胸主動脈斷裂, 在牛角狀主動脈弓病人的困擾

這週是個幸福的一週
沒甚麼急診刀
不用再賺醫院那種一台刀一兩千元的急診手術心裡著實輕鬆

一樣的半夜
急診室急救室打來電話
又是我們親密的中區戰友x濟醫院要轉來一台已經破裂的外傷性胸主動脈斷裂的患者
聽他們交班病人的情況相當危急
我不等救護車來醫院我已經站在急診室門口等待轉診的救護車來到

這種嚴重外傷休克的病人當然病人還沒到
全急診室已經啟動code blue 每個有空的醫師尤其是相關的主治醫師都要在五分鐘之內報到
各司其職
總希望我們可以在第一時間將病人穩定下來做完基本的檢查及評估治療後
趕緊將病人做適當的開刀處理

病人一下救護車直接推往急診治療室
小小的治療室幾了十多個醫護人員說實在這是PRO 級的緊急救護水準
病人相當年輕
神智清楚只是呼吸有些困難費力
所以病人的母親焦急的臉孔似乎快要昏厥不知所措
我趕緊跟她講了一下病人的狀況
基本上病人的主動脈的確撞得稀巴爛
幸運的是 出血形成一個假性動脈瘤尚未完全爆裂
不過滲出來的血還是產生極大的前後上縱隔腔血腫, 左側血胸
以及氣管嚴重壓迫偏移
還有所謂的上升主動脈璧層血腫以及少量心包膜積血
另外電腦斷層片上還可看到病人的脾臟破裂腹腔積血
以及左手尺骨斷裂
另外就是注意到病人的主動脈弓有著牛角狀的先天變異( bovine aortic arch )
不知道會不會影響我們的治療計畫...

這樣的狀況
我的感覺是要趕緊處理破裂的降主動脈部份
先阻止繼續出血主動脈剝離
而不是像大多數的書上寫的要先處理上升主動脈的璧層血腫
我趕緊請這位難過的母親趕緊決定要用傳統手術或者是主動脈支架手術做這個創傷性
主動脈破裂的緊急處理

病人在不到20分鐘之內就已經做好所有檢查包含腦部斷層掃描
以及讓病人麻醉插管緊急領血與作中央靜脈導管的置放
然後坐上救護車運送到舊大樓有血管攝影床的angiosuit

外傷科的學弟迅速的拿掉病人還在出血的脾臟
只是足足讓我等了將近三鐘頭
有些讓人訝異
換了我們上場
血壓只剩下80出頭
我交代麻醉科迅速輸血併仔細監測調整病人的狀況
趕緊將導管放入病人的主動脈內
唉唷....
原先以為病人的牛角狀主動脈弓可以爭取一些主動脈支架的著陸空間( landing zone )
結果卻是這樣的主動脈弓部變形反而讓我們無法沒事地作一個主動脈支架
解決病人出血的問題...

簡單的放一個主動脈支架的念頭頓時落空
照著自己手術前心裡頭的第二方案
我趕緊打開病人的胸骨
準備將主動脈弓上的兩條頸動脈做移位手術 ( debranch operation )
使用一條Y型的達克龍血管
我很快的縫好頸動脈繞道
然後再一次做一個主動脈攝影



量好主動脈支架的直徑與長度
從病人的升主動脈一直到破損撕裂的近端下行胸主動脈
使用了一條14公分長的大支架

很快的就完成了這個晚上的救人任務
站在旁邊的主動脈支架廠商很有義氣的一直在旁邊陪著我跟研究醫師
我們很爭氣的一下子就完成了debranch 手術
廠商拍馬屁的說我們動作比x榮快得多了
嘻
明知有鬼 聽了還是讓人樂陶陶地...

我疲累不堪的回家
發現已經六點了
從病人通知是晚上十點半
病人送到開刀房十一點
我在病人身上耗了七個多小時
早上還要跟小朋友們上兩堂課的核心課程
趕快趁機補眠一下...

唉, 希望可以看到病人無事的出院
我在睡著前小小的祈禱了一下...

3/11 病人出院了耶
           在骨科幫忙做了尺骨骨折的內固定手術後在骨科病房出院了
          令人興奮!

腹主動脈瘤支架手術後可能發作的併發症之一: 支架內滲漏ENDOLEAK

這位病人十多年前在x榮開完刀
發現這個腹主動脈瘤
一直追蹤了這麼多年
終於在健保核准使用不需自費的腹主動脈瘤支架後
來我們醫院裝設這個新鮮熱辣的健保主動脈支架

病人已經八十多歲了
所以除非有嚴重不能置放主動脈支架的理由
我們是大大希望可以讓病人使用這個傷害性較少的主動脈支架做個小手術的處理
不需經歷傳統手術開個30多公分的傷口
肚子傷口疼痛肚子脹腸胃蠕動恢復緩慢的痛苦經驗

我看了術前的電腦斷層片有些擔心病人腹主動脈瘤頸部彎折鈣化變形的狀況
不過在學弟跟家屬溝通之後
大家還是決定維持原計畫做做腹主動脈支架看看
手術過程順利快速
病人在加護病房很快就拔管
可是肚子脹氣的狀況令我緊張

我們按照國外支架手術後的追蹤建議
在術後三天內做了一個電腦斷層追蹤
意外發現病人的主動脈支架有著第一型的支架內滲漏
可能是近端的主動脈支架無法完全卡緊腹主動脈瘤的頸部造成這樣的滲漏
當然這個腹主動脈瘤就等於治療失敗無法按照我們的希望慢慢縮小不用擔心有一天破裂的風險

我們連絡了台北的資深顧問醫師
大家都同意要再裝一個近端的支架延長管
希望可以順利的將這個腹主動脈瘤徹底解決

我們在開刀房裡做一次主動脈攝影
心裡希望滲漏已經自行停止
我們可以早早收攤處理其他的十台刀
結果還是在攝影下發現了嚴重的第一型支架內滲漏



我們按照計畫做了一個近端的延長支架
一面小心翼翼的調整支架的位置害怕影響病人原先就有的右側腎動脈狹窄
完成後我們在做一次主動脈攝影
還好還好不再有滲漏
希望過個一個禮拜一個月
我們在一次追蹤可以一樣沒事過關...


