2011年11月29日 星期二

記2011年北京中國血管論壇年會(一)

自從2002年醫院開始要求主治醫師要有國外開會的經驗
我一直尋求歐洲與美國或者日本韓國新加坡馬來西亞的開會與短期訓練機會
隨著開會的經驗愈來愈多
在國外看到的東方面孔已不只是日本韓國香港新加坡人
愈來愈多的大陸醫師也會組團參加我們每年都會參加的大型心胸外科血管外科靜脈外科年會
這幾年我會在網路上刻意搜尋有沒有大陸的心臟外科會議或者血管外科會議
希望藉由他們迅速累積的手術經驗
可供自己手術的參考

趁著這次廠商邀請全台灣對周邊動脈支架與主動脈支架有興趣的醫師前往北京參加
2011 年的中國血管論壇CEC
在台中我跟803醫院中山醫院的心臟血管外科醫師報名參加
隔了十多年首次上海蘇杭自由行後
我終於又在桃園機場拿著嶄新的台胞證等著直航的班機準備踏進這個對我來說還是非常陌生的地方

即使廠商熱情的邀約
803以及中山醫院的兩位醫師臨時都決定無法成行
結果我們一行人連同台大台北仁愛敏盛醫院
只有七個人
讓我心裡有些慚愧
大家都努力在醫院服務賺錢, 我卻拋妻別子丟下開完心臟大手術沒幾天的病人
跑到北京開醫學會

台北到北京短短不到四個小時的飛行實在非常迅速
下午的飛機傍晚就抵達北京首都機場
踏出了非常先進的首都機場
天還很亮氣溫是很舒服的13-4度
不像以往在國外開會獨來獨往要自己安排租車或者聯絡飯店接送的shuttle bus 或者
自己在網路上事先預定排班包租車
我們一個小小團竟然還有專屬的司機以及一台小巴還有一個豪爽的女地陪

只見女導遊客氣的讓我們一行人全部上車
開始了她所謂已經是台灣腔放慢速度少了很多ㄦ音的標準國語
從第一堂北京的種種好玩有趣新奇進步摻雜複雜歷史人文的文化衝擊課開始
然後帶我們到北京有名的夜貓子吃飯的簋( ㄍㄨㄟˇ, 古時煮飯的鼎謂之) 街吃飯
據說我們到達的時間
大多數國營飯店已經關門謝客了
要吃特別的
也只有簋街有.........

也不知道那個大主任開的頭
幾乎喝掉快一瓶20年的紅星二鍋頭以及一人一瓶local bear
大伙兒只差沒有稱兄道弟
很快就熟透了
心臟外科就是沒多少人
很容易就找到彼此認識的人說不完的話題

回到王府井街旁的飯店
放好行李準備上網
才知道這裡的無線上網真是昂貴
每分鐘兩元人民幣
此外一上網才發現在台灣用得很習慣的google, yahoo, facebook, blog 全部無法使用
只要網頁裡有tw字尾的搜尋列全部看不到內容
一中的非常徹底
還好智慧手機下載的WhatsApp, FreePP, Skype 還可以使用
總算可以跟台灣的家人朋友報平安

隔天一大早我們迅速地看過國家音樂廳人民大會堂以及天安門廣場紫禁城跑到
前門全聚德吃了一頓烤鴨全餐馬上就打車到

大會報到處領取課程講義並參加大會緊湊的會前會
其實會前會是一些非常基礎概括的課程
教您一些血管內治療的基礎知識與剛引進大陸的新式器械介紹以及血管外科在頸動脈/ 胸主動脈/ 腹主動脈/ 臟器及腎動脈以及下肢動脈各個領域發展現狀的概略介紹
原本以為沒有多少人參加一進場卻發現小小的會議室擠了幾百個人
只有大會邀請的演講者與" 點評專家" 才有座位其餘一律或站或坐地
我還沒來之前以為自己會非常不習慣他們的口音
聽了一堂課之後才發現其實最大的問題是兩岸的醫學名詞翻譯大不同
他們極少直接唸出解剖學上的或器械的醫學英文名字
同樣一個字念法也不同
以我們最常使用的髂(ㄎㄚˋ) 骨動脈而言, 他們唸做ㄑ一ㄚˇ動脈
所以一堂課ㄑ一ㄚˇ來ㄑ一ㄚˇ去弄得我頭都昏了
從中午兩點到下午近七點
扣掉一大堆客氣垃圾話
收穫普普
讓我有一點失望

