醫師我洗腎的那隻手變紫變黑變冰了...

這個患者在外院做了兩隻手快十次的廔管手術
每次都很快失敗
要嗎廔管還沒開使用就塞住了
要嗎洗沒幾次就阻塞
還有幾次人工廔管感染出血差一點休克的經驗

我三年多前勉強在他宛如賽車道的左手上找出一條沒被破壞的正中肘靜脈與基底靜脈
將手肘前還沒阻塞的頭臂靜脈約三四公分切斷接到他的手肘前的肱動脈上
等病人的血管兩個月養大了之後
在上臂基底靜脈處做了兩個切口將已經漲成超過一公分的基底靜脈挖出來擺在皮下
然後過了一個月後
開始請洗腎室小姐在這條血管上扎針洗腎
果不其然
這條廔管非常好用
從沒塞住過
比起之前兩隻手前臂上臂有的沒有的廔管還好用
如此洗了近兩年
最近她發現廔管血管似乎越變越大
她的手會水腫發黑麻木

洗腎室轉到內科做氣球擴張
將上臂基底靜脈靠近原本上臂阻塞掉的人工血管腋下靜脈接口處狹窄撐開了
結果病人回去幾天發現手變得比較不腫了可是手指頭變得更黑更麻木了
這次洗腎室阿長趕緊安排他來我的門診檢查是否左手動脈阻塞
我仔細的詢問他洗腎那隻手的變化
他告訴我
洗腎一年多後左手變得比右手冰冷蒼白
最近會發黑還會水腫
手垂低就腫得更厲害更發黑手指頭更麻
內科通完靜脈端狹窄後手腫有消退可是手指頭更黑更麻這幾天碰到就痛

我猜這是一種廔管手術後產生的竊血症候群
由於廔管的阻力比遠端肢體的動脈系統阻力低得太多
導致原本應該流到遠端肢體的動脈血流如今都往廔管流
更慘的是甚至有從另一側來的另一套周邊動脈循環系統的血液也經由這條廔管將動脈血
" 偷" 走了
更是雪上加霜
這常常發生在年老多年糖尿病周邊動脈阻塞嚴重的患者

可是竊血症候群往往在廔管手術後一開始發生的機會比較高
慢慢的身體會適應反而症狀會變得比較可以忍受
兩年多後才發生
會嗎?????我不太確定！

另一個想法是靜脈高壓
可能是從肱動脈衝擊過來的強大動脈血流無法順利回流至心臟造成左手靜脈高壓所以手掌手指腫脹
再加上病人在外院多次的廔管手術造成手腕附近的橈動脈與尺骨動脈阻塞
也有可能是之前前臂的人工廔管手術造成手肘前的肱動脈狹窄甚至阻塞了
根本是周邊動脈導致手指冰冷麻木發黑疼痛
而不是竊血症候群

我在門診摸了病人的橈動脈
果然在病人手腕處不知道什麼時候做的廔管疤痕下摸不到脈搏
我又試著摸看看病人的尺骨動脈
嘿
不很明顯
使用手持式杜卜勒機器聽還聽得到明顯搏動脈搏
我再將病人的上臂基底靜脈壓住一半在比較看看杜卜勒強度
將基底靜脈全部壓住, 在比較一次
果然
當我將病人的廔管血流阻斷時
尺骨動脈的搏動就變得明顯摸得到了

我跟病人整理了一下我的看法
第一個
手腫的問題應該是上臂的靜脈回流無法消耗強大的廔管血流的關係
內科做完靜脈端的氣球擴張術靜脈回流改善了
所以手的腫脹也改善了
可是手指冰冷麻木疼痛的問題卻因為廔管的阻力現在更小了
所以原本可能橈動脈加上尺骨動脈近手肘端或者手腕處阻塞的問題顯現出來了
造成末端手掌及手指全部變黑麻木疼痛血液供應不足

處理的方法
我建議先做個左手的周邊動脈攝影
比較廔管阻斷之前與廔管阻斷之後的動脈攝影就可以清楚判斷病人是否需接受肱動脈至橈動脈
或者尺骨動脈的繞道手術
我請病人到手術室親自幫他做動脈攝影

非常明顯的
在廔管血流完全沒有遮斷之前
上臂肱骨動脈根本沒有血流流到前臂更別說手腕手掌手指了
接著我將上臂廔管血流遮斷之後再做一次動脈攝影
這下子
前臂的動脈開始出現血流
果然在近端手肘前的橈動脈果然塞住了
只剩下一條小小的尺骨動脈以及骨間動脈
以慢速的血流跑到手腕手掌
橈動脈則一直到手腕關節處才跑出來
證明病人之前的多次廔管手術真的破壞掉他前臂動脈很大

我建議病人做一個廔管縮小術
既然他洗腎的廔管血流量只要250即可
我在廔管接口附近開了三公分的傷口
將基底靜脈挖出來
使用一小段人工血管將這條靜脈勒小到原本血管直徑的一半左右
讓廔管動脈端變得只能摸到模糊的震顫音為止

我縫好傷口
打開包布
病人發黑的指頭已經變得紅潤許多
連病人都非常訝異
手指頭麻木感覺馬上減少一半以上

哈
有機會對付這種讓我也摸不清楚頭緒的廔管問題
真是有趣！只是不知道這樣的處理是否真的就可以完全解決病人橈動脈阻塞的問題
我也沒把握！！！

洗腎廔管不夠強血流量不足.

洗腎廔管就是外科醫師將病人手臂上的表淺靜脈截斷接到動脈上
讓動脈血的強勁血流以及壓力讓表淺靜脈漲大大約至小拇指的大小然後使用這條表淺的靜脈來扎針洗腎
這時的表淺靜脈有著近乎動脈的壓力與加速的血流
剛好可以符合洗腎時每分鐘必須抽出超過兩百毫升血液的要求

有時病人的手臂沒有狀況良好的表淺靜脈
外科醫師則必須使用帶環或者不帶環的可伸展鐵氟龍人工血管( ePTFE )
找出病人適當的動脈與" 深層 " 靜脈做兩頭的血管吻合
人工血管可以做成環形或者微彎型淺淺的埋在皮膚下
過個兩週四週等到手術傷口癒合皮下隧道沾黏手臂消腫就可以用來扎針洗腎了

