2010年7月30日 星期五

少見的B型主動脈剝離破裂

心臟外科的住院醫師都幾乎會背這個常被灌輸的準則
A型主動脈剝離要盡快會診心臟外科開刀
B型主動脈剝離收內科治療
理由是B型主動脈剝離出現破裂休克的機會遠遠的比A型主動脈剝離低得許多許多

今年已經連續三個B型主動脈剝離的患者
因為造成破裂出血或者嚴重腹部臟器動脈受剝離血管影響壓迫緊急安排做主動脈支架手術
其中一個還因為準備不及還沒消毒好皮膚就必須心臟按摩了
就差了半個小時
令在場的所有人扼腕

昨天夜裡
急診是非常機警的學弟因為外院轉來的B型主動脈剝離患者新照的一張胸部X光片出現右側肋膜積液

立刻決定再安排一次胸部電腦斷層檢查
馬上注意到原本主動脈剝離旁邊的血腫塊變大還沿著食道與主動脈之間的平面滲透到對側肋膜腔中
完全跟上次來不及手術的病人一模一樣

我在家裡一看到網路下載的醫院檢查片
馬上衝到急診室找來所有家屬花了一些時間解釋這個少見的嚴重變化
並試圖扭轉原本所有來看過他們的醫師告訴他們的可能不完全正確的資訊

B型主動脈剝離相對比較安全...只要住內科加護病房幾天就好了....
事實是...
B型主動脈剝離的確較少出現必須開刀處理的狀況如破裂心包膜填塞
可是一旦出現更需要開刀處理的併發症時
往往比A型更兇狠更難處理死亡率更高....

以前值班遇到這種必須開刀處理的B型主動脈剝離真的三聲無奈
因為手術的過程比起病人躺平下輕鬆處理的A型主動脈剝離手術更為辛苦
手術的變因以及影響的血管也比較多
手術後惱人的併發症如聲帶麻痺橫膈麻痺等更是如影隨形
很難避免

還好自從有了主動脈支架
這個手術變得簡單了
透過支架隔開病人破裂的主動脈裂口
可以迅速解決主動脈剝離的破裂出血休克以及臟器器官缺血瀕臨壞死的嚴重併發症
讓 手術    變得容易又快速幾乎沒有併發症了

我們找到血管迅速的做好血管mapping
幾分鐘就擺好了支架
再做一次完成後的主動脈攝影

原本滲血破裂的地方完全被支架遮住了
我還不放心的在手術前請麻醉科主任放好了脊椎液引流管
希望手術後不會有下半身麻痺的最恐怖後遺症

阿彌陀佛
希望病人可以順利恢復...

PS: 病人沒有出現下肢無力的症狀
         只是有點脹氣
         再做一次掃瞄
         所有的滲漏出血以及主動脈剝離假腔完全消失
        ....
        一週後順利出院
        回到門診只是有些肺部塌陷右側肋膜積水輕微發燒的樣子
       用抗生素治療了一週就已經完全好轉
        看來恢復得相當不錯

2010年7月24日 星期六

做了兩次氣球擴張都治療不成功的廔管阻塞

星期六的一大早
例行的咖啡那鐵都還沒下肚
大哥大已經響起
是X基的洗腎室
要轉個廔管阻塞的病人來給我處理
那邊的阿長還說了一句
他給您們通了兩次都沒有改善今天塞住了

我以前比較習慣在我們外科通完廔管的病人洗了幾次腎甚至隔天就接到洗腎來電說廔管又阻塞了
現在經驗非常多
幾乎在我們開刀房處理完血管出去的患者
都可以順利洗腎很久
只要他願意聽從我們的意見可能一個月或者兩三個月回診一次
幾乎都可以維持廔管不短的壽命
所以聽到這樣的消息真的令我錯愕不已

我登記了病人的基本資料喝完咖啡就衝到醫院調病人資料

是草屯分院的病人
在調出病人在那裡做的廔管攝影以及氣球擴張手術的圖片
赫然發現
病人原先做的在手肘處的肱動脈跟頭臂靜脈吻合的自身廔管
原先養得還很大條的上臂頭臂靜脈
不知什麼時候早就阻塞了
血流衝到手肘上面一點點的地方就經由一條細細的分支靜脈引流到腋下靜脈去
難怪內科醫師拿不出什麼好辦法處理
每次意思意思的通一下血管當然無法解決流速過低靜脈端阻力過大的洗腎問題

這下好了
內科醫師沒有堅持讓病人找外科醫師做靜脈端血管的處置
連續兩個禮拜都只使用氣球擴張術企圖增加病人洗腎廔管靜脈端的小靜脈直徑
反而因為血管的過度傷害
很快就讓這個原本搖搖欲墜的廔管壞掉了

我還沒看到病人
就知道這個患者大概要做一個新的廔管
不用費心再做廔管的血栓清除以及氣球擴張手術了

我請今年剛升上來對我們科充滿興趣的學弟來操刀
我刷手在旁邊幫忙

我拿出庫房珍藏的一條試用的三層自費人工血管
希望這個遠道而來的患者
不用再冒著做頸部暫時性洗腎廔管的風險
直接在我們接完血管後就可以在我們洗腎室立刻使用這個新廔管洗腎
我也不用擔心在大家都開刀非常疲累的時候
還要再做完廔管手術然後重新消毒舖單放個我每次都會擔心放的過程不知道會發生什麼事的管子

三層人工血管讓一個才縫過幾次人工廔管的住院醫師非常困擾
因為為了一做完廔管就可以馬上使用
這個人工血管非常厚非常不容易下針縫合
而拉線的過程也非常容易扯破病人自己的血管
必須對於血管張力非常敏感的醫師才能處理的好

我幾乎彎著腰站在坐的好好的主刀住院醫師對面辛苦的幫忙拉線
提醒他縫線的距離與吃針的深度

非常的累...
總算在忍受他慢慢的夾針轉針調整針頭方向一不小心又掉針又重新夾一次再轉一轉針頭方向
每一針幾乎都讓我抓狂不已
還好他是敢跟我一樣用三四針就縫完1/3圈血管的人
所以夾針慢下針慢至少十針出頭就縫完一圈了
也沒有多花多久時間

還沒綁好線我已經感受到強勁的血流在人工血管上面

如果再多練習練習快速轉針夾針運針挑針的技巧
相信再做個十個就會非常成熟了

病人關完傷口換好衣服我馬上將他送到洗腎室去洗腎
洗腎室小姐總是訝異真的剛開完刀的人工廔管怎麼可能馬上用
...
一整個下午過去了
都沒有接到洗腎室抱怨的電話

應該沒有問題吧!

