有些難度的肘前自體洗腎廔管

記得美國腎臟學會品質準則上提到還是書上看到
如果愛美的女性做廔管
可以選擇做手肘前的自體洗腎廔管
只要個五分袖或七分袖就可以簡單遮住廔管

看了這麼多年洗腎患者
還真的有許多患者做了手腕部位的自體廔管洗了幾年後
跑來外科門診抱怨手臂變成腫起好幾個血管瘤
非常難看
不指女生
連許多還要工作養家的猛男
也有類似困擾

所以我現在看洗腎廔管手術的諮詢門診
總是會跟患者分享這個可能困擾
可是我還是會強調
我認為一個正常好洗的廔管還是比美觀重要多了
偏偏前臂的血管似乎問題比上臂的血管少得多了
處理起來也非常方便有效

我開始回想我們做的幾個手肘前自體洗腎廔管
大抵有幾個容易再回來處理的狀況
一, 由於常常拿手肘前的穿通靜脈來接在手肘前的肱動脈, 接口不大手術難度也較高
      , 一旦出現動脈接口狹窄的問題出現, 不易做氣球擴張, 效果也不彰, 最後會以重做接口收場
二, 再來是靜脈的問題, 這個廔管一定要有個強壯夠大的上臂頭臂靜脈, 常見的問題是太早用這條血管
      會造成這條血管提早出問題, 最後變成阻塞, 結果造成雖然有個超大血流的肘前廔管,  血管卻只剩下
      肘前靜脈鑽進基底靜脈一小段血管可以用, 只夠打一針, 還是無法順利使用
三, 大多數情況基底靜脈的阻力真的比頭臂靜脈來得小, 這個地方的廔管常常養到基底靜脈然後用來做
      洗腎的第二針靜脈血回流的頭臂靜脈就太小不好用不好扎或者洗到後半段手就酸痛到不行這些麻煩

我最近遇到幾個做了肘前自體廔管血流非常強勁震顫音很好的病人來門診抱怨洗得很痛苦
像這個患者做了肘前廔管兩個月了
頭臂靜脈的那一針就是不好打
她被介紹到內科做氣球擴張可是還是很難用
最後她自己跑來我這裡
我做一個廔管攝影
果然上臂頭臂靜脈非常鳥
細細的沒有正常脹大反而孿縮變小

我使用長氣球做這段血管的氣球擴張
順便做一個深層靜脈與基底靜脈的攝影
您看
基底靜脈就是會被廔管養得非常大
偏偏那一條血管在筋膜下不容易拿來扎針


通好的上臂頭臂靜脈還不甚理想
我們又來回通了幾次直到滿意

在回過頭做動脈接口端的攝影發現接口很好  手術技術沒有問題



還好病人隔了兩個禮拜後回來追蹤
告訴我洗腎順利了
可是洗腎的時候到快結束都肩膀痠痛
我跟她說
那是她才開始用廔管洗腎手擺同一個姿勢太久
當然酸痛
病人笑了笑
真的   她也有感覺是這個原因   哈哈哈

再困難的洗腎廔管阻塞也要通過去.

每個星期六手機響起
我就知道又有人的洗腎廔管不通了
找不到地方通血管
最後找來我這裡了

這個員林的患者
真不巧就在我預計第一次要參加中區的學術研討會的週末下午找了好幾間醫院最後
只能長途跋涉來我們醫院通血管
從接到內科醫師通知到在家裡準備去醫院看他的廔管
我足足等了三個小時
我從家裡趕到醫院病人雖然行動不便坐在輪椅上還很客氣地一直抱歉來晚了
我發現他的廔管是一條做得相當不錯的右手前臂環形人工血管
做在他中風後還能行動的那一邊
( 嗯, 符合我上回網誌上的原則, 按個讚 )
埋藏血管的深度以及人工血管的形狀角度都有超水準PRO的表現

我接著照例問了一下他這條廔管手術的地方以及完成的時間

他跟我說這條廔管去年才剛完成
醫院名字他不會講
原本洗得還不錯
最近幾次都會有洗到一半機器嗶嗶叫甚至要提前結束的狀況
等到今天要洗的時候就完全塞住了

我摸一摸廔管內血塊的狀態覺得還非常柔軟
猜測血塊應該形成沒多久
只可惜無法問出來洗腎的動靜脈端
不過我想應該可以在打完血栓溶解劑或者乾脆使用超音波就可以看出來

我開始泡製血栓溶解劑藥水
就在他的輪椅上家屬面前完成血栓溶解劑的注射
注射完我就發現有抽到明顯的回血
心裡感覺這是個容易做的病例
血栓應該會順利融化完畢
最後我請病人到休息室看電視並告知家屬一個小時後就可以進開刀房
直接做氣球擴張手術了

