往山上挺進
還好艱難的上坡路段大約三四百公尺就結束了
到達這個路段最高點的聖地亞哥社區
我一路牽車一路欣賞清晨的日出頗為愜意
選擇住在大坑山邊的別墅住家
老夫妻們也都三三兩兩的穿著運動服裝牽著狗出門運動採買了

一路上沒有半個車友在如此美麗平凡的早上跟我一樣往大坑山上前進令我納悶
我出盡力氣費力的踩著踏板登山等到我第二次下車牽車停在路邊喘氣不已的時候
我已經決定還是打道回府回家吃早餐吧
我擔心等到開刀房白班人員一上班馬上就要通知我回醫院開刀了

從亞哥花園在上去一點的幾乎有二十米寬大馬路上一路溜下山實在是暢快的一件事
艱難的上山二十分鐘的路程可能五分鐘不到就溜到圓環了
回程的路上開始出現一小隊一小隊裝備齊全的腳踏車隊同樣往大坑前進
原來大伙兒都是六點鐘左右等天色大明路上不需開前燈的時候才出門
難怪我五點出門
沒遇見半個

回家看了手錶往山上走花了一個小時
下山只花了二十幾分鐘
感覺一路下坡幾乎沒什麼用力讓有氧運動的效果大打折扣
看來下次要撐到露營區或者四號登山步道口休息一下再回家
預計兩個半小時的時間的路程運動量才會足夠...

2010年10月7日 星期四

反覆復發的靜脈潰瘍

有個每年會送我一大箱高接梨或者橘子葡萄的老農婦
今天又來門診了
原來我幾年前幫她開刀加上硬化治療後癒合了的兩腳靜脈潰瘍
又重新出現在她沒開只打針的那一隻腳了
這次的潰瘍比較小,可是沿著小腿脛骨內側靠近腳踝處沿著脛骨正前方往外踝連續四五個潰瘍小孔
還是讓她每天下田工作不小心磨到雨鞋時痛得哇哇叫

她孝順的兒子帶著兩個雙胞胎以及老婆跟著來門診
希望我看看是否之前開刀或者打針的地方有什麼可以在處理更好的地方
我使用超音波一看

有潰瘍的那一隻腳也就是沒開刀只打針的那一隻腳
明顯的打針的地方靜脈全部壓扁不見了
可是一條非常粗大的穿通靜脈就在腳踝內側跟我張牙舞爪
另外還意外發現原本功能還算可以
也沒有漲得很大的, 在膝蓋後面, 沿著小腿正後方一直延伸到腳踝外側的小隱靜脈主幹
在經過三四年後
已經完全損壞漲大幾乎有大拇指一樣粗了
難怪腳踝的靜脈壓力一提高,
原先已經癒合的靜脈潰瘍又迅速的找上她了

我指著彩色血管超音波上明顯逆流時間超過五秒鐘的血流準備跟病患及家人解釋
厲害的是
她們竟然已經自己高呼
啊, 就是這裡啦, 這裡有壞了啦.....
讓我啼笑皆非

原來病人還記得三四年前我幫她測試大隱靜脈瓣膜功能時
嚴重逆流的血柱往下衝擊讓大隱靜脈漲得老粗的影像
過了這麼多年
她們當初學會了還沒忘記呢!

所以接下來就簡單了
病人爽快的答應讓她剪完葡萄就來開刀
剪完葡萄????????
月底就結束這批葡萄收成了  他兒子幫忙解釋...

好吧...我我我....
等我收成好頂樓最近這一批桔子辣椒
就來幫妳開刀....

唉, 整個遜掉了....

2010年10月4日 星期一

腳掌血管瘤

才開完一個正中神經麻痺手術後造成的假性動脈瘤病人
上個禮拜門診又來了一個勇敢的年輕妹妹
二十歲出頭
幾年前在其他外科接受住院安排動脈栓塞手術治療這個有明顯動脈相的動靜脈畸形血管
Arteriovenous malformation ( AVM )
原本以為栓塞成功後
血管瘤會跟醫師說的一樣可以在一兩年內自動消失不見
可是這個栓塞後的血管硬塊卻一直腫在腳底
比原本還要大顆
嚴重影響走路
栓塞前走路壓迫這個腳底血管瘤只是有些異樣
現在則因為變成一個疼痛硬塊
讓人不能不想辦法盡快處理

阿妹查了一些資料叫跑到門診找我檢查處理
我利用門診的超音波快速的看了一下這個已經形成一個大硬塊的血管叢
果然在超音波下
從緊貼著皮膚的皮下脂肪層到深層腳底筋膜上全是已經變成陳舊血塊的血管叢
看來當初動脈栓塞非常成功
可是由於還有一些靜脈叢倒流回來的血液導致原本的血管瘤血管變成一大陀複雜的血栓血管炎
跟靜脈曲張硬化治療後或者雷射靜脈曲張手術治療過大的靜脈瘤血管造成的血栓性靜脈炎有
異曲同工之妙
只是靜脈曲張的血管單純往往只有一個平面一個走向
容易用顯微手術的技巧將血塊及部分血管移除
病人就可以緩解血栓靜脈炎的疼痛並得到同時剝除靜脈瘤血管的好處

可是這種先天血管瘤
往往九彎十八拐地在皮膚下彎曲蔓延
硬化治療幾乎可以非常有效的馬上將血管叢硬化
可是也幾乎都在病人離開診間後
因為壓迫包紮敷料的不夠緊實
一個禮拜再回來病人的患處已經腫脹疼痛的非常可憐了...

難怪以前台大陳明庭教授建議以硬化治療處理血管瘤的時候必須立刻或者隔一天趕緊開刀
取出已經結成硬塊不再需要擔心血管瘤開刀出血不止的困境

同樣的
這個年輕的病患
在超音波下明顯的發現血管瘤早就被成功阻斷血流" 硬化 "掉了
只是這一大陀硬化掉的血管
要讓病人身體自行吸收
我想已經治療好多年了
還是依舊如昔
完全沒有變小的樣子

所以我當場建議患者找個時間開刀將這陀硬化血管叢拿掉
讓腳底不再有疼痛腫塊
走路不再需要墊腳尖可以步態正常

手術時我們採取全身靜脈注射麻醉
在沒有施用電動止血帶的狀況下
我將皮下一直到腳底筋膜的血管叢
一根根的慢慢移除
小心不要傷害病人的正常血管以及重要的神經叢
整個過程幾乎不太流血
只有最深層的血管瘤似乎還殘存著小動脈小靜脈尚未完全阻塞跟血管瘤相連

由於幾乎拿掉皮下所有的血管瘤以及已經跟血管瘤混成一團的腳底脂肪
我們擺了引流管
還擔心病患太早下床走路造成傷口兩側皮膚邊緣過大的張力
要嗎崩裂了縫線
要嗎讓皮膚發黑壞死
我還要求開刀房小姐作了一個小小的短腳副木

今天看了傷口
果然傷口皮膚邊緣沒有一絲壞死現象
已經密合良好
腳底一片平整
完全看不出之前腫大發硬高高突起的血管瘤的樣子了

看來這個惡名昭彰的腳底動靜脈畸形經過動脈栓塞以及我們的開刀清理
應該可以說根治了
下次再遇到就知道栓塞後隔個兩個禮拜應該就可以安排至手術室清理血管瘤了...

PS:我想到幾年前轉給另一位外科醫師的腳後跟血管瘤遠從馬來西亞來的病患
該醫師採用連同皮膚皮下脂肪墊血管瘤完全切除然後做自由皮瓣
因為皮瓣失敗
隔天又重新手術在台灣花了好大一筆錢才出院又留下兩個取皮瓣的大傷口在大腿上
如果他住台灣, 我將很樂意使用動脈栓塞或者硬化治療先將血管瘤血管阻塞硬化後
過一兩週再開刀進去清除所有結塊的血管叢
那麼是否病患的恢復將更加簡單快速呢????

已經沒有機會證明了
只希望病人新作出來的腳後跟跟原本一樣好用..................

頸動脈瘤???