從鳥巢旁的國家會議中心要回到跟導遊約好的到故宮後門附近吃飯
我們原先以為十多公里路有一點塞車也大概一個小時左右就到了吧
可是在會議中心門口攔計程車真是痛苦的經驗
一則是原本會議中心最近的北京地鐵八號線奧林匹克站因為延伸施工停駛了
一則是幾乎經過的每一台計程車都坐了人等了十幾分鐘都等不到
我們客氣地問了附近站崗的公安
他們建議我們要嗎搭門口的排班計程車要嗎搭三輪車到最近的地鐵站
說了我們的目的地停在那裡等客的司機開口80元可是想到我們從故宮坐來
也只要29 元我們就不想當潘仔跟他道聲謝就趕緊往大馬路上走打算邊走邊攔車
司機扯著大嗓門還在後頭說80元便宜得很呢還嫌貴......

我們跑到會場附近的一家大型五星級飯店門口等待門口park車小弟幫我們找計程車
一樣的命運
除了剛好搭車來飯店的幾台計程車之外
飯店也聯絡不到車子來載客
我們等了二十分鐘打算放棄跑到飯店櫃臺詢問有沒有辦法搭公交車到最近的地鐵站
可惜不知道他比錯方向還是我們會錯意
我們走了近十分鐘找不到他說的公交車站
好不容易發現了一個大型公交車站卻沒有他說的公車號碼站牌
只好鼓起勇氣問了旁邊一位應該還在念大學的小姐
我一出口就錯了
" 小姐" 請問......
事後才從同行的老鳥知道這裡不可叫年輕的女孩" 小姐" 有人在餐廳喊了三遍廚師拿菜刀從廚房衝出來
應該叫靚女或者姑娘或者美女或者小妹大姊...

好心的小姐答應帶著我們跟她坐公車到她家附近的站牌然後走路就可以經過地鐵站
好不容易坐進巴士
公車繞了幾圈走了進二十分鐘總算帶著我們在清華大學附近的站牌下車
姑娘帶著我們三隻小鴨一路東扯西聊
走在烏七媽黑的快速道路旁小小人行道以及兩百公尺才有一盞昏黃路燈的鐵道旁人行道上
我們雖然有四個人還是也些害怕
一路上熱心的姑娘雖然慢慢輕聲地說著舌頭在嘴裡轉得飛快的正港北京話
我大概只能聽懂七八成吧
我們大抵打聽他們大學生畢業怎麼找工作
剛出社會起薪一個月多少錢
外語能力如何訓練
如何攢錢買房等等
總算在我們睜大著眼驚訝她們滿足於大學畢業一個月2000-3000人民幣的可憐薪水
又走了十幾分鐘好不容易才見到了她溜在嘴裡說的很近, 拐個彎前面就到了的地鐵" 五道口兒"站
天已經全黑
走出地鐵站的人們明顯臉上都罩著濃濃的倦意
我們也累了   天呀,"  很近, 拐個彎就到了....." .好大的一個彎唷!!!!!
到了地鐵站我們就生龍活虎起來了
迅速的轉了一次車就到了導遊跟我們說的離餐廳最近的" 朝陽門兒" 站
我們又問了門口的交通警察
他說我們說的餐廳離地鐵站大概三個紅綠燈吧
由於離約好吃飯的時間已經整整遲到了一個半鐘頭
我們一邊走在馬路旁看看能否在這種下班時間攔到計程車一邊看著公車站牌上的停車點
哈, 果然經過大馬路往故宮後面的每一號巴士都可以到達我們餐廳的街道
可是一律都要坐七八個站
奇怪, 三個紅綠燈????????????

受不了在大馬路上傻子一樣的等車
我們終於眼睛濕潤地攔到一台計程車
我們小心地告訴師傅我們要去的餐廳生怕他嘴巴冒出不載的強悍拒絕
二十元, 師傅帶著我們三個衝過十幾個紅綠燈跑了三四公里遠才到達我們要的餐廳
直到驚魂未定的滾下計程車
站在今晚好像參加亞洲大冒險AXN錄影節目甩不開的疲倦感才好不容易抵達裝潢得
不是普通"俗ㄅ一ㄚˋㄅ一ㄚˋ"的 餐廳前面
哈........................
最好這頓飯值得吃!!!!!
還好, 滿福樓涮涮鍋, 讚,舌頭都快吞進去了,  一切的辛苦都是值得的......................................