回過頭在去看第一次的主動脈支架攝影
我還是對著嚴重蓋化扭曲變形的腹主動脈瘤頸部有些疑惑
或許台北的顧問醫師們覺得這種情況還是可以拼一下
事實證明
恐怕以後再遇到這種頸動脈頸部又短又扭折又鈣化的病人
恐怕不行太信心滿滿唷...

遠紅外線的功效

第一次接觸到遠紅外線這個東西
是洗腎室的小姐通知我去看一個病人的廔管怎麼扎針
看到兩大堆家屬在洗腎室隔床相罵快要大打出手
洗腎室護理長滿臉通紅的協調兩組人馬
原因竟然是搶著一台烤燈一樣的東西

哈,  為了一台烤燈???
我心裡非常好奇
結果一打聽原來這台機器叫做遠紅外線

這可是台灣製造的偉大發明
幾乎全省90%  的洗腎室都可以看到他的身影
好處是   廠商將這台機器的射出光線的波長有效的控制在紅外線的波長還要長
保留紅外線一部份的溫熱效果
更因為他的波長長
穿透力較大
可以穿透皮膚較深的距離
非常適合醫療使用

所以遠紅外線在這家寬譜公司
大力推廣了這麼多年
主要拿來
1. 讓洗腎廔管有較高的血流量, 讓廔管可以比較快成熟可以用
2. 讓周邊動脈阻塞的患者, 有治療下肢冰冷疼痛的效果
3.  可以有效增加傷口肉芽生長的速度
4. 可以有效消腫減緩淤清血腫的疼痛與嚴重度

我自己的病人
因為接了血管過了九個月後阻塞
家屬因為病人年紀已經88歲了
聽從我們的建議
買了一台遠紅外線儀在家裡一天三次幫病人照射疼痛的腳
結果果然順利的減緩了病人的嚴重缺血性疼痛
一直拖到病人92 歲才因為腳指頭傷口感染無法控制而截肢
家屬非常感激

還有個糖尿病足的患者
因為腳底擴創的傷口屢次無法癒合好轉
肉芽一直長不好
在別的醫院聽從不知道哪個醫師的建議也是自己準備了一台小型的遠紅外線機
竟然傷口被他自己慢慢照顧的變小又變好了
來到我們醫院只差補皮就可以了
效果相當神奇

這幾年
這個機器比較有人知道了
可是卻老是跟x利浦的紅外線燈搞錯了
該品牌的紅外線燈標榜可以用在浴室提高浴室溫度
還可以用來治療酸痛
哈

真正的遠紅外線燈其實是在建議距離照射下不會太熱更不會引起燙傷水泡
跟他牌的紅外線燈
照起來又熱又燙可是非常不一樣的唷


有機會我們找一些患者分成實驗組與對照組來看看
希望我們看到的這些零星經驗
可以有機會整理成一個可以發表的學術經驗

縫合血管都應該要有 growth factor 的觀念

每個換肝的醫師
都知道自從1984  Thomas Starzl 在外科婦科產科雜誌發表的一篇小論文
        A GROWTH FACTOR IN FINE VASCULAR ANASTOMOSES                
實在足足影響了外科醫師縫合精細血管的技巧近三十年
可是我懷疑有多少個心臟血管外科醫師瞭解其中的真諦

自從我有幸看到長庚來的大師
將縫合血管的結打在離血管壁大約一倍血管直徑的地方

兩邊血管夾一放開
竟然沒有任何的接合口流血
那頓時徹底衝擊著我心裡師徒制學來關於血管縫合根深蒂固的觀念





也瞬間地讓我思考是否以往讓我們百思不得其解的血管接合口狹窄的問題的發生原因根本就是
連我們老師都沒有掌握這個技巧

以前老師教的血管縫合觀念根本就是個錯誤????

一直到幾年後看到自己的老師以自己的方法在吻合肝門靜脈後隔天馬上被人家用血管攝影
證實了資深心臟血管外科醫師接合的肝門靜脈每一針都小心謹慎地縫
還會產生嚴重的狹窄的時候
我才完全相信...
以連續逢合法縫合一個大型的靜脈血管時
可能依照我們平常的習慣將縫線拉緊, keep tension 而已還是something wrong
我們用了斜口縫合
也用了外翻式的縫合everting suture 種種血管接合的基本技巧
可是在接合這種靜脈的低壓血管時
還要特別注意這個簡單的觀念
不僅不要拉緊縫線
還要特意留下血管漲大的空間
才能恢復血管原先的直徑
才不會造成血管狹縮
這樣的觀念相信許多做血管縫合的醫師恐怕也沒有吧
我相信年輕的醫師放膽這樣做
絕對會非常有助於新手縫合血管時的暢通率

我自己的經驗
接血管越老練
越敢讓縫線鬆鬆的沒有刻意拉緊
這是我常說的老鳥與菜鳥接血管最大的不同
我近幾年縫合血管總是將每個縫針刻意不拉緊
讓血管有漲大的空間
可是總是造成血管夾放開許多小洞到處流血
我寧願等一下讓血管有一點漲大的時間與空間
再來補太大的孔洞而不是拉緊縫線
說實在的
這樣縫合的技巧已經讓我親手做的動靜脈廔管暢通率比學弟們高多了


最近我查到史達策換肝大師原始論文建議的縫合方法
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2664735/
他是先拉緊縫線再刻意留下1/3 血管管徑或一倍直徑的過多縫線在原先的打結處
可以讓血管慢慢自行鬆開不會產生任何的荷包效應
我老是驚訝於這樣留下來的三毫米甚至10毫米的空間
可以在等個十幾分鐘之後
血管漲大到抵住打結的最低點
我刻意的在前幾個病人
做了血管攝影
這樣的手術觀念的血管縫合口在手術完後的血管攝影下
每個接合口都展現出眼鏡蛇頭般的漲大又漂亮

我之後的幾個月不管廔管手術冠狀動脈繞道手術或者是周邊動脈繞道手術
我都堅持使用這個方法
每每打結的位置都會讓助手大吃一驚
可是等個三五分鐘
我翻開接合口給助手看
他們才發現原先離血管壁還有三五毫米甚至十毫米的距離不知何時
已經被血管漲大頂到我預留的線結上面了
並不會流血
這樣的新逢合法比起我原先刻意每條縫合線都不拉緊的老方法
發現這個新作法比較不會造成過度的多處針孔或小dogear 流血了
技巧成熟後發現更少出現縫合技巧相關的吻合口狹窄, 尤其是靜脈接口端狹窄的問題
相當有用
期待所有的學弟們好好的把握學習這種新觀念的每一個練習機會
您們一定會跟我一樣看到不一樣的天空...

