2011年5月28日 星期六

周邊動脈慢性阻塞動脈繞道手術後一旦影響原先勉強夠用的側支循環血管繞道血管又不通就會變成恐怖的急性阻塞

星期六的下午同事都開完刀下班了
只要接到急診室的電話
多半是哪家洗腎室的病人洗腎廔管塞掉了
要來我們這個24 小時always open 的急診打通廔管中心求救了

今天比較特別
是個隔壁醫學中心轉來的病患
因為糖尿病足周邊動脈阻塞傷口癒合不良
跑到該醫院有名的慢性傷口處理中心求診
被診斷出來膕動脈慢性阻塞膝蓋下只剩下一條還算不錯的前脛骨動脈
馬上被轉到心臟外科做周邊動脈的氣球擴張支架或者動脈繞道處理

仔細看了該醫師的手術記錄及膝蓋內側一個將近二十公分的傷口
就知道手術絕對不簡單
他先嘗試做現在在心臟外科非常流行的淺股動脈氣球擴張及支架手術
結果失敗了
馬上改成下肢動脈繞道手術
利用一條8毫米的達克龍血管
從鼠蹊部的總股動脈接到仔細做好動脈內膜清除手術加上人工血管補片的膝蓋下膕動脈上
開刀的時候應該是發覺接完血管的血流還是很差
還在人工血管補片上做了兩次血栓清除手術

然後送回病房
希望處理完的下肢循環可以改善
病人的有傷口的那一隻腳可以變得比較溫熱循環改善然後可以簡單清創之後達到傷口
癒合的目的

這樣的繞道血管其實不容易維持暢通
雖然手術前我們會跟家屬談好
繞道血管若是不成功對病人的患肢往往有更壞的影響
一定要家屬與病人都非常瞭解才可以幫他們手術

阿婆手術後在病房痛了兩三天完全沒辦法睡覺
整隻腳在手術後變得發紫發黑冰冷疼痛麻木
隔天已經發現整隻腳掌無法翹起來或者往下折
跟護士反應
就是每天固定打好幾次止痛針
每天來一個實習醫師對著傷口抹一下優碘藥水蓋上新紗布
只出現一個整形外科醫師勸他要不要將爛掉的腳截掉

阿公及幾個兒子商量馬上生氣走人
立刻跑到我們急診室求診
希望我們可不可以再做一次血管手術
讓阿婆的腳可以保留下來

急診室的醫師發現阿婆的腳已經完全壞死到膝蓋
皮膚觸摸知覺麻木可是有極度壓痛小腿肌肉完全麻痺
使用手持式杜卜勒膝蓋後動靜脈完全沒有聲音
屬於不可逆的缺血性壞死而且高度超過膝蓋
白血球超過三萬
阿婆覺得畏寒虛弱沒有胃口
明顯有敗血症的跡象
我懷疑病人原本在血管攝影下還算不錯的淺股動脈應該完全塞掉了
更悽慘的是
搞不好連這類病人最重要的側支循環來源的深股動脈可能也因為阻塞的人工血管繞道
也受到影響了
看來很可能會從因為膕動脈慢性動脈阻塞只有一個大拇指無法癒合的小傷口
在外科手術後反而急遽演變成高位下肢動脈的急性動脈阻塞
而且因為大量的膝蓋下肌肉神經皮膚細胞壞死
完全沒有重新處理血管的可能

我滿臉抱歉的跟家屬說明狀況
希望家屬迅速決定拿掉病人壞死的右小腿部分
等到大腿消腫後活的與死的細胞界線更明顯之後
再做第二階段的膝蓋上截肢手術
讓阿婆還是可以裝上義肢復健學習走路...

我在開刀房快速的沿著病人的膝蓋關節完全不需骨鋸地切下 病人有些發酸發臭的下肢
心情沈重
在心臟內外科努力的推廣動脈支架氣球擴張血管整形以及動脈繞道
期望解決病人下肢動脈急性慢性缺血疼痛跛行潰瘍壞疽種種循環不良的問題同時
有沒有反思
萬一我們的侵入性導管手術或者開刀
反而將病人花了好幾年好不容易長出來勉強夠用的側支循環小動脈給破壞了或者犧牲掉了
好像我們很容易以為將動脈阻塞或嚴重狹窄的地方繞道過去或者放了支架或者做了
血管整形病人的慢性疼痛症狀會改善傷口會轉好
可是這些手術事實上雖然國外統計可以有效改善病人的肢體保存率 limb salvage rate
可是一旦處理血管失敗
接下來因為側支循環血管被犧牲破壞的反作用就會表現出這種舖天蓋地恐怖的急性動脈阻塞
的狀況出現
原本摸起來還溫暖的腳手術後或者導管後變得蒼白發紫發黑冰冷麻木疼痛
絕對比原本還不舒服
不管內科外科
只要您做這個手術
一定會遇到

問題是遇到了
病人的下肢缺血變嚴重時
我們能不能及時發現趕緊尋求解救之道
還是只能努力說服自己與家屬病人一起接受這個殘忍的現實
.....

