2010年10月24日 星期日

尼加拉瓜瀑布之旅

我一直在想人生中一定要去的幾個景點
尼加拉瓜瀑布一定是裡面的選項之一
今年的旅遊計畫
我便規劃多倫多/ 尼加拉瓜瀑布與橫跨加東三城近九百公里渥太華/ 蒙特婁/ 魁北克
加拿大此季節最有名的maple leaf trail之旅

雖然我嚮往背包客的旅行自由
總喜歡搭著地鐵火車巴士隨意到處走
這樣幅原遼闊的暢玩加東
還是要租車旅行才不會浪費太多時間等車接駁以及浪費一路美麗的楓葉小徑無法下車欣賞
配合長榮假期六天三夜的超值多倫多行程
我計畫在多倫多待一晚隔天立即開車出發至尼加拉瓜瀑布
準備欣賞這個已經開發超過一個世紀的超級景點

在機場櫃臺核對資料預刷信用卡就可以在航廈該租車公司停車的車位
拿到您預定的車輛
只要先在網路上填妥駕駛資料選擇車輛以及決定租車天數
幾乎十分鐘後我們已經坐在車上設定衛星導航往飯店出發了
半個小時後我們已經打開飯店房間內所有的燈泡
欣賞多倫多的夜景了
為了省下飯店停車每日23元的錢我們將車子停在路邊
就是電影色誘的溫室場景前面
我們還仔細看了一下將車子停在4-6pm 禁止停車的那一邊
停好車還注意到有一個標誌7-9點有個黑色八角型的符號, 就看不懂了???

隔天一大早
在出發之前
我們跑到飯店旁一家挺多人的早餐店用餐
一個兩人份的早餐幾乎是四個人的份量讓我們非得要紙袋打包準備當午餐
等到準備開車出發才知道
車子就在我們吃早餐的時候被拖吊了
只好又搭著地鐵跑到車輛保管處拿回車子
多倫多地鐵採用代幣制不需買票
一個代幣兩塊錢但是投錢的話必須每人每趟三元
我們兩個呆呆的以為兩個人要投三個代幣
就這樣做了好幾趟才發覺我們弄錯了
只要一人一個代幣就可以了

找了好久的保管場
看到租車公司的小車果然停在空曠的停車場內
報了車號以及出示租車資料就可以拿車了
結果是罰單60, 拖吊費及保管費將近120 讓我們付得非常心痛

收拾有點被破壞的好心情
我們回到飯店拿行李
終於可以往尼加拉瓜投宿的民宿前進

多倫多到尼加拉瓜瀑布約150公里左右
我們在高速公路上一路小心駕駛不敢超速害怕在異鄉不瞭解交通法規又吃到紅單
旁邊的車子根本不理會一路上八十或者九十頂多一百公里的最高時速標誌
我們好像小烏龜縮在外線車道
一直到看到超速罰款標誌> 120km/hr 罰95; > 130/hr 罰200+; > 140/hr 罰295
還有超過法定速限50公里可以罰10000元等標誌
我們才知道原來一路上連大卡車聯結車都將時速押在約120公里左右的道理

知道罰款原則
我們總算比較敢一路衝到尼加拉瓜民宿
總共從多倫多出發轉上高速公路花了約100分鐘就抵達了
果然比我們趕地鐵搭火車到尼加拉瓜火車站還快許多

民宿主人是親切的台灣夫妻
在尼加拉瓜瀑布旁邊奮鬥了五年努力做B&B ( bed and breakfast )
房價便宜約80元
雖然比motel 稍貴可是他鄉遇故人的感覺總是讓旅行輕鬆不少

他們家附近的社區簡直就美呆了
一棟棟富有特色的建築

光是散步觀賞就可以晃兩三個小時

我們聽從民宿主人的建議趕緊利用下午的時間先玩完瀑布區附近的景點
隔天在出發往瀑布漩渦區( whirlpool ) 以及水庫發電廠還有
尼加拉瓜湖上小鎮( niagara on-the-lake )
我們跟民宿主人直接購買了旅遊pass 包含霧中少女號等四個有趣的景點以及免費兩天的
peoplemover 巴士
我們搭著特殊造型的穿梭巴士
抵達瀑布區
才一下車就感受瀑布的轟隆水聲以及人們的驚叫聲
尼加拉瓜瀑布實在太震撼了
讓人第一眼就會拿著相機照個不停

