2012年12月27日 星期四

找不到地方打針的自體廔管

這個患者做了一個手肘前的自體動靜脈廔管

廔管血管養得非常巨大



時常來醫院找我們學長做氣球擴張手術
原因是洗腎時廔管扎針的地方時常疼痛難忍
就從洗腎診所轉來做做廔管攝影看看是否有問題

結果都是發現在頭臂靜脈弓的地方發現狹窄
可是病人說
他的洗腎時廔管疼痛並沒有因為氣球擴張後就改善
反而是洗腎室護士改變打針的角度或者位置之後就不那樣每次都疼痛不堪了
最近的一次
還因為洗腎後莫名其妙的廔管完全塞住
在公立醫院的學弟那裏做了血栓清除加上氣球擴張才又恢復功能可以洗腎

學長因為外傷預計休息半年
合作的洗腎診所護士帶著病人來我的門診求診
原因是洗腎的時候雖然做了血栓清除術
可是洗腎時靜脈端的壓力還是會超過標準
我使用血管超音波稍微看一下他的整條廔管
發現原本病人的靜脈端扎針處已經充滿血管內的血腫塊
相信是因為反覆扎針造成一個動靜脈廔管的血管瘤
血液在裡面打轉形成腔室內血腫塊
靜脈針打在血塊內
難怪洗腎時機器都會因為靜脈端壓力超過標準造成機器警報器響起

我仔細用超音波將血管走向用麥克筆標出來
然後給病人與洗腎室小姐四個選擇
一個是
改變打針位置
只要可以洗機器不會叫再循環率不高就繼續勉強使用
另一個是我在上臂靠近肩膀的地方做個去脂肪及血管表淺化讓近端頭臂靜脈
明顯一點可以拿來打針當作新的靜脈端扎針處
第三個做個原位血管瘤切除加上一小段人工血管置換
第四個做個人工血管跳接, 直接跳過彎曲變形脹大的血管瘤到正常的血管上


當然
最好的選擇是第一個
先讓病人洗個一兩個禮拜再說吧
能讓病人不用開刀就解決目前的困擾是我們永遠的第一方案

後記:
病人經過超音波診斷後
換個位置洗腎又不痛了
可是好景不常
沒幾個月又因為頭臂靜脈弓的狹窄
再度造成廔管阻塞
經過血栓溶解與氣球擴張後
廔管通了
可是洗腎的時候又開始痠痛起來了

病人指定來我的門診再讓我做一次超音波
意外地發現原本血管瘤內的血栓處已經又沒發現血塊了
好像可以再度交換打針的地方
可能又可以恢復正常洗腎了
我用麥克筆在超音波室標示了五個地方
教病人以及她女兒與外傭告訴洗腎醫院可以找這五個地方扎針
也交代她換一洗腎又有問題
其實還是可以將頭臂靜脈整平拉直然後接到腋下靜脈去
恐怕洗腎會更好一點

2012年12月25日 星期二

肝門靜脈阻塞使用門靜脈旁曲張血管的肝門靜脈吻合的經驗

肝門靜脈阻塞portal vein occlusion 不是肝移植的一個禁忌症已經在各大醫學中心
形成共識
許多電腦斷層上的肝門靜脈阻塞都可以在肝移植手術中以去除血栓
或者使用天津換肝中心發表過的eversion thrombectomy 的手法拿掉血栓
只要重新建立夠強的肝門靜脈血流
即使受贈者的肝門靜脈的內皮做完血栓清除坑坑疤疤很不平順
還是可以提供肝移植物足夠的血流

幾乎沒有遇到需要做到書上提到的使用一條血管將脾靜脈或者上腸系膜靜脈接到移植肝的肝門
靜脈上的實例
倒是我們遇過幾個肝門靜脈阻塞非常厲害的病人ˊ
做完血栓清除術後發現肝門靜脈已經糜爛不堪必須使用靜脈補片做出一個新的肝門靜脈的斷端
才能確保等一下吻合口不會將血管壁扯爛
出血到一蹋糊塗
也有需要幾個使用肝門靜脈旁粗大的門靜脈曲張側枝循環血管接到移植肝的門靜脈上的經驗

這次我們主任又請假上亞東開會
半夜的緊急肝移植又輪到我這個pinchhit
半夜一兩點從刺骨寒風騎著小噗噗衝來醫院
戴著放大鏡吻合最小只有兩毫米的血管
還是要讓我灌下一大杯拿鐵才有辦法撐開眼皮勉強上場
這次的肝移植物的肝靜脈與肝動脈品質都非常好
就是肝門靜脈有一點小大約只有五六毫米
偏偏受贈者的肝門靜脈塞掉了變成一個實心的鉛管
而並行在肝門靜脈旁非常粗大連接胃小彎旁腫脹的冠狀靜脈的門靜脈側枝曲張血管瘤
血管直徑可能超過一寸

我迅速地接好肝靜脈後
開始跟大老闆討論怎們來處理這個極度mismatch 的肝門靜脈瘤的吻合
我採用將肝門靜脈血管劈開成一個大眼鏡蛇般的開口

跟受贈者的肝門靜脈血管瘤
左右側接而非平常的上下對接
很快就在大老闆的急促交代聲中

小針一點針距再小一點...