這個患者真是厲害
因為頸部有個硬塊
跑到X榮耳鼻喉科
耳鼻喉科醫師建議使用細針抽取細胞切片
結果總醫師抽到一管血
換成主任醫師抽
抽到更大一管血
趕緊請病人在檢查室外面壓迫止血了一個小時
請病人趕緊做個核磁掃瞄確定是否為惡性昭彰的頸動脈體腫瘤( carotid body tumor )
結果光是檢查要排一個多月

病人跑來我們醫院
輕鬆的描述以前就醫的過程
我們醫院的耳鼻喉科醫師聽了非常吃驚
趕緊安排核磁掃瞄
可能我們耳鼻喉科的腫瘤病人實在是放射科的恩客
也可能是耳鼻喉科主任太過平易近人讓大家都願意幫助他的病人盡快做好檢查
病人一個禮拜內就做到了在X榮要排一個多月的檢查
放射科醫師在報告上繪聲繪影的說這是總頸動脈冒出來的動脈瘤
病人隨即轉來我的門診


單單總頸動脈變成的動脈瘤
我才遇過一次
比起同樣高亮度高血管性的頸動脈體腫瘤
一年總要開個三四個
這種疾病的機率實在低得太多
更何況病人頸部腫塊的位置就在下顎骨下方根本就是內外頸動脈交叉處
我盯著核磁掃瞄的片子
好像一個小白球閃耀在在一片灰灰白白的背景軟組織中

加上病人繪聲繪影的描述外院醫師的勇猛行為
還是只有相信這是血管瘤
只是核磁掃瞄片就是讓人很難在腦中組出立體的動脈瘤影像
到底是從哪裡冒出來從哪裡結束????
影響的正常血管有多長????
我可不可以用外頸動脈作為繞道的血管????
還是我可以直接將動脈瘤兩端游離出來直接兩頭對接????

說實在的
我覺得還不如一個比較便宜的頸部電腦斷層片可以完全解決我所有的疑惑
幫助我手術前的計畫

由於病人還沒決定要在哪家醫院開刀
我調皮的在門診開了兩個超音波檢查
想要測試本院神經內科與放射科醫師對於頸動脈瘤的影像診斷能力
然後約好病人中秋節後回來看報告如果他有興趣在本院處理的話

果然
病人回診了
也做了兩個不同單位的檢查
放射科醫師只申報了健保三四百元
可惜只是草草證明這是一個動脈瘤沒有交代血管瘤起於何處止於何處
神經內科超音波技術人員則申報八九百元的頸動脈超音波正統檢查
完整的量測血流速與總頸動脈以及內外頸動脈的直徑與動脈內膜硬化狀況
結論兩個都是非常有默契的打上總頸動脈瘤5x4cm 叭啦叭啦......

病人決定開刀了
可惜到目前為止我還是不知道我開刀會遭遇什麼困難是否必須使用靜動脈分流管以及
到底要做動脈瘤切除血管吻合還是補片修補還是外頸動脈轉位吻合
所以我說服病人開刀前還是做一個可以3D合成影像的頸部電腦斷層片

一直到開刀麻醉前
我已經準備了各種尺寸的頸動脈分流管打算最差的情況作外頸動脈轉位繞道手術
結果我跟另外一位主治醫師一看病人的電腦斷層片
天呀
病人在下顎骨下面的博動性血管瘤只是一個從外頸動脈一條不算小的分支
( 後來知道是所謂Asc. pharyngeal artery, 升喉動脈 ) 產生的動脈瘤
動脈瘤的前後方動脈直徑都正常
只是這條外頸動脈分支根本就可以結紮起來不需接回去

開刀突然間變簡單了
我準備了兩個小花生米硬質小紗布球
準備如果動脈瘤被我搞破了
我就用紗布球壓住動脈兩頭然後從動脈瘤裡面將進入動脈瘤以及流出動脈瘤的兩頭血管
縫合封住就可以了
還可以省得剝離動脈瘤旁邊重要的神經叢

開刀比想像中簡單
我還是犧牲掉一兩條細細的蹄繫神經分支
小心的保留橫過外頸動脈前面的舌下神經以及外頸動脈下面的上喉神經
其他的不知名靜脈則可以一律結紮
由於動脈瘤所在的地方與進入腦袋瓜的內頸動脈完全沒關係
所以手術翻動動脈瘤完全不用擔心會造成動脈瘤內不乾淨或者血管壁上的血栓
還是動脈硬化班塊等內容物溢出造成末端栓塞
也所以手術沒有先將遠端動脈先行分離結紮而是直接從近端動脈結紮開始
只花了十多分鐘就完成手術

今天察看病人
特定問一下病人是否覺得下巴麻木

有一小塊區域有點麻木
跟分離整顆動脈瘤時犧牲兩小條表皮神經有關
發音正常
表示上喉神經沒事

呼, 過關了.............

2010年9月27日 星期一

主動脈瘀血般的主動脈剝離

記得成大心臟內科宋教授剛來我們醫院的時候
我們討論過這個題目
所謂主動脈壁層血腫
到底要不要開刀

宋教授秉持美國回來的精神覺得這種非典型性的主動脈剝離
救他的記憶印象都應該開刀
我提出事實上
幾十年前
還有論文討論這種主動脈壁層血腫(  intramural hematoma, IMH )發生在升主動脈時開刀
與不開刀的差別
令人驚奇的是
選擇保守治療的某些病人還真的脫離危險急性期
啥事也沒發生
有些論文則發表令人沮喪的報告
幾乎所有選擇保守治療主動脈壁層血腫的病人
90% 以上後來死於主動脈相關的併發症

之後所有的書
就認為只要主動脈壁層血腫發生在上升主動脈
都要建議病人開刀
臨床醫師沒有角色讓病人冒著可能隨時破裂的危險
去期待這樣的非典型性主動脈剝離會安然無恙

即使討論了一個小時多
我永遠記得心臟內科主任在會後跟我說了一句有感而發的話

如果病人年紀很大的
那應該採取保守治療才對!

咦? 是因為外科開刀成果太差還是???????

這個星期六在我們沒暝沒日開刀的時候
急診值班的外科住院醫師又興奮的告訴我有個170公斤體重因為極度胸背痛來急診求診的病人
電腦斷層結果證實為" A" 型主動脈壁層血腫
我盯著電腦斷層片
看到薄薄不到三毫米的壁層血腫
想像如果開刀進去主動脈應該就好像撞傷瘀血一般
實在沒必要在人手不足的情況下堅持要求要在診斷出來之後立即緊急手術

我請急診室先收病人住院也約了家屬準備將手術與否的利弊得失跟他們講清楚
如果他們清楚知道結果還是決定不開刀

我也樂得輕鬆

其實開心臟的病人幾乎免不了要問一下開完刀如果出得了院
結帳要花多少錢
我算了一下
平均一個主動脈剝離手術花掉健保四十萬至六十萬
住院病人必須負擔一成
也就是四至六萬元
如果病患想要使用幫助縫線針孔止血的利器生物凝膠那麼就需要多付兩萬元至四萬元
所以不含飲食以及單人房雙人房的補貼費用
開一個主動脈剝離手術應該十萬元處綽綽有餘吧

結果家屬沒有等病人的老婆同意馬上簽了同意書
哈.....

我讓大家都睡了一個飽我們科人力最充沛的星期一早上做這個手術
計畫將上升主動脈切持換成人工血管並做一個象鼻子( elephant trunk ) 般的血管延伸至降主動脈中
另外將主動脈弓部的血管做一個繞道手術, 我們稱為剪枝手術( debranch )
將主動脈弓上供應右手右腦以及左腦的兩條頸動脈切斷重新接到新的上升主動脈根部來
方便日後我們必須以支架或者傳統手術做降主動脈手術時
可以輕鬆easy!

這種手術在我們醫院已經是熟門熟路只是
這種體重將近兩百公斤的病人總是會讓醫師抓狂
我們研究醫師說
光是要找到他深埋在皮下脂肪內的股動脈就花了半個小時
更別提我們兩個必須站在腳凳上開刀
才有辦法用正常高度看著病人裸露的心臟與主動脈
....
將近七個小時
我們才完成手術
我的內衣內褲頓時變成血衣血褲
中途還跑去沖個戰鬥澡

呼.....
難唷..................

2010年9月26日 星期日

WHAT A SECRET! 肺動脈栓塞?

星期六一直是我的靜脈曲張手術日
從以前一個禮拜六開刀日一次排五六個病人
到後來自我節制一日不過三為限

開完三台不同作法的靜脈曲張手術
才中午十二點多
正想著選個好地方吃飯
加護病房的病人因為拔除心臟節律器導線造成肺栓塞呼吸困難使用了三四天的正壓呼吸
結果導致支氣管分泌物太過黏稠氣道阻塞
有兩片肺葉塌陷了
已經插管一天使用高單位呼吸道末端正壓輔助
必須使用100%純氧
動脈血氧還是不到80mmHg
讓我覺得在不做點什麼
到後來只能求助葉克膜等著宣布肺臟損壞多器官衰竭...

