急性B型主動脈剝離併發腹腔動脈與上腸繫膜動脈阻塞 嚴重腹腔臟器大缺血

我一直跟急診室的醫師與我們科訓練中的醫師強調
B型主動脈剝離絕對不是一診斷出來就是找內科醫師收住院控制血壓就可以沒事了
一定要特別留意有無法控制的胸腹疼痛, 大量肋膜積血, 胸腹主動脈不規則破損, 臟器器官缺血與下肢缺血的患者
往往代表病人的主動脈剝離後的兩個腔室壓力相差太多或者產生分支血管的斷裂阻塞

我們看過好幾個B型主動脈剝離破裂造成左側及右側大量肋膜積血( 有一兩例還是大量積血在右側)
看過不規則破損的病人出院沒幾天就送回急診室急救或者幸運一點來得及回來放支架急救
看過嚴重腹腔臟器器官缺血造成吐血需要緊急支架才急救回來的
看過下肢缺血做完腋動脈至股動脈繞道手術後在出院前又發生降主動脈破裂以及升主動脈破裂者
當然還有更多的人在急性B  型主動脈剝離後慢慢演變成各式各樣的胸主動脈瘤或腹主動脈瘤或更嚴重的胸腹主動脈瘤回來

在全科幾乎都請假去日月潭開醫學會的日子
沒想到一大早就來了個急性腹痛診斷出來B型主動脈剝離及腹腔臟器動脈阻塞的病人
病人在多年前就曾經因為主動脈瓣膜逆流及上升主動脈瘤在北部大醫院手術完畢
在來我們醫院的前一天早上就有腹痛不舒服的症狀跑到診所看診
吃了診所的藥一度好轉
沒想到到了晚上十一點多就又產生嚴重腹痛
病人在床上翻來覆去一個晚上
直到凌晨才讓妻子騎著摩托車載他去附近診所就診
診所醫師馬上將它轉來我們急診室
厲害的急診室醫師馬上懷疑主動脈剝離立即安排主動脈電腦斷層檢查
不到一個小時
馬上診斷出雖然病人及家屬強調北部醫院已經處理過他的升主動脈
 


這次檢查還是發現病人的升主動脈漲大近五公分

這次的急性問題主要還是一個B 型主動脈剝離合併上腸繫膜動脈剝離造成腹痛
請來內科醫師看看是否讓病人入院治療

內科總醫師回報主治醫師看了片子才知道原來上腸繫膜動脈不止剝離還有阻塞的現象
又請急診室醫師找心臟外科看看片子研究一下是否要做上腸繫膜動脈繞道手術
我聽到通知馬上看了片子立刻交代準備緊急手術
也立刻衝到急診室看病人狀況跟家屬解釋手術的計畫跟風險

看了病人的抽血報告一片良好
沒有酸中毒肝腎胰功能正常
病人安靜的躺在床上雖然抱怨肚子疼痛可是卻沒有像缺血性腸壞死般的在床上翻來覆去無法寧靜
我想雖然X光片上有嚴重的麻痺性腸阻塞的變化
病人的小腸應該還沒有壞死
所以趕緊簡單的跟家屬講了一下病人狀況以及手術的計畫
還有手術後無法關閉開腹傷口等一般家屬無法立刻瞭解的複雜狀況
請病人兒子趕緊簽了同意書就立刻送到三百公尺外的舊大樓開刀房準備開刀

等我換好衣服
我們的研究醫師跑來跟我說
他發現病人除了有上腸繫膜動脈阻塞之外
腹動脈幹也塞住了
問我打算如何處理
我趕緊再仔細看一次病人的電腦斷層片
天呀
原來緊鄰上腸繫膜動脈的腹動脈幹也塞掉了
而且還一路塞到幾乎總肝動脈
才勉強看到不知道是從哪些側支循環來的一點動脈血進入肝臟及脾臟中
維持他們在電腦斷層片上還有看到顯影劑正常進入器官中
我跟內科的主治醫師竟然都沒有發現
這下讓我們這個手術的急迫性以及危險性增加了非常非常多
可以想像
腹腔的器官包括肝胃胰脾小腸及右側大腸幾乎都有缺血壞死的嚴重風險
負責腹腔的兩條大血管腹動脈幹及上腸繫膜動脈都全塞了
只剩下一條小小的下腸繫膜動脈獨撐大局
我幾乎可以見到幾年前
那幾個不管主動脈剝離或者阻塞性栓塞性上腸繫膜動脈重建失敗或重建太晚
病人迅速地死於大量腸壞死短腸症敗血症急性呼吸窘迫症洗腎甚至多處器官衰竭等惡性循環中