縫好後壁
兩頭針轉來前壁才發現移植肝的肝門靜脈實在太細


所以我又拿了剛剛修整下來的移植物門靜脈做成一個大血管補片
將開口的門靜脈吻合口擴大

帶來的問題就是原本固定會做的Stazol 式的成長因子growth factor
就會被這個靜脈補片給破壞掉
這又是以往肝移植中沒有遇過的囧境
誰也不知道這樣接會有甚麼問題

這種有點試驗性的縫合方法在還沒完全
縫好前壁之前我就先用肝素水將這個吻合口脹大看看
一方面希望沒有任何的荷包效應也給大老闆看看等一下血管夾放開後
血管脹起來的樣子以及方向軸線有沒有嘴歪眼斜

還好血管夾放開
整個接合口看起來脹得非常大沒有血管吻合口狹窄的問題
摸一下胃小彎旁的冠狀靜脈瘤已經扁掉塌陷表示沒有太大的阻力
量起來的血流量有超過每分鐘一千五百毫升
PI 0.2
應該不會有問題

然後快手快腳迅速地吻合好肝動脈
趕緊衝回家躺進溫暖的被窩
還可以睡個好幾個小時的覺

隔天起來又回到醫院做完一大早的三台手術後
再度回想昨晚的接法
還用紙做成幾個紙筒的模型來思考各種吻合的方法
覺得自己用的勉強將小血管切開一個大口的方法總是會讓小血管這邊轉個角度去配合
大血管開口這邊的開口長度有些畸形


可能會造成吻合口的擠壓變形
雖然我使用一個前壁的補片去矯正這個過緊的可能變形
還是讓大小血管形成一個角度

我在模型上弄了幾個可能的作法
發現還是將大血管截面積縮小
小血管則稍微擴大接口面積


然後讓兩者相差不要太大
才不會造成兩者間接口的轉折
可能對於維持接口的層狀血流還是比較有幫助一些

下次問問大老闆怎麼看這個問題

2012年12月24日 星期一

甚麼是伊斯坦堡宣言

最近大家對伊斯坦堡宣言突然間有極大討論與爭議
當初超過一百五十個國家2008年在土耳其簽甚麼宣言呀????
基於網路資訊的發達
直接下載pdf檔下來看一看
果然就知道裡面是寫些甚麼東西了
...

死刑犯器官捐贈 醫院意願不高
法務部今晚執行6名死刑犯,器官捐贈移植登錄中心董事長李伯璋表示,國內進行器官移植醫院對死刑犯器官捐贈意願不高。
法務部今晚證實,法務部長曾勇夫20日簽署死刑犯曾思儒、洪明聰、黃賢正、陳金火、廣德強與戴德穎執行令,今晚已執行完畢。
財團法人器官捐贈移植登錄中心董事長李伯璋表示,2008年國際移植醫學會(The TransplantationSociety)發布「伊斯坦堡宣言(The Declaration ofIstanbul)」,明文禁止器官買賣、器官移植旅遊及利用死刑犯的器官。
李伯璋表示,依國際伊斯坦堡宣言,國內移植器官醫師都應重視這個問題,他知道這次執行的死刑犯中北、中、南各有1名想要捐贈器官,不過從事移植器官醫院的移植團隊持保留態度,沒有很想要執行摘取器官手術的意願,這仍有許多倫理與價值觀的考量。
李伯璋表示,國內已經有許多移植醫院,包括長庚醫院、奇美醫院、成大醫院、義大醫院等態度保守,原本亞東醫院一度有意願,不過捐贈者的心臟功能不好又有B型肝炎,而沒有進行捐贈。
器官捐贈協會祕書長吳英萊表示,目前國內等待器官捐贈者約8000多人,死刑犯也是人,應該同等看待,死刑犯被槍決代表罪惡的結束,而捐贈器官是愛心的起頭,社會應該多給予互相尊重。
【2012/12/21 中央社】@ http://udn.com/


全文網址: 死刑犯器官捐贈 醫院意願不高 | 六死因行刑完畢 | 國內要聞 | 聯合新聞網 http://udn.com/NEWS/NATIONAL/NATS1/7582585.shtml#ixzz2FniSXHK4
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( 伊斯坦堡宣言  器官非法交易及移植旅遊 )   