2011年11月23日 星期三

1又1/2單心室循環: 三尖瓣及右心室發育不全加上肺動脈閉鎖

複雜型先天性心臟病在外科學中
真是個困難學習的學科
歷屆的見實習醫師在選擇晨會報告的病例時
往往會自動迴避
主要是看不懂新生兒心臟超音波, 更看不懂新生兒心導管檢查
更甭提接下來如何做階段性的手術
更難得是手術後的患者非常難以照顧
所以常見到滿頭白髮的小兒心臟科主任慎重萬分心情複雜的將好不容易捏拔大一點
的新生兒親自送到手術室來然後負責手術中的超音波以及手術後的運送與接下來
可能24小時48小時甚至更久時間的貼身照顧
辛苦萬分才可能將這種複雜先天心臟病童一次又一次地度過分階段手術的難關

以目前國內產前檢查的水準
許多醫院的小兒心臟科醫師已經可以在媽媽肚子裡提早找出嚴重先天心臟病胎兒
雖然由於照射角度以及胎兒肺臟尚未呼吸肺臟循環主要靠著重要的動脈導管供應
無法預測當胎兒出生後動脈導管關閉心房中隔的卵圓孔關閉肺動脈壓力下降後
減氧血衝進壓力降低的右心室然後從肺動脈進入肺臟行氧氣交換作用之後的左右心室
同時作用時候的全貌
所以保守一點的醫師只能跟孕婦講您的胎兒可能有嚴重先天心臟病
可能需要提早剖腹產可能需要小兒科醫師在旁邊急救新生兒
等等令人吃驚的狀況
幾乎要等到生下來那一刻小兒心臟醫師才能大抵知道是不是要插管或者使用藥物
維持新生兒的氧氣足夠是否需馬上插管聯絡外科緊急開刀是否還可以先穩定病人
是否可以先做心導管手術維持新生兒生命的穩定等等....
更恐怖讓人難以招架的是萬一這樣複雜先天心臟病的胎兒變成早產兒了
那還會有肺部發育不成熟腦出血腦積新生兒腸壞死敗血症新生兒肺炎
以及其他發育問題那就更複雜更難掌控了...

可以想見新生兒父母的複雜情緒
也可以想見小兒心臟內科醫師新生兒科醫師的壓力
.........................


其實撇開其他複雜狀況
單單先天心臟問題還是有一定的治療原則
肺臟血流不足譬如減氧血從右心房流到右心室流到肺動脈的這一條路發育有問題
譬如法洛氏四合症, 三尖瓣嚴重狹窄甚至閉鎖或者右心室出口狹窄或者右心室發育不全
或肺動脈嚴重狹窄或閉鎖一直到常常需緊急手術的肺靜脈回流異常
除了肺靜脈回流異常外基本上大概都要先用藥物維持胎兒循環時的動脈導管先不要關閉
再使用心導管手術或者早一點的主動脈或者鎖骨下動脈至肺動脈的分流手術先建立" 可以信賴的"
人工肺循環供血
可能同時結紮那條使用藥物還不見得可以維持暢通的胎兒時期動脈導管
先讓岌岌可危缺氧狀態的新生兒先可以活命養大一點再來做第二階段或者全矯正手術

最近我們做了一個病例是三尖瓣狹窄右心室發育不良合併肺動脈閉鎖患者沒有心室中隔缺損
只有一個大的卵圓孔以及一個用藥物勉強打開的動脈導管的病例很可以用來解釋這類可憐
新生兒的常見治療劇本

小兒心臟科在胎兒出生後立刻接手處理這個複雜的先天心臟病
先用藥物維持動脈導管不要自然關閉讓它繼續通
然後在最快的時間跟心臟外科聯手做心導管手術利用射頻 radiofrequency 電燒開閉鎖的
肺動脈
a. 從下腔靜脈到右心室造影發現超大的右心房發育不太好的右心室及幾乎不顯影的右心室出口

b. 再等一下出現了從主動脈與肺動脈相接的動脈導管流回來的顯影劑將末端的左右肺動脈顯示出來發育正常的左右肺動脈


c. 側面照看斷頭的右心室出口



d. 從心房中隔將漂浮導管擺入左心室中做造影清楚看到大條的動脈導管以及發育完全的主動脈弓



e. 使用射頻導管在阻塞的肺動脈瓣膜上面燒開一個洞並將親水性導絲擺入右肺動脈中



f. 使用氣球擴張導管從小到大直到完全打開閉塞的右心室出口肺動脈瓣膜處



g. 完成的右心室出口側面照已經出現正常的右心室到肺動脈的血流



可惜這個勉強打開的肺動脈幾天後的超音波追蹤就發現還是存在很大的壓力差
加上病人原本的三尖瓣嚴重狹窄與右心室發育不全的問題
似乎讓減氧血走右心房右心室肺動脈至肺臟不是個可以信賴的肺循環通路
我們相信這個新生兒還是要規劃成單心室循環或者幸運一點的可以做1又1/2心室循環
也就是將來下腔靜脈回來的減氧血如果可以走右心房右心室肺動脈( 可能還需幾次的肺
動脈導管氣球撐開手術或者在病人第二次手術時合併做肺動脈或者右心室出口擴大整形)
那麼這個病童我們就不一定要將上下腔靜脈的減氧血全部改道讓它直接走近肺動脈中
也就是方坦/芳糖手術Fontan's procedure
只需做完第二階段的雙向式格蘭分流管/葛蘭分流術BDG( bidirectional Glenn's shunt )