990726後記:
病人手術後兩天回來門診檢查傷口並觀察有無指頭缺血的現象
一切正常
那一天手術後果然洗腎洗得非常順利
病人的上臂人工血管浮貼明顯的就在皮膚下面
只有非常輕微的一點點淤青
幾乎沒有以前健保人工血管手術後水腫嚴重淤青或者人工洗管旁的血漿滲漏現象
這就是這條自費人工血管的優點
儘管縫合這種血管實在有一些困難

看著病人缺著牙張著嘴開朗的笑著
高興的訴說他手術前洗腎止血非常困難
那一天洗完腎
壓沒兩分鐘就完全止血了

他可不知道這是一條要價三萬多元的血管呢
他可以有幸用到
只能說是緣分呀...

根本沒有效果的硬化治療...

我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣

後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...

同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....

其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議

所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療

打針讓靜脈曲張不見...

今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載

患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....

我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪

我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見

或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...

2010年7月23日 星期五

再來一個KTS 患者

門診來了一個非常有主見的病人
拿著別的醫院所做的靜脈攝影照片
告訴我
可否幫他看看他有沒有靜脈阻塞
是否還要繼續吃抗凝血劑

病人年前才在知名的前輩那裡花了好幾萬元做了維納斯手術
一隻腳在射頻治療加上開了幾個小傷口將枝幹靜脈瘤拿掉後
明顯變好
可是另一隻腳就在手術後所有的腫脹淤消退後迅速的澎大出新的位置更大的血管瘤
病人找到原本開刀的醫師
做了兩次" 自費的" 靜脈攝影
靜脈攝影上隱隱約約看到好像前脛靜脈與緋骨靜脈都沒有顯影
所以該醫師的結論是病人術後因為某原因造成深層靜脈栓塞
開始要求病人穿著彈性襪
每天吃抗凝血劑
還交代他不要隨便找別的醫師做殘存復發的靜脈曲張手術

病人當然無法滿意這樣的結局
跑來我們醫院
我看了片子笑一笑告訴他
有太多的醫師被這種血管超音波片子騙了
以為有深層靜脈栓塞
其實這種檢查
偽陽性的機會非常高( 以為有問題其實沒問題)
他的檢查
只是告訴我們他打在內踝的靜脈的顯影劑流到後脛靜脈中流到膕靜脈中沒有倒流回
深層的前脛靜脈以及緋骨靜脈而已
代表深層靜脈的瓣膜功能正常
不能證明是那兩條的血管阻塞是一種罕見的" 局部" 深層靜脈栓塞

我告訴他
辨別靜脈血管有沒有阻塞最敏感準確的檢查是彩色杜卜勒超音波
他今天來到門診診間
我花了十分鐘仔細的將每一條深層血管找出來給他看
證明該醫師所說的深層靜脈栓塞只是個誤會
順便跟他做了大腿內側小腿內外後側的所有靜脈曲張血管的檢查

根本就是一個KTS 患者
除了原先大隱靜脈與膕靜脈交接口根本沒有被之前的維納斯成功燒灼之外
剩餘的血管跑到大腿內側造成明顯的大腿內側的枝幹靜脈曲張
小腿外側與大腿外側都有明顯的局部複雜靜脈瘤
連接著許多不是正常常見位置的深層靜脈穿通支血管
再加上大腿臀部外側皮膚上的葡萄酒色斑( port wine stain )

 

以及明顯比右側大腿粗大的大小腿骨

這當然是個典型的KTS患者
只要沒有併發深層靜脈栓塞
也不是深層靜脈發育太過缺損
我就敢幫這類病人做複雜耗時的手術
希望可以解決這種年輕先天靜脈畸形患者的痛苦
我計畫拿掉病人沒有成功燒灼的大隱靜脈
在所有穿通靜脈的地方做筋膜下的結紮手術
然後出動內視鏡刮刀做枝幹靜脈瘤的切除
希望結果可以跟上次那個有同樣問題的年輕廚師一樣有美好的結果
只是這種先天靜脈畸形的血管做完之後淤青血腫的狀況都非常猛烈
必須將手術後的壓迫性包紮以及血水引流管擺好
希望不用還向上次那位廚師一樣在門診擠了兩次血塊到開刀房清了一次血塊
才大功告成


激起我濃厚的興趣了...

2010年7月19日 星期一

開了兩次刀都不見好轉的靜脈曲張

自從參加了三次美國靜脈醫學會舉辦的研習會之後
雖然無法報名他們的醫學會專科考試
我總算比較有自信的可以跟大多數來診的靜脈曲張患者說

我親自幫您做一個血管超音波大概就可以知道造成您靜脈曲張血管瘤產生的壓力源頭在哪裡

因為美國靜脈學會的要求是在幫病人做處理之前
必須可以很清楚的畫出所謂的術前下肢靜脈血管圖
尤其要追蹤病人在意的靜脈瘤從哪裡而來
畫出來的血管走向與靜脈逆流血液走向能否解釋這一顆甚至這一群靜脈瘤的原因
因為所有的醫師都相信
只有這樣的手術才能達到靜脈曲張治療的目的

只是在美國
大多數的血管走向圖都是很資深的血管超音波技師畫出來的
明確的標出靜脈的走向與血流壓力的流向
外科醫師只要照著他們畫的記號開刀就可以了
總是可以幫病人治標又治本的解決靜脈曲張惱人的問題

反觀台灣
許多醫師還是習慣找心臟內科超音波室的小姐做血管超音波檢查
偏偏  這些不太懂靜脈曲張的醫師也好技術人員也好
往往打出來的報告與抓取的影像
都不能代表病人真正的問題
絕大多數情況
他們只告訴你病人沒有深層靜脈栓塞開刀沒問題
或者告訴你病人有合併深層靜脈的逆流
可能是造成下肢靜脈壓力上升的原因之一...
其他跟靜脈曲張開刀相關的血管血流資訊一概不理
更何況
內科的靜脈超音波都是病人躺著掃瞄
根本無法顯示真正站姿或者病人肚子用力或者小腿出力時
深層靜脈對淺層靜脈曲張的血流壓力影響
也時常低估病人靜脈曲張的嚴重度
....