Preamble   (  序文 )
Organ transplantation, one of the medical miracles of the twentieth century, has prolonged and improved the lives of hundreds of thousands of patients worldwide. (器官移植是二十世紀醫學奇蹟之一, 已經延長並改善全世界百以千以數計的病人生命) The many great scientific and clinical advances of dedicated health professionals, as well as countless acts of generosity by organ donors and their families, have made transplantation not only a life-saving therapy but a shining symbol of human solidarity. (許多獻身於人類健康的專家偉大的科學上以至於實際臨床上的進步以及更多無法計算的器官捐贈者與家屬們慷慨無私的行為已經使得器官移植不僅僅是一個救命的治療更是一個人類團結的光輝象徵 )Yet these accomplishments have been tarnished by numerous reports of trafficking in human beings who are used as sources of organs and of patient-tourists from rich countries who travel abroad to purchase organs from poor people.(然而這些成就已經被許多把活人作為器官來源的非法交易以及安排富有國家的病人至可以從窮人身上購買器官的出國旅遊的許多報告抹黑) In 2004, the World Health Organization, called on member states “to take measures to protect the poorest and vulnerable groups from transplant tourism and the sale of tissues and organs, including attention to the wider problem of international trafficking in human tissues and organs(1).  ”(在2004年, 世界衛生組織呼籲會員國希望找出方法保護最貧窮最容易受傷害的族群免於移植旅遊以及組織與器官買賣包括注意國際間人類組織與器官非法買賣這個牽扯更廣的問題) 
To address the urgent and growing problems of organ sales, transplant tourism and trafficking in organ donors in the context of the global shortage of organs, a Summit Meeting of more than 150 representatives of scientific and medical bodies from around the world, government officials, social scientists, and ethicists, was held in Istanbul from April 30 to May 2, 2008. (著眼於這個急迫的蓬勃發展中的器官買賣, 移植旅遊, 以及因應全球器官短缺衍伸的非法交易器捐者的問題,超過一百五十個代表全世界科學界與醫界, 政府官員, 社會學者及倫理學家在2008年四月三十日至五月二日在伊斯坦堡舉行高峰會議  Preparatory work for the meeting was undertaken by a Steering Committee convened by The Transplantation Society (TTS) and the International Society of Nephrology (ISN) in Dubai in December 2007. ( 會議的籌備工作由移植學會以及國際腎臟學會於2007年在杜拜召集一個指導委員會) That committee’s draft declaration was widely circulated and then revised in light of the comments received. ( 委員會草擬的宣言則廣為流傳並按照接收到的意見修正) At the Summit, the revised draft was reviewed by working groups and finalized in plenary deliberations.   (在這次的高峰會, 修正好的草案則被工作小組反覆討論最後在充分的集思廣益下定稿)
This Declaration represents the consensus of the Summit participants. (這個宣言代表高峰會參與者的共識 ) All countries need a legal and professional framework to govern organ donation and transplantation activities, as well as a transparent regulatory oversight system that ensures donor and recipient safety and the enforcement of standards and prohibitions on unethical practices.(所有的國家需要法律與專家的架構下去管理器官捐贈與器官移植的活動以及透明管控的監察系統來確保器捐者與受贈者的安全並強制標準程序以及禁止非倫理的醫療)
Unethical practices are, in part, an undesirable consequence of the global shortage of organs for transplantation. (非倫理的醫療有一部分是全球器官短缺不願見到的後遺症) Thus, each country should strive both to ensure that programs to prevent organ failure are implemented and to provide organs to meet the transplant needs of its residents from donors within its own population or through regional cooperation. (因此, 每一個國家應該致力於避免器官衰竭的計畫以及利用自己的人民或者區域合作提供自己國家人民器官移植所需的器官 ) The therapeutic potential of deceased organ donation should be maximized not only for kidneys but also for other organs, appropriate to the transplantation needs of each country. ( 死後捐贈器官的治療可能性應該推廣放大, 不可局限於腎臟也要包含適合各個國家移植需求的其他器官) Efforts to initiate or enhance deceased donor transplantation are essential to minimize the burden on living donors. ( 啟動或促進死後捐贈的器官移植是減少活體捐贈負擔的必要措施 )  Educational programs are useful in addressing the barriers, misconceptions and mistrust that currently impede the development of sufficient deceased donor transplantation; ( 指出目前妨礙足夠死後器捐發展的這些障礙誤解與不信任的教育計劃是有效的 ) successful transplant programs also depend on the existence of the relevant health system infrastructure. (成功的移植計畫也依賴這些有關的健康體系基礎架構的存在 )
 2
Access to healthcare is a human right but often not a reality. (健康照護的取得是人類權力但經常並無法實現)The provision of care for living donors before, during and after surgery–as described in the reports of the international forums organized by TTS in Amsterdam and Vancouver (2-4)–is no less essential than taking care of the transplant recipient. (提供活體捐贈者的術前術中與術後照顧絕對不會比照顧受贈者不重要, 就像移植醫學會在阿姆斯特丹與溫哥華舉辦的國際論壇中的報告描述的一般 ) A positive outcome for a recipient can never justify harm to a live donor ( 受贈者一個正向的結果也從未讓活體捐贈者受傷害這個事實變成合理 ) ; on the contrary, for a transplant with a live donor to be regarded as a success means that both the recipient and the donor have done well.( 相反的, 對活體捐贈的器官移植來說成功指的是受贈者與捐贈者同時安全沒事 )   
This Declaration builds on the principles of the Universal Declaration of Human Rights (5).( 這個宣言建構在人權的普世宣言的準則中)  The broad representation at the Istanbul Summit reflects the importance of international collaboration and global consensus to improve donation and transplantation practices.( 在伊斯坦堡高峰會廣大的代表反映出國際合作與全球共識來促進器官捐贈與移植醫療的重要性)  The Declaration will be submitted to relevant professional organizations and to the health authorities of all countries for consideration.(這個宣言將被傳送到相關的專業機構以及所有國家的健康權威機構參考 )   The legacy of transplantation must not be the impoverished victims of organ trafficking and transplant tourism but rather a celebration of the gift of health by one individual to another.  ( 器官移植的遺贈必須不能是赤貧者因器官非法買賣或者移植旅遊而受害痛苦而應該是一個人贈送給另一個人的愉悅健康禮物)

