自發性大腿內出血

有時候覺得急診室的醫師大量的使用電腦斷層來診斷無法確定診斷的病人也算是
病人的福音
許多莫名其妙沒症狀的動脈瘤動脈出血臟器動脈瘤或者臟器動脈剝離都是這樣意外被診斷出來的

這個患者因為早上起來沒多久就發現大腿劇烈疼痛腫脹幾乎無法行動
在家裡胡亂吃了幾顆止痛藥一點效果都沒有就直接跑來急診室了
仔細的翻開病人的右大腿
發現明顯的比左大腿粗大
還注意到在腹股溝的地方有些血斑在皮下
一副就像是剛剛跟人打架比賽跆拳撞到重物或者摔倒犁田皮下出血的樣子

即使將家屬都支開了
病人還是信誓旦旦的釐清他絕對沒有外傷或者跌倒
急診室醫師拿起隨手可得的超音波稍微看一下腫脹的大腿順便看看有沒有靜脈阻塞的症狀
啊
在大腿肌肉間有些黑影腫塊
相信這應該是血腫吧
再加上大腿的X光片也沒有看到任何的病理性或者外傷性骨折之類的意外發現
年輕的醫師開了個止痛藥做了肌肉注射然後勸病人拿些要回去吃
我相信許多在急診或者門診的外科骨科醫師都會這樣處理

奇怪的是病人打了止痛藥還是不見好轉
而且痛得在床上坐立不安拒絕出院
這下子引起急診室老醫師的注意
交代做個大腿的電腦斷層看看

這在以前
健保局大刀闊斧的刪砍急診電腦斷層檢查的時候
許多急診室醫師都寧願還是採保守診斷保守治療
現在醫療消費主義高張
第一線醫師寧願多做檢查少上法庭
反正大家已經習慣每個月寫健保申覆單了.........

電腦斷層一下子就做好了

大腿根部的股動脈股靜脈都正常


大腿內側的肌肉間與肌肉內有血腫塊


啊, 看到這個不用講, 是動脈性出血



大腿遠端靠近膝蓋處以及膝蓋下完全正常不腫也不痛


現在電腦的好處是可以合成3D顯像從縱向(矢狀切面) 或橫向切面( 冠狀切面 )
切給你看

淺股動脈沒事沒有出血點


更後側一點看到出血點應該是深股動脈的分支出血


急診室醫師馬上聯絡心臟外科總醫師
總醫師建議找放射科醫師做血管栓塞
雖然我們也可以做
可是病人要勞師動眾的移送到三百公尺外的開刀房有些風險

放射科的血管攝影就是清楚
真的是大腿後外側的一條深股動脈的分支出血形成一個假性動脈瘤
而且持續出血中難怪病人這麼疼痛...


使用超細導絲鑽過出血的動脈


發射栓塞環


再於導管鞘中做個血管攝影除了一點逆流回來的殘影
應該可以有效止血...


病人做完手術
在急診室休息了半天
大腿疼痛從原本的八九分迅速的降到三四分
我們擔心他還是會演變成之後的腔室症候群或者血腫塊造成發燒
或者更慘的變成膿瘍
讓他住院接受預防性抗生素治療

希望可以無事的出院...

後來我查了所謂自發性大腿出血
還真的有幾例報告
可以從淺股動脈的分支或者較高比例的來自於深股動脈的肌肉分支自動出血
我不知道大家猜測的原因是不正常肌肉扭曲用力還是跟大腦內或者其他地方
血管自然形成動脈瘤有關
等我調到原文論文再來研究看看
這應該非常少見

深層靜脈血栓嚴重肢體腫脹發炎 我該不該幫他開刀清除血塊

這個左腳又痛又腫足足超過兩個禮拜的病人從疼痛科轉來
因為這個有經驗的麻醉科醫師覺得病人的腳痛根本是靜脈血栓
而不是什麼筋膜發炎, 肌肉疼痛或者蜂窩組織炎
雖然病人聲稱他去看了個出名的皮膚科醫師
叫他來醫院住院打打抗生素就好了

因為他這陣子忙著接枝梨花
想說能不能先止痛等一個禮拜後田裡的工作都完成來再來住院

病人拐著腳明顯的左側下肢嚴重腫脹發紅艱難地走進診間
對照他正常的那一邊的腳看他左腳又紅又腫地一路從腳盤腫到大腿的樣子
就知道是個深層靜脈栓塞的患者
我稍稍問了一下病人的病史
直接帶病人到超音波室做檢查

哇
從小腿肌肉深層靜脈一直到膕靜脈一直到股靜脈一路栓塞
還可以看到靜脈內發亮高回聲的新鮮血塊
就知道這個患者應該馬上住院做一個暫時性的下腔靜脈濾網
等血栓有機會消融之後
再看病人的狀況決定要不要將這個血管內異物移除
然後叫病人立刻住院開始做血栓溶解治療
希望有機會打通病人已經塞掉兩個禮拜多的下肢深層靜脈血管

結果病人無法配合立刻住院
理由還是放不下田裡的工作
我只好先開好住院單讓病人一天兩次的來醫院皮下注射肝素
希望他的血栓不會繼續擴大或者跑到心臟肺臟去
那就變成會致命的問題了

病人總算安全地度過三天爬上爬下努力幫一大片梨園插接梨花的辛苦田裡工作
來醫院報到
我按照標準做血栓溶解治療前的檢查步驟
檢查血中纖維蛋白原
要確定還有足夠纖維蛋白原的時候做血栓溶解治療才比較不會有危險
然後開始24小時不停的施打現在認為是深層靜脈血栓溶栓治療比較安全的藥物選擇
尿素激脢 urokinase