肺栓塞發生在許多醫療狀況中
從靜脈曲張手術忘記先綁掉大隱靜脈與股靜脈交接口就拿著不銹鋼絲在血管中
反覆前進後退
就可以產生嚴重肺栓塞
將血管中產生的血塊推進肺動脈中
更多發生在內外科做洗腎廔管血栓清除的時候
有時我們會將廔管靜脈瘤中的少量殘餘血塊用氣球擊碎讓他飄進肺臟血管中
等著身體的自我血栓溶解機制將這些少量血塊融化

可是一個月三五十台血栓清除手術
久久就會有病人因為肺栓塞喘不過氣跑來急診掛號
總是要住院使用高單位肝素氧氣治療幾天才能過關

所以臨床上的肺動脈栓塞
嚴重程度差距甚大
有人是subtle 症狀輕微或者根本是subclinical 有栓塞事實卻沒症狀
這個加護病房的病人
原本可能只需插管治療幾天等肺動脈血栓溶解或者急性肺動脈高壓藥物治療控制
就可能過關
卻因為堅持不插管
長時間使用未潮濕化的正壓性氧氣面罩
造成濃痰卡住氣道
肺塌陷可能併發肺感染
肺血管加上肺氣道的雙重問題
讓病人的呼吸器氧氣濃度從原本的30%一下子必須調升到100%
眼看就要達到非植入葉克膜不可的標準了

我萬分沈重地告知眾多家屬病人的狀況
後悔沒有堅持讓病人早一點插管
也後悔肺栓塞治療我選擇跟著大多數前輩醫師的腳步採取保守藥物治療
我在醫院待了十四年了
除了做過一例因為開放性動脈導管栓子掉落右側肺動脈的肺動脈異物清除之外
我們死了好幾個嚴重肺栓塞
總是來不及手術
病人就陷入嚴重缺氧休克急性右心衰竭的惡性循環中
無法挽回了
即使使用葉克膜印象中還是眼睜睜看著好幾個病人陷入休克煉獄

家屬幾乎沒有太多考慮
馬上絕大多數的人認為應該開刀進去看看肺動脈血栓能不能拿掉
即使一大堆醫院前輩專家大家還是搞不懂
到底拔除心臟節律器導線後造成的肺栓塞我們真的可以清除嗎????

手術很快在體外循環師聯絡好了之後開始
我每次以骨鋸打開病人胸骨時
總會聯想到心臟外科醫師的無血無淚
幾乎跟" 生命中不可承受的輕" 裡面男主角邊哼著古典樂邊用GiGi saw一點一點鋸開
病人頭骨一樣冷靜
即使這個病人手術前家屬及主治醫師是多麼慎重考慮開刀的利弊得失

等待體外循環師裝設機器
我先用血管束帶兩頭勒起打開病人無名靜脈
輕鬆拿掉兩條斷裂的導線
導線的外包不銹鋼線圈有些地方脫落
更恐怖的是無名靜脈裡面充滿著鈣化有如石塊般的陳舊血塊以及纖維質
我仔細的一一清除
知道以前這類病人在拔除心臟節律器導管過程恐怕多少都有一些這類血管內異物產生剝落掉入
肺動脈中
才知道以前為什麼心臟內科主任老是找我們外科負責拔這些陳舊導線而不自己動手

原來以前這些動作就是伴雜著這個沒有人清楚告知的風險
我們卻總以為在X 光透視屏下拔掉導線
沒什麼困難
只要不弄破心臟就可以了

清除完無名靜脈中的血管雜質我用補片修補血管
然後開始體外循環讓心臟停止跳動
開始打開右側肺動脈
開始尋寶
我幾乎分出右側肺動脈主幹上的上中下肺葉血管分支
一個個以鑷子還有大小不同的血栓清除導管進去查探有無導線外圈的金屬包膜或者崩落的
血管內鈣化假性內膜
沒有一絲蹤影
好像這些血管內異物或者血栓都掉入更深層的肺動脈第二分支以後的小分支中了
很難目視移除
我不放棄的一再地做清除動作
也以最細的抽吸管進去每一個血管分支開口查探
在第一劑心臟麻痺液效果消退之前
我只好放棄右側肺動脈尋找血栓或任何異物
打開左側肺動脈
做著一樣沒有結果的徹底搜索

心情沮喪的縫合兩側肺動脈
才知道為什麼在近代的醫學論文中幾乎很難再找到開刀移除肺動脈血栓異物的文章
因為目視下的肺動脈開口比肝內膽管還要複雜
除非栓子掉在近端肺動脈附近
根本外科醫師撈不到任何東西

我心情忐忑的希望病人可以順利移除體外循環機
否則可能要帶著葉克膜出去面對一大群焦急的家屬
奇蹟似的病人的血氧濃度比開刀前好得太多了
原本打不起來的潮氣容量增加了
肺動脈壓力從六十多降至四十多
氧氣有突破130-140mmHg 了

結局竟然是外科醫師禁不住家屬孤注一擲的要求
打開肺動脈
發現肺動脈血栓已經是外科醫師清除不掉的地方
縫好血管
幾乎沒做什麼事情
病人的氧氣交換莫名其妙的改善了

我萬分不解的出去跟家屬說明開刀中的狀況
只能猜想病人因為麻醉中我們努力的清除許多卡在呼吸道中的濃痰
我們使用高潮氣量低末端正壓呼吸壓力的呼吸器設定似乎幫忙打開一部份已經塌陷的氣道
我們擺了兩邊的肋膜腔胸管
多少有一點幫助

看著病人在加護病房氧氣從原本的100%手術後調降到50%

難道將垂死病人推進開刀房中跟麻醉科醫師專心一意的希望病人改善氧合
還有一大群家屬的焦急祈禱
還有我們手術房內一向神奇具有止血殺菌功效的超級無影燈
讓病人在開了一個沒做什麼的手術後改善了臨床狀況
這是團體意志力嗎????
What A Secret!

無眠的暗暝: 腹主動脈瘤破裂

開完肺動脈栓塞
病人似乎不錯
我整理東西準備下班
急診室又來電話
這次是一個破裂的腹主動脈瘤病人
拖著70-80的血壓140跳的心跳一臉蒼白冒著冷汗的從X基轉來我們醫院

我請學弟一刻也不要耽誤的迅速轉送來舊大樓開刀房
開刀房非常有效率配合的清理完房間接著麻醉手術今天的第五個患者
時間已經超過晚上九點了

病人的肚子鼓得好高
可是神智清楚可以溝通無誤
只是肚子太痛無法自行挪動到手術台上
病人的雙腳有大理石紋讓我一度以為是否已經腹腔填塞症候群壓迫兩腳的脈搏
後來才發現是病患的體溫過低所致
病人帶來的片子令人扼腕
原來該醫院只掃瞄到上腹部沒有掃瞄到腹股溝
只負責診斷出腹主動脈瘤很大顆破掉了
沒有掃瞄到我們外科醫師還必須知道的兩側髂骨動脈的狀況以及股動脈的狀況
我只能用猜的了...

原本在急診已經弄成正常的血壓
在全身麻醉後迅速的掉到70-80
我跟友情贊助的沒有值班的萬年研究醫師思量著是否我們必須先行夾住胸主動脈以防病人
突然休克急救
結果病人非常爭氣的維持住了血壓
我們決定直接剖腹夾住腎動脈下主動脈

想起以前總醫師時代
老是在主任醫師或者主治醫師來之前剖開肚子
看著博動巨大的動脈瘤以及後腹腔無法想像的黑色大團血塊
以為自己可以冷靜照著解剖學構造輕鬆的找到腹主動脈瘤根部
結果總是手忙腳亂
差一點搞死病人

沒開過腹主動脈瘤破裂的醫師
不知道整個腹主動脈泡在一大團後腹腔血腫塊中
摸起來是一陀莫名組織中伴隨著湧出來的大量鮮血與已經結成凍的黑色血塊的奇異感覺
我們可能有幾分鐘在病人真的又陷入更嚴重休克中找出血管用不可能的角度將摸起來像是
腹主動脈的東西夾住
還要小心不要弄破腎臟靜脈還有主動脈旁的下腔靜脈以及兩者之間的許多惱人的淋巴管

主動脈在我摸蝦摸魚的巧手下毫無困難的就剝離出來
我拿著碩大的主動脈夾將主動脈瘤上的正常腹主動脈夾住
主動脈瘤馬上消風變軟
血壓上升
馬上接著找出兩邊的外髂動脈
切開血管瘤

唷.....