所以我們在跟家屬解釋完這樣小朋友大致的心臟入出口改道的姑息手術計畫後
盡快的幫病童安排作第一階段的體-肺動脈分流術modified BT shunt ( 改良式比提分流管? )
併同時關閉動脈導管
讓新生兒可以離開恆時滴注用來維持動脈導管通暢的藥劑
有機會出院回歸父母親的懷抱等一歲左右兩歲以前再回來醫院做第二次手術的評估

2011年11月9日 星期三

立體拼圖肝靜脈吻合術

我一直覺得外科手術是一種藝術
所以一定可以在外科的執業生涯中遇到有些像梵谷這類的天才
開創新的手術方法走出自己的道路
完成遠非一般人可以企及的偉大作品

我們醫院正以一個禮拜兩個至四個換肝的速度迅速的累積活體換肝的人數
從原本嚴格的要求要有正常的膽道分支還要有不要太畸形的肝動脈肝靜脈與肝門靜脈
才可以捐肝
一直到後來
幾乎各種血管畸形膽道畸形的病例都遇見過了
我們遇過四五條肝靜脈的患者成功的將每一條肝靜脈接到病人下腔靜脈中
我們遇過兩條門靜脈必須湊在一起或延長縫在病人的一條肝門靜脈上
我們遇過兩條三條膽管的病人也是要想辦法跟受贈著的唯一一條總膽管接在一起
換肝多一點的醫院都知道
活體右側肝葉換肝手術
最常遇到的是肝靜脈出口畸形
一般相信取下病人右肝的過程一定有一些小小的肝靜脈直接流進病人的下腔靜脈中
除非真的很大條, 超過五毫米
我們一般都將他結紮犧牲掉
避免手術的麻煩
可是隨著心臟外科醫師正式接管肝肺腎移植的血管吻合之後
我們幾乎將他們遇到的各式各樣血管吻合口的難題一一解決了
換來的結果是只要稍稍大一點的直接流進捐贈者下腔靜脈的肝靜脈都被保留下來
一開始可能多了一條或兩條肝靜脈
我們可以輕鬆快速的在下腔靜脈上多打兩個小洞分別做吻合
後來是右肝切面上比較大一點的肝靜脈都被保留下來了
這下子我們必須發明一種吻合方法
將這些血管盡量湊在一起然後跟受贈者的下腔靜脈相連
像底下的病例就是拿一條十毫米的人工血管將肝切面上離開下腔靜脈切跡比較遠
的肝靜脈全部湊在一起引流至中肝靜脈與右肝靜脈的共同開口上
雖然這跟亞洲活體換肝數目最多的AMC (Asan Medical Center ) 從
2010年邀集的跨國臨床試驗採用環形鐵氟龍人工血管取代人類腔靜脈及主動脈冷凍補片
有些差異但原理殊無二致
基本上是人工血管應用在肝移植上一個很大的嘗試

我們一連做了好多個
也建立追蹤資料希望在韓國的論文發表之前能有些短期暢通率的成果報告
至少目前看來病人都可以成功過關

最近我們立體概念非常良好的主任又想出了另一種吻合法
可以大大減少下腔靜脈與活體肝臟中肝靜脈與右肝靜脈共同接合口的扭折變形
以及接口張力
企圖減少一般活體換肝右肝靜脈容易狹窄的問題
透過我們保留原本切除的下腔靜脈開口的血管壁
形成一個門扉般的葉片拿來往前延伸覆蓋右肝靜脈的前上緣與中肝靜脈的上緣
縫合成一個立體拼圖式的吻合口
不止減少縫線與脆弱的肝靜脈血管間的張力也大大的增加縫合口的體積
希望可以降低肝靜脈縫合口尤其中肝靜脈早期或晚期狹窄的機會
我們用這種方法大約縫了快二十個了
現在只剩下追蹤術後半年一年左右的肝靜脈攝影
能否證實這樣的縫合法能否真的降低肝靜脈出口狹窄機會了

您看
這不是天才外科的傑作嗎???