還有出名的美加交界彩虹橋幾乎下午就可以看到一道非常巨大的彩虹橫過河道

我們在霧中少女號登船處照了好多相才往購票口前進
哇,
好多人排隊唷
還好旅遊pass 的好處就是可以馬上擺脫排隊的長龍直接從獨立的側門進場
非常幸運
我們一下電梯穿好出名的藍色小雨衣
登上有如淡水八里間行駛的交通船
出發往瀑布邊前進了

船先繞個大圈往彩虹橋前進然後從側面接近美國領土這邊的第一號瀑布

雖然這一個比加拿大領土的馬蹄形瀑布稍小
近看還是非常巨大
水花直接撲臉而來
讓整艘船的人驚聲尖叫
瀑布邊是美國那一邊的旅遊活動
可以見到許多人穿著藍色雨衣繞著較緩的山坡邊近距離地接近瀑布
船往馬蹄瀑布前進
等到最接近瀑布口時
水花更大跟泰國潑水節不相上下
全部的人低著頭彎著腰抵擋著水柱的沖擊
船長就維持船頭向前直直地對著瀑布口撐住了約五分鐘
然後調轉船頭讓水柱的沖力將船頭轉了九十度然後慢慢變成一百八十度回航
結束大家的瀑布下的shower 之旅

接著我們沿著瀑布邊的步道
一路散步到其餘兩個景點
包括就在馬蹄瀑布旁的露台近距離看著每分鐘幾億公升的水沖刷下來
我們爬上露台旁的牆上打開早上沒吃完的外包早餐
愉快但有些寒冷發抖地吃完一餐

我們想要是這時候旁邊如果有個烤香腸熱狗的攤販
生意一定好到爆

看完今天的景點
我們選擇不坐people mover
直接走瀑布旁的步道穿過彩虹橋下在接上新完成的腳踏車步道回家
一路看到許多古老建築以及夢幻別墅
然後在民宿主人建議下稍微在附近散步休息等著晚上再開車出去看瀑布夜景

太陽一下山
溫度馬上調到十度以下
穿上所有帶來的厚重衣物
我們開車直達瀑布邊的停車場
整個馬蹄瀑布被瀑布旁的強力照射燈柱照射成詭異的紅色第一號瀑布則照成螢光白


由於沒帶相機腳架
只能用夜景模式勉強照到糊成一團的夜景
比起許多專業攝影師拿著大砲級的攝影器材頂著寒風補抓瀑布的夜景
實在汗顏


覺得穿再多衣服還是不夠暖
趕緊回民宿附近吃頓晚餐休息養好體力準備明天早上往湖上小鎮出發
Yah!

五點的台中大坑


敵不過剛回國的時差
這幾天我都是三四點鐘起床
今天想要利用週末時間嘗試從家裡騎腳踏車到大坑山區
看看有沒有辦法騎到中正露營區

即使是十月底的清晨天色微明薄霧籠罩
氣溫不如想像中低
我穿著排汗衣慢跑短褲懶得拿出久未打氣上油丟在地下室的老公路車
就騎上每天上班的18段變速買菜車帶著一大瓶水頂著朝露往大坑山上出發
早上的空氣頗為清爽乾淨
路上沒有趕著上班的機車族
一路上都遇到一小群一小群等著31路公車的老年人
這路公車從台中火車站出發一路經過台中公園一中街中友百貨北屯軍功路大坑圓環一直到中興嶺
如果在十號步道口接上大坑圓環循環線公車
大約花費兩段票22塊錢
這些老人一大早天未亮除了可以挑個登山路線運動聯誼之外還可以輕輕鬆鬆的買菜回家

清晨的台中市
最多的還是早起運動與早起擺攤做生意的人
有沿著旱溪步道走路晨跑的
有在大馬路上佝僂慢步徐行運動的老夫妻
也有穿著迷你小短褲已經汗流浹背沿著馬路邊慢跑的精壯阿伯

我刻意量了一下時間
原來從家裡騎摩托車到大坑登山步道口也要十幾二十分鐘
騎腳踏車也才不過三十分鐘
只要調整好呼吸並注意前方紅綠燈的變化調控速度
這樣的綠色移動green mobility 頗為精省效率

一路沒有休息的往大坑露營區前進
可能出發時還沒有天亮
一路上只有我艱難的騎著菜籃車一身簡陋的設備往山上前進
大坑圓環的菜販攤子已經全部擺出來
所有鮮綠清脆的現摘蔬果令人垂涎