只有少少的幾支腰椎動脈
簡單的縫合一下
馬上就可以縫上腹主動脈了
我趕緊要將兩邊的總髂骨動脈結紮起來
結果慘劇發生
因為髂骨動脈瘤嚴重沾黏髂骨靜脈
分離的時候
一不小心將髂骨動脈進入下腔靜脈的地方扯出一個大洞
必須我用中指塞進去才止得了血
我們趕緊找來第二個助手幫忙我們研究醫師分離出下腔靜脈與兩側髂骨靜脈
然後試圖修補這個已經裂成超過三公分長的大洞
根本全部血呼呼幾乎縫不起來

我當機立斷打斷右側髂骨靜脈才勉強翻起下腔靜脈與左側髂骨靜脈
然後用多餘的右側髂骨靜脈壁組織翻回來蓋住左側髂骨靜脈的破洞開口
避免更多剝離血管的動作可能會將尿道切斷了或者將下腔靜脈扯出更大的一個洞
(其實根本縫合太過困難, 我只想趕緊止血,趕緊處理腹主動脈瘤的切除與人工血管置換比較要緊 )

結果一個原本只要簡單處理腹主動脈血管三個接口的手術
突然間就必須非常辛苦的處理後腹腔薄壁又脆弱緊貼住坐骨的髂骨靜脈
時間多花了快一個小時...

好不容易總算開始接合腹主動脈以及兩側髂骨動脈
時間已經半夜一點多
還好止血動作很快
病人顯然因為雙腳缺血太久在我們放開血管夾恢復血液循環時
一度血壓掉到30以下
我們都迅速的將狀況控制住了

這時候病人的小腸已經腫得跟士林大香腸不遑多讓
我們根本無法關閉傷口
病人的體溫低到31C
開刀超過兩個多小時
我們都還沒見到血塊生成
實在太恐怖了

我跟萬年研究醫師趕緊採取damage control 措施
迅速用塑膠袋暫時關閉傷口
趕緊將病人推進加護病房回溫輸血
希望所有手術的地方
不會因為滲血太兇
造成病人生命徵象的不穩定

然後用沒有知覺的腳將自己疲累不勘的身體拖回家
打算狠狠的睡一覺
天呀
手錶才凌晨四點多不到五點
大地已經微光了
我由衷的希望病人的生命之火
也繼續發光才好

在我跌進老婆大人遞過來的軟Q睡枕之前我暗暗祈禱.................

2010年9月24日 星期五

手掌血管瘤

自從好幾次一個月超過一千三百萬的住院業績讓我吃足苦頭
連續兩個月我開始良好的自我管理將一週兩次的門診量分別減為30人及25人
希望三個月下來結算
我不會透支預算太超過
....
輕鬆享受地看診至快結束門診的時候還是有其他科的醫師堅持要病人跑到我的門診外頭要求加掛
這個幾個月前才在X榮開完媽媽手( 腕隧道症候群, 正中神經麻痺) 的患者
最近一直覺得手掌小魚際肌下有個跳動的腫塊
一壓就痛
他跑了幾個地方
大家都知道這一定是個動脈瘤
而且應該跟外傷有關係

就轉診到我這裡了

說實在的這樣的外傷性動脈瘤
大約兩三公分大
就在小魚際肌的肌肉裡面
只要手術的時候將驅血帶以及電動止血帶打起來
不讓動靜脈血沖盈至血管瘤中
就可以毫無畏懼地切開血管瘤看準血管瘤的頸部與原本的動脈相接合的地方
以細針修補血管或者做個人工血管或者自己血管的補片將交通處蓋住
十分鐘左右就可以簡單的解決這個我們稱為假性動脈瘤的小問題
偏偏我們的病人希望以" 不需要開刀的方法" 處理
這可考倒我了
我衡量可否做動脈栓塞的可能
要求病人住院接受放射科的血管攝影檢查
看看適不適合做血管瘤栓塞

動脈攝影顯示
果然在尺骨側的淺掌弓動脈不太清楚的地方衝出一條血箭沖盈這個動脈瘤
估計應該是掌弓動脈小破洞的地方
因為這個破洞實在太小
即使我們醫院享譽全台中的好膽放射科老V
還是不敢隨便栓塞
怕一不小心
反而將病人的淺掌弓動脈靠近小指與無名指的動脈也給塞住了

還好病人在放射科醫師宣佈無法栓塞的時候
沒有要求我做" 硬化治療"
我們迅速的將他推進開刀房
麻醉好
打上止血帶
只花了十分鐘不到就已經修補好血管切掉假性動脈瘤
縫好傷口了
手術後檢查病人的小指與無名指

一樣溫熱紅潤
Ok了!

隔天查房
我笑笑的看著病人小魚際肌上小小的乾燥清爽的傷口
病人沒有抱怨傷口疼痛
反而痛恨血管攝影導管壓迫處讓他坐立難安非常痛苦
我思考著...
許多動脈瘤造成壓迫症狀或者Mass  effect
如果病人的狀況還可以
還是要考慮切除血管瘤修補血管
而不是在這種一切微創手術掛帥的時代
一味堅持做栓塞或者支架之類的血管內治療
然後只能祈禱這個有明顯壓迫症狀的血管瘤趕快乖乖消失....

救不回來的B型主動脈剝離破裂...

看似平靜的過了一個醫院的早上
還沒中午就接到急診通知有個外院診斷出來A型主動脈剝離可是急救過兩次的患者
詢問是否可以轉到我們醫院來開刀

我好笑地問一聲急診室的學弟
我們有拒絕過嗎???
( 其實有過同時有兩台心臟手術正在開刀, 另一台報廢機器.....應付裝檢就好了
      我們曾經遺憾的拒絕過兩三次)
沒等值班總醫師呼叫我就直接騎著ㄅX ㄅX
衝到急診室門口
一看電腦外院的電腦斷層片
才知道原來病人的主動脈已經破裂
明顯的B型主動脈剝離造成近端上升主動脈有壁層內血腫
心包膜外面一大陀血腫塊
沒有心包膜內積血
也只有少量左側肋膜腔積血
讓人納悶這樣的出血量似乎很難解釋他心臟先變慢然後突然停止的劇烈變化

病人經過長途跋涉又經過另一個醫院的拒絕治療送來我們醫院
表現出很不妙的去大腦皮質樣的姿勢, 可是瞳孔沒放大, 也還可以追蹤到勉強的光反射
證明還沒腦幹死亡
可是動脈血呈現嚴重酸中毒pH : 7.0乳酸高到不行
表示病人過去處在缺氧或者低心輸出量狀態過久
看著孝順子女們的懇求眼光
我明知到病人的機率微乎其微
還是迅速動員我們科的可用人力與資源
不管開刀房內有沒有辦法立即空出一個房間
立刻叫了救護車跨棟運送病人到心臟外科手術室開刀...

還好轉送動作一樣迅速確實
之前心臟外科手術房間正在進行的廔管手術的醫師迅速的縫好病人的血管
還在縫合皮膚
病人已經在門口外面交班
麻醉護士已經準備好開心手術的一切點滴架與自動給藥幫浦還有設定生命徵象監視器
幾乎沒有浪費一點時間

就在麻醉科準備量血壓做基礎資料的時候
大家翻動病人瞳孔還沒放大
心電圖也是跳動正常
可是就在量血壓的時候
才短短不到一分鐘
病人的瞳孔已經全開
電動血壓計量不到血壓
顯示一個PEA ( pulseless electrical activity ) 有心臟電器活動卻沒有脈搏的狀態
我們就馬上開始急救了

一做心臟按摩
血壓輕鬆的可以壓到170-200
表示病人的心臟血量是足夠的血管阻力在升壓劑強心劑還沒作用之前有些過高
表示病人不到一分鐘前
身上自行分泌的腎上腺素應該很夠
病人極有可能還有代償反應
我跑到手術室前面叫來家屬告知病人急遽變壞的壞消息
心裡掙扎著是否要開刀先做體外循環還是直接放棄手術

我們給彼此三十分鐘的時間看病人的反應
結果
病人的心臟在超過十個人的搶救下自行跳動回來了
我們馬上迅速刷手消毒
麻醉科立即打上周邊動脈管以及large bore 急救輸液管
可是在切開血管放入體外循環動靜脈導管之前
心臟又不跳了
結果此時也只好先開始體外循環
然後看看病人的心臟

體外循環一開始真是超級大災難
病人的肚子開始鼓起來
體外循環的儲血槽的血液迅速流失在組織間質中
幾乎要不停的加點滴加血液才能勉強維持心肺機的穩定運轉
證明病人要嗎主動脈破洞變大了
要嗎   病人已處於深度休克無可挽回的階段了

