這是感染性接口動脈瘤嗎?????

一臉誠懇謙卑的病人跟家屬操著與我有一模一樣口音的台南腔台語
竟然是個遠從南部來的病人
因為三月份在台南做完人工洗腎廔管很快就在接口處鼓成一個大包

他們跟手術的醫師請教為甚麼會有這個大瘤
這個大瘤會不會破裂大出血
醫師笑笑的說這是病人身體無法適應人工血管造成的
跟他們說這個不影響洗腎不用擔心

看著一日比一日腫脹的手肘前腫瘤
病人的心裡怎麼可能不發毛疑惑
至少這樣的廔管又醜又恐怖
引起洗腎室的醫師小姐一天到晚都叫他再回去外科看門診

原先手術醫師輕鬆的態度讓家屬極度不安
急忙的開車遠從台南徵求我的第二意見

我問了一下病人的症狀
確定病人的手肘前腫瘤不會痛身體也沒有發燒發炎的症狀
就知道這個手肘前開刀傷口的腫塊應該是漿液瘤
我們常常可以在手術室中做完人工廔管就發現這種只有兩層單薄的
鐵弗龍人工血管會" 冒汗"
一大堆血漿從人工血管需要在電子顯微鏡下才看得到的極微小孔隙中不斷漏出

這當然可以從流體力學上來解釋
一個是動脈端過來的壓力過高
一個是靜脈端回流的阻力太大造成靜水壓力提高
一個是血液中的滲透壓不足使得血漿容易滲漏
一個是人工血管設計的孔洞太大

以前學長則直接跟病人講這是病人身體無法適應人工血管
哈...
總得來講或許是沒錯
可是醫師很難擺脫將手術責任撇清的嫌疑

一年三四百個廔管手術裡
大約有一兩百個使用人工血管
偏偏絕大多數的病人不會有這樣子血漿滲漏造成漿液瘤然後變成這種無痛性纖維質硬塊
一但病人發生跟這位台南來的病人一樣的漿液瘤時
總是讓我們非常困擾
仔細想想病人發生問題的原因
我們真的發現許多都是慢性衰弱癌症短腸症嚴重營養不足白蛋白不足的病人

我跟學長們嘗試很多方法去解決病人的問題
一開始是直接打開漿液瘤清除纖維質硬塊再縫合傷口
天真的以為這樣病人就好了....
結果發現
清除纖維質之前人工血管不會滲漏因為被這些纖維質頂住了不會滲液
清除纖維質之後人工血管開始跟第一次手術時一樣
血漿瘋狂的從人工血管的孔隙滲出
哈~
結局就是一部分的病人還原成原來的纖維質硬塊根本跟原本一樣甚至更大
一部分病人則手術後感染反而毀掉原本的人工廔管非得拿掉人工廔管不可
後來有幾年我們便跟台南的那位外科醫師一樣
選擇保守追蹤只要病人可以洗腎沒有局部感染皮膚壞死疼痛就盡量不要找麻煩

這幾年我們會建議病人使用三層的人工血管強調低孔隙不滲血漿不冒汗
的確有許多病人做完新的人工血管就好了
最近我將它使用在一位癌症病人身上
卻發現一樣產生接口處的漿液瘤
傷口癒合後跟病人原先前臂原先使用兩層鐵弗龍人工血管的時候一模一樣
讓我有些驚訝

最後一次我使用所謂omniflow II 生物PE混合材質的人工血管
利用他綿密的纖維蛋白塗層
希望一次徹底解決血漿滲漏的麻煩
總算成功讓病人擺脫多處人工血管產生漿液瘤的困擾


目前這個毛病我們缺少的是術後的廔管攝影分析
我相信
很多病人並沒有靜脈接口的問題還是發生了漿液瘤
我想像
我可以來統計這些病人的發生原因
做一個正式的case series 報告
那將是很有趣的一個論文...