所以我從兩千零三年到現在就一直自己做手術前的血管超音波評估病人的靜脈情況
血管超音波可以找到跟以前老師所說的靜脈曲張造成原因完全不同的壓力源頭
血管超音波可以用迷你傷口做以前必須開個十幾公分才能解決的Linton's procedure
血管超音波更發現了許多小隱靜脈以及小隱靜脈跟大隱靜脈之間的交通枝靜脈( Giacomini vein )
或者很常在小腿後面發現的緋腸肌穿通枝靜脈的患者

這大大的改變了許多以往老師教給我們關於靜脈曲張診斷與治療的古老觀念
那種以為靜脈曲張就是將大隱靜脈抽除就可以解決的老式觀念簡直在超音波下不堪一擊

所以我可以接受今天門診一連來了三個都是以前在各個醫院開過刀的患者
在開完刀的幾年後甚至幾個月後很快復發
我相信都是古老的靜脈曲張治療觀念害的
兩個患者都接受過大隱靜脈剝除手術一個接受過維納斯高頻電燒或者稱為雷射射頻手術
明顯的都有還沒發現到的下肢靜脈壓力源頭尚未解決
一個個都在血管超音波的檢查下一一現形
每個復發的病人都有從肌肉鑽出來的大條穿通靜脈
有兩個病人還合併小隱靜脈嚴重逆流沒有處理

看著別的醫學前輩們努力辛苦的手術還是被病人背後嫌到臭頭
我知道這是時代醫學教育的落差
我在兩千零三年之前開刀的病人
我對於病人的靜脈曲張血管在皮膚下面怎麼走怎麼鑽
開刀的時候也是莫宰羊
只是照著老師教的還有翻翻幾本書開刀盡量的將躺在手術台上看起來摸起來比較大條的靜脈曲張
血管切除就以為是對的

恐怕病人過幾年後也是迅速復發...
也是跑到別的醫院臭罵我們一通..
哈....

我只慶幸   對於靜脈曲張這個毛病
還好我們還有可以信賴的血管超音波可以使用參考
希望可以大大的降低病人再度手術的機會....

雷諾症候群/ 雷諾症 Raynaud's phenomenum/ disease

這個一定被呵護的老公捧在手上的年輕媽媽一進門就苦著臉捧著食指
告訴我
內科醫師希望她來問問我有沒有機會將她阻塞的血管做個繞道手術

手指頭的動脈阻塞...
看著她摀著疼痛不讓人隨便碰觸小心包紮的小小潰瘍
描述這個傷口自從去年冬天就一直沒好
一碰到冰水冷水瞬間整隻手指頭就白掉了
唉唷
這難道就是傳說中的雷諾症候群/ 雷諾現象嗎????

醫學上將只要暴露於太冷環境就產生陣發性手指頭缺血變白或發黑

, 病人會覺得指頭冰冷麻痛或者感覺異常
, 回溫後指頭會產生看起來就是不正常的怪異紅潤rubor 的手指頭
這樣的發作有時不止跟天氣與周遭溫度有關還可以跟情緒有關
一般可以設法診斷出來是不是可能底下這些毛病造成的這種現象

一. 看看有沒有硬皮症, 紅斑性狼瘡, 類風濕性關節炎, 肌皮症或者多發性肌炎
二. 看看是否與動脈阻塞疾病有關, 譬如抽煙有關的阻塞性血栓血管炎, 周邊動脈硬化阻塞
       或栓塞 , 胸部出口症候群
三. 肺動脈高壓症
四. 中央或周邊神經疾患如脊椎腫瘤中風腕隧道症候群等
五. 血液惡病質症, 包括冷凝球蛋白血症, 冷凝纖維蛋白血症等
六. 外傷, 包含常見的震動傷, 或hammer hand syndrome,電擊燒傷, 冰凍傷,打字手, 職業鋼琴手等
七. 藥物包括一些常用的化療藥物, 偏頭痛藥物以及高血壓病人常用的乙型阻斷劑或者重金屬中毒等
如果都找不到, 我們便稱為雷諾症 可能佔了這個雷諾症候群約五成左右的患者

所以來到我們科的病人只要摸到橈骨動脈搏動正常, 沒有陣發性心率不整或者是年輕抽煙的男性又找到一些像投球啦打樁啦裝潢工修路工冰工廠工人等等的工作史
幾乎就可以斷定是個很難用血管繞道或者血栓清除簡單處理的病例
以前學長們就是將病人轉到免疫風濕科去抽一堆血看看有沒有免疫風濕疾病
然後就開始使用鈣離子阻斷劑加上甲型交感阻斷劑治療
我的經驗
總是症狀很難改善
還不如教導病人保護雙手雙腳
不要隨便失溫來得有效
...

剛好翻到我們的院刊台北分院皮膚科主任曾經針對這個可憐的毛病寫過一些簡單的文字
可以幫這個少婦提供一些解答...
http://www.cmuh.cmu.edu.tw/cmuh/epaper/77/33-34.pdf

2010年7月16日 星期五

外科助手

每個大醫院的手術房裡面總有聘請外科助手
幫忙開刀房以及急診的大小事
經驗累積多了
絕對比一個初出茅廬的小醫師
懂得開刀開藥的事情還要多
以前在學生時代在小型綜合醫院值班賺學費
就是擔任這種角色
夜間一些急診需要傷口處理縫合給一些簡單藥物
便是由我們負責處理
值班醫師睡在家裡等著我們的call機隨時指導或者開車前來幫忙處理
我們也可以這樣度過安穩的非常多值班的晚上

有時會有醫院聘請很久的老外助
也會在檢驗室值班甚至充當放射線照射師藥師全部都會
碰到晚上診斷出盲腸炎必須開刀的病人
他還會安排病人住院手術找麻醉師等等
一直到值班醫師從家裡趕來開刀幫忙一起手術縫合傷口才會下來值班室休息

所以在那個時代
紅牌的外科助手加上努力的值班可以一個月領跟小醫師一樣的薪水
一樣有業績獎金
一樣有一年級到高年級一個層級一個層級的管理制度升遷制度

這幾年
我碰過非常多在各個醫院如候鳥飛翔般的外科助手
有的是中部地區出名的中型醫院離職出來的老外助
從神經外科到一般外科骨科泌尿科整形科沒有一科難得倒他們
倒是心臟血管外科比較少接觸到

我看著他們幾年的進步從完全不知道到幾乎可以自行完成手術
實在有很多個都非常有天分
可是外助的薪水真的很低
底薪加上一點加班費幾乎很難超過一個月3萬元
總是讓許多以前領過三倍以上薪水的優秀外助大嘆時不我與

又一個外助決定離職
因為要同時支援兩家分院
薪水每個月很難超過兩萬五千元
實在留人家不住
我掏出幾千元希望護理長辦一小桌送行一下
只恨自己沒辦法在薪水獎金方面多幫一點忙
至少要讓家裡有老有少工作又非常有禮貌盡責的外助沒有後顧之憂
讓我幾乎沒有臉面對一起奮鬥許多很難開的開不完的刀的作戰夥伴

結果全醫院將近二十個人都來送行了
我慚愧的無法多說甚麼
只恨自己人微言輕
連外助的福利都無法幫忙爭取


算了
大家拍拍肩膀大聲聊聊天
下了班
都是好朋友.....