我再次穿著手術衣到護理站前面請來家屬商量一切是否可以停下來了
家屬考慮了一下
決定抓住任何一絲機會
希望我們開刀繼續進行到病人完全不行為止

我們切開胸骨並沿著左側第四肋間做一個倒下來的T型延伸切口
整個皮下靜脈瘋狂噴血無法使用電刀
我用刀片骨鋸大剪刀打開胸骨然後稍微戳了一個洞進去心包膜腔
心包膜內的壓力高到可以噴到我的肩膀
更恐怖的是左側肋膜腔積了超過三千毫升的稀釋血液
 果然主動脈整個爆開了
我唯一可以做的是在病人的體溫降到最低18C之前先穩住病人的血壓與心臟供血及腦部供血
等一下心臟靠逆行性心臟麻痺液維持並做左心房插管引流左側心臟的剩餘回心血液, 腦袋瓜在我接完主動脈弓先暫時島狀吻合或者兩條頸動脈血管吻合之前先以上腔靜脈逆行慣流維持
橫隔膜下的腹部臟器以及雙腳血流則靠著原本的股動脈導管灌注
計畫是如此
等到體溫一到18C
我夾住末端胸降主動脈
開始心臟與腦袋灌流
我們終於可以清理戰場
切開主動脈
看清楚主動脈破裂的地方了

病人的主動脈剝離的原發口在靠近左側鎖骨下動脈的近端降主動脈地方
最外層假腔破裂的洞也幾乎在同一處
只是一個小小的外膜破裂缺損
就可以造成大量的左側血胸以及心包膜積血
造成病人的休克急救

我考量著要用便宜一點的人工血管自己加工做個豬尾巴縫主動脈弓島狀葉瓣
還是要用比較貴的四個分支一體成型的人工血管比較容易止血省事也比較確保三條重要分支血管
都可以接合在健康一點的地方

突然間
我聞到非常明顯的腸壞死的味道
其餘助手也都聞到了
病人的動脈血氧酸到不行乳酸高到破表
恐怕除了心臟在心臟麻痺液灌停之前還在扭動之外
身體的其他器官恐怕都壞死了

我再度跑出去開刀房沈重地跟病人的小孩說明
我們已經用最快速度開刀最好手術計畫也先使用體外循環機
還是無法挽回他們家人的寶貴生命
我告訴他們我要停掉心肺機關好傷口
病人將在手術室或者加護病房中宣佈死亡

雖然從看到病人第一眼開始
我們幾乎已經看到病人必然的變化
可是參與手術的人
還是不停的動腦筋
如果下次來個一樣破裂還沒休克昏迷近乎腦幹死亡的病人
我們有沒有辦法一個步驟接著一個步驟準確無誤又自信地完成這個破在非常尷尬位置
卻又是最可能破裂的位置的超艱難主動脈剝離手術呢???
大家都扁扁嘴
沒有十足把握
誠如我之前說過的
這種B型主動脈剝離出現併發症手術的風險更高死亡率更大手術也更艱難了...

主任在快縫合結束時一臉驚慌的跑進手術室以為我們開壞了一台心臟手術
經過解釋他認為如果病人沒有急救過
真的可以考慮先做支架手術先求主動脈不會爆裂再來處理升主動脈與主動脈弓這一段
著實是個從沒有人做過的好主意
可是想著病人自費五六十萬元
耗盡家財
只想跟這個恐怖的疾病拼一下
萬一病人還是在手術室中死亡
唉...
我就覺得非常對不起了
另外我也擔心支架血管是否可以跟人工血管接合無誤( 雖然上次在亞歷桑納看人做過)
*************
我的主意則還是一樣
迅速開始體外循環
擺好病人姿勢讓我們可以比較容易做降主動脈的處理
一樣的切口
避免手術前與手術中的器官受損
保護心臟肺臟腦袋以及腎臟
恐怕還是最快速有效的目前較可行的方法

2010年9月8日 星期三

爬山: 大坑步道任我遊

有個多年前開完冠狀動脈繞道手術加上二尖瓣瓣膜修補的患者
從開完刀就一直抱怨喘氣還是不順開刀進步有限
我緊張的追蹤他手術後的心臟超音波
二尖瓣修補的地方非常理想沒再有閉鎖不全的狀況
左心室收縮工率從原本的35% 進步到58%
左心室也明顯縮小

我一面勸他戒煙運動吃清淡飲食
一面一再的修改開給他吃的藥物
從一開始的阿斯匹靈到乙型阻斷劑到加上一點利尿劑以及一點口服硝化甘油藥物
還加上新型的血管張力素受體阻斷劑
改善總是有限
看著他每次來門診緊皺的眉頭
我也很煩惱

最近幾個月
病人來門診顯得意氣風發
要求我幫他減藥
原來是他開始每日爬山
抽了三十多年的煙也自然戒掉了
血壓也正常了
精神也變好了
已經開始又回到公司裡面管事情了

我笑著跟他說
心臟內外科醫師都會勸病人規律運動
至少一週三天
每次有氧運動可以達到心跳110-130下
持續三十分鐘以上
有助血糖血壓膽固醇的控制

其實我心裡想醫師自己每天日復一日的忙亂疲累的
最沒有規律運動
看著自己跟以前同學都是過了四十歲腰圍大上個五六吋
體重重個十多公斤
以及每天上班時間走樓梯到五六樓就氣喘吁吁的樣子
我就知道自己的心肺功能也應該重新鍛鍊一下了

由於家裡到台中大坑最近的登山步道只有八公里
從東北部回來一個月
我幾乎一個禮拜總要到山裡面爬山爬個三四回
有時還可以每天上山
每次帶著家裡的小狗一起去爬山一個小時
明顯的感到自己的體力有明顯的進步
連小狗的食量都正常了

熬夜開刀比較不辛苦
開刀的體力明顯變好
上班時間爬樓梯總可以一口氣臉不紅氣不喘的跑上六層樓

看著自己許多在門診規律拿藥控制血壓心臟病的患者
許多開完刀反而一日比一日虛弱無力
我總是拿許多積極的病人以及自己的經驗鼓勵他們
希望心臟外科手術後
我們除了讓病人可以擺脫心臟衰竭的慢性生命耗損或者急性心臟病的死亡威脅
我希望他們可以迅速恢復原本生活的常態
更多珍惜重回家庭重回職場
還希望病人可以恢復養生飲食以及運動理療的習慣
除非病人的關節退化
我都希望他們至少去公園走一走
更好可以爬山深層呼吸山上的鮮綠空氣
欣賞山上的美景
效仿一對一對一群一群的山友們
白髮蒼蒼還可以臉不紅氣不喘的直闖有如天梯般的登山步道

這種人生真是幸福夠味...

2010年8月29日 星期日

我愛primacor: 第三線強心劑

最近連續幾個患者因為使用了第三線的強心劑primacor/ Milrinone 轉危為安
連重新做主動脈剝離手術心臟打停兩次心臟腫脹不敢關胸骨的患者
都因為primacor 這個藥
病人的尿量好了
血壓正常了
心臟消腫了
一切穩定了
讓我想起六七年前的經驗
那是幫一位台X護士的父親開冠狀動脈繞道手術的狀況
他是個內科急診診斷出來的急性左心室前壁心肌梗塞合併左前降枝及左迴旋枝血管
多處嚴重冠狀動脈狹窄
以及右冠狀動脈慢性阻塞還有左主動脈主支60%狹窄的病人
心肌梗塞發作前病人先是莫名發燒了兩天
等到胸悶胸痛呼吸不過來
送來急診已經發現已是確定心肌梗塞還合併急性肺水腫了
內科迅速做了導管確定也擺上主動脈氣球幫浦
我原本希望內科跟以往一樣
盡量先用導管處理左前降枝問題的血管先
等病人穩定一些
再考慮做其他血管的繞道手術
可是家屬卻找到他們醫院的心臟外科醫師看了片子
決定應該盡快直接做冠狀動脈繞道手術才對

我解釋好可能病人敗血症時又執行開心手術的風險
雖然心裡擔心著病人39度的高燒可能或造成手術後相當嚴重的術後照護問題
可是家屬已經決議如此
內科醫師樂得丟下燙手山芋
我只好打了兩支廣效型的抗生素
直接將病人從從心導管室推進開刀房做四條血管的冠狀動脈繞道手術

手術很順利也很快完成手術
可是手術全程幾乎要使用非常高劑量的levophed 升壓劑來維持血壓
雖然我一開始順從家屬的意見希望盡量使用不停跳手術來處理
心包膜打開心臟試著一扳
血壓幾乎一直線
只好擺上體外循環先不停跳接完左前降枝
再將心臟完全打停
做心臟下面以及後面側面的三條血管吻合
然後在盡量減低心臟缺氧時間的狀況下
先放開主動脈夾
讓心臟跳回來
再使用眼鏡蛇主動脈夾
做近端血管的吻合