Definitions  (定義 )
Organ trafficking is the recruitment, transport, transfer, harboring or receipt of living or deceased persons or their organs by means of the threat or use of force or other forms of coercion, of abduction, of fraud, of deception, of the abuse of power or of a position of vulnerability, or of the giving to, or the receiving by, a third party of payments or benefits to achieve the transfer of control over the potential donor, for the purpose of exploitation by the removal of organs for transplantation (6).  (器官非法買賣指的是招募運輸轉送藏匿接收活人或死人或僅其器官, 藉著威脅, 武力, 或任何強迫, 誘拐綁架, 詐術,蒙騙, 濫用權力或者是利用弱勢位階或給予或接受第三者金錢或利益來達到潛在捐贈者的控制權轉移來達到摘採可供器官移植器官的目的
Transplant commercialism is a policy or practice in which an organ is treated as a commodity, including by being bought or sold or used for material gain.(器官移植商業化是指將器官視為一種商品, 包括可以被買被賣或被用來獲得物資的一種政策或辦法 )   
Travel for transplantation is the movement of organs, donors, recipients or transplant professionals across jurisdictional borders for transplantation purposes.  ( 為了器官移植旅行指的是為了移植的目地而產生的器官或者器捐者或者受贈者或者移植專家跨越管轄權的一種移動 ) Travel for transplantation becomes transplant tourism if it involves organ trafficking and/or transplant commercialism or if the resources (organs, professionals and transplant centers) devoted to providing transplants to patients from outside a country undermine the country’s ability to provide transplant services for its own population. ( 為了器官移植而旅行會變成所謂的器官移植旅遊, 如果裡面牽涉到器官非法買賣以及或者器官移植商業化或者不管器官或者移植專家甚至整間移植中心等資源願意不管國家人民利益為非本國患者移植)
Principles  原則
1. National governments, working in collaboration with international and non-governmental organizations, should develop and implement comprehensive programs for the screening, prevention and treatment of organ failure, ( 國家政府, 國際間合作與非政府機關應發展並執行綜合的篩選避免與治療器官衰竭的完整計畫 ) which include: a. The advancement of clinical and basic science research;(那包括一, 臨床與基礎的科學研究 )  b. Effective programs, based on international guidelines, to treat and maintain patients with end-stage diseases, such as dialysis programs for renal patients, to minimize morbidity and mortality, alongside transplant programs for such diseases; (二, 有效的基於國際間準則與器官移植計畫同時並行的有效計畫來治療並維持末期器官疾病例如腎臟病人的透析來降低併發症與死亡率) c. Organ transplantation as the preferred treatment for organ failure for medically suitable recipients. ( 三, 將醫學評估合適的受贈者使用器官移植當作器官衰竭的優先治療選項 )
 3 
2. Legislation should be developed and implemented by each country or jurisdiction to govern the recovery of organs from deceased and living donors and the practice of transplantation, consistent with international standards.( 每個國家或管轄區需立法並施行來管理不管來自死後捐贈或者活體捐贈的器官的恢復狀況以及符合國際間標準的器官移植的施行狀況 a. Policies and procedures should be developed and implemented to maximize the number of organs available for transplantation, consistent with these principles;( 一, 策略與步驟必須發展並施行推廣放大以符合這些原則可移殖器官的數量) b. The practice of donation and transplantation requires oversight and accountability by health authorities in each country to ensure transparency and safety; ( 二, 捐贈與移植的施行需要每個國家有健康權威機構來監督並承擔責任來確保透明及安全 c. Oversight requires a national or regional registry to record deceased and living donor transplants;( 監督需要一個全國的或者區域性的登錄來記錄死後捐贈以及活體捐贈) d. Key components of effective programs include public education and awareness, health professional education and training, and defined responsibilities and accountabilities for all stakeholders in the national organ donation and transplant system. ( 主要的有效計畫的組成包括大眾的教育與認識, 醫事人員的教育與訓練, 以及明確規定出所有利害關係人在全國的器官捐贈與移植體系的責任與擔當)  
3. Organs for transplantation should be equitably allocated within countries or jurisdictions to suitable recipients without regard to gender, ethnicity, religion, or social or financial status.. (  用來器官移植的器官應該平等地分配在國內或管轄區的合適受贈者, 不管性別種族宗教或社經地位)  a. Financial considerations or material gain of any party must not influence the application of relevant allocation rules(  經濟上的考慮或者何方團體的物質利益都不可影響恰當的分配準則的施用 )
4. The primary objective of transplant policies and programs should be optimal short- and long-term medical care to promote the health of both donors and recipients.(器官移植政策與計畫的主要目的應該有最理想的短期與長期的醫療照護來增進器捐者以及受贈者的健康)  a. Financial considerations or material gain of any party must not override primary consideration for the health and well-being of donors and recipients. ( 經濟上的考量或者任何團體的物質利益都不應該凌駕於對於器捐者與受贈者健康與福利主要考量 )  
5. Jurisdictions, countries and regions should strive to achieve self-sufficiency in organ donation by providing a sufficient number of organs for residents in need from within the country or through regional cooperation.(管轄區, 國家與區域應該藉由國內或者區域合作努力達到在器官捐贈的自我充足 a. Collaboration between countries is not inconsistent with national self- sufficiency as long as the collaboration protects the vulnerable, promotes equality between donor and recipient populations, and does not violate these principles; ( 一, 國家間的合作並不違背國家自我充足的原則只要合作條件可以保障易受傷者並促使捐贈者與受贈者的平等以及不違背這裡記載的原則) b. Treatment of patients from outside the country or jurisdiction is only acceptable if it does not undermine a country’s ability to provide transplant services for its own population. (二, 治療國外或統轄權外的患者只有在不傷害本國需要器官移植的人民權利下可被接受)  
6. Organ trafficking and transplant tourism violate the principles of equity, justice and respect for human dignity and should be prohibited. (器官非法交易與移植旅遊違反平等公平及尊重人類尊嚴的原則應該被禁止) Because transplant commercialism targets impoverished and otherwise vulnerable donors, it leads inexorably to inequity and injustice and should be prohibited.( 因為器官移植商業化鎖定赤貧與弱勢族群, 導致無情的不平等及不公正而且應該被禁止 )  In Resolution 44.25, the World Health Assembly called on countries to prevent the purchase and sale of human organs for transplantation.( 在WHA 世界衛生大會決議文44.25中呼籲各國避免購買或販售人類器官供移植之用 )  a. Prohibitions on these practices should include a ban on all types of advertising (including electronic and print media), soliciting, or brokering for the purpose of transplant commercialism, organ trafficking, or transplant tourism.( 一, 禁止這些醫療行為應包括禁止所有形式的廣告不管電子或印刷,乞求, 或代理器官移植商業化或器官非法買賣, 或器官移植旅遊的目的) b. Such prohibitions should also include penalties for acts—such as medically screening donors or organs, or transplanting organs—that aid, encourage, or use the products of, organ trafficking or transplant tourism.(二, 這些禁令應包括處罰會變相幫助, 鼓勵或使用器官, 非法買賣或器官移植旅遊例如醫學上篩選捐贈者或器官以及移植器官等行為),  c. Practices that induce vulnerable individuals or groups (such as illiterate and impoverished persons, undocumented immigrants, prisoners, and political or economic refugees) to become living donors are incompatible with the aim of combating organ trafficking, transplant tourism and transplant commercialism.( 三, 許多作為或陋習導致弱勢個人或團體例如文盲或窮人, 無正式文件的移民, 犯人, 政治或經濟難民等變成活體捐贈者跟打擊非法器官買賣, 器官捐贈旅遊及器官捐贈商業化的目標是矛盾的