有需要ㄍ一ㄥ成這樣嗎???

從日本度假一週回來
急忙恢復原本的生活步調
結果一早跑去開晨會...
唉, 竟然被放鴿子了...

沒關係
這些學生全部裝傻誰也沒把年假完的這第一個晨會放在心上
真是氣死我了...

看著胸腔外科消化外科醫師已經聚眾在護理站改病歷教學回診
越看越令人生氣...

一直撐到八點半
開始年假完的第一個門診
聽跟診小姐說前幾天雖然醫院已經恢復正常門診
可是往往一排外科診間都是代診醫師看門診
只有我們老闆大年初的還親自跑來自己看門診
哈
醫院的政策就是會讓人想要多休一點假
勿怪勿怪！

今天的病人
沒有想像的多
還是有一些人硬是在家撐了一個禮拜等到我休假結束後才來門診
門口堆了一大堆坐著輪椅的病人
讓我有些錯愕

這個病人的名字有點眼熟
我還以為是過年前開過刀的病人
躺在輪椅上流著口水
神智不清
就像是才中風過沒多久的病人一樣

家屬很熱情的跟我打招呼
可是遍尋病歷
就是找不到我曾經幫他開過刀的紀錄
哈
原來是一個月前曾經被洗腎室衛教小姐押來門診希望在血中毒素沒有竄得太高之前
趕緊做一個洗腎廔管
結果在門診講了三十分鐘
問了一大堆問題
也排了開刀的日子
結果日子一到他卻怎麼樣也不來開刀

過年前
病人已經很不對勁了
吃不下飯噁心嘔吐沒精神全身水腫
洗腎室希望他來做一個暫時性的洗腎導管
先洗腎幾次
再來做洗腎廔管
結果病人還是再次放我們鴿子
...

好了
病人前一天來急診
已經人陷入瞻妄躁動不安的狀態
晚上睡不著覺整夜看到東西在天花板上爬
急診室醫師排了電腦斷層檢查沒看到什麼腦瘤腦中風
發現病人的毒素已經竄到非緊急洗腎不可的程度
結果病人也是吵著不住院
家人帶他到醫院旁邊的精神科醫院拿了一堆鎮靜安眠藥
吃了兩劑
就變成我看到的一陣痴呆流口水好像中風了的模樣...

唉
這讓我想到以前學院的一位老師
也是糖尿病撐著不洗腎
在家裡精神病一樣發作
送到急診室緊急住院洗腎
過了快兩個月才認得家裡的人
醒過來後完全忘記一兩個月來住院急救開刀的種種事情
連回來我的門診也忘記是我親自幫他緊急開刀的...

這就是出名的尿毒性腦病變
碰過一次
總可以將醫師家人嚇得半死
病人就像是精神分裂症發作一模一樣
變得暴躁不可理喻
讓家人害怕吃驚....

我趕緊安排病人到手術室開刀
先做一個暫時性的洗腎通路
希望病人可以先洗幾次腎後
神智清楚一些營養好一些比較不喘一些我們再將洗腎通路做起來
讓他有機會可以盡快恢復正常生活步調

所以生病聽醫師的建議
乖乖的洗腎
還是可以保得百年生
有許多病人在洗腎室洗了三四十年沒事人一樣
有什麼好ㄍ一ㄥ的呢...
洗腎以前會認為是傾家蕩產的毛病
現在早就變成重大傷病不需付一毛錢
現在的醫療技術醫師可以幫忙想許多辦法讓病人甚至可以正常上班
以前侯文詠寫過的短篇小說
一群病人走後門死命拜託醫師讓他可以洗腎救命的可憐情節已經不復可見了...
勇敢面對吧!!

手術後會反覆突然冒出大量鮮血的傷口就是一種動脈皮膚廔管

這個患者是個年老的洗腎患者
由於雙腳冰冷疼痛
被熟悉的洗腎科醫師介紹來開刀

我們簡單的以電腦斷層檢查
很容易的就發現病人兩側的淺股動脈都已經阻塞了
我跟總醫師一人開一邊
做了兩側的股動脈到膝蓋下的膕動脈繞道手術

沒想到一個禮拜後
病人回來門診
總醫師接的那一邊血管已經聽不到動脈脈動的聲音
更慘的是病人的股動脈接合口傷口發炎了變成又紅又腫
我只好很不好意思的請病人再度住院
將那一邊阻塞的血管轉變成左側髂骨動脈到左側膝蓋下膕動脈的繞道手術
手術這次血管倒是維持暢通
可是過了半年多
天呀
病人的左側髂骨動脈的接合口竟然冒出膿液
我知道我們的接合口又感染了
我請病人再次住院
這次我選擇完全拿掉全部的人工血管
希望等病人的傷口發炎好了再說

又過了兩個月
家屬帶著病人來門診
告訴我們他癒合好的傷口竟然偶爾會流出大量鮮血
可以讓一條褲子濕掉半條
我們的新任總醫師幫我在隔壁看換藥門診
竟然聽不懂病人家屬的疑問
我趕緊從隔壁診間跑過去仔細瞧瞧