即使如此用心計較的保護心臟
體外循環的移除還是非常困難
病人幾乎是在敗血性休克最嚴重的時候一邊開心臟一邊做敗血性休克的急救
我非常後悔沒辦法說服家屬先穩定病人再開心臟手術

心臟跳回來幾乎有兩個多小時
總算在一大堆強心劑升壓劑的作用下勉強讓血壓及心臟輸出量足夠
總算成功移除體外循環機
送到加護病房觀察

第一天晚上
我們加護病房的學弟幾乎半個小時一兩通電話的跟我報告病人狀況
一下子血壓掉
一下子心臟輸出量不夠
一下子中央靜脈混合血氧不足
一下子尿少
一下子燒到40度
一下子代謝性酸中毒
一下子心率不整
一下子主動脈氣球幫浦亂叫一通

我乾脆跑到加護病房
要了一把椅子
就在病人的床前調整藥量以及輸液處理動脈血的異常還有修理那個該死的最會亂叫的亞X   IABP機器
我一共用了三種強心劑一個升壓藥
病人的心臟輸出量還是明顯不足
一個七十多公斤的人
心臟輸出量只有每分鐘3公升在沒發燒的病人都顯得不足了
更何況是發高燒的病人

我已經通知值班的體外循環技師準備葉克膜打算如果我再使用第三線的強心劑無效
馬上放置葉克膜
即使賭上讓家屬覺得我們開心手術的水準太差心肌功能無法立即挽救
還是以病人安全為先

我補足病人的血管內體液
生怕這個藥一滴血壓馬上下降到無法想像的地步
我從primacor loading 開始便一直盯著監視器仔細觀看病人的變化
還貼好體外電擊器的貼片以防萬一
天知道這個藥我們當時只用在肺高壓的小兒開心手術患者身上以及末期瓣膜疾病使用一氧化氮
還很差的病人
神奇的效果半個小時不到馬上顯現
病人的心跳雖然明顯的上升還合併著令人不安時常出現的心房早期收縮
病人的心輸出量從原先的2.8-3.0L/min 一下子升到了4.5-5L/min
不用作心臟超音波也知道
病人的左心室收縮擠血的功能已經在藥物作用下明顯增強了

loading 完藥, 將藥量調整成廠商建議的0.375ug/kg/min
病人的心房早期收縮頻率沒有那麼高了
心率從130多下
下降到110下左右
我還是給了預防性的amiodarone 防止惡性心率不整發生
病人的二線強心劑包含腎上腺素都慢慢調低下來了

我又在旁邊看了兩個鐘頭直到半夜兩點多
總算可以打開樓梯間掃地阿姨的躺椅不管值班住院醫師無法理解的眼光
安心的呼呼大睡了一整晚
沒有再有心輸出量不足的問題了...
病人後來恢復很慢
primacor 一直用了五天才移除
心臟功能恢復了
病人卻一直拔管失敗轉到內科呼吸照護病房了

之後
對於使用第二線強心劑dobutamine 治療無效血壓還不錯可是心臟功能爆爛的病人
我幾乎習慣性的請小姐滴注primacor
很神奇的是許多使用腎上腺素仍無法有效提高心輸出量的患者
使用了這個藥
幾乎都有神奇功效

我用了幾年的感覺似乎他與pitressin 都有一個神奇功效
就是即使病人代謝性酸中毒下還能增加心臟收縮力
只是病人如果血壓不高或者可能發作惡性心率不整的患者
使用這個藥就要特別當心
我現在傾向於不loading 直接靜脈滴注可能先0.5ug/kg/min 半個小時後再調回
0.375ug/kg/min
病人幾乎都沒有血壓下降的問題

當然檢討起來如果以我們目前的處理經驗回去看這個六七年前的病例
我一定會讓病人帶著葉克膜出來加護病房
就跟後來我們又救了兩個一模一樣心肌梗塞前敗血性休克的患者處理一樣
不再相信使用強心藥物硬ㄍ一ㄥ對病人有任何好處了
至少開完刀
我需要一個暢快的睡眠準備下一場戰爭

無獨有偶
上次麻醉科邀請日本一位心臟血管外科的副教授來醫院演講
sindex 這個新一代的強心劑
會中我注意到他們醫院開心手術的患者術後一律使用primacor 當作第二線強心劑
我當場提出問題交換了彼此的經驗
因為我覺得根本沒有這麼多病人需要常規性的使用這個藥
我一直覺得小兒心臟外科根本就是神經才會將這個藥用在每一個開心手術的病人身上
老是搞得病人心跳快到一個不行
好像沒用病人就會死掉一樣
結果怎麼可能他們醫院也這麼用在成人心臟手術患者身上
他的回答我已經忘記了大抵是這是他們開心手術的常規
好像教授就一直這麼用
沒人懷疑過
讓我有種不知是惺惺相惜還是暴殄天物還是蕭規曹隨的感覺

原來日本的心臟外科早就有前輩將這個藥當作開心手術的常備良藥
我還喜孜孜的自滿於自己偷偷用在開心手術前後心臟爆爛的病人身上得到的優良效果

看來我們不能老是依靠前輩教我們所有學問
還是要自己多念念論文多看書....

2010年8月10日 星期二

南方澳漁港的夜...

蘇花公路七葷八素的下來轉個彎
就來到有點小小魚腥味道到處是有著東南亞黝黑臉孔漁工的南方澳港

雖然目的地是蘇澳的休閒度假村
我們還是堅持要在check-in 之前跑到這個迷人的漁港大啖美食
我知道前一陣子腈魚季時
南方澳在電視上大打廣告的腈魚大餐已經是一兩個月前的事情了
可是站在最大的海產店的水櫃冰櫃前
只看到兩三條瘦瘦小小的過季新鮮腈魚
還是讓我大失所望

反而是許多剝好皮的銨鏮魚讓我激起興趣
一問價錢
才25元一兩
比其他鮮魚都來得便宜
馬上請廚師料理他們最出名的吃法
三杯銨鏮魚
再點兩道新鮮魚貨
今天中午我們打算就只吃魚...

銨鏮魚在日本料理可是高級出名
魚肉用來做相撲火鍋
魚肝魚肚各有不同吃法
我們的廚師卻將新鮮魚塊裹粉油炸做出類似三杯田雞的口感
令我有些失望
要不是吃到夾在細緻卻紮實非常有彈性的魚肉裡面粗壯的魚骨
我真的吃不出來這不是田雞肉

吃飽抹抹嘴我們趕緊跑到飯店裡報到
原來我們意外變成當天入住最遲的一組客人
櫃臺已經打電話來確認了...

自由時報老董在宜蘭的新作品
讓人有入住預售屋的感覺
要不是圍起來一大圈大大小小藍藍綠綠顏色的溫泉冷泉游泳池
根本就是台中七期大樓豪宅的樣式

我在台東已經養成每天要游泳一兩千公尺的習慣
一安頓好跟我們南征北討的小狗
我們就迫不亟待的衝進有著三四種不同溫度的冷熱泉池中
舒解從蘇花公路一路搖晃過來不安定的耳蝸神經

簡單在游泳池邊洗個澡
這個度假中心有著西岸高級飯店的細膩體貼
每個服務人員親切的眼神毫不害羞禮貌專注地注意住戶的任何需要
黃昏時整個度假中心散發的香氛蠟燭的浪漫香氣
令人心曠神怡

我們再次開著車往南方澳前進
原先打算跑到南方澳小學旁邊的小海灣撿拾園藝用的黑色石板塊
結果發現整個南方澳港
原本白天熱鬧人潮洶湧的海產名店全部暗燈休息了
街上燈光黑暗逛街人群三三兩兩
只有一些當地人守著媽祖廟前幾攤水果攤以及由五金行改成的菸酒雜貨店
到處都是歪斜著騎著腳踏車有些醉意的的漁工
我們沒甚麼選擇
在市場前一攤最多人的小吃店停車吃飯

指著老闆冰櫃上不知名的鮮魚
請老闆煮一碗拿手的魚湯
非常大一碗簡單的薑絲魚湯
裝滿新鮮魚塊與兩大陀如同扶桑花朵盛開班老闆熱情贈送的魚卵
意外的鮮美可口

老闆熱情地從冰箱中一條一條的拿出許多我看都沒看過的魚貨
一邊處理一邊跟我們兩個明顯的外地潘仔
介紹這是青雞仔還是青筆仔
跟我們中午吃的黃雞仔
我也分不清楚
反正出門吃東西我就是把握      人多就給他進來     新鮮就是好吃    這兩個原則了

我跟他詢問出名的鬼頭刀魚丸
他說他今天晚上沒有準備
那是觀光客吃的玩意
當地人晚上反而是牛羊肉炒飯炒麵賣得最好
新鮮鬼頭刀她倒是有一大尾
問我要不要油煎一塊吃吃看
她可以馬上殺....口感非常特別唷...