洗腎的時候必須在漲大的自身表淺靜脈上或者人工血管上扎兩針來洗腎
一針靠近動脈接口端將含有高毒素的血液抽出到洗腎機器上
經過過濾後的乾淨血液則打回插在靠近近心靜脈端的另一支針送血回心臟
打針的地方距離手術傷口最好隔個四五公分左右
兩針的距離至少要離開四五公分最好七八公分以上
避免已經洗乾淨的血液在兩針之間一再循環 recirculation 的不良效果
洗腎醫師可以透過兩端的血液檢測算出血液再循環率
如果再循環率太高
即使改變打針的地方與距離都無法改善
那麼病人就會被轉來外科門診檢查是否這個廔管的靜脈回流有問題
我們往往會安排一個廔管攝影
將很可能發生的靜脈端狹窄問題使用氣球導管做氣球擴張手術的處理或者人工血管繞道
就可以解決病人洗腎毒素老是洗不乾淨的困擾

比較多的狀況
則是洗腎的時候
洗腎室的小姐發現動脈端的導管無法拉高血流速
可能是本來病人血流速可以每分鐘300-350ml/min
現在洗沒多久機器就會叫
可能動脈端的血管吸扁了
小姐必須將血流速降到250甚至200才能勉強洗完腎
問題是如此洗腎的效果又大打折扣
所以有經驗的洗腎室小姐也會將這種病人轉來外科求助

動靜脈廔管血流速不足的問題
以往老師們教我的就是認為是動脈接口的問題
可能接口處狹窄造成動脈血流不足
外科醫師以前是建議病人重新做一次動脈接口的吻合
等到這幾年廔管攝影已經是外科醫師評估這類患者廔管的基本工具後
我們發現
大多數的患者如果因為廔管血流量不足轉介來做評估
其實往往不是動脈端的問題
絕大多數還是靜脈回流的問題佔多數
當然裡面還是有兩三成的患者合併動脈吻合處的問題必須一併處理
我們醫院現在的做法是可以用氣球導管擴張就盡量不開刀做血管擴張處理就好
等到氣球擴張沒效的時候
才安排病人做動脈接口的重新吻合

所以當我在急診看到這個從南投來的病人
一開始被轉診到彰化的診所處理廔管血流量不足的問題
在原本血管吻合的地方重新開了一個八九公分長的傷口重新做一次血管吻合
可是洗腎的時候還是嚴重血流不足
我摸著病人只有劇烈跳動的廔管血管
我猜這個患者其實是靜脈回流的問題
只是一般處理洗腎廔管的診所缺乏廔管攝影的設備
無法正確診斷病人的實際問題
所以冒然手術當然無效

我安排病人做了一個廔管攝影果然發現
病人的廔管血流在手肘前靜脈經由一條小小的穿通靜脈轉進深層靜脈
我們試著要將擴張氣球塞進這條穿通靜脈試了將近十分鐘都沒辦法
只好幫病人做一個手肘前靜脈到手肘上基底靜脈的繞道手術
隔天再安排洗腎看看
果然血流速從原本的只有200馬上可以增加到300
立刻可以出院了

174公里摩托車長征

最近一直在找腳踏車攜車袋或者攜行箱
預計找個假日騎腳踏車從台中回台南老家
一路下坡輕鬆自在
應該十個小時內可以完成
只要一大早五點左右出發相信下午三點前可以到家
然後在家裡陪老媽一天隔天再搭車回台中
絕對很不錯
只是還不知道國光號或者統聯的攜車規定不知道是否可以整台車打平扛進遊覽車下層行李箱
只知道台鐵高鐵都是要將腳踏車包到沒看到車子才可以上車
買個一千塊左右的攜車袋應該是簡單的選擇
絕對可以實現週休二日到外地騎車的近期願望

我用bikemap 稍微畫了一下路線
174公里
有一點微微下坡的嘉南平原應該難不倒我
我利用這個禮拜沒有值班的週末前一天晚上就偷偷準備行李
就差了一個適當的攜車袋預計在台南隨便買一個
打算最差的狀況是來回都騎腳踏車
也要用最大的毅力給他完成

開完星期六沒完沒了的血管刀
回到家裡已經接近兩點半
咦
氣氛不對
原來昨晚偷偷準備的行李已經被親愛的老婆發現
即使我苦苦哀求
這趟意外的腳踏車返鄉之旅就是被打了回票
不准就是不准
老婆還搬出我兒子出來
說他很想奶奶也要回台南
唉
.................................

我有一個備案在腦子裡打轉
就是開車載著兩台腳踏車回台南
然後跟兒子兩個人在老家附近山上或者直接殺到南化水庫或者虎頭埤水庫好好轉一下
也很不錯
偏偏不爭氣的兒子說
不要開車
他坐車會頭痛
我抗議地說 我坐高鐵也會頭痛還有心痛( 票很貴! )
不然騎摩托車回台南順便讓我帶他看看西螺大橋以及省道一號上面的沿途城鄉
不要國小快畢業了只知道台中到台南就是高鐵加計程車就到老家了這樣絕對不行的！

很意外的
老婆同意了
不管嘟著嘴抗議的兒子
我們迅速穿上雪褲風衣圍巾口罩手套換上全罩式安全帽
準時於三點前出發往台南前進

一路上慢慢騎
仔細跟兒子講解台中怎麼連接彰化雲林
以前沒有高速公路時代菜車貨車怎麼在省道一號上狂飆送貨
介紹一路的八卦山西螺大橋北回歸線標誌等等
意外的做了一個校外教學
兒子也很滿意的拿著iphone拼命到處拍照

冬天的夜晚來臨的真快
我們從三點出門
經過一大堆在省道上辛苦操著人肉引擎的腳踏車手
到了嘉義北回歸線附近還是天亮得很
等來到了民雄肉包店略微休息出來
天色已經完全變黑
看看里程表
幾乎還有一半的路要趕
這下子顧不得校外教學了
幫兒子做好飆車前的衣物檢查
從民雄出發
開始一路時速八九十公里以上的狂飆
還好新摩托車的避震器好椅墊也舒服輪胎也比較大
一路上除了紅綠燈稍微多了一點整個省道有好多機車族跟我們一樣一副長征的樣子一路狂飆
還有更多大學生樣的女生也是騎著摩托車帶著好幾包行李好像打包要回家過年的樣子
讓兒子非常有興趣...

還好八十公里的夜路在一個半小時左右就走完了
再一次加滿油才花了不到150元兩個人的重量加上170多公里路只用了不到五公升汽油
（30.1元/公升 92 無鉛汽油 )
現在的五期摩托車一公升真的可以跑三十多公里
如果少一點紅綠燈油門再節制一點可能會更省...

回到家裡
兩個人被關在門外
原來奶奶跑到不知道誰家裡聊天
根本沒在家
只好帶著兒子兩個人去逛街找吃的
幸運的找到以前國小老師開的爆漿小籠包店還是一樣大排長龍
味道還是一樣讚跟台中的口味就是不一樣沾醬又辣又香更是一絕
兒子一個人不到五分鐘就吃了一籠
一直到奶奶打手機來找人兩個人才吃飽喝足高興的回家

我媽這幾年非常開通
以前我大學時代這樣騎摩托車回家幾次每次一定被罵到臭頭
現在知道小孩子的教育太侷限在教室補習班
非常鼓勵我帶小孩子小心安全地到處看一看的作法
哈...