喔
一個非常小的廔管開口
不仔細看
就以為是傷口已經完全癒合了
我指著這個小小的洞
告訴總醫師這個狀況就是恐怖的動脈皮膚廔管
病人的傷口隨時都可以噴血出來
一不小心
睡覺的時候就可以因為大量出血死掉了
當然要謹慎看待趕緊處理

病人家屬雖然想要把我給掐死
還是認命的聽從我的意見
讓病人再次住院

手術時我們的住院醫師看著傷口不知如何開始
我毫不客氣的將髂骨動脈的傷口完全打開
將健康的兩頭髂骨動脈完全游離出來
這時候總算可以看清楚病人廔管的情況
病人之前拿掉人工血管的髂骨動脈接合口
竟然鼓成一個細菌瘤
隨著動脈的博動
小小的滲出血來
也表示如果病人一個姿勢不對這個感染性動脈瘤馬上就可以演變成瞬間大量出血的大洞
只是平常被已經幾乎長齊的傷口邊緣給遮蓋住了
不表示這不是一個恐怖的手術併發症

現在我將我認為不太理想的髂骨動脈切除
想要將兩頭的髂骨動脈吻合起來
我已經將兩頭動脈盡量分得又鬆又遠讓兩頭沒有太多張力
結果才縫不到一半就發現有一邊的髂骨動脈就被撕裂了一個小洞
我知道這種狀況如果勉強縫起來一定會讓病人在病房裡充滿隨時動脈吻合口爆裂的危險
我馬上決定拿一條十公分長的大隱靜脈
在平分成兩段
然後再將兩段血管劈開兩片血管湊成一條勉強快要一公分直徑的自身血管的替代血管
這下子我們再將兩頭血管接在這條我們拼起來的粗大靜脈上
果然血管看起來非常理想沒有一絲過大的張力

病人順利的出院
傷口沒有再次出狀況
這種技巧我使用在各種頸動脈髂骨動脈因為電療或者感染爛破出血的動脈修補
往往頗有奇效
比起單單用一個只有三四毫米大的大隱靜脈通路
通暢率要好得多了

我還使用過這個技巧在下腔靜脈重建
由於腎臟嚴重感染整個後腹腔泡在膿液中
我們不能使用傳統的人工血管來做下腔靜脈的繞道
使用這種拼湊起來的自身靜脈血管通路
剛好可以有效得到最大的繞道效果

有空來整理一下以前的這些病例的追蹤報告...

恐怖的主動脈剝離破裂手術

記得我還是個總醫師的時候
常有急診室call 我們去看一些連心臟內科診斷不出來的心臟會診
多半是非外傷性的心包膜積血原因查不出來
偶爾病人還有一些血壓
多半都是一進門就量不到血壓的到院死亡患者

非外傷性的心包膜積血
大家不是想到心肌梗塞造成心臟破裂或者出現所謂Dressler syndrome
如果心電圖不像心肌梗塞
就是應該懷疑主動脈瘤或者是主動脈剝離出血
急診室醫師總希望心臟外科醫師應該在病人還有希望的時候
趕緊開刀進去看看哪裡出了毛病

我們看過各式各樣不一樣原因非外傷性的心包膜積血
有的真的是心肌梗塞
有的是因為癌症轉移造成類似出血性心包膜炎
有的是莫名原因的心包膜炎
還有許多是主動脈剝離或者主動脈瘤破裂出血
最少見的是心臟表面的冠狀動脈廔管瘤出血
這些出血多半是黑紅色不會凝固的血液或血漿
代表出血速度慢
代表出血已經有些時候

簡單一些的作法
我們引流出心包膜腔內的血液
病人的血壓心跳恢復正常
就可以收工了
我們可以好整以暇的檢查病人到底出了甚麼問題

如果引流出來的血液是個鮮紅色的血塊或者引流出來迅速凝固的鮮血
那麼就慘了
表示心臟或者心臟表面的血管或者主動脈或者甚麼該死想像不到的地方正在出血
我們除了迅速通知體外循環技師趕緊緊急打開心包膜腔急救病人之外
似乎沒有甚麼別的選擇

那一天值班
聽到急診室的學弟通知有個非外傷大量心包膜腔積液的60出頭歲的病人
因為在家裡突然昏倒送來急診室
血壓只有60毫米汞柱
我連一秒鐘都不拖延就立即衝到一公里外的急診室
路上還緊急聯絡了我們值班的體外循環小姐

我猜想病人一定是主動脈剝離破裂
心臟內科主治醫師拿了超音波怎麼樣都無法確定病人有無主動脈剝離
上腹部的超音波也沒有看到主動脈剝離典型的內膜葉片飄動( intimal flap )
心電圖怎麼看都不像是急性心肌梗塞

看到整顆心臟泡在鮮血般的厚重心包膜液中痛苦搖晃
病人的頸靜脈怒張衝到耳垂
氣喘無力意識模糊
即使已經看過無數這種畫面的我們兩三個主治醫師
都快慌了手腳了

心臟內科醫師勇敢的不理急症中心副院長的訓示拿起針頭就往心包膜腔穿刺抽血
希望抽走幾十cc的積血可以換得一些檢查的時間
我看他大概抽了一管不到20毫升的鮮血
血壓就上升到90了

看著他們呼喝著將病人送到電腦斷層室
以及緊急輸血
我很想阻止他們
希望病人先做個心包膜開窗手術再轉送檢查
可是話還在嘴邊打轉
病人已經被迅速推走了

我三步併兩步的一起衝到電腦斷層室希望病人不會又在檢查室中再度休克無法急救
一邊交代急診室頗有經驗的leader準備開胸器械
也聯絡了麻醉科開刀房小姐全員待命
準備病人一有變化就在急診室開刀引流積血甚至不惜使用葉克膜先行搶救再送到開刀房開刀

可惜
我們所有的葉克膜都在病人身上使用中
看著病人做完掃瞄卻看不出任何有意義的主動脈剝離
連心臟內科主治醫師都丈二金剛摸不著頭緒
我就決定先在急診開刀引流出大量積血
再來想如何轉送病人到半公里外的舊開刀房開刀
我心裡粟六的想著
萬一開刀進去馬上流血不止
我是不是有機會在急診室壓迫住出血點
讓病人有機會推去急症大樓開刀房供評鑑檢查用的
才剛修理回來不太齊全的體外循環機做第一例的開心手術...