我已經被老闆滿滿的熱情
招待得吃不下了

最後原本想去南方澳寧靜的海邊聽浪濤
以前學生時代這可是聯誼學生們最棒的夜間活動
總有許多浪漫事情會發生
可是今晚實在太多漁工滿街跑了
老婆有點怕怕
說實在的我也非常害怕
還是回飯店裡免費的louge bar 聽現場演奏吧...

2010年8月8日 星期日

再登雞籠山

儘管這個禮拜休假期間在東部到處看看都有午後小陣雨的情況
我們從蘇澳出發走了一小段九號公路接上五號高速公路
再進入雪隧
竟然只花了一個小時多一點就已經接上三號國道一號國道往基隆的方向前進了
比起以前走二號省道濱海公路
實在舒服快速得多了

從一號國道下瑞芳暖暖交流道接上62號快速道路
沒一下子就來到多年前來過的古老濕潤霧氣瀰漫整個山頭佈滿層層疊疊磚紅色房子的九份山城

每次來瑞芳九份
除了拜訪燦哥的性格民宿參觀他新的攝影名作之外
也一定會跑到熙嚷熱鬧的觀光古街
興趣盎然的排隊買上一大盒阿蘭草仔粿
然後迅速鑽出有點擁擠喧鬧的街道
跑進屋旁屋後轉折彎曲得方便有趣的水泥石階
一下子就脫離現代喧嘩
進入古老沈靜
...

九份山城開發得又比多年前來的時候更熱鬧了
商店街硬生生的多了一大排
真佩服他們就是有辦法在蜿蜒的山頭上蓋上一大片屋子
然後利用屋前屋後的狹窄空間
變幻出五零年代的絕妙風華

走在古老狹窄鮮少人煙潮濕幽暗的巷道
遇到一對拿著小吉他靠在矮牆上輕清幽唱的兩個學生情侶
吉他叮咚
女聲悠揚
讓我想起以前參加校I園ICRT  Youth star 比賽的年輕歲月
熟悉的旋律讓我突然非常想念以前跟我搭檔演出的女生
她還能歌聲清亮地唱著民歌嗎???

其實再次來到九份
我的計畫是一大早趁著一車車的觀光巴士還沒敲醒這個沈靜濕潤的古老山城之前
探訪多年前走進這個古老山城蜿蜒錯接在老厝屋前屋後的水泥石階
遠離喧囂雜亂的觀光街道與整理得有些失去古趣的舊登山路口
穿上早就準備好丟在車廂后座的雨傘布鞋
好像當地人一樣輕鬆自在地走向雞籠山頂

時間很早太陽還沒發威
整個雞籠山腳下山嵐繚繞霧氣蒸騰
根本看不到山腰更別提我早已忘記山頂到底有多高
抹上淡淡一層綠霉的古老土階
多半早被華麗的花崗石階與仿古石板階取代
即使星期日的早上
那些吵死人來來往往的巴士與遊覽車尚未上山
還有搶著招呼開車上山管理著一大排將一樓店面改成私人出租停車位的阿伯阿嫂們
也還只是三三兩兩的在門前突兀地拿著7-11的城市咖啡嗑牙聊天
我精神滿滿的往只有七八百公尺長的雞籠山登山步道避開車道前進
還是遇到幾個操著濃厚廣東話口音的香港客從金瓜石方向的停車場走向九份街上
看來他們也是跟我一樣
貪婪的想要趁早一飽九份山城一下子毛毛細雨海風霧氣變化萬千神似水墨畫的山景
一下子傾盆大雨可是卻可以在下一刻鐘立刻晴空萬里艷陽高照的不同風貌

再次走在濕漉漉濃霧繚繞的雞籠山登山步道
我幾乎看不到前方10公尺前的其他山友
我氣喘吁吁的一階一階地往山頂上爬
雖然只有六七百公尺長的短短步道
可是幾乎以之字形高角度的直上山頭
有點難度
連幾乎每周都在台中大坑山區爬山的我
都覺得有些吃力
一直到山頂電信公司的發射台邊的八角亭內短暫休息
途中我只遇到一位當地的阿伯正小心翼翼的往下走
以及一條脫韁四腳全濕耳朵豎直的雪納瑞犬
精神奕奕地抬頭看我
原來剛剛一路下山聽到的michael ....
應該就是小狗主人在山腳登山口的喊叫聲


下山的雙叉路口
我選擇較遠坡度較緩的北面路線大約1.4公里長
原本想可以看看北面的瑞濱港口八斗子港口
偏偏霧氣太濃
目視距離實在太差根本看不見
還好
一小陣雨過去
原本的濃霧頓時消失不見
整個遠方沈睡中的漁港在透出雲層的陽光照射下
閃閃發光晶瑩剔透
讓我不顧山腰上濕滑崩塌還沒鋪設新式石階的人工土階
一步一滑的往眺望口前進
我大口呼吸著帶著淡淡海港氣味的濕冷空氣
全身感受著九份山城獨有的的美麗與淡淡哀愁

下山的步道由於雲霧盡失
讓我幾乎認不得剛剛上山的樣子
兩旁高過一個人的濃密芒草
讓我非常期待農曆九月十月的芒草花海
兩邊草叢內不知名的蛙鳴蟲叫
伴著許多衝出步道不畏人氣翩翩飛舞的黑尾鳳蝶與紅尾鳳蝶
九份的美總是讓我痴狂!

2010年8月1日 星期日

修理老機車

我親愛的老婆承襲了她厲害老媽的勤儉習慣
從來沒有騎過一台新摩托車
大學時代家教打工辛苦賺錢買來的50cc小綿羊
一買來就已經是快十年的老車了
我們兩個大學畢業也快20年了
那一台小綿羊還給我岳父每天騎去澄清湖運動
一樣噗噗叫好用的很

她自己的第二台摩托車
則是我老妹結婚後每天改為開車通勤送給我們在市區短程使用
一樣是台超過20年的90cc老Yamaha
除了冷車發動比較困難
後來換了化油器就完全正常了

最近老婆抱怨它有個毛病愈來愈厲害
就是載小孩爬我們家的大樓斜坡幾乎需要下來牽車上坡
明明加足了油門
就是很難以正常速度上去
更恐怖的是
如果在外面用車一天路程遠一點會突然行進間熄火
任憑怎麼加油都沒有用
必須慢慢往路旁邊靠近重新發動
非常危險

我聽了老婆抱怨很久
很難相信為什麼給摩托車店東修一點西修一點
也曾經留下車子讓老闆試著騎出去試試看到底發生什麼狀況
結果把火星塞空氣濾清器換掉了還是沒有改善
我們討論了一下如果這種突然熄火的危險狀況還持續發生
那麼就換掉這台老摩托車吧
即使這台車外觀保持得真是漂亮...

我找了一天假日載著已經快四十公斤重的兒子往大坑山區前進
試試老婆說的爬坡無力突然熄火是怎麼回事
我們往大坑中正露營區前進
因為知道以前騎腳踏車上山有一些連續上坡路段
幾乎可以讓我快要放棄下來牽車休息

車子一路都可以正常速度60公里以上爬坡
等到恐怖上坡彎道開始
也就是將近露營區入山口前兩三百公尺的上坡路段
老摩托車立刻顯出上氣不接下氣速度幾乎不到10公里
一副快要往後退的樣子
我趕緊放棄上山爬山
打道回府
就在快到家的時候
摩托車就在慢車道上突然自己熄火
還好我趕緊打右轉燈慢慢往路旁邊移動脫離快速的摩托車潮
奇怪的是馬上又可以發動起來

我到醫院同仁介紹的修摩托車的老師傅那裡跟他描訴症狀
他也是要求騎車出去試一試
不到五分鐘
老師傅說  不是化油器或者汽缸的問題
可能是皮帶普力珠普力盤以及高壓線圈的問題
問我要不要修

我想到這些磨損品可是已經用了超過二十年沒換過了
我在網路上爬文研究也是很多網友建議老車應該在大修時一起換掉
我馬上請老闆估價開始修理
老闆才利用一天的時間就修好摩托車
我利用假日又再一次到大坑試車

雙載直線加速可以到達90公里以上
大坑中正露營區呼一聲一下子就爬上去了
二十年的老車
顯得生氣勃勃
被老師傅摸過的車子沒有一絲車體不正常抖動不穩的狀況
懸吊以及煞車都調整得非常理想
引擎的出力比起沒有修車之前耗弱的樣子簡直換了一個引擎似的...