手術一開始
我馬上打開腹膜讓腫脹的小腸從腹腔中取出讓他不會在狹隘的
腹腔中造成腹腔腔室症候群( abdominal compartment syndrome ) 增加小腸壞死的機會
一方面迅速的從病人的右腳取一段四十公分長的大隱靜脈血管

果然腸子取出來
整個手術室馬上充滿壞死腸子的味道
才剛升上R2的學妹馬上大呼小叫

腸子壞死了腸子壞死了
好臭好臭
腸子黑掉了摸起來都冰冷了
等一下要切腸子了
要找一般外科值班醫師來切腸子了......
我只好跟她說我們還是給病人一個機會看看接完血管會不會好一點再說吧............

為了減少上腸繫膜動脈缺氧的時間
我將取出來的只有兩毫米大的靜脈先接到右側腸骨動脈上
然後準備將他穿過腸繫膜根部
再接上上腸繫膜動脈
結果發現接好的靜脈血管血流量不佳
必須調整靜脈方向才會變好一點

原來是大隱靜脈實在太細了
只有垂直擺在腸骨動脈上才不會造成接口的狹窄
只要血管放平行於動脈一些就造成接口處的靜脈擠壓狹窄
這種狀況除了大隱靜脈太細之外跟我們做的動脈切口太大可能也有關係

我還是決定先來做上腸繫膜動脈的整理
上腸繫膜動脈在腸繫膜根部非常容易就找到了
因為剝離的關係
整條血管漲成原本的兩倍大變成黑黑的一大條
經上腸繫膜動脈切開
發現假腔中的血塊一壓力一下子就釋放出來
找到真腔
使用尖刀劃開
發現整個真腔中的動脈內膜剛好在我的動脈切口處斷開了
讓血管吻合的困難度增加不少
我使用最細的縫線將破裂的動脈內膜縫回血管上
然後將遠端血管真腔內的血塊小心的掏乾淨
發現這樣的動脈切口根本無法使用病人身上勉強只有2-2.5毫米粗的大隱靜脈來修補
只好忍痛使用一條8毫米粗環狀結構的人工血管來做繞道血管
一直到接好血管
幾乎有一百公分長的小腸慢慢的從黑色變成一半紅一半黑
等我要求跟換肝一樣倒進大量溫水讓小腸回溫
小腸變成2/3紅1/3黑
好像還是不行

我想
好吧, 等接完肝動脈之後再來考慮是否要來切腸子

肝臟下面的膽囊整顆變得又漲又白一副缺血性膽囊炎的樣子
我想這樣的膽囊一定會在手術後出現嚴重問題
準備等一下接完血管再來評估是要拿掉還是做個膽囊引流

我打開胃肝韌帶
很快就摸到兩條跟上腸繫膜動脈一樣的硬質血管
我猜想一條是左胃動脈一條是總肝動脈
由於胃有五套循環比較不怕缺血壞死
我決定將血管接到總肝動脈上
一樣做著處理上腸繫膜動脈的動作
這次打開肝動脈的真腔明顯的已有強勁的動脈血從裡面噴射出來
我想是從上腸繫膜動脈來的側支循環血液
我使用剛剛放棄的大隱靜脈血管拿來接肝動脈剛剛好大小
這條血管原本就不大再加上剝離的關係將動脈內膜弄得又薄又脆
費了我好大的力氣才將它縫好
趕緊測量一下血流量100ml/min
還不錯
應該夠用

等我們再翻回來看小腸時
整個小腸已經幾乎都變紅潤了
除了原本黑得非常厲害的腸黏膜好像瘀血般的在腸子裡隱約看得見
這樣接完血管的腸子還是非常有機會存活

我們繼續使用溫鹽水紗布包覆並做好止血的動作
還將人工血管包埋好避免摩擦小腸日後出現廔管的問題
最後做了一個膽囊的引流手術
將小腸內的腸液擠進胃中藉由鼻胃管抽除乾淨
然後使用兩個大塑膠袋將腹腔傷口蓋好
將病人送到加護病房觀察