也不知道是那個醫院開始的配方
有人用一個小時只用3萬單位連續施打四天也會有效
有的人用一個小時6萬單位或者12萬單位甚至24萬單位連續施打2-4天
我在書上查到的資料是60公斤體重的病人約一個小時24萬單位連續施打至目標血栓溶解為止
只是大多數的病人我都選擇使用書上建議劑量的1/2至1/4 就有效果了
每次做這個治療都會忍不住想 一支25萬單位的尿素激脢大約健保需付出3519元一支6萬單位
的要付出896-1050元
我一直希望健保局可以在今年10/24第七次藥價調整可以大幅降低這個老藥的健保給付價
卻無聲無息
令人失望

反正我還是不管目前健保疾病診斷群少得可憐的固定給付
收治這個病人一定會虧錢
還是努力不怕超支的使用大劑量血栓溶解劑
打了兩天
病人覺得原先腫脹的腳開始變軟
我將病人送進開刀房局部麻醉下從右側腹股溝做了一個可回收的新型下腔靜脈濾網
順便找了左下肢的靜脈攝影
結果真的很慘
整個髂骨靜脈都塞掉了
沒有任何顯影
我考慮是否要使用terumo公司的噴泉導管Fontain catheter
直接從膕靜脈放到股靜脈再注射大劑量血栓溶解劑兩天
然後再決定是否放置靜脈支架
結果terumo公司卻調不到貨
讓我馬上只剩下兩條路
一條是馬上從股靜脈切開做上下深層靜脈的血栓清除術加上腹股溝小廔管
四到六個禮拜後再關掉廔管
還是改由內踝大隱靜脈或者小腿後面的深層肌肉靜脈或者膝蓋後面的膕靜脈
直接打進一條小兒中央靜脈導管
一樣注射大劑量血栓溶解劑

我老實地跟病人討論
將書上說的血栓清除是個非常容易再度阻塞的手術以及手術後可能破壞靜脈瓣膜
容易造成血栓後症候群的壞處告訴病人
......
果然病人選擇使用內踝大隱靜脈連續注射

我在病人腫脹的內踝處還是用超音波定位打到了大隱靜脈

然後在這個地方的點滴裡面加入兩倍劑量的血栓溶解劑
果然兩天後
病人的小腿消了一半以上
原本紅腫熱痛的急性靜脈血栓症狀也消失了
然後我要求病人乖乖地穿上超緊的彈性襪
讓病人每天固定時間吃口服的抗凝血劑維持治療效果

希望病人一週後回來
小腿還可以再消一點

急性下肢動脈栓塞....別被電腦斷層3D重組血管攝影騙了

這個前幾年在我們醫院內科診斷出來的主動脈瓣膜閉鎖不全的患者
拒絕我們有超過三千例大人小孩開心手術經驗的主任建議開刀
卻選擇到另外一家醫學中心找個第二年的年輕主治醫師幫他換人工瓣膜
的年輕病人再次出現在我們急診室不是因為喘不過氣或者吃抗凝血劑吃出問題
而是右腳酸麻疼痛無力
有經驗的急診室學弟
看到病人兩隻腳顏色不一樣一隻粉嫩一隻慘白
兩隻腳的溫度摸起來也不一樣
就知道這個患者是因為下肢動脈急性栓塞
馬上安排個下肢電腦斷層血管攝影確定診斷

就立刻高興的打電話來報告有這麼一個病人
我聽完他簡短的病史
還是忍不住嘴賤的跟學弟說

問一問他要不要轉診到他開心臟的醫院看看他的主治醫師的意見, 然後率性地掛斷電話....

果然隔沒兩分鐘
在我身旁的總醫師的電話響起
急診室的學弟以為我生氣了
轉而求助我們24-7值班的總醫師
因為醫院的政策是不准將病人轉院  除非有重大正當不可抗力的理由還要上層醫師同意
其實我想
恐怕電話傳到我們主任那裡
我們主任也會同意尊重永遠讓病人有尋找自己心目中的理想醫師的權力

玩笑歸玩笑
瓣膜性心臟病的病人因為常常合併陣發性或者慢性心房性心律不整
常常併發各處主動脈重要分支的動脈栓塞
我們醫學說栓塞是因為這個造成血管阻塞的血塊或者異物不是來自於這條動脈本身
而是來自於遠方
最多的是心臟來的再來是主動脈上來的
因為心房性心律不整造成血液在心房內滯留打轉加上這類病人心房普遍擴大
容易在心房的心耳或者心房內壁上
形成大小不一的血塊
隨著某一跳心臟收縮就可能將血塊擊出
塞在腦子就形成中風塞在冠狀動脈就造成急性心肌梗塞
塞在上臂會造成手無力酸麻疼痛
塞在腸子的血管會造成腸壞死
塞在還好最多的是塞在下肢動脈
造成該側下肢無力疼痛蒼白冰冷麻木

一旦發生下肢動脈血栓
有的人表現非常厲害
忍了幾個小時等到痛得不得了了才來急診室
有的人甚至等到不痛了
就是整隻腳已經失去知覺跟屍體一樣僵硬了然後才來醫院說怎麼腳痛了兩天就完全不能動了
有的人還可以走來走去
只是抱怨走久一點小腿肌肉會酸痛

會有這些差別
是因為取決於阻塞的高度以及病人原本血管是否存在足夠的側枝循環小動脈
主幹血管塞住了
還有小條的血管可以維持遠端的動脈含氧血供應無虞

我往往交代總醫師或者外科負責會診的醫師
下肢急性動脈阻塞主要要看病人腳指頭還能不能動腳踝能不能動
若很痛或者很麻但還可以動
就表示下肢的運動神經或者肌肉還沒壞死
往往這類病人就可以安全的度過開刀比較不會有開完刀後的後遺症
像再灌流症候群啦reperfusion syndrome 或者腔室症候群compartment syndrome
 大量肌肉壞死造成壞死性筋膜及肌肉糜爛敗血症等等
如果病人診斷急性下肢動脈阻塞的同時發現
病人已經不能指揮他的腳指頭或者腳踝上下運動
往往代表病人的下肢缺氧的時間較久較厲害組織壞死程度嚴重很多
必須考慮截肢或者冒險通一下血管看看能不能度過手術後上述兩種併發症要人命的危險期

所以看診的醫師看到這樣的患者
當然義無反顧的應該立刻安排緊急手術
減少下肢肌肉壞死的時間自然肌肉神經受損的程度就愈小術後恢復也就愈快
所以我上面跟急診學弟說的話
當然只是開玩笑
我很樂意幫病人解決問題
如果他信得過我們的話....