2011年5月23日 星期一

這樣也會造成竊血症候群!!!

臨床上總會遇到一些做完洗腎廔管的患者會發生所謂的竊血症候群steal syndrome
也就是做完洗腎廔管手術後的那隻手會發冷發紫麻木疼痛
輕微一點的只會感覺兩隻手的溫度不一樣
嚴重一點的可以因為嚴重肢端缺血壞死而必須將壞死的指頭甚至一整個手掌甚至前臂一半拿掉
非常恐怖的一個狀況
容易發生在年紀大的老煙槍糖尿病末稍血管阻力高的患者

前一陣子我也遇到一個外院做完一條前臂環狀人工洗腎廔管的患者發生這個狀況
病人在手術後回診一個禮拜後回去原來的醫師門診觀察傷口拆線
就一直抱怨開完刀的那隻手比較冷, 指頭容易麻木甚至出現雞爪樣的變形
必須用力地將手指打開才不會自動縮成爪狀claw hand
這個狀況讓他原本可以自己騎摩托車自己跑去看門診
變成左手不能使力煞車
讓他不太敢再騎車
他很不放心原先手術的醫師跟他說明這個狀況會自動恢復
可是等了兩個月廔管已經開始使用了
他還是覺得無力手冰冷的狀況根本沒有改善
又請他的兒子開車跑來看我的門診

我摸了他做完廔管的該隻手溫度冰冷
手臂的橈動脈搏動幾乎消失必須使用杜卜勒手持式超音波檢查儀才聽得到動脈的搏動
就知道這個病人又出現典型了廔管手術後的竊血症
必須趕緊做動脈改道/ 繞道或者廔管縮小術甚至複雜的遠端橈動脈繞道手術才能改善

經過詳細解說
病人同意在他明顯有很不錯自己血管的右手讓我做一個新的自身廔管
而已經在洗腎的人工廔管我則稍微做了一個縮小手術
希望增加人工廔管的靜脈端阻力減少廔管血流
減緩左手缺血麻木疼痛無力的症狀

等了一個禮拜病人回來
明顯的左手的溫度有上升指頭顏色不再發紫
可是病人還是抱怨手指頭無力變形
我建議他等右手自身廔管成熟可以使用後再來將左手人工廔管結紮或拿掉
這段期間只好吃些幫助循環的藥物
鼓勵使用遠紅外線
以及戴手套保暖防止指頭變冷疼痛了

過了兩個月
病人的右手廔管已經使用得很好了
也沒有末端手指冰冷疼痛的問題
我將病人的左手人工廔管完全結紮
請他一個禮拜後回診看看左手手指溫度及感覺有沒有更好一點

結果一個禮拜後
病人一進診間就愁眉苦臉
我覺得很吃驚的發現他在廔管結紮後手指頭的症狀還是跟結紮前一模一樣
這下子換我摸不著頭緒
仔細的觸摸病人的橈動脈尺動脈與肱骨動脈
意外發現病人的肱骨動脈脈搏非常薄弱
而已經結紮掉前臂人工廔管後的橈動脈與尺動脈卻沒有因為手術而變強
????
我懷疑是否因為之前的醫師手術縫合技巧問題影響病人健康的手肘前肱骨動脈
加上我一紮掉還暢通的人工廔管
反而讓肱骨動脈完全塞掉了
哈....................

我趕緊安排病人到急診做電腦斷層血管攝影
等到3D血管影像重組起來
意外的發現
病人的前臂動脈完全正常
有問題的反而是在病人的近端左側鎖骨下動脈
大約在分出左側椎動脈之前有個兩三公分長的嚴重狹窄
哈.....
這樣的病灶仔細詢問病人應該有明顯的鎖骨下動脈竊血症候群
也就是如果左手運動大一點吃力一點或者我們做個廔管
可能會造成椎動脈的血流從腦部的後循環逆流到左手
容易造成病人頭暈無力
結果病人沒有明顯的抱怨這個問題在左手廔管手術後加劇
反而以左手手指末稍疼痛麻木的缺血症狀來表現
非常少見

發現到問題
這下子我容易解決了
我安排門診局部麻醉手術下做左側鎖骨下動脈的支架手術
為了觀察病人支架後有沒有發生後大腦循環的中風或者主動脈剝離
我拒絕病人想要全身麻醉狀態下手術的要求
簡單的局部麻醉在左手上臂橈動脈上成功放上動脈套管
利用特殊的技巧順利的將親水性導絲穿過在血管攝影下幾乎完全阻塞的狹窄處
做了氣球擴張後放置了一個便宜的鎳鈦合金支架
再做個支架後的較大氣球擴張手術
果然看到阻塞處漂亮的被處理好了

現在我只要再等待一個禮拜看看病人的左手在支架手術後有沒有症狀消失就可以
證明  原來左鎖骨下動脈狹窄的患者在做完成功的可是選錯邊的人工廔管手術後
也是會產生廔管手術後的竊血症候群

相信很少發生吧....
值得我們做廔管手術的專門醫師借鏡!