病人的小便即使在我們拼命輸血輸液拼命拉高中央靜脈壓
還是出來很差
整個手術過程將近九個小時只出來了750帶著血色的深濃尿液
病人的動脈血氧從原先一點都沒有代謝性酸中毒到接完第一條血管第二條血管後酸到不行
必須使用大瓶的碳酸氫鈉溶液當成點滴來持續滴注
看來
手術後的這個晚上將是非常難熬的一晚
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隔天一大早在我趕著醫學會註冊的最後一刻衝到日月潭刷身份證我先趕到醫院探視病人
病人的酸中毒已經緩解
小便量增加到每兩個小時兩三百毫升以上
被塑膠袋包住的小腸變成粉紅的顏色
可是肝功能變差了
肝指數上升超過八百
我考慮到底要不要進去2nd look 檢查小腸及肝膽的循環狀態並再次量測一次接到肝臟的大隱靜脈
血流量有無變化
可是想到反覆打開腹腔容易造成人工血管的感染
實在讓我非常猶豫

成功處理末端腹主動脈阻塞併發右側急性腎動脈阻塞......！

這個患者因為急性腹痛腰痛來到我們急診
一般的檢查包括抽血X光片及小便檢查只發現有輕微血尿
還是有極厲害的腹痛
因為懷疑是否有腸繫膜血管阻塞或者腸中風
馬上安排作了一個腹部電腦斷層檢查
意外發現病人的末端腹主動脈阻塞兩側腸骨動脈阻塞, 右側腎臟梗塞以及上腸繫膜動脈
有部分阻塞狹窄的嚴重問題
右下腹部小腸也有水腫麻痺性腸阻塞的現象
病人被安排住進心臟內科普通病房
希望可以由心臟內科評估是否可以做血管整形或支架手術處理阻塞的血管

病人於病房再度產生嚴重右下腹痛右側腰痛噁心想吐的狀況
內科值班醫師再度安排一次電腦斷層檢查
以為是否有腸繫膜動脈阻塞進展得更厲害
另外也馬上找來一般外科值班的總醫師評估是否需緊急開腹探查手術
檢查是否小腸壞死

等到一般外科值班主治醫師拒絕接受這種動脈阻塞患者到一般外科總醫師報告
心臟外科值班研究醫師到我這裡
病人已經在醫院待了近24 小時了
我聽完研究醫師的報告在家裡用電腦立刻看了當天及前一天晚上的片子
我立刻衝到醫院去病人床邊檢查病人並詢問病人的病程進展

病人說明大概有七八個月他無法走路走超過一個大一點的十字路口
小腿酸痛麻木尤其在天氣冷的時候
甚至影響睡眠
他也注意到最近容易腹脹腹痛尤其吃飽的時候
從昨天晚上開始
他感到腹痛一開始在右後腰上
馬上痛到無法忍耐甚至轉移到右下腹部
所以跑來掛急診
急診診斷出急性右側腎臟梗塞
還告訴他肚子的大條血管都塞住了
也找來心臟內科醫師研究看看能不能安排作通血管的手術

病人一邊描訴著他的症狀我一邊觀察他的症狀
其實這樣的病人一年總會出現好幾個
年輕抽煙慢慢的單側或者雙側跛行腳痛兩邊摸不到強力的腹股溝動脈脈搏以及有性功能的障礙
典型的抽煙造成的雙側腸骨動脈阻塞的患者
或者稱為Leriche's  syndrome
祇是嚴重到影響腎臟動脈及上腸繫膜動脈我倒是之前只見過兩三個
只是我搞不懂
急性腎臟阻塞搶救的黃金三小時早已經過了
內科醫師還能做什麼厲害的通血管或支架手術??????