手術前的3D重組的下肢電腦斷層動脈攝影
明顯發現右腳膝蓋後面的動脈斷頭了
相較於正常漂亮血管外型的左腳下肢動脈
可以相信這一邊的血管應該在未發病前也應該如此漂亮

可是仔細看他的膝蓋下膕動脈的分支血管前脛骨動脈與脛緋動脈幹都只有斷斷續續的顯影
脛緋動脈幹分支下來的兩條血管走在骨頭間的緋骨動脈與走在脛骨內側的後脛骨動脈
都好像斷斷續續的很爛的樣子
我們總醫師哀嚎說這種血管應該本來就有問題吧???
我請他稍安勿躁待我仔細一瞧
調出原始的電腦斷層橫切面...

膝蓋後面的膕動脈阻塞了跟重組影像一樣

事實上在膕動脈分支之前
還是有在電腦斷層片上跑出一點末端膕動脈出來


然後分出前脛骨動脈脛緋骨幹雖然沒有對側這麼粗可是還是不錯

然後分出漂亮的後脛骨動脈, 緋骨動脈, 前脛動脈在橫斷片上都有不錯的顯影一直到內踝

這就是3D重組影像時常讓臨床醫師誤判病人下肢動脈重建可能性的一個最好例子
也不知道是電腦斷層機器重組影像時設定條件的問題還是病人血管的問題
這類的病人
如果醫師只是看到重組的畫面就判定病人的下肢動脈是無法手術或者非常困難手術
那就天差地遠了

我們手術只花了二十分鐘
就將卡在動脈內的血栓移除了
最酷的是
我拉出了一條Y型血塊
也就是將末端膕動脈卡在前脛動脈與脛緋幹開口的血塊都拿掉了
我相信病人的下肢動脈應該在手術後就摸得到了

最後我還是按照標準步驟作了一個完成後的動脈攝影
發現末端膕動脈因為血管栓塞還是去除血栓的動脈有些攣縮
可是血管內膜上已不見任何血塊
遺憾的是還是在前脛骨動脈的開口處有些殘存的血塊
我將動脈攝影的導管留在病人的腹股溝處
打算使用血栓溶解劑24小時注射來溶解殘存的血塊

跟我開刀的年輕值班醫師問我
為什麼不能使用氣球擴張氣球做定位導向將這些殘存血塊拉出來
嗯
好問題
我回答
我擔心我一用氣球就將血塊往後面推得更遠了
也擔心再用氣球擴張的技巧會更加刺激動脈產生攣縮
我相信剩下的問題交給血栓溶解劑就可以了

隔天
果然我們在病人的後脛動脈與足背動脈都摸到明顯的博動
哈
成功了
現在只剩下一個問題
病人換完人工瓣膜已經固定在吃抗凝血劑預防血栓了
怎麼還是會發生血栓
奇怪??????????????????????????????????????????

年輕婦女的下肢皮膚潰瘍

有個二十幾歲的年輕阿妹跑來門診檢查有無靜脈曲張
因為這幾年來
他的腳踝附近一直自發性的出現一些大大小小的潰瘍
我問她她看過皮膚科還是免疫風濕科了嗎
她說看了好幾間醫院了
幾乎所有的醫師都認為可能是靜脈曲張造成的潰瘍
我仔細的看了她的血管超音波
所有的表淺靜脈深層靜脈穿通靜脈完全正常
再加上患側該隻腳強力的周邊動脈脈搏
這讓我馬上陷入難堪的思考

是的
我做下肢潰瘍已經超過十年了
總是會遇到各種年紀各式各樣無法單純用糖尿病皮下感染或者動靜脈問題來解釋的
下肢皮膚潰瘍
以前只能將病人轉到免疫風濕科查一查看看有沒有免疫上的問題
看看能不能找出血管炎的患者
病人往往一轉到內科就不見了
我相信絕大多數的病人沒辦法忍受免疫風濕科抽血檢查幾十項卻完全沒有任何
結論的慢步調
然後就在各個醫學中心繞來繞去尋找自己的" 醫生緣 "

我總是覺得自己應該好好的將所有造成這類難以診斷歸納治療的下肢皮膚潰瘍的
所有治療以及診斷完全學會
才能真正的變成這方面的專家
偏偏即使在亞瑪遜找了各種關鍵字檢索
還是沒有一本專門介紹下肢各種皮膚潰瘍的毛病

我想到有個五十多歲的阿姨也是兩隻腳輪流發生皮膚潰瘍
一旦潰瘍發炎他就來找我住院打打抗生素換換藥直到傷口長好
可是不到半年他一定又會來門診報到
又有一個新的潰瘍產生
這次的潰瘍已經兩三個月了
雖然感染期好像過了
可是傷口卻變成一個肉芽腫般突出表面
皮膚就是長不上去

我甚至懷疑這個慢性傷口是否已經惡性化了
將他切了一塊組織送檢
得到的病理答案卻是壞死及肉芽腫
也就是病理科看了老半天也沒出什麼結論
只給我一個沒有診斷的答案

我只好自己找論文
結果找到一個奇怪的毛病
Bluefarb-Stewart syndrome 布魯法柏史都華特症候群
他是一種先天皮膚的動靜脈廔管可以在皮膚產生肉芽腫般或者是卡波西肉瘤
般的皮膚腫塊極多處潰瘍
潰瘍周圍也會像靜脈性潰瘍般有發黑色素沈澱的變化
借用一下論文上的圖

您看, 多像一般的靜脈性潰瘍, 怎麼會想到是這個怪名字的病


血管攝影上顯示的動靜脈廔管
呼, 叫醫師怎麼辦????