2010年7月14日 星期三

心臟腫瘤

每年總有幾個心臟腫瘤病人因為莫名的胸痛喘不過氣有時候是突然中風或者聽到怪異的心臟雜音
在內科被診斷出這種常見的良性心臟腫瘤

初聽到心臟內有一個腫瘤
病人幾乎都快被嚇暈過去
其實比起其他少見的惡性腫瘤轉移到心臟內或是其他更少見的原發性心臟良性惡性腫瘤
這種常常在超音波檢查時幾乎就可以斷定絕對是
由病人的心房中隔長出來的良性黏液瘤myxoma
我們醫院多半在病人左心房發現
這十多年來我只遇過一個右心房的黏液瘤
比起書上說的15% 還少得多
手術的預後相當的好
即使因為二尖瓣膜損壞必須將瓣膜一起處理掉
手術還是非常簡單

手術開始
必須做好可能必須同時打開病人左右心房的準備
一般我們使用上下腔靜脈插管
當然在右心房腫瘤的病例
我們則採取只有上腔靜脈插管或者還加上肺動脈插管
防止插管的動作將這種有如一陀糨糊般的腫瘤弄出碎片掉到肺循環或者體循環中

雖然書上建議使用由右上肺靜脈垂直雙心房切口來處理這種多數由心房中隔長出的心臟腫瘤
在我們醫院
則幾乎採用傳統心臟停止後將右心房斜向切開然後心房中隔小心切開的策略
重點就是在盡量不切到腫瘤以及腫瘤的附著處的狀態下將心房中隔切開足夠的長度完整拿出腫瘤出來
我往往選擇在卵圓孔的右下緣比較有機會不會剛好切到腫瘤附著點stalk

開了好幾次心臟腫瘤
我們科已經準備了各式各樣大小從五金行買來的不銹鋼調羹
方便我們在小切口的狀態下不要弄破腫瘤薄薄外皮的小心翼翼
"捧出" 整個腫瘤
這種可以完整拿出腫瘤的技術不要掉下一點碎片就要有一點練習
首先要估計腫瘤可能的小心的附著點stalk
然後將腫瘤的free wall 從左側心房以手指頭或者調羹挖出來擺在右心房這一側
千萬不要將腫瘤擺在左心房那一邊就想要簡單的切掉stalk
可能會造成腫瘤碎片的產生
然後開始仔細清楚的觀察腫瘤附著在心房中隔的地方
切掉連同stalk 邊緣約5-8毫米安全距離的心房中隔肌肉
就可以簡單的將這個切開的心房中隔直接縫合起來或者補一片人工鐵氟龍或者達克龍補片

由於心房中隔肌肉在這種病人時常變得非常厚
縫合心房中隔時必須小心讓左心房側必須維持心臟內皮平滑完整不要讓肌肉組織或者脂肪組織
暴露在左心房那一邊
以免術後產生血塊造成中風的遺憾

簡單的手術也有時候會產生一些併發症
尤其病人可能術前就有嚴重的慢性肺動脈高壓
時常手術完成後仍可觀察到肺動脈壓力居高不下
必須使用藥物治療好幾天才會慢慢恢復正常

手術後的中風我們倒還沒有發生過
總是開刀小心注意每一個步驟才可以放心

2010年7月12日 星期一

容易攣縮的靜脈血管: 動靜脈廔管手術的問題點之一

我喜歡做自身血管的洗腎廔管大概在腎臟內科頗有些名號
許多大主任大院長級的醫師都會特別交代他們熟識的病人找我做洗腎廔管
我很高興我們的腎臟科醫師也是認同人工廔管雖然好用可是對病人長期洗腎不是一件好事
...
如果我記得沒錯的話
這兩三個禮拜的廔管
我幾乎都作自身血管的洗腎廔管
除了修理阻塞掉的人工廔管或者阻塞掉的自身廔管必須使用人工血管之外
我可能遠遠打破了美國腎臟學會卑微的希望全美國的血管外科醫師
使用自身血管做廔管手術超過5成的要求了

這個阿祖級的病人可是超級VIP
快八十歲年紀
就是頭腦清楚行動敏捷
他可是有一個全國赫赫有名的姪子
我的老師的老師
快七十歲的大教授
同樣條理清楚精神翼翼
聽說他們家族動不動就九十高齡
恐怖唷....

聽到他左手做了兩次廔管都失敗
大教授特定親自打電話找我關照一下
我簡直迫不亟待的想看到這個病人的血管

來到門診是個極乾淨的白髮老頭有同樣有禮白晰乾淨的老婆與女兒一同前來
我檢查了他的左手傷口
一個在前臂手腕一個在手肘前
很明顯他之前的大夫嘗試在他的前臂作自己血管的洗腎廔管卻沒有成功
我注意到他的左手肘前靜脈還不錯
可是上臂的頭臂靜脈似乎不是很明顯
表示我要再做一個肱動脈跟上臂頭臂靜脈吻合的廔管可能日後可以成功使用上臂表淺靜脈來洗腎
的機率不高
第二個選擇應該是看看他這個非慣用手上臂是否有機會作一個基底靜脈的轉位手術
或者直接選擇人工廔管手術
我做了一下Allen test 發現呈現明顯陰性
我就放棄了非慣用手進一步手術的打算了....

雖然病人抗議右手他還時常使用
我還是堅持檢查一下他的右手前臂表淺靜脈

不錯的前臂頭臂靜脈一路延伸到手肘前的正中肘靜脈
再加上強勁博動血壓量起來也很不錯的右手橈動脈脈搏
Allen test 顯示陽性
我建議他可以考慮做一個右手前臂的動靜脈廔管
就像左手第一次手術一樣...

阿公與阿婆還有他非常有禮貌的女兒擔心這次手術會因為血管狀況太差再次失敗
我跟他說

我可不想手術失敗被師公打屁股唷
我會親自仔細好好做的....

星期六早上
我空下所有的時間專門要幫這位病人手術
經過適當的溝通
透過簡單的局部麻醉
我切開病人的前臂手腕部位皮膚不客氣的開了三四公分長的傷口
我可不願意因為傷口太小視野太差造成縫合血管的品質不好

仔細不刺激傷害病人寶貴的前臂頭臂靜脈
我看了病人的靜脈還是還是心裡直發慌
本來在門診摸得到還不算小的靜脈可能開刀房冷氣可能是緊張可能是病人脫水
變得只能擺進一個細細的22號針頭
連平常我們用來漲大血管用的擴張器都擺不進去
我請開刀房刷手護士幫忙將這條寶貴的靜脈漲大
偏偏就是大約只能勉強漲成兩毫米左右
我心裡一面喊糟一面交代流動護士拿來我們科最細的縫針
準備仔細的縫合這條小得要人命的細細靜脈

病人的動脈也不甚理想
嚴重的沾黏可能跟之前的心導管檢查或者動脈抽血有關
我苦著臉仔細的分離出橈動脈足夠的長度
兩頭用極細緻的血管夾夾住
然後切開動脈測試兩頭的動脈有足夠噴出來的血流量

還好動脈血流還算不錯

我後悔沒有戴上手術放大鏡來縫合血管
只好低著頭睜大眼慢慢仔細地縫合血管
一樣採用45度角斜接寬鬆的每一針並留下大約四五毫米的血管漲大因子
打算寧願放開兩頭血管夾讓他流一點血讓血管有機會漲大調適也不要因為束得太緊
造成接好的接口太過狹窄
尤其我強烈懷疑病人的靜脈可能是因為強烈攣縮才變成這麼小
我必須比正常情況留下更大的空間...