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Proposals Consistent with these principles, participants in the Istanbul Summit suggest the following strategies to increase the donor pool and to prevent organ trafficking, transplant commercialism and transplant tourism and to encourage legitimate, life-saving transplantation programs:(符合這些原則的提議案, 伊斯坦堡高峰會的參與者建議底下的策略來增加組織庫並避免器官非法買賣, 器官移植商業化以及器官移植旅遊來鼓勵合法的拯救生命的器官移植計畫 
To respond to the need to increase deceased donation: ( 來反應死後捐贈的需求的增加 )
1. Governments, in collaboration with health care institutions, professionals, and non- governmental organizations should take appropriate actions to increase deceased organ donation.(一, 政府配合健康照護機構及專家及非政府組織應該採取適當的作為來增加死後器官捐贈)  Measures should be taken to remove obstacles and disincentives to deceased organ donation.( 拿出方法來移除死後器官捐贈的障礙與抑制因素) (  2. In countries without established deceased organ donation or transplantation, national legislation should be enacted that would initiate deceased organ donation and create transplantation infrastructure, so as to fulfill each country’s deceased donor potential.(二, 在尚未建立死後器官捐贈或移植的國家, 國家立法應該制定啟用死後捐贈器官以及建立移植基礎建設來滿足每個國家死後捐贈的潛在需要) 3. In all countries in which deceased organ donation has been initiated, the therapeutic potential of deceased organ donation and transplantation should be maximized.(三, 在所有死後器官捐贈已經啟用國家, 死後捐贈器官與移植的可能治療潛能應該盡量放大推廣)  4. Countries with well established deceased donor transplant programs are encouraged to share information, expertise and technology with countries seeking to improve their organ donation efforts.( 四,  已經建立非常好的死後器官捐贈計畫的國家被鼓勵分享資訊與專業還有技術給那些還在尋求改善他們的器官捐贈的事務)
To ensure the protection and safety of living donors and appropriate recognition for their heroic act while combating transplant tourism, organ trafficking and transplant commercialism:  ( 為了確保活體捐贈者的安全並適當的表彰他們的英雄行為來對抗器官移植旅遊, 器官非法買賣以及器官移植商業化 )
1. The act of donation should be regarded as heroic and honored as such by representatives of the government and civil society organizations. ( 一, 捐贈的行為應被視為英雄式並且被表揚, 視為政府或人民團體機構的代表  )
2. The determination of the medical and psychosocial suitability of the living donor should be guided by the recommendations of the Amsterdam and Vancouver Forums (2-4).( 決定活體捐贈者醫學上或精神社交上的合適度應該參考阿姆斯特丹與溫哥華論壇的建議( 2-4)    a. Mechanisms for informed consent should incorporate provisions for evaluating the donor’s understanding, including assessment of  the psychological impact of the process; ( 告知同意書的辦法應加上提供評估捐贈者的了解程度包括估計整個過程精神上的衝擊) b. All donors should undergo psychosocial evaluation by mental health professionals during screening. ( 全部的捐贈者應該在篩選時接受精神健康專家精神與社交評估 )   
3. The care of organ donors, including those who have been victims of organ trafficking, transplant commercialism, and transplant tourism, is a critical responsibility of all jurisdictions that sanctioned organ transplants utilizing such practices. ( 照護器官捐贈者包括那些已經是器官非法買賣器官移植商業化以及器官移植旅遊的受害者是所有批准使用這類器官移植醫療行為的管轄區非常重要的責任) 
4. Systems and structures should ensure standardization, transparency and accountability of support for donation. a. Mechanisms for transparency of process and follow-up should be established; b. Informed consent should be obtained both for donation and for follow-up processes. ( 體系與機構應該確定標準化透明化以及承擔支持器捐的責任 一, 處理流程的透明化及追蹤的機制應該建立  二, 告知同意書應該同時兼顧捐贈與日後追蹤的流程  )  
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5. Provision of care includes medical and psychosocial care at the time of donation and for any short- and long-term consequences related to organ donation. ( 提供的照顧應該包括醫學上的與精神社交上的的照顧, 不管是捐贈的時候或者任何短期或長期跟捐贈有關的後遺症) a. In jurisdictions and countries that lack universal health insurance, the provision of disability, life, and health insurance related to the donation event is a necessary requirement in providing care for the donor; ( 一, 在缺乏廣泛的健康保險的國家或管轄區,提供捐贈者跟捐贈有關的殘障供養, 生活與健康保證是必要的 )   b. In those jurisdictions that have universal health insurance, governmental services should ensure donors have access to appropriate medical care related to the donation event;( 二, 在有廣泛健康保險的管轄區, 政府服務須確保器捐者器捐相關的醫療照護的可近性 )  c. Health and/or life insurance coverage and employment opportunities of persons who donate organs should not be compromised; ( 三, 對於器捐者的健康或生活保險的保障以及聘僱機會不應受影響)  d. All donors should be offered psychosocial services as a standard component of  follow-up; ( 四, 所有的器捐者應該提供精神與社交上的服務當作是追蹤的一種標準部分)  e. In the event of organ failure in the donor, the donor should receive: ( ; i. Supportive medical care, including dialysis for those with renal failure, and ii. Priority for access to transplantation, integrated into existing allocation rules as they apply to either living or deceased organ transplantation.( 五,萬一器捐者出現器官衰竭, 器捐者應該接受支持性的醫學照護, 包括那些腎臟衰竭病人的透析治療而且對於需要器官移植的優先權不管是活體或者死後捐贈器官應該加入現行的分配原則中)  
6. Comprehensive reimbursement of the actual, documented costs of donating an organ does not constitute a payment for an organ, but is rather part of the legitimate costs of treating the recipient. ( 總結的保險理賠對於器捐實際上的有文件的花費不該是指定是某個器官的給付 而是治療受贈者合法的費用的一部份) a. Such cost-reimbursement would usually be made by the party responsible for the costs of treating the transplant recipient (such as a government health department or a health insurer); ( 一, 這個花費理賠經常是負責器官移植受贈者治療的一方負責, 比如說政府健康部門或者健康保險業者 )
 b. Relevant costs and expenses should be calculated and administered using transparent methodology, consistent with national norms;( 二, 相關的成本與支出應該使用透明的符合國家基準的方法來計算與使用 )  c. Reimbursement of approved costs should be made directly to the party supplying the service (such as to the hospital that provided the donor’s medical care);( 三, 被驗證過的花費理賠應該直接付給提供服務的一方例如提供捐贈者醫療照護的醫院)  d. Reimbursement of the donor’s lost income and out-of-pockets expenses should be administered by the agency handling the transplant rather than paid directly from the recipient to the donor. ( 四,  對於器捐者收入以及非預期支出損失的理賠, 應該由處理移植事務的代辦機構給予而不要直接讓受贈者付給捐贈者)