   
另一種是突出肉瘤狀的病變
怎麼會想到是皮膚動靜脈廔管?????

近照,一副就會讓人想要病理切片的樣子


血管攝影, 唉,竟然也是皮膚層的動靜脈廔管

利用開刀間的空檔努力的查了好幾篇論文
拼命的想要知道這個毛病的表徵及診斷方法與治療方法
結果只知道這是好發於二十幾歲的年輕女子毛病,先天的...
至於治療方法........

大家都是超保守治療
1. 休息腳抬高
2. 抗生素藥膏
3. 壓迫性包紮或者敷料或者彈性襪或者壓力衣

唉................
那麼診斷出來又怎麼樣!
我還在高興搞不好之前苦著一張臉只有二十多歲卻在兩腳腳踝處有多處
皮膚潰瘍的小姐
是否就是這個毛病
可是這跟沒有診斷有何兩樣????

第三代豬瓣膜: 新產品我們就要幫病人多注意一點...

心臟瓣膜手術的發展
大概往更棒的手術技巧做瓣膜修補手術
以及更好的醫療生物材質處理技術做出更棒更持久不會退化鈣化結構失效的成熟產品
各位在Youtube 上可以找出羅賓威廉斯接受電視台訪問他開二尖瓣手術的經驗
他逗趣的學心臟外科叫他選擇用塑膠的(機械瓣膜 ) 或者豬瓣膜或者牛瓣膜
他擔心他開完刀後睡覺打呼會出現豬叫或牛叫聲
影響枕邊人.....

羅賓後來沒有公布他選擇哪一種瓣膜
可是連大明星都手術了手術後還可以繼續從影拍了許多上山下水的逗趣片
證明這項手術的純熟
隨著愛德華公司發展出牛瓣膜Magna
使用先進的脫磷技術將細胞膜上的磷酸鹽去除讓身體的鈣質不易附著在瓣膜上造成
中早期的瓣膜鈣化損壞退化瓦解
讓病人必須在十年或者十五年必須接受第二次第三次的手術
這個產品引進台灣馬上引起大多數心臟外科醫師的讚賞
國外已經有將近二十年仍正常運作的牛瓣膜經驗
當然也有醫師發表出牛瓣膜早期鈣化損壞的少數報告
讓愛德華公司很難解釋他們自豪的脫磷防鈣技術怎麼在那個病人身上無效

最近
美敦力公司也發表已經在國外適用超過二十五年的第三代豬瓣膜Mosaic
在已經證實大多數患者通過十年十五年的嚴格考驗的六十五歲以上患者
使用第二代豬瓣膜只有一位發生早期損壞必須重新手術的輝煌歷史的Hancock II第二代豬瓣膜
" 塑膠支架" 及" 覆蓋布" 上
利用他們獨一專利的AOA( alpha amino oleic acid) 處理技術也成功擺脫生物瓣膜在人體容易
鈣化失效解體退化的命運
在2001年心胸外年鑑上發表的802個病人沒有人在四年內出現結構退化
Ann Thorac Surg 2001;71:S269-S272
今年在同樣的雜誌上發表超過十二年的使用經驗也是呈現絕大多數的患者接受這個新型瓣膜
可以有超過十年的使用穩定度

同樣的
在看完廠商請各大醫院生出來的商業論文後
我們還是要找一找有沒有持相法意見的病例報告
這在2009年就有聖路易斯的華盛頓醫科大學附設醫院的心臟外科女醫師
發表在她使用的122 例中發生了四例的早期瓣膜毀損的狀況
結果令人震驚
分別發生在手術後的是3-44 個月
大家都猜不透
這個手術後三個月就發生瓣膜毀損的患者是廠商處理瓣膜的問題還是開刀房小姐
或者醫師在浸泡清洗縫合過程有無失當
....
不管如何
站在病人的角度來看
再優良的新一代瓣膜即使已經在上市前做了超過十年十五年的動物實驗或者人體
試驗觀察追蹤
還是不能百分百保證它一定完美無缺

Interventional/Surgery

Surgeons report "alarmingly early stenosis" with porcine heart valve; manufacturer assures safety, efficacy

July 15, 2009 Shelley Wood

St Louis, MO - A surgeon at the Washington University School of Medicine, in St Louis, MO, says she and her colleagues have no good explanation for what they term "alarmingly early stenosis" seen in patients treated with the Medtronic Mosaic bioprosthetic valve in the aortic position. According to a brief communication they've published in the June 2009 issue of the Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Dr Jennifer S Lawton and her coauthors, prompted by an initial case of early stenosis, followed all 122 patients in whom they'd used the device, ultimately turning up four cases of severe stenosis requiring valve replacement within just three to 44 months after implantation.

Mosaic bioprosthetic heart valve [Source: Medtronic]

Durability of the Mosaic, a third-generation porcine valve, is typically assumed to be between 10 and 15 years, Lawton told heartwire. "We did not find any other reports of this: that's one of the reasons we felt we should try to get it into the literature; we felt others should know about it."

Medtronic, for its part, says Lawton et al's finding is solely related to patient-level factors, and the company staunchly defends the safety, durability, and efficacy of its product.

Early stenosis

According to Lawton et al's report, all four valves, implanted by two different surgeons, have a "strikingly similar appearance of thickened material resulting in immobility of the leaflets."

Explanted Mosaic valve [Source: Dr Jennifer S Lawton]

Patient-prosthesis mismatch was excluded as a possible cause, as were other patient- or procedure-related factors, Lawton told heartwire. "Explanted valves were examined by a pathologist at the Washington University School of Medicine and by a pathologist after return of the valves to Medtronic, and no cause for the stenosis could be determined in any case," they write.

Contacted for comment, however, a Medtronic spokesperson pointed out that the Mosaic is the only stented heart valve with "proven third-generation performance," with more than three decades of tissue valve design improvements behind it.