經過福德祠
我發現即使我將腳踏車調整到最輕鬆的轉速比
還是很難爬上坡
只好丟臉的下車牽車
繼續往山上挺進
還好艱難的上坡路段大約三四百公尺就結束了
到達這個路段最高點的聖地亞哥社區
我一路牽車一路欣賞清晨的日出頗為愜意
選擇住在大坑山邊的別墅住家
老夫妻們也都三三兩兩的穿著運動服裝牽著狗出門運動採買了

一路上沒有半個車友在如此美麗平凡的早上跟我一樣往大坑山上前進令我納悶
我出盡力氣費力的踩著踏板登山等到我第二次下車牽車停在路邊喘氣不已的時候
我已經決定還是打道回府回家吃早餐吧
我擔心等到開刀房白班人員一上班馬上就要通知我回醫院開刀了

從亞哥花園在上去一點的幾乎有二十米寬大馬路上一路溜下山實在是暢快的一件事
艱難的上山二十分鐘的路程可能五分鐘不到就溜到圓環了
回程的路上開始出現一小隊一小隊裝備齊全的腳踏車隊同樣往大坑前進
原來大伙兒都是六點鐘左右等天色大明路上不需開前燈的時候才出門
難怪我五點出門
沒遇見半個

回家看了手錶往山上走花了一個小時
下山只花了二十幾分鐘
感覺一路下坡幾乎沒什麼用力讓有氧運動的效果大打折扣
看來下次要撐到露營區或者四號登山步道口休息一下再回家
預計兩個半小時的時間的路程運動量才會足夠...

2010年10月7日 星期四

反覆復發的靜脈潰瘍

有個每年會送我一大箱高接梨或者橘子葡萄的老農婦
今天又來門診了
原來我幾年前幫她開刀加上硬化治療後癒合了的兩腳靜脈潰瘍
又重新出現在她沒開只打針的那一隻腳了
這次的潰瘍比較小,可是沿著小腿脛骨內側靠近腳踝處沿著脛骨正前方往外踝連續四五個潰瘍小孔
還是讓她每天下田工作不小心磨到雨鞋時痛得哇哇叫

她孝順的兒子帶著兩個雙胞胎以及老婆跟著來門診
希望我看看是否之前開刀或者打針的地方有什麼可以在處理更好的地方
我使用超音波一看

有潰瘍的那一隻腳也就是沒開刀只打針的那一隻腳
明顯的打針的地方靜脈全部壓扁不見了
可是一條非常粗大的穿通靜脈就在腳踝內側跟我張牙舞爪
另外還意外發現原本功能還算可以
也沒有漲得很大的, 在膝蓋後面, 沿著小腿正後方一直延伸到腳踝外側的小隱靜脈主幹
在經過三四年後
已經完全損壞漲大幾乎有大拇指一樣粗了
難怪腳踝的靜脈壓力一提高,
原先已經癒合的靜脈潰瘍又迅速的找上她了

我指著彩色血管超音波上明顯逆流時間超過五秒鐘的血流準備跟病患及家人解釋
厲害的是
她們竟然已經自己高呼
啊, 就是這裡啦, 這裡有壞了啦.....
讓我啼笑皆非

原來病人還記得三四年前我幫她測試大隱靜脈瓣膜功能時
嚴重逆流的血柱往下衝擊讓大隱靜脈漲得老粗的影像
過了這麼多年
她們當初學會了還沒忘記呢!

所以接下來就簡單了
病人爽快的答應讓她剪完葡萄就來開刀
剪完葡萄????????
月底就結束這批葡萄收成了  他兒子幫忙解釋...

好吧...我我我....
等我收成好頂樓最近這一批桔子辣椒
就來幫妳開刀....

唉, 整個遜掉了....