放開血管夾
按摩血管讓他慢慢漲大
用細膩的縫線修補一處過大的dogear
血管吻合處的靜脈明顯的以眼鏡蛇頭般的姿勢趴在動脈上
我滿心期待與緊張的摸一下病人的靜脈

摸到不甚美妙的震顫音
總醫師狗腿的說   有....   還不錯
我搖搖頭很不滿意
總覺得靜脈的阻力還是太大
不是可以放心的那一種狀況

我不甘心的東瞧瞧西瞧瞧就是感覺離接口處兩三公分長的靜脈不應該只有兩毫米大
卯起來
我將病人的傷口再拉大兩公分常
果然在分離結紮了兩條小小的分支靜脈之後
我用力的將靜脈再做一次漲大的動作
這次原本攣縮的很小的靜脈終於被衝過來的動脈血流漲成三四毫米大
震顫音可以在肘前靜脈輕易摸到了...

我不放心自己仔細的關好傷口
再一次摸血管的震顫音還是很強勁
包紮好傷口
再使用聽診器聽一次一樣聽到低阻力的血流聲音
我總算可以鬆一口氣跑到家屬等候室去宣布手術順利結束的消息

今天病人再回來門診
傷口不錯沒有滲血淤青水腫發炎或手指麻木蒼白無力
震顫音一樣衝到手肘前的靜脈
我看這次手術應該真正成功了
終於不會被大教授打屁股了

看著病人家屬高興的離開診間
我心裡想
為什麼病人的靜脈會在開刀房裡面縮小成那個樣子
是冷氣溫度太低還是病人害怕還是脫水????
如果手術前沒有仔細摸過確定這條靜脈可以使用
我怎麼敢把攣縮得那麼細的血管拿來用呢
我是不是會害怕因為做不成功直接改做上臂的人工廔管呢????

我捫心自問..
真的非常有可能.....

2010年7月11日 星期日

綠色治療

星期日的早上我總是會待在頂樓的陽台上整理我的花木
微涼的和風伴著修剪下來枝葉的芬芳氣味
讓我不知不覺出了一身熱汗樂於其中

有種養生的理論就是要    出入正常
正常吃睡外
還要正常排泄當然包括現代人在冷氣房工作最缺乏的排汗
這樣規律的排汗運動
自然的治療好我被極強的開刀房冷氣直灌背脊好多年無意中得來的過敏性鼻炎
正確名字應該是血管反射性鼻炎才對

我欣賞在熱天工作揮汗如雨的農夫有著黝黑的皮膚粗壯的聲口
我從來沒有看過任何這樣正常工作的農夫會每天早上不停打噴嚏流鼻涕
因此我相信人類跟植物一樣需要在陽光下工作
現代人在冷氣房的時間愈多
在陽光下工作運動的機會愈少
那麼這些過敏鼻炎怕冷畏寒的機率就越高

外科醫師在住院醫師訓練階段號稱  不能見到陽光的男人
因為一大早還沒天光的時候就要到醫院查房換藥處理病人抱怨
中午別想溜到醫院旁的飯館吃飯
下午的刀一台接一台很快就連太陽下山的影子都見不到
總是夜色迷濛才能拖著闌珊的步伐回家應付老婆小孩

所以非常多的外科醫師可能一週之間可以見到陽光的機會挺少
那就要多利用晨間不然就是週末假期的白天
不可以做個宅男
否則連最後一點照射陽光的機會都沒有了

我親愛的老婆有個理論
就是培育治療
您留心注意培育小動物小植物關心他們的存活條件看著他們的每日成長壯大
培養正向力量
絕對有助身心健康

所以我們家有黏人的小狗竹節蟲小魚還有蠶寶寶
每日看著他們的生氣變化
絕對可以免除一天的疲勞以及心情鬱悶
我們家有快要裝不下的樓頂花園以及一小片花圃
我總是將從花市買來的一盆玫瑰啦九重葛啦綠翡翠啦辣椒啦芙蓉啦茉莉啦等等盆栽
一不小心就培育成十多盆盆栽每每讓老婆無法忍受希望我壯士斷腕丟掉一些
我都是回她一句話

在醫院照顧病人總希望病人生氣盎然的活下去
怎麼可能看著一盆盆綠意蔥翠的綠色植物擺著讓它枯萎凋零

所以我的盆栽真的可以讓我整理一整個早上
樂此不疲

我的朋友告訴我們慈濟大學開辦了一系列綠色治療的課程
希望藉由園藝活動
將生活上身體上心理上有些煩惱障礙的人
帶離原本困頓的環境
重新勞動欣賞大自然的美麗生機與循環不息


我們兩個相視一笑
這不就是我親愛老婆的理論嗎
所有的這些蓬勃生長的小動物小植物都可以激勵人心還可以強壯體魄呢!

2010年7月10日 星期六

膠帶...

從我兒子進入幼兒班知道有膠帶這種東西
我們家的牆壁地板就到處都是膠帶以及所有膠帶可以固定上去貼上去的東西
我恨膠帶
每次看到膠帶膠水留下的痕跡
就生氣得要命

所以我在開刀房看到一大堆膠帶在器材上我也生氣
頭燈的電線接觸不良
必須用膠帶固定到一個方向才會功能正常
放大眼鏡上的頭燈燈座裂開必須用膠帶黏緊才不會掉下來東晃西晃
超音波的充電線必須纏滿黑色膠帶還要用手固定在某一個方向才會通電
超音波的探頭接觸不良也要巧手固定在某個角度才會出現影像才不會出現五燈獎一般的
雜影
過鬆的牆壁插座也要用布膠緊緊固定才不會從牆上掉下來
把好不容易存在硬碟中的影像給刪除了
顯影劑注射器則必須有兩個人伺候拆開一個又一個的無菌自費耗材才會正常運作


更生氣的是
連手術器械上也有粗糙的修理痕跡
可以撐開傷口的自動撐開器有明顯的電焊痕跡
可以撐開胸骨的撐開器上也有修理固定的痕跡一不小心就會分離
胸骨撐開器金屬部分裂開也電焊修理過可拋棄的塑膠部份固定縫線的固定夾則東掉一個西掉一個
奇怪的事我們還可以憑著這些東湊西湊勉強使用的器材一年開三千台刀

