從原本許多心臟血管外科醫師遲疑不願意置放到目前為止大多數的病人幾乎清一色選擇置放主動脈
支架來看
至少這個產品在發現長期的重大缺陷或者出現另一個革命性可以取代它的產品之前
還可以夯個一二十年
認識我的廠商都知道
我不喜歡個隨隨便便相信一個才出現不到幾年沒有經過大量臨床統計實際證實
有用又無害的產品
實際上
在主動脈支架的發展史上
一開始的適應症是嚴謹又小心的
先是建議在年紀大手術風險高的病人不要用在年輕人及急性主動脈剝離病人身上
之後隨著全世界各大醫院勇敢大量的使用
這個手術已經進展到臨床醫師不願意使用這個方法治療病人可能會遭到同儕的白眼或質疑
原因很簡單
成功的例子太多了
每一天都有醫院突破技術的瓶頸
達到前人或別的醫院無法完成的困難病例
現在大家遇到腹主動脈瘤反而拼命的想有什麼不能做的理由
....
是的
即使成功的病例佔了大多數
主動脈支架還是免不了有一定的併發症
從手術中動脈瘤破裂到支架斷裂移位到出現支架內的滲漏無法阻止主動脈瘤繼續變大或
最終結局還是破裂
讓我們這群熱中支架治療的醫師回過頭來好好想一想
我們有沒有切身的站在客觀的角度上來看這個支架治療
有沒有讓病人仔細地對這兩種治療方式盡量做足夠的瞭解後做個適當的決定
而不是一切醫師說了算或者病人聽了太多支架的好處後
大家一窩蜂的為了支架而支架!
最近研究很多動脈瘤內的壓力不會因為支架而解除
到許多臨床醫師觀察到對於有局部壓迫症狀的主動脈瘤
支架並沒有辦法立即抒解局部食道支氣管肺臟神經十二指腸乙狀結腸腰椎神經等壓迫問題
所以手術前主動脈瘤造成聲音沙啞, 食道壓迫, 支氣管肺炎, 肺膿瘍, 十二指腸阻塞, 腰背疼痛
等等問題並沒有一定因為主動脈支架處理好了之後就一定好轉
因為支架只是引導血液走在主動脈瘤內並沒有因此馬上減少主動脈瘤的體積
精準一點的講主動脈瘤內的endotension 動脈瘤壁內壓可能一開始還不會變小
搞不好還會增加
所以還是會有每年0.2-1%的支架手術後患者還是產生主動脈瘤破裂
更別提支架後產生腸子壞死急性腎衰竭
下肢癱瘓出血休克假性動脈瘤廔管
或持續主動脈支架感染末端血管阻塞種種問題
大多數的醫師對於主動脈瘤的處理變成優先使用支架處理
我也是追隨潮流
可是傳統的醫學訓練還是不能阻止我一直思考這樣的治療是否完全對病人無害
會不會過了幾年再回過頭來看這些支架的設計發現這些年將動脈瘤的治療想得太過簡單
或者接下來的十年二十年後外科醫師又要想辦法解決這樣還算設計早期的主動脈支架
產品的後遺症
％︿＆＊（）誰也不敢保證
可是還是一直聽到有醫院報告什麼主動脈瘤破裂好多個小時在醫院間轉送
一直到成功支架成功出院的病例
也一直聽業界流傳有哪些醫院也用支架處理許多這類主動脈瘤破裂的病人失敗
證明支架是個理論上可行的辦法
可是還是要取決於治療的時機, 病人的狀況, 醫師的經驗, 儀器人員與設備等等不確定因素
成功了之後
還免不了要持續的第一年至少三四次之後至少每年一次的電腦斷層追蹤所需要負擔的游離
輻射照射與顯影劑暴露的風險
有時後我自己想一想
如果外科醫師可以控制傳統手術的風險在3-5%以下, 手術時間手術風險手術失血與輸血
術後照護與恢復都照著還不錯的恢復行程在手術後重拾健康, 術後追蹤與治療幾乎可以不用
那麼我們追求手術風險手術時間手術失血量輸血量可能少一點,手術恢復快一點可是要持續使用
電腦斷層追蹤一輩子的支架治療這樣攤在桌子上讓病人及病人家屬好好想一想來選擇
那真有得好選了...........
對我而言, 肚皮不留疤的支架治療真的是蠻酷的
可是我真的不願意接下來可能超過十次的二十次的電腦斷層追蹤
如果我活得夠久的話
....
最近很遺憾的在腹主動脈支架植入的病例中出現了大腸壞死的病例
病人好幾年前因為大腸癌在術前的電腦斷層檢查中無意中發現有顆四公分左右的腹主動脈瘤
一直到大腸癌開完左前位大腸切除後又追蹤了超過五年
慢慢發現腹主動脈瘤變得超過六公分了
主動脈支架從原本要自費四五十萬元到健保政策今年中大轉彎決定給付這個昂貴材料
病人高興的住院接受這個簡單的腹主動脈支架手術
手術在兩個小時內迅速的完成沒有支架內漏
病人術後卻發生麻痺性腸阻塞好不容易在一個禮拜後慢慢恢復正常排氣與排便
肚子的脹器完全消除
不料病人才吃了兩餐稀飯後又立刻發生肚子漲痛無法消化的狀態
我們追蹤了兩天
隨著病人的尿液減少呼吸加速
我決定再做一個電腦斷層攝影看看肚子內主動脈以及大腸小腸有無任何缺血或者腸阻塞的狀況
支架內完全沒滲漏
可是短短兩天腫脹的肚子明顯發現病人的左側大腸有腸壁氣體疑似大腸壞死
雖然動脈血氧沒有酸中毒的現象
我還是找來大腸直腸外科值班主治醫師決定立刻剖腹探查
果然
一開刀進去整個病人大腸癌手術後殘留下的乙狀結腸以及直腸都壞死了
只好將死掉的大腸切除做個人工肛門
慢慢的等待恢復半年後再將人工肛門移除
家屬很不敢置信這樣的結果
其實我們也很納悶
原先以為做過左側大腸切除後的患者應該更可以忍受下腸繫膜動脈被主動脈支架蓋住
影響其供應殘餘左側大腸的不良效果
更何況有些積極的大腸外科醫師在大腸癌手術時早就將下腸繫膜動脈做高位結紮
順便清除附近的淋巴結了
那麼影響更少了
我回顧病人支架後的片子
只發現病人的上腸繫膜動脈有些鈣化斑塊不至於造成上腸繫膜動脈狹窄影響側支循環
主動脈支架的兩側髂骨枝也沒有影響左右兩側的內髂動脈開口
我懷疑病人是否因為之前的大腸癌手術造成術後腸阻塞
大腸漲大超過了側支循環可以供應的動脈含氧血的極限
拖了兩天就變得這麼厲害了
看來還要再找找文獻
看看別人是否有類似經驗
也看看是否別的醫師有更好的解釋
對於即使一切順利的主動脈支架
還是要謹慎計畫及嚴格追蹤