急症大樓久經訓練的人員果然不同凡響
一下子備齊所有我需要的東西
我使用局部麻醉藥切開病人的胸骨最下緣劍突附近的皮膚
很快的以普通剪刀剪開病人的劍突
怪
一般心包膜大量積血的病人
心包膜會鼓漲到很容易就在劍突下摸到隱隱有心臟跳動
富有彈性的心包膜
這個患者
卻因為無麻醉狀態下因為用力喘氣兩側的肺葉往胸骨中間擠壓
病人的腹壓極高腹部器官往上推擠
讓我花了近二十分鐘才撥開肺臟摸到心包膜打開一個小洞
吸走一小部份積血讓血壓上升到90-100左右
然後
告訴早就等在一旁已經迅速的打好動脈壓力導管推下來巨大的麻醉機器與所有
監測病人生命徵象的年輕麻醉主治醫師
可以開始正式全身麻醉了
一切就像之前演練過的一樣...

麻醉科三兩下就插管讓病人進入深度麻醉
病人不再亂喘氣也不再雙手亂揮
我將心包膜的小洞打開得更大一點
天呀
是一大堆超過三百毫升的鮮紅血塊
而且出血還有繼續出來的樣子
我只能考慮要在急診室鋸開胸骨勇敢的看看能不能找到出血點壓住他?
然後就像我幾年前做出來的傻事一樣
在急診急救室直接做體外循環做心臟手術
....

我等了幾分鐘
出血似乎不快
血壓也不錯
可是我們有機會將病人送到舊大樓嗎???????

我決定將病人送到急診大樓的開刀房做緊急開心手術
我心裡想著我們東湊西湊的裝檢用體外循環機
喔
已經超過一年沒開過機了
還能使用嗎???
這讓我頭痛不已

胸骨一下子就鋸開了
天呀
竟然是個不到三公分長的主動脈剝離
就在主動脈的根部後側
鮮紅的血液還在一絲絲的往外冒出來

我不敢相信自己的眼睛
會有這種電腦斷層掃瞄不出來的急性主動脈剝離只有短短三公分長
直接破裂造成大量心包膜積血休克
這怎麼可能發生?????

顧不得想像病人為甚麼會發生這種事
我已經跟從來沒有跟過開心手術的住院醫師
開始準備所有主動脈剝離手術的管路
插好動靜脈管正式體外循環並且將心臟弄停
切開主動脈察看了

主動脈切開
果然看到病人的主動脈根部的內膜已經破裂血液衝到主動脈的外層除了一層少少的血塊外
竟然高壓的動脈血液直接從破口往後衝破主動脈壁造成心包膜積血
真是個怪

病人的主動脈瓣膜看來破爛不堪
明顯有兩個葉片有嚴重脫垂還有一個葉片有個一兩公分大的破孔
咦
病人曾經心內膜炎嗎????

反正開刀就是將主動脈瓣膜修補或者置換再將剝離的主動脈換掉
我選擇修補
結果心臟一跳回來就知道修補失敗
整個心臟漲大肺動脈壓力上升
我只能再度讓心臟停止
認命的重新做一個主動脈根部的置換手術
也就是班氏手術 ( Bentall's operation )
必須換掉主動脈瓣膜重接兩條割下來的冠狀動脈再換掉上行主動脈

由於病人的年紀我選擇用一體成型的豬主動脈根部連同主動脈瓣膜
同樣小心的在根部的縫線縫上兩層的縫合
希望等一下可以不會有太厲害的出血
然後將兩條冠狀動脈接到豬主動脈上
再將這個新的迷你主動脈根部
跟我原先的上升主動脈人工血管相吻合

接著就讓心臟再次跳回來
然後拼命止血

這次的縫合口
在主動脈根部因為我貫徹的雙層前後並列式( tandem suture ) 效果非常理想完全沒有流血
可是病人的主動脈弓卻慢慢鼓成一個假腔
汨汨不停的滲血
縫也縫不起來
勒也勒不住
塞也塞不止
讓整個止血工作整整拖了超過六個鐘頭
期間病人的心臟還一度罷工
我懷疑是我們塞入太多的止血棉壓迫了病人的冠狀動脈接合口
可是又不能不塞
我卯起來
拿了一小段病人腿上的大隱靜脈
在心臟跳動中裸視的狀態下
做了左前降支動脈的繞道手術
哈
其實還不壞
雖然沒有戴放大眼鏡我還是很快的縫好血管
然後不管我們的止血棉是否壓到了病人重要的左冠狀動脈
拼命的繼續必要的止血步驟

喔
手術到目前我們換了兩組人馬已經快要快要18個鐘頭了
我還跑到舊大樓門診看完一下午的門診病人
然後遙控我們親愛的學弟努力止血塞棉花
希望有個美好的結束

拖著沒有一絲力氣的雙腳以及酸痛極了的腰還有爭不開血紅的雙眼以及三餐沒吃只灌飽了一個超大杯triple latte 的肚皮回家
我不到十分鐘就睡死了
結果好像睡不到四個鐘頭
急診大樓的值班住院醫師已經打電話來通知病人的血壓突然掉到60
必須緊急開胸看看是否出血過多壓迫心臟

我掙扎搖晃著起床
不敢相信病人可以在短短的四個小時變壞
衝到急診大樓開刀房
打開病人的傷口
天呀
整個心臟變成黑紫色不會跳動
病人全身水腫
我以為病人掛掉了
可是明明動脈壓力波形還不錯血壓也有60多
咦

我伸手進去心包膜腔準備按摩心臟
才發現病人的左心室收縮得非常有力
唉唷喂呀
原來病人的血壓掉是因為右心室衰竭
而衰竭的原因竟然是輸了過多的血液

沒有照顧肺動脈壓力偵測導管經驗的急重症加護病房小姐不瞭解病人的肺動脈壓力
40變成50變成60變成70是甚麼意義
以為病人開心臟一定會流很多血以為病人的的血壓不好就是出血過多
就是身體的血量不足
所以拼命的輸血強灌
把一個開完刀跳動的非常棒的右心室給搞成一個鼓漲不會動的皮球
難怪......