當天晚上我給兒子一個題目讓他用iphone 計畫怎麼隔天到台南寄摩托車回台中
怎麼兩個人再回到台南高鐵站搭車回台中
這小子不到一個小時就搞定了
先騎摩托車到仁德交流道下寄摩托車到台中 ( 500$ )
在走到對面免費捷運公車站坐回高鐵歸仁站
剛好可以趕11:15分高鐵回台中
再坐免費捷運公車回家到對面麥當勞吃午餐趕著1:30到補習班參加模擬考試
他要了我的信用卡
連高鐵票都用小小的iphone訂好了
...
讚!
旅行果然會讓小孩變聰明自主

週末的夢魘...通不完的洗腎廔管阻塞

常有外面的洗腎診所或者我們自己醫院的洗腎室轉診病人到診間
原因不是洗腎廔管突然間塞住了或者才在內科通完血管沒多久又塞住了
不然就是洗腎廔管感染出血洗腎血流不足洗腎時手會漲痛或者手指麻痛等等
尤其是人工血管做的洗腎廔管最多問題
這些廔管阻塞平常日內科醫師都可以使用血栓溶解劑勉強處理
到了假日心導管室小姐技術人員不願意加班
就全部擠來急診室
等著外科處理了....

使用人工血管做洗腎廔管對於外科醫師來說時常是個魔鬼的誘惑
似乎有利可圖卻常常暗藏麻煩
尤其對於可能界乎可以作自身廔管或者人工廔管的中間病患
我的考慮總是非常多
....

對於外科醫師而言
自身血管的洗腎廔管一次手術就成功洗腎洗一輩子的機率實在要看病人自己的血管
而不是看外科醫師的技術
以前我當菜鳥住院醫師十多年前做的洗腎廔管可能病人還用得很高興呢
可是還是有許多外科醫師以為可以作自身血管的洗腎廔管到後來證明是廔管養不大無法用
必須再做氣球擴張或者做動脈端靜脈端的修整再次手術才能使用
做一半成功的結局也是留下惡名
好處有限
反觀人工廔管
健保給付手術費使用人工廔管比自身廔管高出五成實在吸引人
最主要是做一個廔管讓病人一定兩個禮拜或者一個月後一定可以用的洗腎廔管
不需要考慮病人是否可以配合練習握球運動漲大血管也不用擔心病人的靜脈血管無法順利成熟
漲大變粗變厚可以順利的用來洗腎不需冒著病人作了自身廔管卻要做第二次開刀或者氣球擴張處理
的可能風險
如此賺一個好名聲實在不錯
...
對於醫院而言
健保給付人工廔管比自身廔管給付好了五成, 住院的定額給付在人工廔管方面似乎更好外
使用人工血管愈多表示醫院在這個廔管手術上的醫療材料上可以賺更多的差價
如果在加上人工廔管以後比較多的機會修理那真是一筆不錯的生意
...
對於病人而言
人工血管可以選擇接在身體近端比較粗大血管的地方暢通率比較好立即成功率可能比較高
病人不需努力練習握球只要局部消腫了時間到了就可以正常使用
還有做完人工血管的洗腎廔管往往只要等兩個禮拜以上就可以扎針使用不需等血管變粗大
所以洗腎小姐容易扎針也不容易打破血管造成局部瘀青血腫減少醫病關係緊張
...

可是反過來想
如果病人再得到人工血管洗腎廔管的好處之前就產生了一大堆壞處怎麼辦？？？

只要經驗夠多的血管外科醫師總會碰到人工血管的洗腎廔管一大堆併發症
從傷口感染造成皮膚壞死或者洗腎一段時間後從扎針的地方感染出血之外
還有最令人痛惡的是容易阻塞
甚至病人還沒開始使用這個人工廔管洗腎就已經阻塞了
也有許多病人做了人工廔管等手臂消腫了之後可能才洗了一兩個月就開始陸續的發生廔管阻塞
往往會讓我們這一群專門做洗腎廔管的血管外科醫師備受責罵
大多數的病人可以接受人工廔管洗了一兩年兩三年後阻塞需要修理或者再開一次刀
重接一小段或者再做一個新的人工廔管
反正一隻手從前臂做到上臂甚至脖子上
總希望一側的上肢廔管可以用個五年以上甚至可以到十年
那麼假設病人洗腎可以活個二三十年
兩隻手輪流做還可以勉強夠用
真的不行再來考慮雙腳
問題是
如果洗不到幾個月就塞住了
總會聽到病人從門診罵到手術室裡頭
讓人頭痛

有時候這些病人時常廔管一出問題就在全省到處逛醫院
可能是那個親戚介紹可能是隔壁腎友介紹可能是洗腎室護理長洗腎室小姐介紹
病人的廔管阻塞原本還有修理機會只要做一做氣球擴張或者一小段繞道手術的
一到別的醫院去
可能就在上臂立刻最了一個最簡單卻時常終結以後醫師再做修理的惱人選擇
從上臂橈動脈接到腋下最近端最大條的腋靜脈的人工廔管
又簡單又快又好卻讓別的醫師很難在同一隻手再做靜脈端接口的繞道手術
如果再阻塞的結局時常就是換手再做一個新的廔管如果病人還年輕的話
我總會非常為他以後找地方做洗腎廔管擔心
...

上次讀了一個美國田納西州的腎臟內科醫師統計
全美國就屬田納西州使用自身血管做洗腎廔管的比例不正常的低不到三成
只有紐約紐澤西附近勉強達到使用自身血管的洗腎廔管趨近六七成的比率
比起東京使用自身廔管高達九成多的比率實在汗顏
我不知道國內血管外科醫學會是否已經著手統計各大醫學中心以及專做洗腎廔管的診所
使用人工廔管的比例是否也有不正常偏高的現象
基於洗腎病人的最大利益考量
或許應該設法鼓勵外科醫師盡量利用病人自身血管來做洗腎廔管
並且控管不正常人工廔管使用比例的醫院診所
應該是醫學會的良心與責任
問題是
醫學會的約束有這麼大嗎???
每個醫師遇到的病人狀況不一樣只能隨機應變怎麼硬性規定呢???
還是只能依賴病人信任外科醫師
外科醫師憑經驗憑良心做評估
好好幫幫這些可憐的洗腎患者吧....

競爭性血流造成洗腎廔管反覆阻塞.