我大致快速的檢查一下病人
確定病人沒有反彈腹痛等腹膜炎徵兆也不是持續疼痛沒有不明腹瀉或者血便
相信沒有腸壞死或者腸出血的現象沒有立即手術的必要
又看了他的抽血報告白血球正常沒有乳酸增加酸中毒
只交代持續使用肝素讓病人先不要吃任何東西
跟病人及家屬說明這個疾病的處理原則
然後跟內科醫師討論是否他們要直接將病人轉給外科作後續治療

病人隔天早上順利的轉來外科
卻發著高燒
我相信跟腎臟梗塞有關
這讓我手術處理兩邊腸骨動脈阻塞以及上腸繫膜動脈阻塞的計畫有些受阻
總是要等確定病人沒有嚴重感染腎臟功能沒有因為短期間連坐了兩次電腦斷層檢查受損才能手術

我則開始構思
怎麼樣處理這樣的病人
是跟以往遇到年紀大一點的老煙槍病人等急性問題好了之後再找時間回來做兩邊股動脈的繞道手術？
還是直接開腹做血管的動脈內膜切除術或者繞道手術順便做上腸繫膜動脈上可能是慢性血栓的清除？
我會遇到什麼麻煩???現在的最新處理原則是怎樣......

原來我原先想要做的手術方法
跟書上寫的幾乎一模一樣
也是建議在腎臟動脈下方三四公分處切開盡量在沒清除血栓之前不要做夾主動脈的動作
防止血栓跑進腎動脈或者上腸繫膜動脈中
利用手來控制主動脈的血衝出來的力道將不易清除掉的血栓盡量清除乾淨
不建議在腎動脈附近的主動脈上做太標準的動脈內膜切除術
書上還認為這類病人的臟器動脈的血管問題常常為慢性阻塞
往往沒有明顯症狀
不見得要在手術時順便做臟器動脈繞道
....

我想像我開到進去
將腹腔器官做內轉折medial rotation後看到上腸繫膜動脈與兩側腎動脈以及橫過主動脈前壁
的左腎靜脈
然後還整理出腎臟動脈上的腹主動脈或者腹動脈幹上的腹主動脈作主動脈夾的預備動作
然後按照計畫打開腎動脈下約三公分的腹主動脈先清除大多數血塊後
試著用手控制腹主動脈讓血流衝出大多數的殘存血塊
然後再用主動脈夾貼著左腎靜脈夾在腎動脈下做人工血管的近端吻合
萬一出血太厲害
我應該會在高位一點的腹主動脈夾上主動脈夾
再看清楚主動脈內的血塊是否清除乾淨
然後再將主動脈夾夾在腎動脈下
做人工血管的近端吻合

剩下的問題是
一,
右腎動脈阻塞的血塊我傾向不清除
可是萬一血塊一起被衝掉了
主動脈的血液衝進已經梗塞進入壞死萎縮階段的腎臟再度釋放出過多死亡細胞廢棄物
造成再灌流症候群怎麼辦???
我要不要將右腎動脈結紮
........
到目前為止
文獻沒有提及
二,
下腸繫膜動脈我傾向找出來接回去
如同一些舊書上的建議一般
增加小腸及大腸的循環
三, 
兩邊的內腸骨動脈都已經阻塞了的話怎麼辦
會不會造成術後的骨盆腔缺血症候群
我反覆再三地仔細的看了幾次電腦斷層片
嗯.....
我想左側的內腸骨動脈跟左外腸骨動脈似乎交接處還算通暢
所以我做好的主動脈至兩側股動脈的繞道手術
希望會會順利成功..

後註: 病人成功開完刀不到十天很快就出院了
開刀時為了預防血塊掉出我們只能將主動脈夾夾在食道旁的腹動脈幹上主動脈
supraceliac Aorta, 然後勇敢的打開右腎動脈下方的腹主動脈將塞滿血塊的主動脈用刮杓
清除乾淨然後縫上一條Y型人工血管接到兩邊的腹股溝總股動脈上
然後將下腸繫膜動脈接到左邊的那一支人工血管的limb 上
然後再打開上腸繫膜動脈清除血管補上一小塊隱靜脈補片
我們照著心血管中心的要求將病人轉介到戒煙中心他也成功戒煙了
手術後兩個月
我幫他排了一個電腦斷層追蹤
......................
a. 原本阻塞的上腸繫膜動脈內的血塊已經完全清除

b. 原本阻塞的右腎動脈中的血塊也被我們移除了幸運的右側腎臟只有梗塞了約1/5, 真是意想不到的結局
病人的腎功能肌酐酸從原本的3.2目前已經完全正常1.2

c. 果然左側內髂骨動脈是完好的, 血液可以從股動脈接口逆流回來至骨盆腔非常漂亮
d. 兩側股動脈的接口以下的血管都非常正常
各位一定還看到骨科因為病人走路髖關節疼痛不堪幫他換的左髖關節
病人果不其然的跟我說
接完血管屁股也不痛了大腿也不痛了
原本髖關節的兩側酸痛感都消失了
還好沒有聽骨科醫師的話再將右側髖關節換掉
哈................................................................