2011年5月17日 星期二

周邊動脈阻塞傷口癒合不良...

今年在亞利桑納鳳凰城開血管外科的年會
巧遇台灣早期從美國找回來專門治療烏腳病的許醫師
他剛好送他們醫院的一位fellow 去鳳凰城學習血管內腔內手術

我正好可以好好的請教他當初治療烏腳病的經驗
他跟我說
在他回台灣之前
烏腳病的患者幾乎都是以高位截肢收場
許多骨外科醫師被病人截了幾根趾頭之後一路往上潰爛無法收口的傷口嚇得
很快地就把病人腳踝關節甚至膝關節給犧牲了
他回國在新樓醫院主導這類患者的治療後發現病人的股動脈普遍脈搏薄弱
經血管攝影證實
這類砷中毒的患者
許多都有未被注意的髂骨動脈阻塞疾病
他當初作了許多的腹主動脈至兩側股動脈的腹膜外繞道手術
將許多病人的爛腳慢慢的調治到只需處理傷口或者低位截肢即可
他對於當初台灣醫師普遍缺乏血管外科的觀念有許多感觸

這幾年
隨著開心手術患者隨著內科技術的精進大幅減少與醫學中心黑洞效應吸走絕大多數的病人
許多心臟血管外科醫師許多人都轉行做血管外科醫師與心臟手術漸行漸遠
周邊動脈阻塞就是一個很大的市場
許多有動脈硬化的病人包括中風過的, 糖尿病的, 洗腎的, 心肌梗塞過的,  狹心症治療中的, 動脈瘤的
老煙槍的多年高血壓與高血脂的...
病人數比之前地區性流行的烏腳病更大宗

之前聽慈濟台北分院報告一年做了約一百五十位患者
我們醫院大約兩百出頭
病患幾乎都是糖尿病足傷口癒合不良在內科外科骨科新陳代謝科整形科感染科治療
最後發現動脈阻塞輾轉會診
希望血管治療後傷口可以癒合, 希望血管治療後腳不會疼痛, 希望血管治療後走路可以不會酸痛
...
當然裡面有一些是因為尚未正確診斷的不明腳麻腳痛或者關節疼痛被不小心診斷出來
剛好也有一些下肢動脈阻塞也被" 處理" 掉的..
成績大抵是很不錯的
可能是患者需要花一點錢自費放幾支周邊動脈支架了事
真的許多患者再回來外科門診處理傷口都稱讚血管處理後腳溫熱不再疼痛或者傷口迅速轉好
不再往上潰爛.....

可是還是不免有許多遺珠之憾的患者在別的醫院因為往上潰爛的截肢傷口讓骨外科醫師
慌張失措
迅速的建議患者接受可以早期復健很快穿上義肢不再疼痛或者自費一堆高貴傷口敷料或者
真口養肉機VAC, 高壓氧等等開銷照顧傷口半年一年等待肉白骨活殘肢的
" 復健式截肢"

等到患者又輾轉跑來心臟血管外科門診或者住院會診處理血管希望截肢的傷口長得好一點的時候
安排了一個電腦斷層血管攝影才發現病人雖然有糖尿病
可是他的血管阻塞只侷限在大腿的淺股動脈
只需簡單的放個支架就可以非常有效的解決足部慢性傷口潰瘍癒合不良循環不佳
擴創的傷口容易乾燥壞死
肉芽組織生長不良的種種當初決定要截肢迅速解決傷口問題的臨床困境

我不禁會想
如果在病患只有一個指頭還沒超過蹠趾關節的狀況就先處理血管
等肢體溫熱下肢血壓高一點循環好一點皮膚量側出數值比較好的表皮血氧濃度
再來做局部小範圍的清創性截趾
不是對病患比較好呢????

有沒有一個診斷標準或者測量儀器可以準確的告訴正要建議患者犧牲
踝關節或者膝關節的高位截肢的醫師
或許可以檢查看看患者的動脈是否適合處理看看
讓組織得到更多的養分氧氣血液
再來清創再來切趾頭
病人的傷口結局以及肢體保留的機會可能會跟現在更不一樣

醫師醫師, 我有一條血管內科通不過去腳痛得要死, 幫我開刀啦.