這個老患者的名字出現在我的門診名單中我就皺眉頭
他的洗腎廔管一年多前我幫他拿他身上的動靜脈接在前臂中段
做完廔管血流夠強
血管也漲大了
血管長度卻只夠打一針
無法扎兩針來洗腎
結果他被介紹到外面醫院接了一條人工血管回來
外面的醫師在前臂腫大的血管側壁上接了一條人工血管繞道上臂深層靜脈
一開始病人使用這條人工血管扎第二針洗得還不錯
不到半年
這條人工血管就塞了四五次
一直在內科外面外科診所修理
今天要洗腎發現人工血管塞住了
跑來我的門診
我一摸廔管
自身的血管都還有不錯的震顫音
可是橫過手肘的人工血管用摸的用聽的都感覺不到血流
拿出手持式杜卜勒聽也沒有血流聲音證明人工血管的部分真的完全阻塞了

他的女兒拿出內科醫師上個禮拜才做的氣球擴張術照片給我參考
一看我就知道了
病人的前臂中段的洗腎廔管的動脈血流快速的流進深層靜脈往基底靜脈引流入腋下靜脈
而從手肘前靜脈側壁接到上臂深層橈靜脈的人工血管由於反覆做血栓清除術以及接口部分的狹窄
造成這條人工血管的阻力過大
絕大多數的前臂廔管血流根本不喜歡走這一條阻力偏大的人工廔管難怪一直反覆阻塞
這應該也算是另一種競爭性血流吧
人工廔管的彈性阻力競爭不過自身血管
血流變慢變少就容易阻塞
算是一種外科醫師手術設計的錯誤
...

我在門診推敲了許久
我給病人幾個選擇
一個是將上臂的自身廔管打斷將全部的廔管血流引流到人工血管上
可是人工血管的靜脈端接口很差我勢必還要再往近端接一段人工血管算一算要做三個接口
一個是拿一條新的人工血管重新建立動脈端可能在橈動脈上可能在前臂的廔管上
靜脈端則接到腋下靜脈去只要兩個接口
最後一個是將上臂無法扎針的基底靜脈挖出來
重新做一個基底靜脈的轉位手術transposition of basilic vein
讓病人完全擁有一個自身血管的洗腎廔管
困難的地方是基底靜脈的轉位手術必須接到深層橈靜脈
可是橈靜脈已經被之前醫師的人工繞道血管破壞了怎麼辦

結果病人選擇在脖子上放一個暫時性的希克曼洗腎導管
唉......................我聞到一點不信任的氣味
不知道下次病人再回來又會帶回來什麼新的廔管新的問題
傷腦筋!!!

顧路...

從大學時代騎腳踏車至今
我從來沒有因為車輪內胎或外胎破掉補過胎
等到自己開始一個人長途騎車以及爬文研究了一堆上山下海環島的文章後
我就拿家裡的老公路車練習拆胎補胎換胎
防止在路上突然間插到一根鐵釘或者破玻璃瓶輪子破掉求助無門

第一次拆胎使用兩把一字起子發現外胎緊緊黏住輪框
好不容易將外胎拆離輪框, 將內胎拿出來再裝進 打氣檢查內胎狀況發現內胎上滿滿的坑坑疤疤
都是小洞
趕緊出發去家裡附近的腳踏車店花了一百元買了一個700 x 18-25C的正新美嘴內胎
然後興致高昂的在家裡跟兒子兩個人拿著一字起子拼命的將拆好的外胎包裹住內胎
塞進腳踏車輪框中
花了二十多分鐘
終於將外胎兩邊突緣塞進輪框中
兩個人很高興的開始灌風打氣
很丟臉的是   從外胎內又傳出漏風的聲音
等到我將外胎再次拆掉
發現裡面的內胎又因為我們兩個不得其法又用錯工具地猛塞外胎
又讓一字起子戳壞了內胎兩三個洞了

我只好很丟臉的拿著輪框外胎跑到腳踏車店
車店的老闆一看我們灰頭土臉的樣子
笑一笑很快地幫我裝好一個新內胎
最後說了一句

我們幫你裝到好收150元就好了
賺個小工錢而已啦

有過在老闆面前看他裝胎的印象
我回家路上馬上買了一組隨車工具
準備再自己拆裝一次內胎
這次果然快速很多
不到十分鐘就拆裝完畢
現在只剩下補胎的技巧了

我拿出被我戳了幾個洞的內胎
翻出隨車工具裡面的補胎片
練習補胎
先挑一個小洞效果很好
打氣後測試發現沒有漏氣
接著補兩個面對面的縱向裂口
先使用一個大片的補胎片
確實黏緊再將補胎片仔細敲平
結果發現打氣一超過50psi 補好的洞就被高壓氣體沖開了
我換成兩片小號的補胎片再補一次
補好的內胎打起氣來好像小腸中間有個50%的狹窄一樣可是沒有漏氣
我還是將他塞進外胎中試試看這樣的內胎能不能勉強使用

結果等到我將內胎壓力增加到60psi
孰悉的漏氣聲又從外胎中大量洩出
哎唷   補胎片又被沖開了
大失敗

練習了這一次後
我發現還是在馬鞍袋內塞進一條備用內胎要比準備一堆補胎片還來得實際一點
只記得在網路上看了幾條內胎還沒決定要買乳膠的還是橡膠的法式嘴的還是美式嘴的
還是沒有積極動作

前幾天
趁著天氣回暖又騎著腳踏車經中正露營區中興嶺到白冷圳然後爬兩座山回家
就在中興嶺下坡路上
因為想要超越前面烏龜車結果撞到兩線道中線的反光墩座
只聽到咻--咻兩聲
心裡想能不能再滑一下距離後再比較安全的路邊修理輪胎
沒想到一下子就聽到前輪輪框磨地的聲音
趕緊煞停
牽一小段路走到對面車道旁的竹林空地
開始拆車輪拆外胎
檢查內胎發現因為下坡連續煞車加上猛烈撞擊
將原本馬牌的內胎橡膠膠合的地方撞裂了兩個洞
好像十二指腸潰瘍一般的kissing ulcers
原來內胎破掉可以不是扎到尖銳物品
而是高壓內胎氣體直接衝開橡皮接合縫

我挑了一個大的補胎片在路邊開始補胎
發現補完打氣起來還是漏氣
整個黏膠翻起來
似乎是我沒將胎壁磨得足夠粗糙或者等黏膠乾的時間不夠久
還是沒將補胎片敲平???
一位騎著登山車的阿伯好心的停車下來拿著他的補胎片要給我試試
結果看了我的破洞後下了一個結論
您的破洞太大了還是很難一次補好的兩個洞可能補不起來
他勸我找人送一條內胎來換或者將腳踏車載下山比較快