脾動脈瘤

肚子臟器的動脈瘤在我們心臟血管外科的養成教育過程
如果認真一點的話
大概十年會遇個幾個吧
所以真正主刀過很多這種動脈瘤的醫師應該是屈指可數

我看過一個腹動脈瘤( celiac trunk aneurysm ) 兩個上腸繫膜動脈瘤四個脾動脈瘤
以及一個最少見的下腸繫膜動脈瘤
還有一些不願意開刀的或者不想在我們醫院開刀的或者還在內科或者一般外科追蹤的
後來就不知所蹤了

多半這些動脈瘤都是意外發現
可能是腹部外傷腹腔腫瘤或者其他急性腹痛做了腹部電腦斷層被仔細的醫師不小心在片子上發現
別以為臨床醫師一看到片子立刻就可以發現這些少見的臟器動脈瘤
往往連一般外科急診外科放射科醫師甚至心臟血管外科的資深主治醫師都沒在電腦斷層片上注意到
反而是個小住院醫師或者實習醫師盯著片子看了許久不小心發現的或者根本是因為腹腔內出血開刀進去才意外發現

就說所有腹腔臟器動脈瘤中最常見的脾動脈瘤( 60% ) 好了
病人可以因為很多年之前的腹部外傷, 最近的腹部手術或者胰臟炎造成脾動脈破損慢慢形成一個假性
或者真性動脈瘤
也可以是細菌性或免疫性動脈炎造成
也可以是最多的原因年老動脈硬化血管退化性最後變成脾動脈瘤
真的在門診或者急診問診起來多半已經難以追蹤原因了
病人多半關心的是這樣的動脈瘤在年紀可能已經七八十歲的病人身上會有多大的危險
許多家屬往往會挑戰醫師的問題是

我們看過或者在書上念到
有多少人會因為這樣的四公分不到的動脈瘤破裂在家裡死亡或送來急診急救....等等

即使我們在急診看到一個上腹痛又在電腦斷層上見到一顆三公分大的脾動脈瘤
即使我們強烈懷疑這樣的腹痛跟這顆動脈瘤有極大相關
家屬還是會因為病人年紀以及手術的風險選擇保守治療
意思是控制血壓以及疼痛
賭這顆動脈瘤不會破掉

這樣的病例
相信一直存在在全台灣的醫學中心急診門診
我很懷疑有多少病人以及家屬同意醫師的建議勇敢的選擇盡快手術處理掉這樣的動脈瘤
即使過了許多年了
我還記得一位年輕的五十歲左右的患者腹動脈瘤( celiac artery aneurysm )
在我跟他花了一個小時解釋開刀的計畫及過程後有點心動想要手術處理這個心頭大患
可是每次看完一般外科主治醫師的門診後又退縮回去
來回兩次
之後還是選擇保守治療再也沒回到心臟外科門診了...

其實脾動脈瘤的手術建議這幾年比較確立了
大抵上是
一, 在高手術風險的患者選擇栓塞
栓塞的好處是使用心導管或者說動脈攝影的方法
將栓塞物質塞到動脈瘤的遠端動脈及動脈瘤主體及動脈瘤的近端動脈
不需打開一個肚子的大傷口
缺點是不一定都可以如期的塞住每一條跟動脈瘤相連的動脈
還有脾臟很有可能會全部或至少大部分梗塞壞死
最慘的是脾臟壞死大部分可是動脈瘤還是沒有完全塞死仍然繼續擴大仍然有破裂的風險
二, 在低手術風險患者, 動脈瘤超過三公分, 有症狀, 尤其是孕婦或者尚可懷孕的年輕婦女
 選擇積極手術
手術的方法其實看動脈瘤的部位以及手術的難易度以及手術醫師的經驗
可以做動脈瘤切除以及動脈瘤遠近端兩邊動脈的結紮以及部分或全部的脾臟切除
可以做動脈瘤的內修補或血管吻合保留最大的脾臟
可以做腹腔鏡遠端及近端脾動脈結紮以及部分脾切除
也有三個病例報告是使用包覆式支架成功治療