"It is the valve of choice for many cardiac surgeons throughout the world," Joseph McGrath told heartwire. "Based upon the collective body of evidence of peer-reviewed journal articles that have demonstrated satisfactory clinical results with the device, Medtronic confidently stands behind its conviction that the Mosaic heart valve offers both surgeons and patients alike a safe and efficacious product."

The Medtronic analysis of the valves—sent to the company by Lawton and colleagues—indicated that pannus (a flap of tissue or scarring) and/or thrombus was the reason for explantation in all four cases. "These events are caused by patient factors extrinsic to the valve," McGrath said. Medtronic has subsequently published a formal statement about the Mosaic's durability online in response to Lawton et al's paper [2].

Lawton is not entirely reassured, however, and says she is not using the Mosaic—it had previously been her go-to device—until she has further information supporting its safety and durability, noting that there are many other options for valve replacement. She hopes other hospitals will be prompted to review their cases and see whether this phenomenon is occurring anywhere else. "I really didn't want to subject any of my patients to a similar problem, and I honestly don't know how to prevent it, so I've been choosing different types of valves."

She added that she didn't think there was any reason for alarm in patients who had already received the Mosaic, since the numbers of patients affected is seemingly so small. "Any patients with a valve replacement should follow up regularly with their physicians, and that means an echocardiogram periodically. If they have symptoms of shortness of breath, swelling in the legs, or chest pain, they should see their doctor and obtain an echocardiogram."

An issue worth raising

Also asked to comment on the paper for heartwire, cardiothoracic surgeon Dr Jeff Tyner (Scripps Clinic, La Jolla, CA) emphasized that Lawton et al's report was "not enough to condemn the Mosaic, although it's a possible problem that you'd want to track."

He added that he himself has not used the Mosaic, because it has only eight to 10 years of data supporting its safety and durability. That said, he added, "It is a third-generation device, which means it should do very, very well long term. If others find this, however, it's a big deal. You have to wonder what the mechanism for this is."

Possible explanations, said Tyner, include underlying endocarditis (although patients with endocarditis were excluded from Lawton et al's series), subsequent chemotherapy, operator-related issues (including the kinds of rinses or other medicines/techniques used during the procedure), and finally something specific to the valve itself.

"I don't know what you do at this point other than raise the issue and get people to kind of track their patients," Tyner said. Since surgeons often do not end up following up with these patients, it's important for news of the potential problem to reach the cardiology and echocardiography communities, he added

Sources

1. Lawton JS, Moazami N, Pasque MK, et al. Early stenosis of Medtronic Mosaic porcine valves in the aortic position. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137:1556-1557.
2. Medtronic Inc. Durability of the Mosaic bioprosthesis. July 10, 2009. Available at: http://www.medtronic.com/mosaic/response.

 

Related link

• Aortic-valve bypass: A time-tested, minimally invasive alternative to valve-replacement surgery
  [Interventional/Surgery > Interventional/Surgery; Sep 26, 2008]

我們也有豪斯醫生

我喜歡趁著開刀的空檔利用無線網路收看豪斯醫生影集
不是因為我們主任老是休閒褲加上一雙帥布鞋還有身材與長相跟他有點相近
也不是裡面的醫學知識多麼令人讚嘆
實在是可以利用這個影集好好欣賞如何插嘴打屁無賴賤嘴還有牢不可破
的醫學臨床思路thinking process順便練習如何在一堆垃圾話中找到重點回歸邏輯思考

醫師當久了
大家都習慣只會解決自己科專長的問題
也容易將病人的毛病想成是否跟自己的專長有關
比方說有病人來心臟科門診抱怨右腳水腫
我只能照照超音波檢查靜脈攝影心肝腎功能
接下來就把病人的單腳水腫歸納在不明原因淋巴水腫
放棄再做太多的鑑別診斷
同樣的病人去整型外科就做淋巴攝影
把他當作淋巴管阻塞處理
跑到腎臟科就變成慢性腎病檢查尿液腎臟超音波等等...
跑到血液腫瘤科則會被當作骨盆腔癌症將可能的癌症全部檢查一遍
.....

這對病人來講
非常無奈
這對我們在醫界服務太多年沒什麼長進也沒在念什麼書的中老年醫師來說
總是可以輕鬆的找到藉口搪塞病人以及自己的良心
有多少醫師在門診可以耐心的按照醫學邏輯好好的針對病人的主訴做毫無遺漏的思考與辯證
我很懷疑
我相信國外一樣也發現同樣的問題
所以才會產生所謂的診斷醫療科
專門負責疑難雜症的鑑別診斷與特殊治療
所以Dr. 豪斯專長是免疫風濕與內科感染學實在非常適合這個職務

我們醫院其實成立所謂的一般內科不是只用來應付PGY訓練
或是淪為無聊常規簡單乏味的臨床內科服務專門收治肺炎或蜂窩組織炎或者急性腸胃炎
更是用來專收沒辦法馬上有七八成以上準確率的內科雜症
裡面有心臟內科與胸腔內科專科老醫師
希望藉由他們三四十年以上的經驗
可以帶領學生做辯證思考然後得到正確的解答給予病人至高無上準確的醫療
是我最最最最最最最最最最......................................佩服的一科

最近我收治他們轉來的一位反覆發作腹脹腹水跑過好幾家醫院都查不出原因的患者
這個病人住過消化內科因為頑固型的腹水檢查所有造成腹水的可能原因都完全失敗
住過胸腔內科因為左側肋膜積水
也住過心臟內科
因為懷疑肋膜積水是心臟造成的不是胸部感染或者其他肺部問題造成的
可惜
在別的醫院的心臟內科即使做了胸前的心臟超音波
發現沒有心包膜積水也沒有心臟瓣膜或者心臟收縮問題
住了兩個禮拜打打利尿劑發現肋膜積水變少立刻如釋重負的趕緊叫病人挺著滿是
腹水的肚子出院
然後請病人再到消化內科做肝臟的檢查
看看是否因為微生物還是毒物還是重金屬還是什麼怪病造成腹水不會消