2010年10月4日 星期一

腳掌血管瘤

才開完一個正中神經麻痺手術後造成的假性動脈瘤病人
上個禮拜門診又來了一個勇敢的年輕妹妹
二十歲出頭
幾年前在其他外科接受住院安排動脈栓塞手術治療這個有明顯動脈相的動靜脈畸形血管
Arteriovenous malformation ( AVM )
原本以為栓塞成功後
血管瘤會跟醫師說的一樣可以在一兩年內自動消失不見
可是這個栓塞後的血管硬塊卻一直腫在腳底
比原本還要大顆
嚴重影響走路
栓塞前走路壓迫這個腳底血管瘤只是有些異樣
現在則因為變成一個疼痛硬塊
讓人不能不想辦法盡快處理

阿妹查了一些資料叫跑到門診找我檢查處理
我利用門診的超音波快速的看了一下這個已經形成一個大硬塊的血管叢
果然在超音波下
從緊貼著皮膚的皮下脂肪層到深層腳底筋膜上全是已經變成陳舊血塊的血管叢
看來當初動脈栓塞非常成功
可是由於還有一些靜脈叢倒流回來的血液導致原本的血管瘤血管變成一大陀複雜的血栓血管炎
跟靜脈曲張硬化治療後或者雷射靜脈曲張手術治療過大的靜脈瘤血管造成的血栓性靜脈炎有
異曲同工之妙
只是靜脈曲張的血管單純往往只有一個平面一個走向
容易用顯微手術的技巧將血塊及部分血管移除
病人就可以緩解血栓靜脈炎的疼痛並得到同時剝除靜脈瘤血管的好處

可是這種先天血管瘤
往往九彎十八拐地在皮膚下彎曲蔓延
硬化治療幾乎可以非常有效的馬上將血管叢硬化
可是也幾乎都在病人離開診間後
因為壓迫包紮敷料的不夠緊實
一個禮拜再回來病人的患處已經腫脹疼痛的非常可憐了...

難怪以前台大陳明庭教授建議以硬化治療處理血管瘤的時候必須立刻或者隔一天趕緊開刀
取出已經結成硬塊不再需要擔心血管瘤開刀出血不止的困境

同樣的
這個年輕的病患
在超音波下明顯的發現血管瘤早就被成功阻斷血流" 硬化 "掉了
只是這一大陀硬化掉的血管
要讓病人身體自行吸收
我想已經治療好多年了
還是依舊如昔
完全沒有變小的樣子

所以我當場建議患者找個時間開刀將這陀硬化血管叢拿掉
讓腳底不再有疼痛腫塊
走路不再需要墊腳尖可以步態正常

手術時我們採取全身靜脈注射麻醉
在沒有施用電動止血帶的狀況下
我將皮下一直到腳底筋膜的血管叢
一根根的慢慢移除
小心不要傷害病人的正常血管以及重要的神經叢
整個過程幾乎不太流血
只有最深層的血管瘤似乎還殘存著小動脈小靜脈尚未完全阻塞跟血管瘤相連

由於幾乎拿掉皮下所有的血管瘤以及已經跟血管瘤混成一團的腳底脂肪
我們擺了引流管
還擔心病患太早下床走路造成傷口兩側皮膚邊緣過大的張力
要嗎崩裂了縫線
要嗎讓皮膚發黑壞死
我還要求開刀房小姐作了一個小小的短腳副木

今天看了傷口
果然傷口皮膚邊緣沒有一絲壞死現象
已經密合良好
腳底一片平整
完全看不出之前腫大發硬高高突起的血管瘤的樣子了

看來這個惡名昭彰的腳底動靜脈畸形經過動脈栓塞以及我們的開刀清理
應該可以說根治了
下次再遇到就知道栓塞後隔個兩個禮拜應該就可以安排至手術室清理血管瘤了...

PS:我想到幾年前轉給另一位外科醫師的腳後跟血管瘤遠從馬來西亞來的病患
該醫師採用連同皮膚皮下脂肪墊血管瘤完全切除然後做自由皮瓣
因為皮瓣失敗
隔天又重新手術在台灣花了好大一筆錢才出院又留下兩個取皮瓣的大傷口在大腿上
如果他住台灣, 我將很樂意使用動脈栓塞或者硬化治療先將血管瘤血管阻塞硬化後
過一兩週再開刀進去清除所有結塊的血管叢
那麼是否病患的恢復將更加簡單快速呢????

已經沒有機會證明了
只希望病人新作出來的腳後跟跟原本一樣好用..................

頸動脈瘤???