我只好忍著老婆的無情譏笑
打電話通知她來接我
偏偏她根本不知道怎麼從家裡開車來中興嶺
我大致跟他說了一下還交代她帶著她的iphone 至少可以一路導航過來

安排好了後路我又試著補胎看看
只找到一個勉強夠大的補胎片
恰巧可以將兩個洞遮住
也希望會不會小一點反而可以比較平整貼住胎壁成功
這次我將胎壁磨得更粗糙將強力膠等得夠黏了之後才將補胎片貼上還拿起路旁的石頭仔細敲平
等了十分鐘才打起氣來測試
結果還是迸開漏氣

這下子我只好甘願的坐在路邊大石頭上休息等老婆開車過來
大學時代我老婆就是出名的路癡綽號是小P
就是亂馬裡面的迷路小豬
離開家裡幾個路口就會迷路
果不其然
從4:50通知她開車來接我,就一直接到她的求救電話
 一下子走到太原車站, 一下子走到太平, 一下子看到東光路, 一下子又跑到鐵軌旁,
好不容易問了三四個人走到正確的東山路
又在東山路上轉錯彎跑到山上的廟前面了
短短十多公里的路一共花了她將近兩個小時才找到

我可憐兮兮的坐在山上蜿蜒山路的路旁邊的大石頭上
旁邊還站著幾隻好奇的野狗
從天亮等到天黑
從山上溫度還有17-18度等到氣溫掉到12-13度
臉上滿滿的都是呼嘯而過的汽車捲起的細砂石
連眼睫毛上都是砂粒
實在狼狽不堪

在路上我跑到腳踏車零件店裡補了一盒免膠補胎片還有四條內胎
希望以後再發生類似的狀況還是別補胎了直接換上內胎回家再慢慢補看看
或者直接拿到腳踏車店請老闆補胎還比較牢靠一點

雖然現在我都會在馬鞍袋裡帶上一條便宜的可折式內胎
現在我在路上再看到大一點的窟窿或者石塊還是反光墩
我都有心理障礙的一定要減速通過或者繞過去
哈
腳踏車的輪胎實在比機車輪胎脆弱太多了
我親愛的老婆則一直想要準備一個新光保全用來衛星定位失蹤老人的衛星定位發報器在我車上
方便她可以在家裡車上追蹤我的位置
嗚
徹底掉漆了.............

我們就是做不到???.......即時連續監測血壓與病人休克狀況

還記得主任曾經在急診室跟一位資深的急診主治醫師對罵

外科醫師希望病人快要急救時可以連續量測動脈血壓
最好放個動脈導管直接接上monitor 可以隨時知道病人的狀況
更好的是給我們半個小時一支動脈血的全套檢驗報告
增加急救的成功率....

急診科醫師只回了一句, 您說的ACLS上沒有啦...不是必要的啦.....

這讓我非常印象深刻
我想的是真的ACLS是因為以自動血壓計連續監測血壓或者用動脈導管連續監測血壓在病人急救時
沒有幫助,太浪費時間, 還是緩不濟急, 還是無關勝負????
是應該先注意別的更重要的????還是現在ACC/AHA還無法將他列為急救必要項目呢?????

這幾年參加過太多的病人急救
發現無怪乎心臟外科醫師對於急救的品質以及效果的堅持讓病人搶救回來的成功率大增
我們急救好多個心臟停掉了醫師一邊做心臟按摩
病人還可以左右擺頭上下甩手甚至呼喊說話的
表示雖然心臟沒有作用
可是心臟按摩卻成功的將血液打到腦袋瓜沒造成大腦缺氧
相信急救後病人的重大器官不會受到太大傷害...

最近幫主任一位心肌炎心臟正在恢復中
卻因為葉克膜導管血流不穩發現管路中一大段空氣空轉造成必須緊急停掉機器
呼叫體外循環師排空葉克膜機器中的空氣
靠著七八個人努力心臟按摩氣喘吁吁臉色發青渾身濕透地壓了一個多小時
只記得還有幾個因為按摩效果不佳壓不出足夠高的血壓被我臭罵一頓叫他在旁邊罰站的實習醫師
好不容易搞好機器讓病人的心臟恢復跳動作工
雖然後來的結局是一大群努力搶救的人被主任罵到眼眶泛紅一臉無辜一無是處無地自容
病人也是急救後還可以有反應睜眼閉眼握手鬆手都沒問題
最後沒事出院
害我有一點想找出當天所有人私底下慶功一下擦掉眼淚忘掉痛苦.....

我不知道當初一起急救的所有人包括心臟外科的, 加護病房的, 實習的,見習的, 看熱鬧出眼睛的,
還有站得很近只出口的, 躲得遠遠的耳朵拉得長長的...
有沒有學習到
為什麼這樣長時間的急救
病人還可以大腦沒事, 重要器官沒事, 成功出院????

其實要訣就是在加護病房或者開刀房中心臟按摩的好處是醫師可以盯著動脈導管的壓力波形
決定按摩深度夠不夠, 心臟有沒有力, 還要不要給什麼藥....效果當然很好
我在院內酸甜苦辣留言版上回答過實習醫師關於急救的一些困惑
特別指出來
ACLS 告訴我們心電圖或者電擊器偵測rhythm以及使用摸脈搏的方式偵測動脈血壓以及心臟反應
的確提供了在緊急情況下迅速評估急救方針以及效果的快速易懂易記的方法
卻沒有提到心臟還沒恢復做工或者心臟開始恢復做工了
心臟按摩的效果或者病人心臟自己的做工有沒有足夠????
病人在急救時是否已經脫離休克還是休克得愈來愈厲害????
那牽涉到是不是有別的細節要注意要調整輸液, 要加強強心劑,矯正酸鹼值,  還是必須使用葉克膜

有經驗的醫師可以從動脈導管的動脈波形
大概知道病人自己心臟做工的好不好, 穩不穩, 可能夠不夠??
當然遠比沒有任何監測好
許多更高階更有制度的急診室的心臟急救效果就差別在這裡

我看過許多心導管的醫師以為塞掉的血管通好了血壓用藥劑或者主動脈氣球幫浦維持住了
認為病人接下來就是看他的命
看看心臟會不會在藥物幫助下勉強夠用並且慢慢恢復
恢復到可以應付全身需要的收縮力道
老是忘記一個曾經走進深度休克的病人或者心臟按摩過的病人
在急救搶救後仍看不見好的動脈波形往往就是表示不足夠的心臟收縮力以及心輸出量
這往往不是指放一個主動脈氣球幫浦就可以了事
因為心輸量在主動脈氣球幫浦幫助下上升往往有限
如果沒有接著評估是否應該放置葉克膜
病人還是很難擺脫休克酸中毒
那樣花了好多力氣搶救病人的心臟血管不是血管通的不好
而是沒有讓心臟有機會休息恢復收縮力量
實在會因此損失不少病人