等到我一個小時後再從記者會味道濃厚的台中地區醫學討論會回到醫院
病人已經換好手術服準備帶進開刀房內
我再一次摸摸他的廔管
哈,
已經出現強力的搏動在整條人工廔管上了
我馬上知道病人廔管的動脈端在哪一邊還預測等一下只要氣球打開靜脈接口附近的
問題血管
馬上秒殺這台刀

手術前照自己的習慣做個超音波
順利的分出人工廔管的動靜脈端
也發現這個廔管的動脈及靜脈接口處都幾近完美
是出於高手的作品

動脈接口ok


靜脈接口輕微狹窄


奇怪的是上臂的深層肱骨靜脈出現大量的血塊
這讓我非常不解
人工血管的血塊都溶掉了
動脈血的衝力應該會將這些血塊很快的溶掉大部分推向更大的深層靜脈去
表示血管狹窄最嚴重的地方一定在更高位( 更近端才對 )


我請開刀房護士再配製一管血栓溶解劑
供我待會直接使用導管直接在血栓前以及血栓內注射
然後開始做廔管攝影
動脈端的接口顯示只有一點點血塊卡在接合口
大致就是超音波下看到的亮點
人工血管內完全沒有血塊只是手肘上的深層靜脈就出現大量血栓斷頭的影像


我不急不徐地將氣球導管擺在這個斷頭的血栓前面然後開始注射新的一管血栓溶解劑然後
靜待幾分鐘
再做一次廔管攝影
果不其然整條深層肱骨靜脈在接近腋下的地方出現一個慢性的阻塞大約只有兩公分長度
整條肱骨靜脈有明顯的變小變細
一直到腋下才出現大條正常的腋下靜脈


我開始使用不銹鋼導絲嘗試通過這個阻塞點
偏偏導絲就是會往頭臂靜脈的方向前進
血管攝影照起來的樣子就知道不是我的目標血管
我拔出導絲使用push-through 的技巧
希望將氣球導管頂在阻塞點的前面然後讓導絲直接穿進正常的腋下靜脈
隨著病人慘叫一聲
原本塞在阻塞點前面的顯影劑好像找到出口瞬間解除壓力飛散開來
深層肱靜脈破掉了
被不銹鋼導絲捅破了
病人馬上感到上臂中段的地方有劇烈疼痛腫脹
我一方面叫流動護士準備開刀接血管的器械
一方面嘗試用導絲看能不能放進去腋下靜脈中
然後使用氣球做填塞止血的動作

還好很順利地
這次導絲很容易地就跑進腋下靜脈
我上下確定導絲沒有跑到血管外面
馬上將已經準備好的氣球導管塞進血管內打起來
呼, 終於在血管破裂的一兩分鐘內用氣球塞住破洞了

等了五分鐘
我用低壓力的顯影劑做了一個血管攝影
呼, 沒有繼續出血

靜脈這一頭應該過關了
我趕緊在病人抗議之前再將動脈端的殘存血塊清除
移除血管攝影導管壓迫止血終於完成手術

手術後的廔管血流變成非常強勁
病人摸著廔管告訴我現在的廔管血流比他塞掉之前還要強
我用印下來的照片指著阻塞的地方告訴他氣球擴張前後的差別
連他都非常滿意
我叮嚀他由於血管有出血可能會腫痛必須起他多冰敷上臂中段
另外腫脹厲害的軟組織血塊也可能壓迫已經通好的血管
造成早期的阻塞
希望他兩個禮拜內要繼續在門診追蹤
我並仔細的寫了一張完整的手術記錄給他的洗腎醫師
希望他可以排除萬難回來門診追蹤安排後續藥物治療及檢查

推著病人到門口找家屬
將同樣的話又叮嚀一次
家屬只問了一句

有沒有辦法讓他的洗腎廔管永久不會阻塞?

我說   所有洗腎病人的願望都是希望洗腎廔管永遠不會阻塞
可是人工血管一年塞三成兩三年就幾乎全部塞掉了似乎是定律
即使使用自體血管做洗腎廔管
還是有血管漲不大無法使用或者有血流量不足阻塞動脈瘤血栓感染出血種種問題
祇是回來再手術的機會比較小也比較有可能出現十年二十年不出問題的可能而已
......................

我再一次檢查病人的上臂腫脹淤清的狀況
還好
幾乎沒有
可能還沒出現也或許我的動作夠快出血不多
等我疲憊的回到鉛衣架前脫掉沈重的鉛衣
我才知道我的內衣全濕汗流浹背
緊張的咧...
每一次血管被氣球撐破了
總是嚇得我一身冷汗
不是每一個患者都這麼幸運解決的!!!