人工廔管手術後變成壞死性筋膜炎

我們醫院一個月的廔管手術超過30台
其中以自身血管的廔管佔多數
人工廔管都使用在實在找不到可以用的表淺靜脈或者內科轉來無法再通血管的
手肘前靜脈慢性阻塞的病人
我們則會將一條人工廔管從手肘前還在跳動的表淺靜脈' 跳接 ' jump graft 至手肘上
比較好的一條靜脈

很少很少
我們會遇到手術傷口感染的病人
發生感染的原因多半是接口附近的血塊發炎皮膚發紅變色脂肪層及表淺膜層壞死
最後演變成無法控制的深層感染只能將人工血管移除血管修補甚至繞道才能過關






最近從別的診所轉來的恐怖病人
一來急診血壓只有80嚴重高血鉀及代謝性酸中毒
嚇得我們只能請病人先插一個暫時的洗腎管路洗腎然後隔天安排緊急手術將發炎
的人工血管拿掉

正常這種傷口
我們將人工血管拿掉就可以看到病人腫脹的手臂會迅速消腫停止脹痛
這個患者住了三天
我發現拿掉人工血管的傷口勉強還有肉芽組織生長中
奇怪的是手掌與手腕部分還是腫脹得很
我嘗試擠壓靠近手腕附近的皮膚
發現竟然有膿汁從皮膚下的脂肪層流出來

哀
原來是病人的傷口感染已經變成壞死性筋膜炎
感染沿著前臂肌肉筋膜上面一路蔓延到手腕部分
難怪傷口紅熱腫脹沒有改善

我們趕緊將病人安排緊急手術做更大規模的筋膜切開手術
希望過個幾天
這個傷口可以慢慢好轉

對於人工廔管可以發生這麼嚴重的併發症
真是不可思議
這種情況往往是開刀醫師太過有信心沒有請病人提早回來門診觀察傷口造成
病人的早期感染迅速擴散所致

我之前遇過一個是我們醫院自己發生的病例
病人的人工廔管在腹股溝大腿
又長期臥床使用呼吸器以及尿布
傷口自從開刀後就沒有辦法回到外科門診檢查傷口
難怪傷口可以變得那麼差

我們拿掉人工血管將傷口整個打開
專科護理師照顧了快一個月才有辦法縫合傷口起來
這樣的併發症令人印象深刻

新兵訓練中心

退伍這麼多年
我還一直想到以前成功嶺上的連長與衛勤學校的小隊長
想著他們一梯一梯的看著剛上大學的 小毛頭
想著他們三個月三個月的按表操課剛從大學畢業的準西醫師中醫師牙醫師藥師等預備軍官們

一樣有人與人之間的陌生與距離
下馬威扮黑臉賞罰分明恩威並重一套套的領導統御模式可以在自己的連隊裡清楚看見
經過一陣子規律的出操與上課
枯燥的起床號快速漱洗著衣集合點名訓話晨掃早餐上課中餐午休出操運動晚餐整理槍械
彼此從階級服從到互相瞭解進而可以推心置腹完成一次次的任務可以帶隊比賽
環環相扣精心規劃的訓練課程
除非真的不把當兵訓練當作一回事的少爺兵國民兵們
還真的無法不投降於鐵漢柔情規律齊整舒適安定的軍旅生涯

外科醫師從住院醫師第二年第三年就要表態要選哪一個科別
我帶過的總醫師們已經有林, 翁, 黃, 林, 劉, 吳
如果把他們當作一梯一梯的阿兵哥
我這個負責訓練偶爾還會懷疑自己能力的小隊長就這樣有一搭沒一搭連自己都搞不清楚
敵人方向與自己目標的領導統御及操課訓練模式
真是野人獻曝不值一提

阿兵哥們一梯一梯的離開我們這個"新兵 訓練中心 "
我總是心裡複雜
到底是教會了他們足夠戰技了嗎? 我有示範足夠的身教言教嗎? 他們能獨當一面嗎???
我更在意的是  幾年過去了   他們不後悔當初的選擇嗎??????

聽到另一個訓練好的總醫師又抱歉謙卑的跟我道別
準備到另一個地方驚蟄出蛹蛻變起飛
同樣的衝擊又再一次狠狠的敲擊我呆滯驚訝的蠢笨心靈
相對於老闆在開刀房裡旁若無人的怒吼抓狂
我心裡只是冷靜的承認.....