我有一位內科學弟在大多數醫師都還以為下肢動脈阻塞疾病慢性傷口無法癒合糖尿病腳潰爛
要會診心臟外科醫師接血管的年代
就積極地使用內科心導管的技術非常有耐心的一個人沒有住院醫師願意協助的情況下
花一個早上甚至一整天的時間嘗試打通病人阻塞的血管
有的時候他認真的處理下肢阻塞的動脈忘記病人已經躺在檢查床上
不能挪動超過六七個鐘頭
還是患者提醒他
拿個尿壺讓他小便一下再讓他繼續處理

他可以將心導管室可以用的各種導管各種可以創造奇蹟通過慢性阻塞動脈的導絲
以及各種size 長短不一的十多種動脈擴張氣球切割氣球塗藥氣球一直到有皮的沒皮的
各種支架甚至用在心臟的塗藥支架都拿來擺在病人好不容易通過去的動脈中
然後再利用各種閉合裝置漂亮的讓病人的動脈打針的地方止血不需像以前一樣在床上
躺6個小時, 12個小時連大小便都成問題.....

我可以從他找我接血管的患者人數大量下降得知他的積極以及國外進修已讓技術長足進步
絕少出現通不過的問題
他跟我聊天只是抱怨
時常他好不容易通好血管的慢性潰瘍傷口
病人一轉科或者看個骨外科門診就被其他醫師截肢了
讓他前功盡棄
很難跟已經付出一大堆錢自費昂貴支架的病患交代

所以,
他拜託我再度重出江湖
希望可以接手他通完血管的病人的傷口照護減少病人的截肢率
我祇是笑笑的跟他說
廉頗已老不能飯也..
看著他失望的臉我還是告訴他我的不傳之密

處理血管之前要先學會看得出來病人的腳是可以救到那個關節
然後以那個設定當最底線的目標放膽用力去做
保留愈多肢體越有成就感
至少沒有做完導管手術後比當初還差就可以對得起自己了
至於那些有些輕易截肢對慢性傷口處理不夠細緻的合作外科醫師們
只能透過不斷溝通增加彼此的經驗與共識了

結果
我才恢復跟他討論這類病人沒多久
最近幾個禮拜我幾乎滿手都是他轉來的慢性傷口以及急慢性動脈阻塞的病人
搞得我們科見實習醫師與專科護理師雞飛狗跳
換藥換不完
傷口又盡不相同處理方法都不一樣
...
前兩天轉來我門診的患者最好笑
病人一進門就說

x醫師叫我來給您接血管, 他說您可能會拒絕
因為你接血管的標準很高
可是他交代我告訴你
我的腳非常痛
膝蓋下三條血管都塞住了
他用盡辦法只能通一條血管
還有一條他通不過去
無論如何
一定要拜託你幫我接一下那條還有救的血管
我的傷口才會好
我的腳才不會痛
我是特地從屏東來的
一趟車要坐很久很久.........

我聽完病人一大串話, 忽略旁邊憋住笑脹紅著臉的門診護士
打開病人的傷口檢查發炎化膿程度
仔細的摸病人的脈搏與雙腳溫度
最後拿出手持式杜卜樂檢查病人脈搏的強弱與動脈阻力狀況

我的判斷是
病人的腳動脈循環足夠患側皮膚溫熱整個腳背因為最後一個趾縫的兩邊皮膚有兩個
kissing ulcers 造成傷口碰到就痛得掉眼淚還因為在內科不會照顧傷口造成足背蜂窩組織炎
只要強迫病人住院躺床打抗生素照顧傷口
連一顆通血管的藥都不用吃
連進開刀房擴創都不用
應該就會消炎不痛
....

病人及家屬聽了我的解說
不敢置信
認為這祇是我拒絕幫他們接那一條血管的另一種說詞
直到我答應如果三天沒效
就讓他們打屁股然後安排開刀接血管他們才滿意

住院才三四天
我今天查房
夫妻兩個非常滿意的跟我說
昨晚是他這幾個月來腳第一次不痛可以一覺到天亮的晚上
腳發紅發熱腫脹的狀況幾乎完全消失
傷口乾燥沒有骯髒的滲出液
我啥事也沒做
只讓他抬高腳躺床上看電視打點滴就解決了他的疼痛
連血管都不用接
...

我掩不住的好笑
告訴他可以準備出院了
禁不住他一再問我還要不要接血管我只好又告訴他我一個不傳之密
........
事實就是這樣
有些人的疼痛是發炎的痛
有些人的痛是缺血的痛
有些人的痛是靜脈回流異常傷口不能收口的痛
有些人的痛祇是傷口破皮互相摩擦的痛
有些人的痛則是已經爛到深層組織的疼痛
外觀可能都差不多
也可能都有程度不等的周邊動脈阻塞狀況
讓許多醫師看不出來就是了
................