我看過更多在急診的患者瀕臨休克或處於休克中
沒有動脈壓力或者動脈波形監測在等待手術時病人付出的慘痛代價
一個主動脈剝離破裂原本還有血壓的患者
可以做一個電腦斷層檢查就在檢查台上沒有了...
一個動脈瘤破裂的患者
可以在救護車上原本還有反應突然間就沒有了...
一個心臟穿刺傷心包膜填塞的患者
因為從急救區換到急診手術室不知道血壓下降休克時間太久奇怪縫好心臟破洞發現
心臟怎麼不大會動了, 原來是嚴重酸中毒很難矯正回來
全身肝腎肺腦重要器官因為休克時間已經損傷太厲害進入多器官衰竭深度休克
連葉克膜也無力回天了

或許在上位者覺得本來就會有病人因為來不及檢查來不及診斷疾病太凶猛來不及運送...等
很難避免死亡
問題是
如果給我們經驗足夠的第一線醫師適當的武器
我們可以在一發現病人血壓太差時休克太厲害時做及時的進一步處置
可能先做心包膜切開減壓, 可能是先擺上葉克膜再行運送做檢查, 可能是做一些輸液急救藥物
甚至一邊心臟按摩維持血壓以及心輸出量一邊送開刀房
而不是一群人嘰嘰喳喳的忙著整理管線打點滴討論病情而不知道病人及時血壓與休克狀況
病人的預後將會是天壤之別
只要病人還有不要太低的血壓休克時間太久
只要病人在我面前休克甚至心臟停止而我又有適當的武器
我還有一點把握可以做一些心臟外科醫師的貢獻
而不是只能每次都是臉色沈重的跟家屬宣布開刀後心臟與其他器官功能衰竭搶救無效
甚至連開刀都沒機會開............

我又想起那個勇敢的在急診做心包膜穿刺的急診總醫師
是他讓病人立即脫離休克
讓病人無事的手術後順利恢復出院
給你拍拍手放煙火
雖然有一點不符合ATLS 規定
有用就是好樣的
大家一起加油吧...

重接阻塞掉的新做洗腎廔管

目送病人高興的轉頭出去門診診間外
我總算鬆了一口氣
還好我上週在豐原分院做的洗腎廔管二手刀沒有發生阻塞
繼續維持著這兩三年來我們科做的洗腎廔管全部暢通0阻塞的紀錄

這是在別的醫院一個多禮拜前才在左手手腕處新做的洗腎廔管
病人已經從右側鎖骨下同時做的希克曼管洗腎了一週
他的診所腎臟科醫師說外科醫師做的廔管塞掉不通了
請他來台中找我處理

我在門診一看
病人的左手前臂有一條很不錯的前臂頭臂靜脈 cephalic vein 大約有四毫米這麼大
在頭臂靜脈分出手背背側枝dorsal branch of forearm cephalic vein 之前都還沒變成血栓
可以用來重新截斷再接一次血管
橈動脈的博動在傷口近心端還摸得到脈搏可是傷口靠近手腕處已經摸不到橈動脈
表示外面醫師做的洗腎廔管應該在接口的地方有一個大血塊塞住
應該可以將血塊拿掉拆掉外面醫師可能縫合得不甚理想的接口重新做一次血管吻合

這樣地在原位重新做一次洗腎廔管
我已經做了不下十次
到目前為止有一位病人勉強重接失敗了一次
只記得差一點沒在門診被病人搥死
病人必須下很大的決心才願意再讓我在那一隻手重做一個手肘前的洗腎廔管
從那一個失敗之後
我總是會跟這類病人仔細檢查前臂靜脈是否完好
橈動脈是否博動夠力夠強
接血管的時候也要擴大接口的面積
切掉已經阻塞太久的靜脈段
盡量拿還沒被用過的背側枝來重接或者乾脆接到前臂大約遠端三分之一的地方避開已經發炎
阻塞的手腕橈動脈以及手腕處的頭臂靜脈效果比較好
最重要的是手術完成離開開刀房一定要摸到足夠強的血流震顫音!!!

我安排病人在門診後跟我到豐原分院排在原先排刀的病人後面開刀
輪到他的時候
我拆開病人的傷口將阻塞的靜脈血管分離足夠長
也分離出還沒阻塞的背側枝頭臂靜脈
等到處理橈動脈的時候才知道
病人的橈動脈的外徑大約只有1-1.5毫米粗
我決定將廔管做到更近心端去
分離出更長的靜脈
決定切斷明顯比較小條的背側枝靜脈
計畫用一部份已經阻塞掉的頭臂靜脈清除血栓後
將已經被血塊塞了一個多禮拜的頭臂靜脈整理一下接到橈動脈上一個全新的切口去

我使用3Fr的血栓清除氣球導管Fogarty catheter 量測一下近心端橈動脈的內徑及血流
啊, 塞進去剛剛好動脈血不會噴出來
表示橈動脈的內徑只有1mm
只是橈動脈的血流非常強勁似乎可以用來做廔管的樣子
接著我試圖清除遠端靠近手腕的橈動脈
發現完全過不去
表示要嗎血栓塞得很緊
要嗎就是外面的醫師將廔管的接口縫得太緊讓橈動脈的開口變得更小了
這樣的切口我沒信心可以重新整理來用

我使用最細的8-0 prolene 肉眼來縫合這條不算大的橈動脈
禁止助手拉緊縫線
不希望產生任何不適當的口袋縫合purse string 效應將切口縮小了
在最後打結的時候
還留下3豪米左右在這種連續縫合方法接合小型動靜脈時非常重要的的漲大因子growth factor

放開血管夾
讓接口有機會漲大一下
果然血管一漲大接口就變成一個眼鏡蛇頭般的漂亮形狀
我滿懷希望的摸著病人的靜脈
唉唷
只有細細的震顫音
不甚漂亮
我使用麻藥浸潤在橈動脈已經接口處
希望過個幾分鐘血管可以不要攣縮血流增加

結果
血流量還是不大令人擔心
我又等了一會
還一再地將靜脈端的血擠回橈動脈中測試接口是否有問題
都覺得還好
可是血流量造成的靜脈端震顫音依我的標準就是不行
無法安心的讓病人離開開刀房回家
我試圖跟躺在手術台上已有四五十分鐘的病人商量是否使用一條人工血管接手肘前的大條動脈
我確信病人的問題出在橈動脈太細而不是靜脈太爛

結果病人拒絕
希望給這條新廔管一點時間觀察能否慢慢血流增加
( 雖然我打從心裡反對病人近乎鄉愿的想法.....)
只能將傷口縫起來然後送病人出去換衣服還一路不放心的拿手持式杜卜勒聽筒一路確定血管
還是暢通的
然後要求病人隔天一定要來看門診
萬一又塞住了只能做到手肘前面了....