我仔細檢查其實幾乎沒有甚麼大出血
心裡無力的懷恨著無法讓病人轉到舊大樓給熟習的外科加護病房小姐照顧
然後開始心臟的急救措施
包括施打利尿劑第二線第三線強心劑
改變病人的姿勢為頭高腳低的反休克姿勢

天呀
就在大量小便被利尿劑催尿出來後
右側心臟開始稍微有些收縮而且變得不再黑紫色了
病人的肺壓由原先的70-80降為40-50
呼...
病人的血壓自動變成120了

病人的心臟似乎穩定多了
有了我鎮靜的指示麻醉科的動作準確而有效
可是我另一方面卻難過的不知如何是好
我心裡想
這樣在外傷加護病房方向錯誤的治療折騰之下
病人還有機會醒過來嗎?
我們18個小時的努力豈不是一場笑話????

隔天
病人竟然神奇的轉醒
雖然一樣衰弱無力腫脹不堪
讓我們以及病人的家屬驚喜不已
開刀的地方沒有過量的出血
心臟以及腎臟功能都還不錯
只是肺部功能嚴重受損
還好不需使用葉克膜
我們不可思議的小心翼翼的使用我們醫院最高級的呼吸器以及加護型救護車
將病人送回舊大樓開刀房拿掉紗布塊
所有的人驚訝病人的生命力
巧的是麻醉醫師還是同一個
嘴巴喃喃雜碎的唸著我們心臟外科的堅強實力
連這種鬼門關走了兩三回的病人都救得回來...

喔喔喔...
如果不是這種緊急狀態
叫我在急診大樓再開一次心臟手術
送給我一臺高級的不會臨時故障的體外循環機
打死我也決不敢了....

檢視所有的過程
我希望以後我可以打開心包膜腔放一些血讓血壓恢復正常就迅速聯絡舊大樓開刀房
使用加護型救護車直接轉送
如果血壓一樣不好或者像這個患者一樣是個正在出血的患者
真的只能往急症大樓開刀房送

急症大樓開刀房體外循環機這次倒是沒出任何問題
只是因為少了一個幫浦頭讓我們心臟抽吸管少了一條管線
可以事先將我們舊大樓從買來就沒有使用過的滾輪式葉克膜拿來充當灌注心臟麻痺液的獨立幫浦

開刀時候的衛材準備是個問題
似乎應該我自己指揮人專車專人回舊大樓拿到所有這類手術可能使用的任何耗材
包括紅血球回收機
以及可能使用的置換瓣膜的相關器材耗材
還有不停跳冠狀動脈繞道手術的穩定器以防必須作冠狀動脈繞道手術

開完刀的照護是個大問題
面對沒有照護過心臟手術患者又很難正常指揮的加護病房
似乎開完刀送回舊大樓加護病房照顧還是必要
不然就是要花時間教會這裡的三班護士做好肺動脈壓力的監測與回報以及強心劑的調整使用
還有連續心輸出量監測儀的用處

當然如果病人一切穩定
根本不需要這些高難度的照護技巧
所以越難照顧的病人反而越應該送回舊大樓才對

面對這種偶發的心臟外科急診刀
我越來越有興趣在新大樓開刀
希望透過一系列患者的手術與手術後照顧
建立新大樓開刀房人員麻醉科人員以及加護病房照護護士的實戰經驗
才是我們最應該做的
而不是老是將新舊大樓的手術分得跟兩家不同的醫院一樣
那不會是正確的...

小手術大學問: 從局部麻醉下做動靜脈廔管血管吻合看外科醫師的個性

最近兩個月
一直在訓練別科來的總醫師縫血管
一開始是幫他找好血管
擺好姿勢切好血管才讓他們開始縫血管
看著他們兢兢業業沒有戴任何放大眼鏡裸視瞇著眼縫著血管
其實還真的做得不錯

等到我完全放手
坐在他們對面看著他們獨力完成手術
哈
那就令人期待了...

從手術前的計畫
從開刀劃的刀口位置長度
從打麻藥一層一層的打開組織
不太痛不太碰到不應該傷到的皮膚神經
乾淨俐落的分離出要處理的血管
簡直讓我在對面好幾次都快要忍不住跑到對面接手或者跑到外面裝作沒看見

如果一台簡單的手術
主治醫師幫一位同樣的病人開刀從打麻藥開始到完成手術幾乎聽不到病人太嚴重的疼痛或不舒服的喊叫
而不熟悉手術步驟及一切注意事項的總醫師可以從一開始到接血管開始
病人一路哀嚎求救到最後終於可以送出手術室

這當然其中一定藏著非常有意義的差距
那是累積許多實戰經驗才有的水準
那不是以前主任要求每個作這個簡單的廔管手術都要要求全身麻醉可以學習得到的

我開始思考
雖然聽這些病人痛苦的喊叫讓我非常不忍
可是
如果沒有這種讓病人實況real time  的抱怨以及嫌惡反應的訓練下的住院醫師
那絕對不算真正畢業...
而我們這些當老師的資深主治醫師
我們的態度以及角色要擺在哪裡呢???

我欣賞那些手法細膩態度和善精神穩定近乎天才的年輕醫師
至於那種沒有一絲敏感細膩神經手法拙劣又沒有自覺的外科醫師

我看   成就一定是非常有限的...

讓膝蓋上截肢有機會變成膝蓋下截肢

以前主任老是告誡我們
幫周邊動脈阻塞的病人手術
絕對不是簡單的事情
因為  下肢動脈阻塞往往是病人這輩子最後一個毛病！

因為病人的心臟功能往往不佳才會顯現出動脈阻塞的症狀
因為病人往往合併慢性高血壓心臟無力心絞痛心肌梗塞腦中風腎臟功能不良種種
不利病人長期存活的狀況
所以我們以前好不容易開了一個超過八個小時的動脈阻塞疾病
原以為可以解決病人無法行走或者足部疼痛或者足部傷口癒合不良的種種毛病
病人卻可以在病房中風或者心臟病發作
讓人懊悔又措手不及

以前的教科書上寫著最大規模的研究統計發現
只要被診斷出下肢動脈阻塞的病人
十年的存活率不到一半
這是個嚇死人的數據
病人如果五六十歲被發現下肢動脈阻塞
他會知道他只有一半的機會可以活超過十年嗎????