不用切一刀流很多血的洗腎廔管阻塞手術

醫學進步真是日新月異
從一開始學習做洗腎廔管時
不管是自己醫院或者別的醫院的病人身上的廔管只要來我們醫院求診
我們總是千篇一律的告訴病人
廔管塞掉了要重做
不是換另外一隻手就是改成上臂做人工血管
有些病人就這樣被我們在兩隻手上做了好幾次的廔管

一直到有病人家屬在手術室門口對著我們大聲抗議說

我父母親在哪裡哪個診所做過幾次血栓清除, 手術後也順利地用了幾個月沒事
為什麼來你們醫院就要我們重做, 是您們沒有這項技術嗎???
我們要轉院!!

我們還在背後嗤之以鼻
塞掉的血管不健康的血管內皮將血塊拿掉就沒事, 怎麼可能%^&***(

後來幾年
我們從台北榮總挖來了洗腎廔管大師
教會了我們血栓清除的技巧
讓許多廔管阻塞的病人
可以立即在手術後從原來的洗腎扎針的地方繼續洗腎
有些病人的廔管在清除血塊後可以繼續使用好幾個月沒再回來
有些病人就糗了, 才剛離開手術室還沒到洗腎室就塞掉了

我們的廔管大師
在吸收了書本上及國外雜誌上最新的知識後
發現有許多廔管阻塞的病人不能只清除血塊還要加做個廔管攝影以及氣球擴張
所以 
一陣子以後
只要我們剛剛掏完阻塞的廔管血塊的病人
發現靜脈接口處有嚴重狹窄的感覺
或者清除血塊後沒有摸到強大的振顫音
我們就將病人轉到心臟內科導管室
讓他們接手做廔管攝影以及氣球擴張手術

有很久的時間
內外科一直這樣互相轉介病人
通完血塊不好的去內科作氣球擴張
內科作了氣球擴張發現廔管內血栓太多的或者通不過去的就轉來外科
相處非常融洽

後來
是我們外科發現這個廔管攝影以及氣球擴張的心導管技巧不太難學
跑了將近五年的公文終於讓非常善於管理的管理中心同意讓我們花了好幾百萬元
買了一個可以做血管攝影的移動式X光機
開始展開了外科醫師做廔管阻塞清除血塊之外還可以立即在手術室中立即做個廔管攝影
決定要不要馬上做個氣球擴張的偉大時代來臨

突然間這個甜蜜的成果
好像被所有中部地區的洗腎診所的小螞蟻們偵測到了
立刻吸引了每個月數以百計的洗腎廔管阻塞不順的患者前來手術室處理
最高的紀錄是一個月有兩百五十個人次

以這樣的業績
我們估計半年就可以賺回那台當初以為要五六年才勉強可以回本的昂貴X光機

好景不常
心臟內科醫師大振作
發展了一項新技術
使用血栓溶解劑然後加上技巧純熟的導引guidewire 的技巧
突然間將所有原本一定會轉介到外科做血栓清除加上氣球擴張的無法洗腎的患者又轉向內科醫師處理
原本什麼人工廔管阻塞要找外科
自體廔管阻塞可以找內科
馬上變成人工廔管阻塞當然要找內科
自體廔管阻塞先來找內科  內科弄不行再幫你轉外科
......
我們的業績立刻掉到一個月不足五十個
大家又回去乖乖做靜脈曲張主動脈手術周邊動脈阻塞手術心臟手術...
主任看著難看的業績表說
一定是我們開的不好大家才不來外科開刀
要檢討要精進要唸書要善待病人^&*()
.......................

即使如此偶而還會有禮拜六內科醫師放假無法前來通血管的患者跑來外科
我們還是像幾年前一樣打麻藥切開病人廔管清除血塊關閉血管切口做廔管攝影有問題接著做氣球擴張
一直到有一天我做煩了
還偶而被病人消遣說
沒辦法才來您們外科
整隻手被您麼割得一個洞一個洞
又痛得要命
讓我難過得覺得人生不能一直繞著同一個圓圈賺圈圈
應該開發新的技術與藍海

我們開始學習內科醫師做無切口的血栓清除手術與氣球擴張
也就是一樣利用血栓溶解劑來溶解病人剛剛阻塞沒多久的洗腎血管靜待半個小時一個小時之後
接著做廔管攝影以及視需要做氣球擴張手術

結果出奇的好
我從兩個月前開始嘗試這個作法
沒有一個廔管阻塞的病人用這個方法無法完成
全部漂亮的不需任何切口就完成手術
手術變得又快出血又少
大獲病人的好評

幾個跟我一起做這項新方法的總醫師都非常興奮
原來我們也可以變成又會開刀技巧又會內科手段的內外雙修的武林高手了
哈哈哈！！！