病人就在中部各大醫學中心轉了好幾圈
好不容易轉到了我們醫院的一般內科
一般內科的老V是個六十多歲的矮小老頭
厭惡做不完的臨床服務以及已經老得無法跟著年輕醫師值班做心導管手術
自願跑到這個奇怪不太受重視的小科
守著少得可憐的病例
然後負起一般內科的住院醫師第一年PGY 的訓練
可是令人激賞的是
在他手上已經發現了好多個奇怪的心臟病轉來外科開刀
有五六十歲的心房中隔缺損有五六十歲的開放性動脈導管有大到可以阻塞二尖瓣的心房腫瘤
....
我喜歡讓實習醫師選他轉來的病例作晨會討論的題目
對於他敏銳周全的臨床思路
我總是非常佩服

這個八十多歲的老榮民病例在他看完X光片與外院CT 片之後

輕微右側肋膜積水沒有心包膜增厚

橫膈下下腔靜脈擴張大量腹水



顯影劑從心臟往肝靜脈逆流

不像慢性肝硬化脾臟沒有擴大左胃靜脈與脾靜脈沒有擴張


跟所有的心臟內外科醫師想法一致實在不太像是心臟有問題雖然心肝逆流應該往心包膜積水
狹縮性心包膜炎, 右心室衰竭, 右心室梗塞, 肺動脈栓塞等疾病來辯證思考
可是病人沒有走路就會喘
只是抱怨挺著一個大肚子很難走路
頸動脈沒有怒張也沒有Kussmaul sign
沒有甲狀腺功能異常
也沒有胸痛或心肌梗塞的病史
沒有腳紅腫熱痛靜脈曲張或曾經接受過中央靜脈導管注射
唯一的理學檢查異常之處就是有一點肝腫大以及大量腹水
想來想去還是比較像肝臟的問題
怎麼消化內科醫師可以找了兩三個禮拜還是找不到原因
還好長久心臟超音波的訓練告訴他即使病人沒有心雜音, 沒有心絞痛也沒有冠狀動脈問題
還是可以靠著比別人更仔細的心臟超音波發現一點什麼
他仔細的看了心臟超音波發現病人的心臟收縮功能正常可是舒張功能非常差
另外病人有肺動脈高壓
他一開始以為是高血壓心臟病造成的心臟衰竭
可是病人的左心室卻沒有擴大反而是正常的大小
這讓他警醒地想到一個可能
有沒有可能是非常慢性的狹縮性心包膜炎
可是以往慢性狹縮性心包膜炎多多少少可以在心臟超音波上看到心包膜鈣化或者增厚
病人也常常是胸部曾經有肺結核或者洗腎患者或者心肌耿塞過的患者
這個病人卻什麼也問不出來

他還是聽從消化內科主治醫師的建議驗了一大堆可能造成肝臟發炎硬化的所有可能致病因的
抽血檢查
也安排細切的多感應器電腦斷層檢查好好的看看肺臟以及腹部消化器官或者腹膜是否有
不正常腫瘤慢性肺栓塞
有沒有可能是類澱粉病.....
結果令人沮喪
跟別的醫院的檢查一樣
全部正常^&*$%^&

最後他還是覺得心肝逆流cardiohepatic reflux 是這個患者最無法解釋的一個重要的臨床發現
決定冒險做一次左右側心導管
看看有無漏掉不正常的冠狀動脈廔管或者先天異常
看看右心房壓力是否有典型的慢性心包膜炎的平方根徵候square root sign 或是明顯的y descent
很幸運的
Bingo !
隨著心導管室一陣巨大的玻璃碎裂聲
打破了太多專家眼鏡
這個患者的狹縮性心包膜炎是心臟外科最怕的那一種
完全沒有心包膜積水或者纖維化
心包膜發炎早就過了也沒有看到心包膜水腫分層或者腫脹變厚
絕對是最最最最最最最...難開刀的一種病人
開完刀也最容易產生左心室strain左心室功能異常的一類病人

我特定請總醫師在會診時以及進開刀房前再三跟家屬強調這個手術的風險以及這幾年來
我們做這種手術的恐怖經驗也告知開完刀後可能需使用葉克膜支持心臟功能好幾天甚至可能發生
手術中心臟破裂大出血急救的種種緊急狀況
在每個家屬萬分瞭解後我們才將病人推進手術室麻醉準備開刀

麻醉好做好現在一定要做的timeout
我們直接在病人的右腳找出股動脈與股靜脈
準備萬一分不開心臟與心包膜時立刻插上葉克膜動靜脈導管作急救
另外以往以往的經驗
這種病人最好使用體外循環才能輕易達到心包膜剝除乾淨左心室保護不受突然增加的
過多右心室回來的過量血流衝擊造成左心室肌肉strain最後在手術結束後左心室功能會
急驟下降甚至無法維持正常血壓及器官血流而非使用葉克膜搶救不可

還好即使電腦斷層下心包膜與心臟表層完全貼緊沒有空間
我們憑著做了很多的再次開心手術練習來的技巧
還是很快的找到正確的手術平面
分開心臟與慢性發炎的心包膜
即使心臟表面弄得到處流血看到心臟表面終於可以隨著心臟的收縮與舒張
正常的扭動還是非常感動

終於做好了
心包膜拿到兩側的膈神經處考慮到病人年紀沒有做得太大
我們塞了許多的止血紗布打算等到病人的凝血功能正常隔天或隔兩天再進來開刀房拿掉紗布
關好傷口
還好病人比他的年齡強壯多了
很快出院
在門診看到他扁平的肚子
以及快樂的臉
我也非常高興

嗯, 應該跟老學長打個電話說一聲,您實在是我的偶像
太讚了............................