是呀...
我們這麼多年還是只能勉強當個心臟外科的新兵訓練中心
我們建構了一個巢勉強讓巢裡的幼鳥吃飽喝足有足夠的訓練與自信
That's it!

這些離巢的幼鳥更該去更寬廣的" 育成教育中心 "大展身手
獨立高飛
我在植物園快步的走著
腦筋清明地想著
我未來的的角色還是應該放在設計更好的訓練課程如期完整的將這些一梯梯的新兵帶好

頭腦好的手段高的   再怎麼樣   也都會懷念這幾年新兵訓練的生活的
我希望更對得起自己
我希望更愉快的以心臟外科的小小導師生活著...

再一次的欣賞大動脈轉位手術的美技

以醫院在中部的名氣
以以往我們所有小兒開心手術的高成功率
以小兒科在全中部24小時的緊急救護支援專人加護型救護車資深住院醫師護送的名聲
以信誓旦旦服務病童小兒開業非常成功卻選擇定義不一樣成功的董事長旗幟鮮明領導下

我們每年總有幾個非常刺激的先天性心臟病可以開開
我喜歡這樣的挑戰
小兒心臟內科醫師可以從嬰兒還在媽媽肚裡開始跟我們預告幾月會有哪種複雜性
先天心臟病的小兒生下來
然後一大群人包含篤信基督教的小兒心臟科主任都會親自到產房護送這個還沒誕生
下來就引起一大群人關心的新生兒

這個禮拜的先天性心臟病是大名鼎鼎的TGA 大動脈轉位症( transpostion of great arteries )
也就是病人的肺動脈接在左心室的開口
而病人的主動脈連同兩條營養心臟的冠狀動脈則接在右心室開口
造成心臟的充氧血在左心反覆循環; 減氧血在右心反覆循環還要勉強供應心臟的肌肉氧氣的需求
形成一種並聯式的循環而非正常的串聯式循環
病人若沒有足夠大的心房中隔缺損或者心室中隔缺損
那麼生下來之後會極度缺氧很快就休克急救不及了

所以當初這個小病人一被轉來我們新生兒加護病房馬上被送進心導管室進行所謂的
BAS 氣球心房中隔撐開術
將心房中隔以一個5mm大的氣球拉大扯開
讓左右心室的血液可以充分混合
增加病人搶救的機會

手術的那天早上還有一個肝移植手術
以前幹譙離職現在滿口感恩的副院長還親自打電話仔細的拜託過一遍
可能擔心主任無法兼顧兩頭
我一大早就泡在充滿好奇麻醉科醫師與開刀房小姐的手術室
將自己的小刀
全部交給總醫師負責
然後積極的參與麻醉的討論與手術前的食道超音波檢查
希望在下刀之前, 不要有任何遺憾
也希望在下刀之後
可以迅速心理準備到位動作迅速不浪費任何時間

我的印象我已有一年多沒有參與過這個手術了
以前比較多, 最誇張的時候是三個月來了四個
手術經驗實在非常豐富
也曾經在心臟學會上報告過我們的成績
讓台大張教授非常吃驚

這個手術我想應該還是集中在幾家大型醫學中心
在小一點的醫學中心可能有人手不足照護不週的風險
其實手術簡單
只要使用體外循環將兩側肺動脈分離清楚
結紮掉開放性動脈導管將肺動脈截斷
然後使用冰冷的器官保存液將心臟灌成慘白的一顆白色櫻桃般
將病人主動脈上的兩個冠狀動脈切下來
移植到對面肺動脈的根部, 也就是未來要當作主動脈的根部上
縫著一豪米的血管
主任一邊縫一邊抱怨線用得太細放大眼鏡倍數太低
我們發現左側冠狀動脈有些遠, 主任沒有多做考慮馬上做出trapdoor 的縫合美技
我還在想trapdoor 到底左邊的facing cusp 要切歪向哪一邊起針要從哪裡開始
主任已經縫完半圈了....
神........