我們今天處理一個內科主任轉來的病例
病人因為擴張性心肌病變
以及左腳的蜂窩組織炎以及趾頭壞疽已經在內科治療了快一個月
當初家屬一下子要接受下肢動脈繞道手術或者氣球擴張或者動脈支架手術
 過不久又說因為年紀過大 不適合麻醉太久或者手術太大希望可以勸病人接受截肢
可是卻遲遲無法決定

經過抗生素不要錢般的注射三四週後
病人的腳從原本的紅腫不堪
變成乾燥萎縮發黑
有血液供應與無血液供應的區域變得明顯了
確定小腿的下三分之一是已經壞死無法挽回
可是小腿一半的地方
說實在的
連非常有經驗的我
都沒有把握到底底下的肌肉筋膜是否有足夠的血液供應可以讓我簡單的做一個膝蓋下的截肢
讓病人來得及回家過年

病人終於自己決定願意截肢省得每天晚上疼得無法睡
內科醫師通知我們再一次去床邊評估的時候
喔
真的很難決定
我不知道是要勸病人做一個膝蓋上截肢一勞永逸呢?
還是嘗試著使用氣球擴張或者支架的方式先做血管的處理
然後等個幾天看看下肢的動脈循環是否改善
再決定可不可以將原本一定要做膝蓋上截肢的患者
挽回成只需要做膝蓋下截肢

我跟家屬再一次溝通瞭解
雖然阿公已經痛得希望將整隻腳剁掉
家屬還是一致同意給我一次機會
讓我先處理嚴重狹窄的髂骨動脈看看

我一樣在病人摸不到股動脈脈搏的那隻腳開一個小傷口將動脈找出來
小心不要傷害到病人非常重要的深股動脈
做一個逆行性的動脈攝影
非常容易就看到了在電腦斷層上不仔細瞧會loss 掉的嚴重病灶
我們一樣先做支架前的氣球擴張
然後選好一個適當長度適當大小的髂骨動脈支架
非常容易的就打開了病人原本塞得非常厲害的總髂骨動脈

這下子
病人的左腳動脈壓力順利的從不到七八十上升到115毫米汞柱
整個過程不到十分鐘
我們將傷口關好
再一次摸一下病人膝蓋下皮膚的溫度

咦
真的熱起來了
搞不好病人真的可以順利的保有寶貴的膝關節唷...

腋靜脈大爆炸

昨天是我們一年一度的忘年會
想起前兩年的恐怖景象
我是吃了兩顆胃藥才敢踏進餐廳門口

吃飯在我們忘年會總是個不重要的環節
反正吃滷肉飯跟山珍海味都一樣
一下子就全部吐到馬桶裡面去了

總是要在酒足飯不飽的情況下
大家才有機會把主任每年的幾萬元獎金利用各種近似酒店小姐的方法
全部賺走
大家總是玩得非常盡興
賺得十足高興

高潮還不到一半
我就接到心臟內科學弟的求救通知
原來是他在遙遠的南投分院拼命的做心導管以及氣球擴張手術
結果一個每兩三個月就會來醫院報到的病人的人工洗腎廔管被氣球撐爆了
病人瞬間腋下就腫了一個大包

學弟天才的想要使用包有鐵氟龍人工血管的周邊血管血管支架
來立即處理這個棘手的狀況
打電話請我幫忙調貨
實在可惡
兩家大廠商在台中都沒有存貨

只好請學弟將氣球撐在破裂口的地方十五分鐘
再做一個廔管攝影看看有沒有滲漏
唉
還是出血不止
這下子只能請他用氣球將這個廔管塞住將血中的抗凝血劑矯正回來
然後看著好不容易通過去的人工廔管自動阻塞
然後看情況是否轉來中國急診緊急開刀

我不知道是否急診室的學弟太體貼我們了
竟然在病人到了急診室後沒有通知我
病人的血壓正常血色素正常
腋下的瘀青血腫也沒有繼續擴大
由於全院沒有外科空床
他們很勇敢的將病人放在觀察室一個晚上
隔天早上才找我去看

其實應該是內科學弟處理正確
病人沒有繼續出血
由於病人連續三四天沒有洗腎
血中的鉀離子已經高達6.7mg/dl
隨時心臟會罷工的狀態

急診室醫師希望我們只要放個暫時性的洗腎導管趕緊讓病人洗腎
可是我確有把握將病人阻塞的人工廔管修理好
讓他馬上可以用這個修理好的人工廔管順利洗腎

我等病人麻醉後打開病人靠近腋靜脈接合口的人工血管
先將血管內的血栓掏除
確定病人的人工廔管動脈端是暢通強勁的
接著我考慮要用一條粗大的人工血管將這個強勁的動脈血流引流到身體的表淺或者深層靜脈
完成這個阻塞的人工廔管的修理
也順便解決了腋下靜脈接合口漏血的危機

我選擇了病人左側的外頸靜脈
理由是這條靜脈又淺又大條又有非常多的分支
可以讓我這條繞道的人工血管血流順暢不易阻塞
果然接完血管真的強強滾
隔著縫線就可以感受到強勁的震顫音

開完刀
病人順利的推到洗腎室洗腎
嗯
鐵定順利的啦

我現在心裡不安的想著
如果這個靜脈接合口又塞住了
我可以使用氣球導管的技術通得過去嗎?????
唉唷
難難難....

我以前做過的類似病人
奇怪我怎麼沒印象還有回來通血管呢????
真該追蹤看看!!!