難怪國際醫院評鑑組織進來我們開刀房看到我們少得可憐的器械
連連搖頭

趁著這次JCIA評鑑
我們終於有機會買一些新器械
對於使用超過8年10年的超音波與移動式X光機
對於使用超過10年甚至20年的外科器械
也終於可以汰舊換新了
可是對於採買一些不太理想不合用的品項
盡買一些只用過一兩次就束之高閣的高價器材堆在庫房中生鏽
同樣令我擔心

看到漸漸衰敗的心臟功能...瓣膜功能缺損拖著不開刀就會進展成嚴重心臟衰竭

十出頭歲老闆
兩年前因為偶爾喘不過氣
跑來心臟內科門診
馬上因為頸動脈噴張以及大聲的收縮期雜音
被診斷出來有嚴重主動脈狹窄

病人的心臟功能非常不錯
左心室射出功率跟正常人一樣好量起來高達80%
可是左心室有一點擴大
左心室收縮期直徑約有將近四公分
左心室舒張期直徑約有5.1公分
嚴重的主動脈瓣狹窄在超音波下可以看出來是個先天雙瓣式主動脈瓣
可以解釋他年紀不到70歲就有嚴重只剩下正常不到四到六分之一面積只剩下0.5公分平方
的主動脈瓣開口

病人在使用鈣離子阻斷劑成功的降低心率後
成功的脫離心臟衰竭變得比較不喘了
所以他兩年來就一直在內科拿藥
直到最近半個月
他已經無法平躺睡覺
足部水腫胃口變差小便變少
到達我們所說的鬱血性心臟衰竭第四個等級
當然立刻從門診被要求立即住院
再一次心臟超音波檢查
可以發現
主動脈開口面積差不了多少
可是心臟功能已經明顯變差
左心室射出功率從原來的80%掉到只剩下30%
左心室舒張直徑又大了一公分有餘

我們被會診開刀
當然不做其他建議直接要求儘速再做完心導管檢查後立即手術
手術採用班氏手術Bentall's operation
將病人已經硬化無法修補的主動脈瓣膜連同漲大成動脈瘤超過4.5公分直徑的上升主動脈
一起切除置換成處理過的從豬身上割下來一體成形的主動脈根部連同主動脈瓣膜
一起上刀的學弟
發問
為什麼我們選擇生物性瓣膜在一個五十出頭歲的病人身上
老闆搖搖頭沒有回答
在旁邊的實習醫師馬上接口
是不是主任覺得病人的十年存活率不高
所以如此選擇!

我在晨會聽到實習醫師再一次提到這個問題
我很欣賞他們的努力思考
可是無法回答這個問題

我只是在心裡感慨
難道心臟內科醫師不能在病人心臟功能還不錯的時候
為了病人好
就跟我們一起唱唱雙簧
一同來勸這類的病人早一點開刀
而不是等到心臟功能變得非常差的時候
讓外科醫師覺得已經沒有必要幫病人裝一個可以用一輩子的金屬瓣膜呢???

開完會我還安慰自己
或許病人在手術後
心臟功能會再進步一點
我有過手術前心臟功能只有19%的同樣不太老的患者
換完主動脈瓣膜一年後
再追蹤心臟功能已經進步到50%

可是同樣的問題又再次浮現我的腦海
難道那個病人也不能早一點手術嗎????
真是畸形

2010年7月8日 星期四

訓練: 看著學弟完成冠狀動脈繞道手術

以前跟老闆開刀
望著每年一兩百台開心手術
口水直流   無法動手

我記得外科系院長在我主治醫師考試時
找話題問我一句
您在醫院這麼多年
也開了不少心臟手術
您可以描述一下..

我一臉苦笑的說
老實說我當了四年總醫師只開過1/3台接兩條血管的冠狀動脈繞道手術以及幾台心房中隔
缺損手術幾台三尖瓣切除手術
院長一聽哈哈大笑
那個長X 醫院的心臟外科教授說他當主治醫師的時候
還沒有自己開過心臟呢
您還不錯
訓練得很紮實$%^#D@

我聽了一下
眼裡變得有些濕潤...

倒是另一個大老林顧問跟我鼓勵說
那個巴奈德,  南非的那個心臟外科醫師
也是個年輕醫師去美國看了幾個月
回國做了幾隻狒狒的實驗就成功的作了全人類第一個心臟移植手術
所以
醫學中心訓練的是腦袋不是手技.....

當了主治醫師
我發現自己開刀的時候反而沒有當助手的時候冷靜頭腦清楚反應快速
我總是怨嘆怎麼有那麼多狗屁倒灶不可思議的事情發生在我主刀開心臟的時候
總是弄得緊張兮兮
怨氣沖天

其實
好的心臟外科醫師根本碰過各種狀況  習慣不需思考就可以漂亮處理
跟其他主治醫師可以開得很順利漂亮
跟實習醫師也可以如預期演練好了般無驚無險地完成
我卻覺得自己的修練還非常不足
老是埋怨生氣離老師們的水準相距越遠就越生氣自己不成材
....

學長離職了
我被安排到周邊血管這個領域發展
日子一久
我發現自己的眼睛與脖子無法應付時間太久非常細緻精密的縫合動作
即使我的動作比較快
即使我的縫合針距比較有把握
我寧可站在總醫師對面
仔細的看顧他的每一針
嘮叨不厭其煩的教他們維持足夠針距與立體針感
希望可以幫我完美無憾的完成每一個吻合接口

我非常高興一個個總醫師研究醫師都在我的帶領下
都開了幾台冠狀動脈繞道手術幾台瓣膜手術幾台主動脈手術才會開開心心的離職
總是離情依依  萬語千言
我還可以記得幾年前的總醫師縫合第一個瓣膜手術第一個冠狀動脈繞道手術穩定的手
與成熟的運針
讓站在對面的我汗顏不止

外科就是這麼一個講究天分與手感的一科
您可以認真唸書變成一個教書匠好的臨床學問與經驗的老師
可是無法只靠著唸書以及看過一兩千台刀就變成一個            神之手般的外科聖手
我知道  有太多極有天分的人  可以自己看看書就完成一台漂亮的手術
我更佩服總有人只看過幾次刀   馬上可以現學現賣  新鮮熱燙  幾乎完美

今天我盯著我們研究醫師一針一針的縫合冠狀動脈繞道血管
成績還真不錯
兩條血管各有90-110 ml/min的超強血流
表示病人的動脈阻塞得很厲害
也表示他沒有縫壞血管

我欣賞開刀沈穩彷彿自有秩序的外科醫師
我討厭站在主刀位置上當事情不如意卻不知所措的我
當我站在助手位置
我感到萬分安靜平和  腦筋清明
我相信這樣的手術雖然慢了一點
卻非常精準而安全
只是

腰也累了脖子也緊了肚子咕咕叫
回到家裡發現
眼睛都快張不開了猛流眼淚
天呀, 廉頗已老   不能飯矣..............