用一貫的美技與穩定不急躁的縫合技巧
我們快手快腳的逢好血管再做一個所謂Le Compte maneuver 將肺動脈移到主動脈前方來
然後將兩邊的主動脈吻合起來然後就可以放開主動脈夾
讓心臟恢復正常供血準備正常跳動了

我們在心臟還沒恢復太快的收縮之前我們已經使用一個馬的心包膜補片將小兒科醫師
拉開的心房中隔缺損修補好了
速度可能可以跟天才心臟手術醫師里列海相比

現在我們可以修補破了兩個大洞的肺動脈根部
使用兩小片半圓形的馬心包膜補片
我們也很快修補好這個未來的肺動脈
也是這類病人未來可能發生瓣膜上肺動脈狹窄的地方
小心翼翼動作迅速的補好然後跟已經拉到前面的遠端肺動脈幹相吻合

好了
修補好右心房我們的左心排氣動作也差不多完成了
在食道超音波下沒有任何的空氣未解決的問題也沒有肺動脈狹窄
心臟收縮得很好
肺功能還不錯
體外循環機幾乎等溫度恢復正常一下子就拿掉了

整個體外循環的時間比起以前的手術減少非常多
結果這個手術不到兩點就結束了
比一台成人接三四條血管的冠狀動脈繞道手術還快
連前來做術後食道心臟超音波的小兒科醫師都驚呼連連

自從使用心臟保存液開這類複雜小兒心臟手術
心臟就幾乎不太腫脹
開完刀我們一度想要關起胸骨卻遭到小兒科醫師的白眼
哈,
還是事緩則圓
過幾天再來關傷口吧

今天看完門診開完刀拖著疲憊的腳步
我還是跑去看這個小病患
哈
非常棒
心臟穩定強心劑也不多胸管引流量也清清如水
一切理想
看著小病人白白胖胖的小手小腳
我衷心希望他可以正常的長大
如果沒有討厭的太嚴重的肺動脈狹窄或者肺動脈瓣膜逆流
幾乎沒有後續的煩惱....
畢竟這比起需要兩階段三階段手術的其他小兒開心手術比起來
這種一次解決所有複雜心臟問題的先天心臟病
還是比較幸運的一群的....

狹縮性心包膜炎 constrictive pericarditis

當" 心臟外" 科( 心臟以外的外科) 第一年主治醫師的時候
我都記得穿長袍之後第一個手術就是狹縮性心包膜炎
是個胸腔外科結核菌感染的病人
心臟外面包著一層厚厚的心包膜將心臟緊緊的包住
不讓心臟可以正常的收縮擴張

尤其這個變厚變硬的心包膜
會影響心室的舒張功能
讓心室無法接受正常心房流過來的血量
所以就產生嚴重的心臟衰竭症狀

我一直以為我毫無困難的沒有使用體外循環機就輕鬆的切掉病人厚厚的心包膜
已經完美的完成手術
證明我可以做個稱職的" 心臟外面" 外科的主治醫師了

可是後來幾年再遇到幾個真正的慢性狹縮性心包膜的病人
我才知道
這個手術的真正美技
不只是只將變厚的心包膜切除
更要將緊緊黏在心臟臟層心包膜表面的超黏超緊有時像厚薄不一的蛋殼般有時像厚薄不一的
緊身橡皮衣般的纖維層我翻譯為莢膜peeling拿掉
一定要看到病人一縮一放正常收縮舒張的心臟肌肉才算完成

以前幫主任開刀或者帶著學弟開這種還算簡單的入門刀的時候
發現大家都很容易就將心臟外面的壁層心包膜拿掉
以為已經完成手術了
可是總是忘記緊緊黏在心臟外層的那層不會太厚可是明顯發亮緊緊包住心臟肌肉
使我們看不到正常心臟外面脂肪epicardium  fat的那一層纖維質莢膜peeling
才是整個手術其中一個重點


今天我請我們研究醫師與總醫師
一起做這個手術
等到我門診結束上去手術台上才發現他們又犯了同樣的錯誤
切掉厚厚的心包膜就以為已經完成手術了
根本連心臟表面的脂肪都沒見到
也沒有看到正常心室的收縮與舒張
難怪心房壓力只下降了一點點