上個禮拜我們遇到的急性腹痛的患者就意外地在腹部電腦斷層上看到
除了一個幾乎七公分的腹主動脈瘤外還有一個三公分多的脾動脈瘤
鑑於病人肚子疼痛
我們建議他及家屬同意緊急手術處理
處裡的方法包括腹主動脈瘤支架加上脾動脈栓塞
以及傳統開腹手術將腹主動脈瘤及脾動脈瘤切除並做血管吻合
我將兩種方法的優缺點都告訴家屬及病人
讓他們自己選
結果他們竟然選擇嚇我們大家一跳的傳統手術
理由是一勞永逸不需擔心別的問題
他們還很有信心的認為患者的身體強壯每日運動應該可以撐過手術.....

病人送進開刀房已經傍晚果然引起一陣撻伐
傳統手術需時較久助手, 開刀房護士及麻醉醫師都需更大的精神做手術中的協助
一些醫師認為我不應該讓病人及家屬在倉促間選擇
建議我應該肯定的告訴病人支架跟栓塞比較好
" 就是只有一個辦法啦...."
我則只能苦笑   很想搬出成大換心醫師的名言
在病人的面前我們沒有理由說自己是受害者.......

手術還是進行了
腹主動脈瘤的部分很容易
一下子就切掉換上人工血管
脾動脈瘤則需打開大網膜進入小囊中摸探動脈瘤的位置及做防止動脈瘤打開時大噴血
的血管前後控制處理
我在術前仔細看了電腦斷層片
知道脾動脈瘤的近端與遠端動脈距離很近
我估計我可以輕鬆的捏住動脈打開動脈瘤後再來決定是要將兩邊血管封閉縫住還是
要將脾動脈再吻合回去保留脾臟

緊張的時刻到了
我先試著用手捏住脾動脈的近端血管幾次
確定只要我捏著血管
動脈瘤就不再搏動鼓漲
直接用尖刀切開動脈瘤
麻醉醫師還緊張的先輸進兩百cc的濃縮紅血球
大家原本以為我一切開動脈瘤血會噴到天花板或者我和助手甚至麻醉醫師的臉上
結果什麼事也沒發生
我挖掉動脈瘤內的陳年血塊及鈣化內膜
清楚地看到face to face 的一條近端脾動脈的開口以及一條遠端脾動脈的開口
遠端脾動脈還可以看到泌泌流出來的脾臟側支循環逆流回來的血液
我輕輕地使用兩支血管夾夾住兩邊血管
腦子裡閃過幾個解決方法

是要像小兒心臟做LVOT internal conduit 那樣 縫個補片將兩個開口蓋住形成一個通道呢??
還是接一段血管??
血管要用人工的還是自體的??
還是直接兩頭對縫起來做個標準的兩個斷端吻合手術

我嘗試將兩個斷端血管從動脈瘤分離出來
再前後各往前分離兩三公分直到兩個斷端間沒有任何tension 為止
然後開始做血管吻合
十分鐘左右吧
我放開血管夾
看到脾臟迅速的恢復血色
我成功的切掉脾動脈瘤又保留病人全部的脾臟
哈哈

止血的時候發現脾動脈還是有一個小分支血管往胰臟方向有小出血點在噴血
可能是分離近端脾動脈的時候被我用組織剪剪斷了
趕緊將它縫合起來
然後也將動脈瘤的管壁及後腹膜關起來
放好引流管
關閉傷口

病人隔天還是拿掉了呼吸器轉出加護病房
胰臟功能正常引流管也沒有出現恐怖的胰臟受損的引流液
病人真的強壯的一日日恢復
現在就等他正常大小便就可以出院了

或許大家的經驗都太少了
這種捏住血管直接打開脾動脈瘤的方法
似乎連書上及文獻上也沒人提到過!