2010年7月7日 星期三

看你們怎麼說沒有時間學英文....交換學生滿醫院跑

自從我們偉大的領導告訴我們學校的目標是世界級的大學
國際交換學者與國際交換學生變成學校的一個重要指標
當然學校要夠好才會有國際學生願意遠渡重洋前來見實習
所以如果醫師個人或者這個科做出國際口碑可以吸引外國人前來觀摩學習
留下教學紀錄
那就屌了

我們科這個月便多了一個新面孔
藍眼睛白皮膚的外國見習生
要跟著我們門診手術查房一個月

我一聽到要把一個只會說英文的外國學生丟來門庭若市的門診
想來就頭大
我要問完病情聊著天開著藥做一些簡單的理學檢查仔細的看過每一個檢查影像圖片
然後用英文翻譯一遍給學生聽
講不清楚的又要畫圖加上手語表情
才一開診
馬上遭到資深學姐的白眼

我感覺她馬上又立刻進行下一個診號
不讓我廢話太多
只好出言制止她
希望她在每一個病例關門出去後給我一兩分鐘時間跟學生討論教學
這下子好了
等我偷喵了一下錶
看到十點半才看了十出頭個
我已經心裡淌著淚
怨嘆醫學中心工作的痛苦了...

去過法國義大利等歐洲國家的人都知道
我們遇到這些非英文系國家
每個人的英文都馬上變好
非常敢講
不需要講求文法句型以及時態
學生聽得津津有味老師講得口沫橫飛不知所" 已 "

果然到了十一點半還有二十多個病人在外面苦等
奇怪的是原先等得稍久一點就會敲門抗議的病人
一看到藍眼金髮的外國醫師和藹的坐在他們面前仔細的聽他們的主訴
全部變得安靜平和沒有一絲抗議

連最嘮叨的鴨霸阿公
今天都變得又乖又有禮
哈哈哈......

資深學姐終於受不了了苦情的打電話跟值班護理長求援希望她趕緊找人安排下午診的調班與
接吃飯人力的安排
還好一個早上的門診
終於在下午一點半門診前幾分鐘順利結束了

我請我們科有空的人員一起下來招待學生到咖啡廳吃個簡易中餐
大家認識認識
我佩服外國學生的勇敢
隻身前來台灣一整個月學習心臟血管外科的各式手術與台灣人與國外不同的醫療環境
人文習慣及疾病種類
也欽佩醫院領導的目光如炬言行如一

與其苦口婆心叫底下的主治醫師念念英文
還不如將有如英文字典的外國人擺在主治醫師的身邊8個小時盯梢般的貼身溝通
太令人震撼了...

經過了這幾天
我發現...

大不平!

我們醫院自己的見習醫師都沒有受到我們這麼貼心的安排學習
真是對不起人家...

PS: 990712 今天在晨會後靈機一動
        我也可以要求見習醫師來門診
        多一個人可以用英文翻譯我跟病人詢問的事情
        應該可以節省我再重複一次的時間
        哈
       果然今天的門診就在十二點半前結束了
       讚!

大誤會: 腹主動脈瘤要多大才要處理????

腹主動脈瘤
從四點一公分短短兩年進展到5.9公分
我建議病患早一點做腹主動脈瘤支架手術
卻不幸遭到病患白眼
拿出收集的兩個剪報
一個是八十多歲老公公腹主動脈瘤大到9.5公分
經過厲害的" 心臟內科" 醫師診斷治療一下子就沒事出院了
一個是快九十歲的老翁
經過家屬原先的放棄急救到轉到厲害的 幾十公里遠的區域教學醫院一下子就將已經破裂的
腹主動脈瘤短短兩個小時
修補起來了
讓喪事變成喜事

我的病人非常高興的告訴我
你看
人家大到9.5公分的動脈瘤活到80多歲
即使有問題快要死掉的才送到醫院也是弄一下就好了
甚至破裂的腹主動脈瘤也可以簡單的救起來.......

我聽得一片傻眼
不知道跟坐在旁邊仔細觀察病人眉飛色舞口沫橫飛
醫師卻眉頭深鎖一臉苦笑的狀況
搞不清楚到底發生了什麼事的外國醫學生怎麼解釋...

是媒體誤人
還是醫師廣告得振振有詞說話有風的同時
忘了提醒全國民眾
那是特例僥倖
那不是應該有的健康就醫態度

我坐在門診
看著洋洋得意的病人
心裡有一拖拉庫的醫學統計數據可以背給他聽
也可以跟他們講我們自己同仁父親因為聽信一位不知道哪裡的放射科醫師的說法
五六公分的動脈瘤擔心什麼
他們常常看到七八公分甚至十公分的動脈瘤都沒事了
卻在診斷後不到一年
死於腹主動脈瘤破裂來不及送到醫院緊急手術搶救...

大多數民眾認為醫師宣佈應該考慮手術處理了
表示還有一些時間可以考慮考慮
等到不舒服了
再來認真考慮還來得及
卻忘記
大多數外科醫師所說的手術適應症可是研究統計千錘百鍊的結果
可不是純粹為了多賺病人一點錢的想法而已
光是要將腹主動脈瘤手術的標準從5.5公分下降到5.0公分血管外科醫學界已經吵翻天了
可是民眾怎麼知道一個5.5至6.0公分的腹主動脈瘤一年破裂的機率已經超過手術的風險了
更遠遠超過腹主動脈瘤支架的危險

生命真的需要這樣冒險嗎???
個人觀點不同吧
隨著年紀與家庭經濟也大有不同吧..
我告訴外國學生我的猜測
他用力的點一點頭聳聳肩一副很了的樣子
哈...

我是周XX

國際醫療品質評鑑越接近
醫院的高層越緊張
深怕一向可以達成的交付任務既定目標
只要決心足夠一定可以達成...

所以到處風馳電掣
推行各種運動
我很高興許多醫院的行政單位
越來越會主動打電話跟我們溝通通知報告商量
的確有倍感尊寵的感覺

今天接到一通電話
是個膩死人不償命好聽得不得了的女聲
" 鄭醫師...您的病人我們已經將他安排在16樓
您交代要做的檢查已經在住院中心全部完成只剩下一個電腦斷層....."

咦" 鄭" 醫師...
( 因為使用大哥大簡碼醫院的醫師號碼靠近的往往會被扣錯, 我時常被誤認為李主任, 丁醫師,
 蓉醫師...., 鄭醫師倒是新詞兒)
我看不完門診很無奈的跟他說
" 您們找誰我不是鄭醫師...."
對方不放棄的繼續說
" 我沒有按錯呀
您不是XX科鄭XX嗎???"

我停了一下
很鎮定地裝著莊嚴肅穆的聲音的說
" 不是, 我是周XX( 院長名諱, 不宜不宜...)
找我什麼事!"

非常有效
這下子對方沒有再冒出一句廢話
馬上收線
快又乾脆...