我趕緊示範如何再剝掉緊緊包住心臟的那一層又薄又亮的peeling 莢膜
讓總醫師看到心臟外層正常的脂肪層與正常收縮舒張的心臟肌肉
病人的右心房壓力才真正的下降到個位數正常值

弄完所有可以弄掉的莢膜
才知道忘了照相
其實整個手術過程恐怕還是只有從頭到尾都沒漏掉的總醫師
看得收穫最多
我問他有沒有覺得心包膜切除術無法涵蓋今天我們重要的手術步驟
因為不僅要拿掉變厚變硬的心包膜
更重要的是要拿掉心臟外層的莢膜

我只記得我洋洋得意的下來將標本拿給家屬看
順便跟他們教育這個手術的困難與術後的危險
然後又匆忙地跑到別間手術室開完剩下的另外兩台刀
又忘記再一次將標本照相
標本就被裝袋送到標本間了

希望內科不會挑這個病例討論
我們又沒有手術中的照片給人家看了
唉....
可惜了一個非常重要一定要討論的病例....
這種真正慢性的狹縮性心包膜炎不管診斷與治療都非常有挑戰性的
絕對不是以前那種急性心包膜炎亞急性心包膜炎可以比擬的....

暫時性洗腎導管--希克曼管 Hickman catheter 反覆不順...

最近連續遇到幾個放暫時性洗腎導管的病人洗腎不順的病人
以往使用舊式的希克曼導管 Hickman catheter
可以在洗腎室剪掉固定管路的縫線前後挪移轉動就可以正常洗腎了
現在使用這種鐵氟龍袖口加大管子加粗的新型希克曼管
幾乎無法調整
只能進去開刀房換一條新管子

最近一個阿婆
連續放了兩次都洗腎不順
照了一張胸部X光片
發現管路的位置正確
整個管路也沒有凹折不順的地方
讓人想不透為什麼洗腎的時候有時候就很順
有時候就沒辦法洗腎



我建議家屬 要不要自費使用前頭分叉的新式洗腎導管
比起之前單一出口的希克曼管
這種管子前頭分成兩個開口
可以降低兩個出口同時吸住頂住血管壁的機會
也可以減少洗腎時血液的再循環率recirculation


至少至少放了這個管子
導管不順的機率將更行降低

結果家屬一聽到這條管子要自費
又拒絕了

我只好請病人萬分忍耐一下
我試著再換一次管子
這次我選擇比原先19公分的管子更長的23公分希克曼管
在透視屏下仔細的調整好位置

果然換完管子
洗腎室就再也沒有再聯絡我洗腎不順了
可是看到管子長到幾乎快碰到三尖瓣真是心裡毛毛的

同樣的病人這個禮拜又弄了兩個
奇怪
真的是      長不一定有用   短一定沒用嗎????

上進心...主動脈遮斷氣球第二章...

一大早主持晨會
外傷科主任就打電話來打聽主動脈遮斷氣球的事情
原因是上次在他們的場子上我稍微提了一下

回家一查論文
才知道今年四月的journal of trauma 已經有人將自己醫院處理的13位骨盆骨折的病人
使用下腹主動脈遮斷氣球的經驗整理出版了
我心裡對外傷科的尊敬頓時又提升了不少
人家就是每天都在update 自己相關領域的知識
難怪金鎗不倒
開會引經據典振振有詞

其實所有做血管損傷失血性休克領域的醫師
應該都有這種概念
以往肝臟四度破裂或者骨盆骨折等著放射柯醫師從家裡趕來血管攝影室
病人在急診室奄奄一息
血壓低到30-40毫米汞柱時
這種論文上所謂uncontrollable hemorrahge shock 的病人
事實上  主動脈遮斷氣球可能都可以將病人轉危為安
增加運送的可能( transferrable )
而不見得都先送開刀房packing 再轉送血管攝影室做栓塞

這篇論文的賣點在
他使用" blinded "  placement of intraaortic occlusion balloon
可能在急診室連X光設備都不用直接量好距離就跟外科放主動脈氣球幫浦一樣
直接到位
再送到血管攝影室調整位置即可
血壓都可以有效的升高到70mmHg 以上
相當值得一做....
http://journals.lww.com/jtrauma/Abstract/2010/04000/Intra_Aortic_Balloon_Occlusion_to_Salvage_Patients.30.aspx