7. Legitimate expenses that may be reimbursed when documented include: a. the cost of any medical and psychological evaluations of potential living donors who are excluded from donation (e.g., because of medical or immunologic issues discovered during the evaluation process); ( 合法的支出可能可以被理賠的應該文件化, 包括一, 任何一位可能活體捐贈者的醫療與精神評估的花費即使後來被認為不適合捐贈)b. costs incurred in arranging and effecting the pre-, peri- and post-operative phases of the donation process (e.g., long-distance telephone calls, travel, accommodation and subsistence expenses); (二,因為安排及達成器捐術前術中術後捐贈過程目的導致的花費)c. medical expenses incurred for post-discharge care of the donor(三, 器捐者出院後照護產生的醫療支出); d. lost income in relation to donation (consistent with national norms). ( 符合國家基準的跟器捐相關的收入損失 ) 
References 
1. World Health Assembly Resolution 57.18, Human organ and tissue transplantation,  22 May 2004, http://www.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA57/A57_R18-en.pdf
2. The Ethics Committee of the Transplantation Society (2004). The Consensus Statement of the Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor. Transplantation 78(4):491-92. 
3. Barr ML, Belghiti J, Villamil FG, Pomfret EA, Sutherland DS, Gruessner RW, Langnas AN & Delmonico FL (2006). A Report of the Vancouver Forum on the Care of the Life Organ Donor: Lung, Liver, Pancreas, and Intenstine Data and Medical Guidelines. Transplantation 81(10):1373-85. 
4. Pruett TL, Tibell A, Alabdulkareem A, Bhandari M, Cronon DC, Dew MA, Dib-Kuri A, Gutmann T, Matas A, McMurdo L, Rahmel A, Rizvi SAH, Wright L & Delmonico FL (2006). The Ethics Statement of the Vancouver Forum on the Live Lung, Liver, Pancreas, and Intestine Donor. Transplantation 81(10):1386-87. 
5. Universal Declaration of Human Rights, adopted by the UN General Assembly on December 10, 1948, http://www.un.org/Overview/rights.html
6. Based on Article 3a of the Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, Supplementing the United Nations Convention Against Transnational Organized Crime, http://www.uncjin.org/Documents/Conventions/dcatoc/final_ documents_2/convention_%20traff_eng.pdf.  
* The Participants in the International Summit on Transplant Tourism and Organ Trafficking and the manner in which they were chosen and the meeting was organized were as follows: 
Process and Participant Selection 
Steering Committee: 
The Steering Committee was selected by an Organizing Committee consisting of Mona Alrukhami, Jeremy Chapman, Francis Delmonico, Mohamed Sayegh, Faissal Shaheen, and Annika Tibell. 
The Steering Committee was composed of leadership from The Transplantation Society, including its President-elect and the Chair of its Ethics Committee, and the International Society of Nephrology, including its Vice President and individuals holding Council positions.  The Steering Committee had representation from each of the continental regions of the globe with transplantation programs.   
The mission of the Steering Committee was to draft a Declaration for consideration by a diverse group of participants at the Istanbul Summit. The Steering Committee also had the responsibility to develop the list of participants to be invited to the Summit meeting.  
Istanbul Participant Selection: 
Participants at the Istanbul Summit were selected by the Steering Committee according to the following considerations: 
• The country liaisons of The Transplantation Society representing virtually all countries with transplantation programs;
 7
• Representatives from international societies and the Vatican; • Individuals holding leadership positions in nephrology and transplantation; • Stakeholders in the public policy aspect of organ transplantation; and • Ethicists, anthropologists, sociologists, and legal scholars well-recognized for their writings regarding transplantation policy and practice. 
No person or group was polled with respect to their opinion, practice, or philosophy prior to the Steering Committee selection or the Istanbul Summit. 
After the proposed group of participants was prepared and reviewed by the Steering Committee, they were sent an letter of invitation to the Istanbul Summit, which included the following components: 
™ the mission of the Steering Committee to draft a Declaration for all Istanbul participants’ consideration; ™ the agenda and work group format of the Summit;  ™ the procedure for the selection of participants;  ™ the work group topics;  ™ an invitation to the participants to indicate their work group preferences; ™ the intent to communicate a draft and other materials before the Summit convened;  ™ the Summit goals to assemble a final Declaration that could achieve consensus and would address the issues of organ trafficking, transplant tourism and commercialism, and provide principles of practice and recommended alternatives to address the shortage of organs; ™ an acknowledgment of the funding provided by Astellas Pharmaceuticals for the Summit; ™ provision of hotel accommodations and travel for all invited participants. 
Of approximately 170 persons invited, 160 agreed to participate and 152 were able to attend the Summit in Istanbul on April 30-May 2, 2008.  Because work on the Declaration at the Summit was to be carried out by dividing the draft document into separate parts, Summit invitees were assigned to a work group topic based on their response concerning the particular topics on which they wished to focus their attention before and during the Summit. 
Preparation of the Declaration: 