隔天的門診我一直掛心著這位患者的廔管
也害怕外面的洗腎診所醫師一通電話打來通知廔管再次阻塞的不幸消息
還好
病人來了
我隔著紗布就摸到強烈的震顫音在原先摸不到只能用機器聽到的前臂靜脈上
血流已經明顯比昨天強了許多
我總算鬆了一口氣
然後再度約病人一個禮拜後回診
病人的老婆要求我開一些藥物希望幫助血管比較不容易阻塞
哈
雖然書上說persantin 可能對這個狀況有幫助
我實在不信
只拿了幾顆普拿疼給他
交代疼痛時才吃就可以了

過了一個禮拜
病人再次回來
還沒坐定他跟他老婆就已經笑顏逐開了原來他們洗腎診所的醫師已經鑑定過他的廔管
不僅還是暢通無比
血流更已經衝到手肘了
應該度過血管最容易阻塞的時期了

我很不好意思的接受病人的感謝
心理思考著自己這樣的行為到底是僥倖還是醫療臨床試驗的一例成功
以血管吻合的理論來說
已經阻塞掉一週的靜脈血管雖然血栓清除乾淨了
可是血栓引起的靜脈壁發炎還繼續進行中
我將這樣品質堪慮的血管接到一條不太大的動脈上
接口沒迅速塞住真的只是幸運
不該鼓勵

可是回頭看病人的臨床表現
他並非靜脈血管出問題
而是動脈血流不足可能是動脈太小, 接口太小, 動脈血流量不足不夠強或者我
的技術也有問題發生了接口的荷包效應了( 雖然這是我一定極力避免的 )
最有可能的是動脈出現了攣縮
可能是因為之前一個多禮拜的血管阻塞的正常變化
可能是我分離動脈時的動脈過於粗魯
可能是使用氣球導管清除動脈上殘存血塊的關係....

我希望類似的病例我可以再多累積一些經驗
也希望自己透過一些調整
知道如何避免或者成功處理患者的動脈血流不足或者說是動脈攣縮的狀況
我可不願意再這樣提心吊膽一次了...

腳趾頭壞死發紫了！！！！！

近天氣一冷
所有周邊動脈阻塞的病人又跑急診室了
一個晚上總有兩三個會診
希望" 緊急 " 處理這種血管阻塞的狀況

其實自從我們專門做下肢動脈阻塞的內科醫師跑到德國萊比錫訓練回來之後
他精湛的技術已經擄獲了所有骨科感染科新陳代謝科腦神經內科整型外科的這類病人
我們心臟血管外科又退化成只能做他們通不過去或者通失敗或者通血管的危險性太大家屬拒絕的病人....
還有就是急性動脈阻塞的患者！！！

急性動脈阻塞
大多是病人慢性心率不整
心臟裡面的血栓掉下來塞到手上或者腳上的動脈
這樣的動脈阻塞往往病人會出現立即嚴重的症狀
可以是腳麻, 腳無力, 腳冷, 腳發白變紫發黑最後腳失去知覺好像屍僵般的出現屍斑出血斑
甚至皮膚壞死脫落

最近有個病人從飛機上下來走在空橋時突然腳無力疼痛難忍
跑來醫院急診室
急診室的醫師只檢查他沒有深層靜脈栓塞
確定沒有經濟艙症候群就讓他回家了
病人抱怨腳上出現出血斑樣的紅點
還好心的幫他掛隔天的皮膚科門診

還好我們留日留美在台大訓練結束的厲害皮膚科醫師看出來這個病人是急性動脈阻塞的病人
緊急聯絡同樣在同一時段看門診的我
將病人轉來我的門診立刻住院緊急手術
掏出下肢動脈上長達數十公分的血栓
成功解決了老病人下肢無力疼痛的痛苦

另一位病人更老
也是慢性心率不整
天氣一冷在家裡就發現整隻腳又痛又麻一個晚上起來兩三次腳泡在熱水中也不能恢復腳的溫度
索性做了兩個熱水袋塞在棉被裡
還用電暖氣對著腳吹
這樣子搞了兩三天受不了
送來急診躺在病床上唉唉叫
急診室醫師一看
發現病人的腳趾頭顏色發紫
趕緊拿麥克筆將發紫的區域標示出來
準備做完電腦斷層血管掃瞄後
再來比較看看發紫的地方有無擴大
也叫來外科值班醫師來看這隻腳是否要緊急開刀

外科醫師在病人做完電腦斷層掃瞄後來到病人床邊
病人被家人扶起來剛上完廁所回來
腳垂在床邊
整隻腳看起來紅潤漂亮
根本沒有急診室醫師說的"""""發紫？？？？""""""
我們的值班醫師還是打電話跟我報告
我在電話這頭笑著跟他說
你應該來上上我們的課
病人的腳的顏色是不正常的發紅
有些內科醫師會以為是蜂窩組織炎
我請他再一次將病人擺平在床上將腳放平一會觀察顏色然後在抬高病人的腳約45度
看看顏色是否變成慘白發冷
再給我電話

不到五分鐘
我們學弟興奮的打電話給我說病人的腳還沒抬高就已經變白了
抬高一下子腳趾頭不只發冷變白末端還變成紫色
我告訴他
這就是慢性下肢動脈阻塞的表徵
叫做dependent rubor 腳垂下來會不正常發紅甚至還可能溫度也不錯
一抬高就變白變冷了
這類的病人不需緊急開刀
可以先收住院準備做動脈氣球擴張或者支架手術或者動脈繞道手術

結果病人家屬不願意病人太老住到外科手術
選擇住進內科希望可以通血管
哈
同樣的狀況隔天又上演一次
內科住院醫師赫然發現病人的腳又變紫了
緊急聯絡我是否要開刀比較好
我還沒看到病人腳的變化
病人送到樓下做了一個檢查
病人馬上發現腳痛變好了腳變紅潤了
我摸著凍得發紅留著鼻涕的鼻子
叫來內科住院醫師無奈的又將昨天的小小上課又上了一次

唉
下肢周邊動脈阻塞疾病果然是內外科住院醫師訓練比較弱的一環
呼........................................................