下行胸主動脈憩室合併主動脈剝離, 再拼一個全主動脈弓置換

星期一凌晨又從x濟醫院轉來一位主動脈剝離的病人
可惜從急診到開刀房
沒有一個人看得出來這個病人的毛病
由於外院的電腦斷層片呈像不佳
我們請放射科值班醫師再馬上重做一次
那個老兄卻說有那麼急嗎
他們的片子看起來只不過是舊的剝離
不能等到八點小媽來再排嗎???

我衝到醫院一看
真是氣死人了
原來是一個罕見卻非常出名的病例
稱為Kommerell's diverticulum
病人的降主動脈上先天畸形突出一個憩室
連接著一條血管直直指向病人右側的鎖骨下動脈
這條血管我們稱之為迷走鎖骨下動脈 Aberrant subclavian artery
稱他迷走是因為這條血管就穿過整個縱膈腔
跑在食道與脊椎之間

有些醫院會將他跟所謂血管環( Vascualr ring ) 搞在一起
時常勸小病人開刀
其實兩者並不一樣
這種主動脈憩室合併右側迷走鎖骨下動脈的病人
往往不會有任何食道或者氣管壓迫的症狀
實在不需要一發現就讓病人開刀做迷走鎖骨下動脈的再移植手術( reimplantation )

雖然對於兒童時期或者成人檢查時意外發現的病患
我們時常安慰病人沒甚麼了不起
見得多了
書上還是說有可能會造成主動脈瘤或者主動脈剝離破裂出血
不可不繼續追蹤

最近兩年我們連續收治了三個病例是因為這種先天毛病造成主動脈剝離破裂出血
緊急手術或者置放主動脈支架
證明以後我們面對這種病人很難告訴他們留著這個主動脈憩室幾十年後真的可以保證沒事

所以週一凌晨這個病例
終於在三催四請的請值班放射科總醫師來醫院重做掃瞄之後證明
真的是這種主動脈憩室發生了嚴重的近端主動脈剝離以及心包膜積血
我們在麻醉科有經驗的小心麻醉下
在早上九點多的時候趕緊開刀進去看
心包膜積血超過兩百毫升
主動脈已經漲得非常大了
真的一副快要破裂的樣子

體外循環一開始心臟弄停
我看著脹得非常粗大的主動脈根部
懷疑是否又要做一個班氏手術( Bentall's operation ) 才能順利下台
我趕緊問一下親愛的麻姐
病人的年紀以及平常的身體狀況
唉唷
體弱多病
我看還是盡量小做就好了吧等會兒還要作主動脈弓置換呢...

我利用嗆鼻的戊二酮將主動脈剝離的薄薄外膜先給他泡製的發硬
再用幾乎一整支的生物凝膠將裂開的主動脈外膜以及內層小心的黏起來
像極了以前小時候愛玩的模型玩具遊戲
然後有耐心的等個一兩分鐘等主動脈壁變成堅硬的水泥板牆
再小心地開始縫合近端的主動脈
然後用力祈禱黏合回去的主動脈壁不會在等會兒心臟跳動回來的時候再度扯裂

我在開始主動脈根部以及上行主動脈的置換手術之前
已經決定使用非常複雜的設計
將右側鎖骨下動脈以及雙側的頸動脈全部接到一個Y型的達克龍人工血管上
還事先在Y型管上請我們還在別科受訓的可憐老總醫師縫上一條豬尾巴用來做前行性灌流保護腦袋
也找出氣管下食道旁等一會預計要結紮掉的右側迷走鎖骨動脈
我先將上面已經接了四條血管的達克龍血管與上行主動脈的人工血管相連
恢復心臟與腦袋瓜以及右側上肢的血液循環
就在心臟開始恢復正常供血要跳不跳的時候

我迅速的開始手術計畫中最重要的的全主動脈弓置換的工程
病人的下半身血壓瞬間就沒有了
我利用突出一條長長的象鼻子的反袖縫法( reversed sleeve with elephant trunk )
作主動脈弓的置換
只花了18分鐘就完成了上次在雜誌上看到一位日本人發表的特殊雙層縫合法
嘻
日本人就是細膩
老是發明新的手術改良方法
使用他們建議的縫法
象鼻子不再被主動脈內有一些壓力的血液衝回接合口
整個接合口看起來比以前要平整好縫多了
當然止血效果也會好多了

最後的階段就是將兩頭的血管接起來
恢復全身的血流
等待病人的體溫恢復正常
喔
我的腰......

整個手術用了一條Y型達克龍以及一條比較粗的直型達克龍
再利用剪下來的Y 型達克龍長腳
做右側鎖骨下動脈以及Y型血管上的動脈灌流管
成本三萬六
就成功的代替原廠一條要賣七八萬元貴死人的四接頭達克龍人工血管

我們高興的拍下為了保留病人最大的器官功能所設計的
詭異又錯綜複雜的人工血管
懷疑自己是不是在同病同酬的定額給付制度下有些走火入魔
省錢省得也太過份了
有別的醫院跟我們一樣做這個大的手術還心裡計較要少花一些錢嗎????

接下來的止血工作果然很苦
因為接合口實在太多了( 共九個)
我們接完血管才兩三點
止血止到四點多才有些起色
我們塞了大量的紗布止血棉在所有的接合口附近
然後使用一個暫時性的塑膠布縫合傷口
還擺上兩條引流管回收出血到紅血球回收機中再輸血回病人身上
希望先送病人到加護病房觀察等到病人的體溫重要器官功能以及凝血功能改善一些
再回到開刀房關閉傷口

哈
果然一夜好眠
這樣的設計總是讓我們可以不會在半夜被值班的住院醫師call 爆
也順利的補了我連續兩天開完腹主動脈瘤再接著開主動脈剝離的恐怖值班週的睡眠


隔天血液回收機上已經沒有太多出血
我們將病人送到開刀房
關閉傷口
拿掉紅血球回收機
病人的腦袋瓜沒問題, 心肺肝腎功能正常
我們準備再隔一兩天
還要進來用傳統手術或者主動脈支架做降主動脈憩室的第二階段處理

呼

希望這個病人也可以順利出院...