記2011年北京中國血管論壇年會(二)

隔天的論壇大會開幕雖然是8:00開始
可是在大會開始前就有一個EV3的衛星會介紹他們使用最新的動脈內膜切除技術的發表
另外也演示了支架內再狹窄的斑塊環切技巧與嚴重TACS C,D 股膕動脈病變配合超長支架
的處理技巧是早上七點開始
我從飯店自己一個人跑到餐廳請服務員幫做了一個拿鐵咖啡拿了兩塊小麵包
就匆匆的跳上計程車衝到會場
可以容納超過五百人的大會場已經坐滿聽眾所以全國的產品推銷員穿著
黑色套裝西裝幫忙一桌桌遞送早餐袋並跟認識的醫師打招呼顯得非常熱絡
傳聞中大陸醫師認真唸書開會寫論文的形象又在我耳邊響起

儘管他們報告的題目大多我已經在國外聽了幾年了
可是靠到他們大都市醫院快速累積的病患數與使用新技術的經驗累積
還是讓我咋舌不已
比起我們醫院可能使用這些新技術一年數十例已經頗為可觀
在大陸
隨便一家大型醫院都是一年上千例
恐怖的是   許多這些新耗材新技術都可能不是簡簡單單幾萬元人民幣可以搞定
這讓我非常驚訝他們病患的經濟實力

演講者與聆聽者的互動在國外大型會議
也一度流行從大會提供的筆記型電腦直接提問
減少走到麥克風排隊發問以及垃圾話哈拉打招呼的時間
對非英語系國家的好處是不用擔心自己破到不行的英文沒辦法問出口
這次大陸的會議採取即時類似MSN的免付費發短信的方式
直接從手機發一個text 短訊就可以即時出現在大會報告的投影幕上
這讓我非常吃驚
原來光是靠與電信業者的合作也可以做出以往非得使用乙太網路無限網路才能做到的事情


另外在邀請外賓的演講中
大會刻意的將外賓的全英文幻燈片擺在中央然後兩旁各擺上翻譯好的中文幻燈片
供大多數從讀醫學院時代就只看簡體中文翻譯本的大陸醫師方便及時瞭解外國講者
的演講內容
也是我覺得非常值得學習的地方

開幕的內容配合類似電影開場的雄渾音樂與聲光效果
讓來自台灣的我們有些汗顏
許許多多大陸各大地方國家醫院的院長以及中研院的院士都非常捧場蒞臨這個大會
更多穿著軍裝肩膀上好多顆星星的男女軍醫院的院長書記將軍也都到場慶賀
連同每個大會邀請的國外演講嘉賓以及同行親屬一律邀請入座一一帶進大會錄影鏡頭
供會後讓國外嘉賓紀念
展現了大陸最高研究機關以及各大都市的大型醫院對這個會議的重視

接下來就是應接不暇的演講與實地live show還有一大堆大會之前早已製作剪接完成的
錄製手術記錄影帶
在各大醫院主任非常有經驗的穿插介紹下
一整天除掉中午跑到天台上吃飯小憩了二十分鐘
竟然全部的人幾乎都沒有休息的上課到晚上將近八點
然後接著大會晚宴
北京安貞醫院的血管外科主任在一天結束的最後一個演講後稱讚大家認真坐了
13個小時上課
比平時開刀還累
哈
真的
等到我疲憊的走了兩公里路坐在好不容易招到的計程車回飯店
雖然還很想跑到王府井大街逛夜市
已經完全累癱了

又再一次對大陸醫師的認真形象
深感敬佩五體投地慚愧汗顏

記2011年北京中國血管論壇年會(一)

自從2002年醫院開始要求主治醫師要有國外開會的經驗
我一直尋求歐洲與美國或者日本韓國新加坡馬來西亞的開會與短期訓練機會
隨著開會的經驗愈來愈多
在國外看到的東方面孔已不只是日本韓國香港新加坡人
愈來愈多的大陸醫師也會組團參加我們每年都會參加的大型心胸外科血管外科靜脈外科年會
這幾年我會在網路上刻意搜尋有沒有大陸的心臟外科會議或者血管外科會議
希望藉由他們迅速累積的手術經驗
可供自己手術的參考

趁著這次廠商邀請全台灣對周邊動脈支架與主動脈支架有興趣的醫師前往北京參加
2011 年的中國血管論壇CEC
在台中我跟803醫院中山醫院的心臟血管外科醫師報名參加
隔了十多年首次上海蘇杭自由行後
我終於又在桃園機場拿著嶄新的台胞證等著直航的班機準備踏進這個對我來說還是非常陌生的地方

即使廠商熱情的邀約
803以及中山醫院的兩位醫師臨時都決定無法成行
結果我們一行人連同台大台北仁愛敏盛醫院
只有七個人
讓我心裡有些慚愧
大家都努力在醫院服務賺錢, 我卻拋妻別子丟下開完心臟大手術沒幾天的病人
跑到北京開醫學會

台北到北京短短不到四個小時的飛行實在非常迅速
下午的飛機傍晚就抵達北京首都機場
踏出了非常先進的首都機場
天還很亮氣溫是很舒服的13-4度
不像以往在國外開會獨來獨往要自己安排租車或者聯絡飯店接送的shuttle bus 或者
自己在網路上事先預定排班包租車
我們一個小小團竟然還有專屬的司機以及一台小巴還有一個豪爽的女地陪

只見女導遊客氣的讓我們一行人全部上車
開始了她所謂已經是台灣腔放慢速度少了很多ㄦ音的標準國語
從第一堂北京的種種好玩有趣新奇進步摻雜複雜歷史人文的文化衝擊課開始
然後帶我們到北京有名的夜貓子吃飯的簋( ㄍㄨㄟˇ, 古時煮飯的鼎謂之) 街吃飯
據說我們到達的時間
大多數國營飯店已經關門謝客了
要吃特別的
也只有簋街有.........