The draft Declaration prepared by the Steering Committee was furnished to all participants with ample time for appraisal and response prior to the Summit.  The comments and suggestions received in advance were reviewed by the Steering Committee and given to leaders of the appropriate work group at the Summit. (Work group leaders were selected and assigned from the Steering Committee.) 
The Summit meeting was formatted so that breakout sessions of the work groups could consider the written responses received from participants prior to the Summit as well as comments from each of the work group participants.  The work groups elaborated these ideas as proposed additions to and revisions of the draft.  When the Summit reconvened in plenary session, the Chairs of each work group presented the outcome of their breakout session to all Summit participants for discussion. During this process of review, the wording of each section of the Declaration was displayed on a screen before the plenary participants and was modified in light of their comments until consensus was reached on each point.  
The content of the Declaration is derived from the consensus that was reached by the participants at the Summit in the plenary sessions which took place on May 1 and 2, 2008.  A formatting group was assembled immediately after the Summit to address punctuation, grammatical and related concerns and to record the Declaration in its finished form. 
 8
Participants in the Istanbul Summit 
Last Name           First Name          Country Abboud Omar Sudan *Abbud-Filho Mario  Brazil Abdramanov Kaldarbek Kyrgyzstan Abdulla Sadiq  Bahrain Abraham Georgi India Abueva Amihan V. Philippines Aderibigbe Ademola Nigeria *Al-Mousawi Mustafa Kuwait Alberu Josefina Mexico Allen Richard D.M. Australia Almazan-Gomez Lynn C. Philippines Alnono Ibrahim  Yemen *Alobaidli Ali Abdulkareem United Arab Emirates *Alrukhaimi Mona United Arab Emirates Álvarez Inés Uruguay Assad Lina Saudi Arabia Assounga Alain G. South Africa Baez Yenny Colombia *Bagheri Alireza Iran *Bakr Mohamed Adel Egypt Bamgboye Ebun Nigeria *Barbari Antoine Lebanon Belghiti Jacques France Ben Abdallah Taieb  Tunisia Ben Ammar Mohamed Salah Tunisia Bos Michael The Netherlands Britz Russell South Africa Budiani Debra USA *Capron Alexander USA Castro Cristina R. Brazil *Chapman Jeremy Australia Chen Zhonghua Klaus People's Republic of China Codreanu Igor Moldova Cole Edward Canada Cozzi Emanuele Italy *Danovitch Gabriel USA Davids Razeen South Africa De Broe  Marc Belgium *De Castro Leonardo Philippines *Delmonico Francis L. USA Derani Rania Syria Dittmer Ian New Zealand Domínguez-Gil Beatriz Spain Duro-Garcia Valter Brazil Ehtuish Ehtuish Libya El-Shoubaki Hatem  Qatar Epstein  Miran United Kingdom *Fazel Iraj Iran Fernandez Zincke Eduardo Belgium Garcia-Gallont Rudolf Guatemala Ghods Ahad J. Iran Gill John Canada Glotz Denis France Gopalakrishnan Ganesh India
 9
Gracida Carmen Mexico Grinyo Josep Spain Ha Jongwon South Korea *Haberal Mehmet A. Turkey Hakim Nadey United Kingdom Harmon William USA Hasegawa Tomonori Japan Hassan Ahmed Adel Egypt Hickey David Ireland Hiesse Christian France Hongji Yang People's Republic of China Humar  Ines Croatia Hurtado Abdias Peru Ismail Moustafa Wesam Egypt Ivanovski Ninoslav Macedonia *Jha Vivekanand India Kahn Delawir South Africa Kamel Refaat Egypt Kirpalani Ashok India Kirste Guenter Germany *Kobayashi Eiji Japan Koller Jan Slovakia Kranenburg Leonieke The Netherlands *Lameire Norbert Belgium Laouabdia-Sellami Karim France Lei Ruipeng People's Republic of China *Levin Adeera Canada Lloveras Josep Spain Lõhmus Aleksander Estonia Luciolli Esmeralda France Lundin Susanne Sweden Lye Wai Choong Singapore Lynch Stephen Australia *Maïga Mahamane Mali Mamzer Bruneel Marie-France France Maric Nicole Austria *Martin Dominique Australia *Masri Marwan Lebanon Matamoros Maria A. Costa Rica Matas Arthur USA McNeil Adrian United Kingdom Meiser Bruno Germany Meši Enisa Bosnia Moazam Farhat Pakistan Mohsin Nabil Oman Mor Eytan Israel Morales Jorge Chile Munn Stephen New Zealand Murphy Mark Ireland *Naicker Saraladevi South Africa Naqvi S.A. Anwar Pakistan *Noël Luc WHO Obrador Gregorio Mexico Oliveros Yolanda Philippines Ona Enrique Philippines Oosterlee Arie The Netherlands Oyen Ole Norway Padilla Benita Philippines
 10
Pratschke Johann Germany Rahamimov Ruth Israel Rahmel Axel The Netherlands Reznik Oleg Russia *Rizvi S. Adibul Hasan Pakistan Roberts Lesley Ann Trinidad and Tobago *Rodriguez-Iturbe  Bernardo Venezuela Rowinski Wojciech Poland Saeed Bassam  Syria Sarkissian Ashot Armenia *Sayegh Mohamed H. USA Scheper-Hughes Nancy USA Sever Mehmet Sukru Turkey *Shaheen Faissal A. Saudi Arabia Sharma Dhananjaya India Shinozaki Naoshi Japan Simforoosh Nasser Iran Singh Harjit Malaysia Sok Hean Thong Cambodia Somerville Margaret Canada Stadtler Maria USA *Stephan Antoine Lebanon Suárez Juliette Cuba Suaudeau Msgr. Jacques Italy Sumethkul Vasant Thailand Takahara Shiro Japan Thiel Gilbert T. Switzerland *Tibell Annika Sweden Tomadze Gia Georgia *Tong Matthew Kwok-Lung Hong Kong Tsai Daniel Fu-Chang Taiwan Uriarte Remedios Philippines Vanrenterghem Yves F.C. Belgium *Vathsala A. Singapore Weimar Willem The Netherlands Wikler Daniel USA Young Kimberly Canada Yuldashev Ulugbek Uzbekistan Zhao Minggang People's Republic of China 
* = Members of the Steering Committee. (William Couser, USA, was also a member of the Steering Committee but was unable to attend the Summit.)
ps: 台大社會醫學科副教授兼主任家庭醫學科醫師 蔡甫昌