肝移植血管吻合

那一天主任一天開不了兩個心臟手術
所以中午就聽到隔壁換肝房間的流動小姐急著找我
我就知道要我這個pinch hitter 替代打手上場了
果然大大老闆在刷手之前看到我
客氣的請我幫忙
我用工兵排長標準的立正姿勢愉快的接下這個任務

我一邊挪自己的手術的人手與開刀順序
一邊注意換肝房間的手術進度
果然流動小姐估計得很準
半個小時大大老闆就找我刷手進場了

我看了一下剛取下來冰在冰水中凍得隔著無菌手套還有些令人冷得受不了的肝臟大半右葉
右側肝靜脈與中肝靜脈已經完美的縫成一個三角形的大開口了
肝門靜脈顯得有些小
更別提好像只有正常成年男生橈動脈大小的肝動脈了

大大老闆仔細的翻看他整理完的肝靜脈要我仔細別縫扁或者縫掉了他仔細保留的小小肝
靜脈分支開口
看他已經搞了幾百個了還這麼小心翼翼嘟嚷著
我心裡有些好笑

反正我就是將肝臟丟進已經空空如也的右上腹部橫膈下
夾住下腔靜脈看了一眼病人的血壓心跳等生命徵候
就開始專心的縫起血管
我採用的是一針到底兩頭正手針縫法right handed suture
也就是從血管斷面的離開刀者視線的最遠端用正手針縫合斷面的兩側下緣
再用另一頭線閃過兩三針邊角angle 的困難縫合點
就可以恢復一樣正手針縫合至上緣的中間偏下的預定交叉點
幫我提線的是一般外科主任助理教授醫師
搞得我緊張的不得了
由於我們兩科合作已經近五年
大家拉線擺位的習慣都非常熟悉
縫完一個接點幾乎都不到十五分鐘
只是他們訝異我怎麼還在下腔靜脈接合口使用一個兩三公分長的growth factor
我笑笑的請他們別擔心繼續做第二個接口
肝門靜脈吻合

肝門靜脈比起肝靜脈接口好接因為在肝臟的斷面前面
不需像肝靜脈吻合一樣必須隔著病人的腹腔縱深來接血管老是搞得人腰酸背痛
只是肝門靜脈吻合是所有肝移植吻合口最重要的一環
他代表的是肝臟的營養血管
由於又是靜脈性質
受肝者與捐肝者的肝門靜脈甚至可以差上一倍有餘
所以縫合起來
特別需要留心

縫合這個血管理論上還是要在取下來的肝門靜脈上做個斜面切口加大吻合口直徑
以符合血管吻合的原則
我幾乎將可以使用的肝門靜脈都劈開了以求得可以將這個斷面盡量接近受肝者的
原有的肝門靜脈的直徑
然後開始這個大接小的吻合
由於縫合時的血管擺位更適合正手針縫合法
吻合時間也只需要十分鐘出頭而已
我們使用的血管吻合growth factor 姑且稱為擴大因子好了
足足有八九公分長
實在遠遠超過當初史達策教授建議的原先血管三分之一的圓周或者一倍的直徑
反正老闆怎麼做跟著辦就是了

在縫好血管前五分鐘一般外科主任已經通知好麻醉醫師我們要放開血管夾
讓麻醉科打一些藥還有增加輸液
也通知了刷手護士流動護士大量的準備熱水準備將肝臟回溫
我搞不清楚哪個血管夾要先放
怎麼排氣才妥當
還好一般外科主任實在太熟了
全部幫我做好了

排氣排多餘器官保存液以至於完全放開所有血管夾
肝臟迅速恢復正常粉紅色
只是擔心病人血溫迅速降低太多
大夥兒拼命澆熱水在這個原本摸起來還有些凍的肝臟上面
還好中心體溫在麻醉科努力下只降了兩三度還在可以接受的範圍

我們有些時間來看之前的接合口
嗯, 很不錯
除了那個使用過大的擴大因子的接合口有些針孔滲血外
剛剛留在肝靜脈與病人下腔靜脈接合口的擴大因子已經完全被血管漲大後縫線
向後退到打結的地方了
看起來以後還可以留得更長一些( 我想這次是兩三公分下次試試四五公分看看...)