也不知道那個大主任開的頭
幾乎喝掉快一瓶20年的紅星二鍋頭以及一人一瓶local bear
大伙兒只差沒有稱兄道弟
很快就熟透了
心臟外科就是沒多少人
很容易就找到彼此認識的人說不完的話題

回到王府井街旁的飯店
放好行李準備上網
才知道這裡的無線上網真是昂貴
每分鐘兩元人民幣
此外一上網才發現在台灣用得很習慣的google, yahoo, facebook, blog 全部無法使用
只要網頁裡有tw字尾的搜尋列全部看不到內容
一中的非常徹底
還好智慧手機下載的WhatsApp, FreePP, Skype 還可以使用
總算可以跟台灣的家人朋友報平安

隔天一大早我們迅速地看過國家音樂廳人民大會堂以及天安門廣場紫禁城跑到
前門全聚德吃了一頓烤鴨全餐馬上就打車到

大會報到處領取課程講義並參加大會緊湊的會前會
其實會前會是一些非常基礎概括的課程
教您一些血管內治療的基礎知識與剛引進大陸的新式器械介紹以及血管外科在頸動脈/ 胸主動脈/ 腹主動脈/ 臟器及腎動脈以及下肢動脈各個領域發展現狀的概略介紹
原本以為沒有多少人參加一進場卻發現小小的會議室擠了幾百個人
只有大會邀請的演講者與" 點評專家" 才有座位其餘一律或站或坐地
我還沒來之前以為自己會非常不習慣他們的口音
聽了一堂課之後才發現其實最大的問題是兩岸的醫學名詞翻譯大不同
他們極少直接唸出解剖學上的或器械的醫學英文名字
同樣一個字念法也不同
以我們最常使用的髂(ㄎㄚˋ) 骨動脈而言, 他們唸做ㄑ一ㄚˇ動脈
所以一堂課ㄑ一ㄚˇ來ㄑ一ㄚˇ去弄得我頭都昏了
從中午兩點到下午近七點
扣掉一大堆客氣垃圾話
收穫普普
讓我有一點失望

從鳥巢旁的國家會議中心要回到跟導遊約好的到故宮後門附近吃飯
我們原先以為十多公里路有一點塞車也大概一個小時左右就到了吧
可是在會議中心門口攔計程車真是痛苦的經驗
一則是原本會議中心最近的北京地鐵八號線奧林匹克站因為延伸施工停駛了
一則是幾乎經過的每一台計程車都坐了人等了十幾分鐘都等不到
我們客氣地問了附近站崗的公安
他們建議我們要嗎搭門口的排班計程車要嗎搭三輪車到最近的地鐵站
說了我們的目的地停在那裡等客的司機開口80元可是想到我們從故宮坐來
也只要29 元我們就不想當潘仔跟他道聲謝就趕緊往大馬路上走打算邊走邊攔車
司機扯著大嗓門還在後頭說80元便宜得很呢還嫌貴......

我們跑到會場附近的一家大型五星級飯店門口等待門口park車小弟幫我們找計程車
一樣的命運
除了剛好搭車來飯店的幾台計程車之外
飯店也聯絡不到車子來載客
我們等了二十分鐘打算放棄跑到飯店櫃臺詢問有沒有辦法搭公交車到最近的地鐵站
可惜不知道他比錯方向還是我們會錯意
我們走了近十分鐘找不到他說的公交車站
好不容易發現了一個大型公交車站卻沒有他說的公車號碼站牌
只好鼓起勇氣問了旁邊一位應該還在念大學的小姐
我一出口就錯了
" 小姐" 請問......
事後才從同行的老鳥知道這裡不可叫年輕的女孩" 小姐" 有人在餐廳喊了三遍廚師拿菜刀從廚房衝出來
應該叫靚女或者姑娘或者美女或者小妹大姊...

好心的小姐答應帶著我們跟她坐公車到她家附近的站牌然後走路就可以經過地鐵站
好不容易坐進巴士
公車繞了幾圈走了進二十分鐘總算帶著我們在清華大學附近的站牌下車
姑娘帶著我們三隻小鴨一路東扯西聊
走在烏七媽黑的快速道路旁小小人行道以及兩百公尺才有一盞昏黃路燈的鐵道旁人行道上
我們雖然有四個人還是也些害怕
一路上熱心的姑娘雖然慢慢輕聲地說著舌頭在嘴裡轉得飛快的正港北京話
我大概只能聽懂七八成吧
我們大抵打聽他們大學生畢業怎麼找工作
剛出社會起薪一個月多少錢
外語能力如何訓練
如何攢錢買房等等
總算在我們睜大著眼驚訝她們滿足於大學畢業一個月2000-3000人民幣的可憐薪水
又走了十幾分鐘好不容易才見到了她溜在嘴裡說的很近, 拐個彎前面就到了的地鐵" 五道口兒"站
天已經全黑
走出地鐵站的人們明顯臉上都罩著濃濃的倦意
我們也累了   天呀,"  很近, 拐個彎就到了....." .好大的一個彎唷!!!!!
到了地鐵站我們就生龍活虎起來了
迅速的轉了一次車就到了導遊跟我們說的離餐廳最近的" 朝陽門兒" 站
我們又問了門口的交通警察
他說我們說的餐廳離地鐵站大概三個紅綠燈吧
由於離約好吃飯的時間已經整整遲到了一個半鐘頭
我們一邊走在馬路旁看看能否在這種下班時間攔到計程車一邊看著公車站牌上的停車點
哈, 果然經過大馬路往故宮後面的每一號巴士都可以到達我們餐廳的街道
可是一律都要坐七八個站
奇怪, 三個紅綠燈????????????

受不了在大馬路上傻子一樣的等車
我們終於眼睛濕潤地攔到一台計程車
我們小心地告訴師傅我們要去的餐廳生怕他嘴巴冒出不載的強悍拒絕
二十元, 師傅帶著我們三個衝過十幾個紅綠燈跑了三四公里遠才到達我們要的餐廳
直到驚魂未定的滾下計程車
站在今晚好像參加亞洲大冒險AXN錄影節目甩不開的疲倦感才好不容易抵達裝潢得
不是普通"俗ㄅ一ㄚˋㄅ一ㄚˋ"的 餐廳前面
哈........................
最好這頓飯值得吃!!!!!
還好, 滿福樓涮涮鍋, 讚,舌頭都快吞進去了,  一切的辛苦都是值得的......................................