搞不好這台車子還可以讓小孩大學時繼續騎乘呢...


PS: 這一個禮拜
       手術中的移動式X光機一直出問題
       即使每年20多萬元的保養維修費都乖乖的付給廠商了
      這台老機器還是露出苟延殘喘的疲態
      使用透視屏時完全沒有問題
      可是一開需要subtration 功能的血管攝影
      馬上螢幕黑掉
      主機上面跑出一排跑馬燈,
       adjustment of Kv in failure, please turn off the power and wait for 5 seconds
      可是乖乖關機休息五分鐘了還是一樣...
      一些緊急需要使用這台機器做支架或者修理洗腎廔管的病例
      只能憑運氣看看機器今天狀況是否堪用不然就是亂按按鈕
      有時候機器就突然間好起來了
       聯絡廠商他們表示沒有類似狀況在別台機器發生...

      這讓我想著老摩托車修理的經驗
      一直打聽廠商有沒有修理這種狀況的經驗或者可以請求原廠支援
     而不是聽由半路出師的台灣技工
     亂拆一通胡亂報價一天瞎混一天,,,

     除了上公文希望萬一有緊急狀況時
     我們要有權力指揮心導管室的技術人員緊急到院協助
     主支架包覆支架等救命手術的完成
     這幾天我還做了一些網路功課
     知道大陸一大堆同樣機型的X 光機也是問題多多
     也開始準備蒐集資料看看萬一修不好的時候是否應該放棄修理直接購買新品
     只是一想到醫院的採購流程
     喔...
     又是個麻煩不小的事情了

Run-over 輾過...

記得run-over 這個詞是托福考試榜首的主任改我的幻燈片時跟pedestrian 一起教我的
意思就是被車子撞過去可能比較像是碾過去的這個詞
後來在電影上聽到這個詞
好像連被車子撞飛彈到一邊也這個說

心臟胸腔嚴重頓挫傷
常常就是這種病人
有時候車子碾過人體胸腔
病人的衣服有明顯輪胎痕跡
好像以前北港市集有人表演氣功讓小巴士碾過鋪了木板的肚皮
木板嘎嘎叫破碎了人還可以爬出來完全沒事
沒有一根骨頭斷裂
可是心臟肺臟卻會因為這種壓迫力道產生各種傷害
相當有挑戰性

昨天的患者是明顯看到車輪痕跡在病人大腿
可是骨頭卻沒斷
意外發現病人的股動脈沒有顯影了
因為這種擠壓作用讓股動脈阻塞了

這種急性周邊動脈阻塞
拯救下肢的辦法就是立即做血管探查
盡快將動脈內的血塊拿掉
做一個動脈繞道手術
才有一點機會可以成功挽救病人的下肢免於截肢

偏偏這類的患者
幾乎都有厲害的開放性骨折或者軟組織壓砸破損糜爛
要一方面建立下肢血流一方面預防感染
是個耗時耗力充滿危險繁複至極的工作
我看過一模一樣的情況的院內員工的親戚小女生
骨科醫師整型科醫師
想盡各種辦法
最後是以幾乎截肢到骨盆腔的結局
才有辦法讓病人免於死於肢體糜爛的敗血症威脅
結果是截肢的位置遠比剛剛外傷時預計截肢的高度還高
真不知道
為誰辛苦為誰忙...

所以在資深的骨科主治醫師明知道年老病人手術的風險以及術後的極度麻煩
不管我認為缺血時間超過八個小時可能對重要器官的傷害
還是堅持要我跟病人做一個血管重建手術
我就非常佩服

我開完自己的一台周邊動脈繞道手術就跑到急診大樓去看骨科醫師清理病人完全看不到小腿皮膚韌帶破裂筋膜破裂肌肉糜爛腳後跟韌帶斷裂的恐怖大傷口
我好奇他們非常好用的氣動式沖洗機
可以噴射出高壓水柱輕鬆的沖出含著不少雜質砂粒的骯髒傷口
我一下子就掏出兩大條超過二十公分長的血塊
在大腿以及小腿動脈中
可是在膝蓋上的膕動脈就碰壁了
我相信血管應該已經完全閉合更可能的是甚至斷裂不相連了
所以沒有太勉強立刻決定作動脈繞道手術
基於之前所有靜脈移植血管在骨科醫師強力換藥下都會在兩週內壞死爆開
我選擇使用人工血管暫時性的先做一個繞道增加小腿的肌肉皮膚骨頭灌流

在急診大樓接一條人工血管遠比舊大樓困難多了
沒有長一點的持針器沒有特殊的縫線
連長一點的人工血管都沒有
更別提用來穿血管的隧道器

我請他們拿來用來鑽脛骨骨折的內固定器的鑽頭充當隧道器
出奇的好用
完全沒困難的將人工血管埋在深層筋膜下面
做好兩邊動脈的吻合
幾乎不需要測試血流
因為血管夾一放開馬上小腿所有想像的到的地方全部瘋狂的流血
骨科醫師幾乎無法相信原本以為清洗一下傷口就好的手術突然間病人血壓下降嚴重出血
軟組織腫脹心跳亂跳....

我告訴他們
這就是好心的必然結局
我們要注意再灌流症候群以及軟組織有時無法找到的大量出血滲血滲液水腫
要注意酸中毒高血鉀以及急性腎臟衰竭...
話沒講完
血壓警示聲已經響起血壓已經不到70毫米汞柱了
經過我跟值班麻醉醫師的搶救
血壓很快就回到100毫米汞柱
看著骨科醫師有些慌亂不知所措的止血動作
我在離開手術室前
只告訴他們一句話
現在要努力止血一遍一遍再一遍
一定要沒有嚴重滲血止血弄個一兩個小時
紗布乾乾的才能送到加護病房唷
否則病人今天晚上就會讓骨科值班醫師沒辦法安心睡覺了
....

我不知道他們後來如何
這種手術
除了計畫決定經驗學問
還要有無比耐心
考驗才正要開始呢......................

KTWS 先天靜脈淋巴異常動靜脈畸形合併骨盆腔充血症候群

一個十三歲的小女生因為兩腳水腫到心臟內科看診
從外觀上明顯的多處類似血管瘤一般的皮下靜脈曲張血管
讓內科醫師安排了下肢電腦斷層檢查
意外的發現有明顯的類似廔管一般的粗大靜脈在後腹腔中

放射科資深的主治醫師打了一個報告
Klipple-Trenaunay-Weber syndrome ( KTWS)
讓內科醫師幾乎磨光了頭髮也沒看過這種毛病
google 了好久才知道這個毛病可以找心臟外科看看

看到轉介過來的電腦斷層片
還沒看到人
我就發現那個原先放射科醫師以為是廔管的粗大血管
其實是粗大的左側卵巢靜脈
這條靜脈恐怖的盤據在小女生的骨盆腔
匯集成一條超過兩公分的粗大血管
不正常的流到上腸系膜靜脈中
跟以前看過這種毛病的患者
多半這條靜脈會回流至左側腎靜脈有很大的不同

原本以為病人找不到明顯的動靜脈廔管在粗大的靜脈叢中
赫然發現在病人右側膝蓋外側有著明顯的早期動脈期的異常血管叢充血
我認為這個患者的下肢早發性嚴重皮下靜脈曲張血管瘤的診斷或許真的是KTWS
可是KTWS 怎麼解釋這個小女生骨盆槍腫脹充血粗到超過兩公分的大條骨盆靜脈呢
是獨立發生還是有因果關係呢?????

反正從這個檢查我想還是可以將他診斷為合併有骨盆充血症候群中pelvic congestion syndrome
我還沒有見到患者
不知道她的骨盆腔症狀以及下肢血管瘤有多厲害
可是這幾天一看門診就會打開她的電腦斷層畫面思考有沒有辦法解決她接下來青春期
甚至結婚之後嚴重骨盆腔充血及許多難以啟齒的症狀
拼命的google 打電話找認識的泌尿外科婦產科醫師看看有沒有一致的看法

現在只知道國外以栓塞來取代手術
可以達到80-90%以上症狀改善
可是漲大的血管追蹤發現不會變不見
就跟下肢靜脈曲張一樣讓我非常有興趣

動脈栓塞我們比較常做
靜脈栓塞就不知道細節如何


我不知道自己有沒有把握可以處理這類疾患
心裡面另一個念頭想應該也可以將雷射光纖送進這條靜脈中
只可惜這個患者的靜脈不是連接於下腔靜脈系統而是連接于門脈系統
那就非常困難了
可能要找一下放射科的前輩問一問
難道要配合腹腔鏡嗎還是直接從腰椎旁穿刺呢?????