我不囉唆
馬上開始肝動脈的吻合
肝動脈兩頭的走向比較像是兩雙握手的logo 一般
縫合的方法似乎比較適合用降落傘反針縫合法( parachute )
結果我一起針線就纏在一起了
原來是前後縫顛倒了
趕緊將血管擺位成水平邊靠邊縫合法( side-by-side )
這個手法幾乎跟一般外科接腸子一樣了
站在對面的一般外科主任眼睛放光
很快的就幫我拉好線
一下子我們就縫完這個接口了
只是拉線有些鬆動
等到兩頭血管夾一放
多處漏血, 一塌糊塗
還好在3.5倍的顯微眼鏡下的確很容易看到縫線的小瑕疵
我花了三針才縫完所有的漏血地方
期間我猶豫是要把線再拉緊一點呢還是補針就好了
我選擇後者

在大大老闆打電話來問我們肝臟回溫了沒
我已經接完肝動脈量測血流速了
速度大概超前了他估計的將近十五二十分鐘吧
量起來的血流速將近90ml/min 血管阻力只有0.8
聽說很好  非常好....

反正就這樣希哩呼嚕縫完肝移植的三條血管了
比起之前幾次
已經頗有經驗
也更敢在每個接口上使用適當長度的growth factor
這也證實了最近幾個月來
我在每個廔管手術貫徹growth factor 縫合方法的妙用....

主動脈子彈傷救得了嗎????

今天一大早早就安排好總醫師主持科裡的晨會
跑到久違的外傷急診會議室開combine meeting
原因無他
我希望看看不同領導者下的外傷急診科有何不一樣的面貌

開會準時開始
原先一貫的會議主持人縮在最後排的位置綜觀一切
會議由科主任自己主持
出席的人比起以往減少了一半以上
麻醉科醫師倒是來了兩個
令人欣慰

外傷科的晨會總是豐富而有學術性
主要是發話的人往往是主治醫師以及擁有豐富外傷急救學問的科主任
總醫師住院醫師實習醫師以及見習醫師則變成欣賞主治醫師唱做俱佳被教育的一群
難怪我們的實習醫師見習醫師一來到我們科就很不習慣

在一大堆的統計資料與論文update 之後
跟正統的醫學討論會一樣有符合這些資料適切的結論與開放討論
令人咋舌

聽到第二個病例報告
一樣由資深主治醫師出場
一樣底下討論醫療過程砲聲隆隆
完全保留老副院長還在的時候的水準
看他們厲害的手術前評估急送開刀房緊急手術
手術中的判斷與damage  control 的正確處理態度與手術步驟
在在都展現出極有水準的治療成果

唯一的問題是

沒照片沒真相

誠如小惡魔討論區的名言一樣
可惜只有一堆又一堆的幻燈片
有些可惜

開會結束前可能大家都看到我了
突然間大家突發奇想的討論起如果子彈打到腹主動脈怎麼處理
我在底下拼命笑...
哈   我很想簡單的講一句
主任說過的話

刀傷有機會
槍傷沒救回來過

我在會中大力鼓吹我們的側胸主動脈夾處理任何橫隔膜下大量出血休克治療無效或效果不良
的trauma blue 患者
另外我鼓吹我們最近使用成功的主動脈遮斷氣球技術
迅速的搶救病人岌岌可危的低血壓
馬上大大降低橫隔膜下出血的速度

回到家裡
我趕緊google 了一下
哈
真的跟主任說的一樣哩
早幾年槍傷大出血的病人死太多了很難很難救回來
越戰後幾年才開始出現成功的病例
那當然跟醫師處理的經驗有很大的關係
我只記得論文裡的重點
趕緊暫時性的前後夾住出血主動脈
趕緊修補或者在20多分鐘內做完主動脈置換手術
病人往往可以毫無驚奇的完全恢復正常
嗯
哪一天有機會一定要來一下的!!!!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1272784/pdf/westjmed00225-0066.pdf