停沒有一秒鐘
隔壁診間已經傳來爆雷般的笑聲
哈哈哈哈哈
我的屁股痛快的搖了兩下
哈, 真是罪過....

2010年7月4日 星期日

葉克膜永遠不夠用...

星期天的下午call機又不安分的響起
又是個急性心肌梗塞的患者
在家裡有witness collapse 也有接力完成幾乎可以信賴的有效急救
來到急診室
已經聯絡好內科作心導管手術
想要聯合我們先在急診室擺上葉克膜
增加病人存活的機會

天知道
我昨天晚上才把醫院最後一台葉克膜用在搶救一個腸病毒重症的患者
患者在開刀房內好好的突然惡性心率不整發作
在我們打了藥
準備電擊時自己跳了回來
心跳一下慢一下快
血壓一下很高一下很低
典型的腸病毒catecholamine storm 的表現
原本我們還有一點懷疑小兒科醫師的大驚小怪
看了病人手術前的心臟超音波
左側心臟漲大無力收縮的樣子
我知道即使病人此時的血壓還算正常
可以在短短幾十分鐘內進展成需要急救心臟按摩
讓人懊悔不已

所以我們很快的擺上葉克膜
等待心臟在血液免疫球蛋白的作用下的自行恢復與腦內水腫發炎以及內分泌的亂象慢慢自行恢復
我覺得只個治療都很符合腸病毒重症患者拯救心臟突然變壞的治療原則
可是用完我們慣例留下來做緊急心臟手術後急性心臟衰竭備用機的最後一台葉克膜
我就知道
我下個禮拜那個在病房等著做冠狀動脈繞道手術, 左心室功能只剩下20+% , 慢性肺動脈高壓的患者
可能還是不要勉強開刀比較好
我就知道
如果有任何急診需要緊急放置葉克膜的病人
我們就真的只能用傳統醫療搶救了或者應該積極轉診了..

我跟急診室有禮貌非常有急救新概念的學妹抱歉
我們無法提供葉克膜的協助因為三台機器都在重症小兒科病人身上
我一路跑到大坑爬山經過急診室還一度想衝進去看看病人還有沒有機會
我能不能幫上什麼忙
這讓我爬山的好心情大受影響
我一邊吃力的走著
一邊想像如果接下來有高層電話關注
我們怎麼來生出一台葉克膜搶救這個還有機會搶救的患者
 是不要臉的再跟廠商盧一台
還是安排永遠可以拿著葉克膜到處幫別加醫院放置葉克膜的X大醫院來接手這個病人
我知道葉克膜有廠商可以租借
我知道有葉克膜公司只要使用他們的健保耗材就可以免費使用他們的機器
可是這在我們醫院都是禁止的事情
因為站在醫院的立場
實在不想使用這種沒在醫院正常保養來源不清狀況不明的機器
講得頗有道理
可是這種內部規定的小事情在拯救人命的工作面前顯得有些好笑
我很難取得平衡

現在我很後悔知道有廠商願意免費給我們一台機器
只要我們使用他們的耗材
我也後悔知道
可以跟葉克膜公司以一天幾千元的方式租借葉克膜機器
碰到人命交關的時候
我們往往擔心家屬事後跟健保局以及醫療行政單位舉發我們的設備不足或者巧立名目收費
而選擇什麼正常醫療程序以外的作為作為都不能做
我恨自己不能讓醫院多準備這種救命用的機器
讓我們外科醫師可以在急救這類還有一點希望的患者身上多盡一點心力...

2010年7月2日 星期五

心包膜積水?

這個老翁年前被診斷出腹部惡性腫瘤開刀
因為咳嗽不止有些喘不過氣
到胸腔外科照了一張電光片
看到極大的一顆心臟以及厲害的左側肋膜積水
還懷疑是否有肺門部腫瘤
馬上被轉到急診室會診值班心臟內科醫師做心包膜放液抽水

超音波一照
咦怎麼有漂流物在心臟與心包膜腔中間游移
不是單純積水
所以馬上安排做一個電腦斷層攝影
排除心包膜腔轉移或者縱隔腔或者肺門部腫瘤

電腦斷層一看不得了
積水超過四五百毫升
奇怪的是心臟表層與心包膜都明顯便厚水腫
右心室被壓迫
右心房顯影劑被擠到下腔靜脈快到肝門的地方
更奇怪的是
有個黑影從肝靜脈一直延伸到右心房
不知道是否為心臟內轉移惡性腫瘤還是肝靜脈噴射出來沒帶顯影劑的黑血
讓我們誤以為是個心臟腫瘤

我們請心臟科學姊幫忙仔細做一次超音波
確定不是心臟腫塊
而內科也確定這種充滿懸浮物的心包膜積液使用內科的方法抽水處理將有困難
希望外科接手處理
我盯著電腦斷層看
一直在思考到底要做一個簡單的開窗手術還是要將胸骨切開將整件心包膜完全拿掉

看著病人連躺平都沒辦法
原先我認為可以等到明天在開刀的念頭馬上丟到九霄雲外
立刻安排緊急手術
可是全院找不到一張加護病房的床位
還好急診大樓還可以喬出一張外科床位
我們就將病人快速的直接推到急診大樓的樓上開刀房
不需要冒險運送

麻醉科沒做多少準備就打藥插管
我警醒得要求開刀房小姐要立刻刷手打開無菌包布
果然
血壓一下子從原本的120-130降到只有60
麻醉科一下子出動所有值班人員
有人打中央靜脈導管
有人打動脈導管
有人打周邊靜脈最粗的點滴
有人負責拼命擠點滴袋

可是血壓還是上升有限
還好我已經迅速舖好無菌布
打開電刀馬上下刀了
一下子肋膜積水引流出來
我快速的在鼓漲的心包膜上切開一個洞引流金黃色的心包膜積水
並且留下一共五套無菌檢查試管預計送檢驗科檢驗

病人的心包膜果然出奇的厚
幾乎有一公分厚, 腫脹發紅
心臟表面黏著一層猶帶有血色的纖維蛋白
這應該還在心包膜發炎的第二個階段
介於纖維期與組織液之間

我衡量病人是否可以用這個傷口直接將大部分的心包膜切除
還是要明天使用體外循環機
完整的將整個心包膜拿掉並且縫上一個人工心包膜
我問了一下病人的中央靜脈壓

高達22毫米汞柱
好吧
還是明天將病人送到舊大樓做全剝除手術避免日後病人進展成狹縮性心包膜炎

我跑到外面跟病人的家屬解釋所有的狀況
慶幸今天有胸腔內科醫師與心臟內科醫師
的高明診斷
才能早期發現這個狀況
讓阿伯可以免於日後進展成慢性心包膜炎左右心室衰竭肝衰竭的悽慘結局
阿彌陀佛....