這個患者真是厲害
因為頸部有個硬塊
跑到X榮耳鼻喉科
耳鼻喉科醫師建議使用細針抽取細胞切片
結果總醫師抽到一管血
換成主任醫師抽
抽到更大一管血
趕緊請病人在檢查室外面壓迫止血了一個小時
請病人趕緊做個核磁掃瞄確定是否為惡性昭彰的頸動脈體腫瘤( carotid body tumor )
結果光是檢查要排一個多月

病人跑來我們醫院
輕鬆的描述以前就醫的過程
我們醫院的耳鼻喉科醫師聽了非常吃驚
趕緊安排核磁掃瞄
可能我們耳鼻喉科的腫瘤病人實在是放射科的恩客
也可能是耳鼻喉科主任太過平易近人讓大家都願意幫助他的病人盡快做好檢查
病人一個禮拜內就做到了在X榮要排一個多月的檢查
放射科醫師在報告上繪聲繪影的說這是總頸動脈冒出來的動脈瘤
病人隨即轉來我的門診


單單總頸動脈變成的動脈瘤
我才遇過一次
比起同樣高亮度高血管性的頸動脈體腫瘤
一年總要開個三四個
這種疾病的機率實在低得太多
更何況病人頸部腫塊的位置就在下顎骨下方根本就是內外頸動脈交叉處
我盯著核磁掃瞄的片子
好像一個小白球閃耀在在一片灰灰白白的背景軟組織中

加上病人繪聲繪影的描述外院醫師的勇猛行為
還是只有相信這是血管瘤
只是核磁掃瞄片就是讓人很難在腦中組出立體的動脈瘤影像
到底是從哪裡冒出來從哪裡結束????
影響的正常血管有多長????
我可不可以用外頸動脈作為繞道的血管????
還是我可以直接將動脈瘤兩端游離出來直接兩頭對接????

說實在的
我覺得還不如一個比較便宜的頸部電腦斷層片可以完全解決我所有的疑惑
幫助我手術前的計畫

由於病人還沒決定要在哪家醫院開刀
我調皮的在門診開了兩個超音波檢查
想要測試本院神經內科與放射科醫師對於頸動脈瘤的影像診斷能力
然後約好病人中秋節後回來看報告如果他有興趣在本院處理的話

果然
病人回診了
也做了兩個不同單位的檢查
放射科醫師只申報了健保三四百元
可惜只是草草證明這是一個動脈瘤沒有交代血管瘤起於何處止於何處
神經內科超音波技術人員則申報八九百元的頸動脈超音波正統檢查
完整的量測血流速與總頸動脈以及內外頸動脈的直徑與動脈內膜硬化狀況
結論兩個都是非常有默契的打上總頸動脈瘤5x4cm 叭啦叭啦......

病人決定開刀了
可惜到目前為止我還是不知道我開刀會遭遇什麼困難是否必須使用靜動脈分流管以及
到底要做動脈瘤切除血管吻合還是補片修補還是外頸動脈轉位吻合
所以我說服病人開刀前還是做一個可以3D合成影像的頸部電腦斷層片

一直到開刀麻醉前
我已經準備了各種尺寸的頸動脈分流管打算最差的情況作外頸動脈轉位繞道手術
結果我跟另外一位主治醫師一看病人的電腦斷層片
天呀
病人在下顎骨下面的博動性血管瘤只是一個從外頸動脈一條不算小的分支
( 後來知道是所謂Asc. pharyngeal artery, 升喉動脈 ) 產生的動脈瘤
動脈瘤的前後方動脈直徑都正常
只是這條外頸動脈分支根本就可以結紮起來不需接回去

開刀突然間變簡單了
我準備了兩個小花生米硬質小紗布球
準備如果動脈瘤被我搞破了
我就用紗布球壓住動脈兩頭然後從動脈瘤裡面將進入動脈瘤以及流出動脈瘤的兩頭血管
縫合封住就可以了
還可以省得剝離動脈瘤旁邊重要的神經叢

開刀比想像中簡單
我還是犧牲掉一兩條細細的蹄繫神經分支
小心的保留橫過外頸動脈前面的舌下神經以及外頸動脈下面的上喉神經
其他的不知名靜脈則可以一律結紮
由於動脈瘤所在的地方與進入腦袋瓜的內頸動脈完全沒關係
所以手術翻動動脈瘤完全不用擔心會造成動脈瘤內不乾淨或者血管壁上的血栓
還是動脈硬化班塊等內容物溢出造成末端栓塞
也所以手術沒有先將遠端動脈先行分離結紮而是直接從近端動脈結紮開始
只花了十多分鐘就完成手術

今天察看病人
特定問一下病人是否覺得下巴麻木

有一小塊區域有點麻木
跟分離整顆動脈瘤時犧牲兩小條表皮神經有關
發音正常
表示上喉神經沒事

呼, 過關了.............