美尻訓練

記得當完兵受訓作公職醫師時
我跟著一大群法界的教育界的醫療界的各式各樣公教職人員
關在豐原教師研習會住宿了一個月學習各種公教職人員的必備知識
我記得一堂穿衣服的課
請了某大學還是某家形象管理學的大師來教我們穿衣服的正確觀念
從醫師怎們收怎麼折怎麼燙到衣服怎麼塞進褲子
穿西裝要露出一小截白襯衫
穿西裝褲絕對不可學michael jackson 穿白襪......一大堆現在想起來還非常實用的觀念

我記得漂亮的長頭髮女老師跟男同學說最好手帕擺在褲子後面的口袋
一邊是不可以太胖變形的適當大小的皮夾一邊就擺手帕就對了
千萬不可以放前口袋或者襯衫口袋或者西裝口袋...........

我坐在第一排位子上急著問老師
為什麼???
手帕放在左邊西裝褲後面口袋就是一個彆扭不方便拿也不方便擺進去
更容易忘記拿起來放到洗衣籃這哪對....
結果老師說

男生的屁股一般都很扁, 塞在後面比較好看........

我那時候的表情應該是八條線吧
全班同學爆出大笑
女同學紅著臉看著站在第一排位子屁股對著大家的我
我還是不明白
我的屁股很翹呀
沒看過練跑步的選手屁股不翹的......

過了超過十五年了
我才知道
男生的屁股真是愈老愈扁
有個離職的老師好不容易埋首實驗室當上教授了
可是夏天沒穿外套的時候每次他站起來教學時我總是眼睛無法控制的會瞄到他的屁股
已經跟腰呈一直線了
近幾年還有縮進去一點的感覺
西裝褲後頭鬆鬆垮垮的非常沒看頭
我老是在後面笑得合不攏嘴
一整個醫院
全部的有些年紀的男醫師站成一排拍照
我從後面一看
唷唷唷...
慘不忍賭...............(00)"
一大排的扁屁股真應該後面也照一張讓大家猜一猜誰是誰....

近幾年
我赫然發覺自己的屁股也是每況愈下
以前的西裝褲後面也是鬆垮一大包沒什麼肉撐起褲子
非常難看
仔細一想
我真的將跑步放下了超過十年了耶當了醫師很難得運動哩
我努力的在瑜珈墊上做了一陣子的提臀運動發覺沒效( 應該是也沒什麼時間認真做)
開始在健身房跑步踩腳踏車飛輪也是不見效果( 應該是一曝十寒...)
最近一個月比較認真出門踩公路車上山下海累積上千的里程數
果然屁股肉連同萎縮的小腿肉大腿肉又回來了
我想我應該跟老婆要跟皮尺來記錄一下自己的臀圍與腰圍比
希望再過半年一年
能有不錯的成績
哈哈哈......屁股的酸痛果然值得!!!

外科醫師門診的責任

聽了胸腔外科主任美國受訓完後的演講
我對於匹茲堡醫學中心日本籍的胸腔外科主任對於肺臟移植的積極相當佩服
卻對演講中提到的

他們通通不愛看門診
研究醫師總醫師總是臨危受命被叫去看門診安排手術前準備以及手術後追蹤的一切
相當的累...

當場的院長聽了沒對這句話表示意見
我在台下卻馬上想到house MD影集中
豪斯醫生對於門診避之唯恐不及的態度總是呆沒幾分鐘找個理由就落跑留下一個爛攤子要人幫忙
我想這果然是真的
愈大牌的醫師愈不愛看門診...

從榮總實習醫師時代到署立醫院的住院醫師訓練就讓我對於外科門診有不一樣的看法
榮總實習醫師必須看門診恐怕還是許多去榮總外科實習的還沒畢業的醫學生的噩夢
實習醫師必須在獨立的外科診間負責所謂的換藥門診
工作內容還是要輸入病歷, 跟病人問診, 觀看傷口決定是否還不能拆線只能換藥,
還是可以拆線, 還是已經傷口發炎糜爛必須將所有的線拆掉, 還是傷口的縫線太緊
造成傷口皮膚顏色不佳必須拆個幾針... 等等
每個實習醫師輪流看了三個月再加上在急診外傷處逢合處理傷口的經驗
讓我對外科傷口深深著迷也非常喜歡門診追蹤各式傷口的狀況

住院醫師一開始我在整形外科整整訓練了將近一年
上班第一週全院的門診時刻表就有我的名字
一個禮拜要看三四個門診
也就是門診幫忙看一般外科病人換藥拿藥幫忙診斷病人安排開刀
我一直搞不懂一個才畢業兩年還留著當兵的五分小平頭的小醫師怎麼可能有病人
偏偏看了一兩個月就讓我在外科門診頗有名氣
非常會處理傷口以及各種小外科疾病
常常可以幫主任安排許多門診手術甚至還有許多住院手術
看著醫院每個月公布每個醫師的急診門診簽床數與安排門診手術人次
我總是居二三名
只略次於外科主任以及大牌外科主治醫師
當初的外科主任曾經得意的對醫療副院長說
如果病人猶豫不願意住院治療或者門診開刀
讓病人來門診找我聊一聊解釋開刀的風險與治療計畫
病人八成以上就會答應住院治療開刀了
是嗎?????我有一點懷疑

幾年下來的門診訓練
除了讓我更加知道病人及家屬的看診需求以及設身處地的配合外科適應症幫病人打算
的確讓許多患者及家屬信任眼前應該還非常稚嫩的我
首先我拒絕沒絕大理由的上診遲到
我永遠記得今天的門診有哪幾個病人是之前約好要觀察傷口解釋檢查報告還沒做完鑑別診斷的
我也期待每次門診不定時出現的初診病患可以考驗我的診斷技巧以及臨床思辨
我時常在改掉其他大牌醫師的藥之後仔細解釋我的改藥原因
希望家屬病患可以接受我的建議
我也一直沒忘掉親自幫每個開刀過的患者觀察傷口決定是否傷口一切ok
決定是否應該做些什麼讓傷口有機會在快要感染出問題的時候化危為安
還有試用所有廠商建議的各式敷料累積自己的經驗永遠不願意聽廠商的一面之詞

在升任主治醫師之前我可能已經看了七八年的門診了吧
恐怕看的門診人數非常驚人
即使升任主治醫師之後的這些年
我還是覺得門診總是可以讓我學習很多新的學問與辯證還有人際關係
不同科醫師與醫師間的臨床討論最常發生在門診而非聯合討論會
家屬與醫師病患與醫師的溝通最多的不是在病房手術室
而在門診
只有在門診人與人的實際接觸才每每讓我高興讓我難過
...

每次遇到我值班那一週急診開刀無法看門診時
我總是緊張接下來幾週都會有病人在門診重提此事
我只好打趣的跟他們說

您們應該跟我恭喜我愈來愈大牌才對
好醫師的門診一般都是值得等待的, 不是嗎????