惹爭議的死囚器捐...

在學校幫學弟妹們上課
我上到先天性心臟病造成艾森梅傑症候群
總是會舉電影John Q 迫在眉梢 金獎影帝丹佐華盛頓主演的電影情節
希望同學有些聯想互動

其實整齣電影我喜歡的是片頭行駛在漂亮群山中的白色Beemer 伴奏著平靜安寧
的女高音唱著Aaron Zigman的聖母頌
身為心臟外科醫師
當然也會注意到裡面提到的情節
約翰到底能不能以槍抵住喉嚨射擊腦幹自行製造一個嚴重腦傷狀態
然後要求外科醫師拿出他的器官指定捐給他的兒子
導演自己曾經為自己的先天心臟病的女兒往返保險公司奔走理賠的痛苦經驗
嚴重衝擊目前醫界的體制
只是James Woods飾演該醫院心臟外科主任說的話
" This's still a hospital. If there's a heart available, Damn I don't like it to be wasted."
他不會放任一個可以使用的器官在他急需器官移植的病人面前任其丟棄

每次都讓我聽得起一層雞皮疙瘩
天知道他的這句話有多少英雄主義的成分
會讓他招惹多麻煩的醫學倫理爭議與檢察官主動偵查甚至起訴

有個朋友傳來草療沈醫師在自由時報撰寫的死囚器捐錯上加錯的文章給我看看
http://blog.udn.com/thegloberover/7170617
得過2009年時報文學獎新詩組首獎的沈醫師認真地整理死囚器捐衝撞醫學倫理的幾點出名的論述
也點出了發生在去年三月美國奧勒岡州死囚Christian Longo 投書紐約時報的事件
點出即使開放保障憲法人權的美國
對於死囚是否要接受他們捐贈器官的要求並修改死刑注射配方
讓他的器官可以嘉惠其他的急需器官的陌生人的生命
以減少他的心裡罪惡
都有非常困難的爭論


其實這個事件在美國還沒落幕
輿論的壓力很大
不是沈醫師所謂的不了了之
Longo的上訴權也尚未終止即使他宣稱只要獄方接受他的請求
他可以立刻放棄他的上訴權
願意立刻執行他希望的死刑
也即使許多網友大力支持器官捐贈的善意與人權
似乎奧勒岡州尚未同意更改死刑犯處死的三合一死亡配方
讓他的器官可以有機會可以死後捐贈
.............


這幾天發表的醫界大老
有多少人去過刑場後送願意器捐的死刑犯回醫院摘取器官
有多少人跟著獄方的法醫判定死亡(包括腦死 ) 然後簽名負責
也多少人知道獄方到底怎麼執行這些不管有沒有器官捐贈意願的死囚的槍決步驟
當場怎麼判定死亡
當場怎麼判定腦死
怎麼阻止病人死於幾分鐘內的大出血
以及嚴重腦疝造成的agonal rhythm 進而心臟停止
有多少人自己打心底同意腦死捐贈認定程序甚至已經幫他們自己簽屬了死後捐贈器官同意卡
怎麼可以說
只用了幾個死囚的器官捐贈就讓論文無法發表損失太大
怎麼可以沒有查證伊斯坦堡宣言就一味的跟從別人的說法
說宣言中明文禁止使用死刑犯器官
怎麼可以雲淡風輕地說死囚槍決腦死判定有爭議讓國際醫界抨擊我們
blah blah blah....


大家都知道
死囚捐贈器官永遠是醫界與倫理界 morally reprehensible
絕對是個難題麻煩
絕對是站在這些很有爭議的潛在器捐者真的倒在地上等待摘取器官的腦死判定醫師
心理面  唐吉軻德式的衝突
唐吉軻德是瘋了還是社會怠惰了
大家早有公論

處理硬石頭般雞蛋大小的洗腎血管瘤

心臟內科醫師轉來一位困難處理的洗腎廔管患者
手上密密麻麻的血管從靠手腕附近的橈動脈出來後就盤旋蜿蜒往手背往尺骨方向
的基底靜脈走
十多年來一直可以沒事的洗腎最近卻因為血流速過低
從外面的洗腎診所轉來我們心臟內科做氣球擴張

內科醫師從遠端橈動脈插管做廔管攝影
清楚地看到動靜脈廔管的接口狹窄
可是在接口後的頭臂靜脈卻變成一顆極大充滿鈣化腔室內血腫塊的血管瘤
然後通過一個更狹窄的區段
走向基底靜脈與手背的表淺靜脈群

內科醫師考慮到病人長期洗腎的便利
並沒有勉強通血管
直接叫他來我的門診安排手術處理這個超過7x6公分大的鈣化血管瘤
以及接口血管狹窄與動脈瘤後面靜脈短區段狹窄的問題
一次解決

說實在的
我看了他的血管以及廔管攝影圖
很想直接幫他用氣球導管通一通增加廔管血流就算了
好處的話是可以在門診輕鬆解決
壞處的話是必須麻醉手術必須使用電動止血帶必須使用一段人工血管必須重新接合橈動脈
必須花掉我被擠壓得很少的全身麻醉手術房間的時段
通過的狹窄段可能不到三個月又會再次狹窄阻塞
狹窄段的血管會被氣球擴張弄得越來越爛更難手術處理

跟冠狀動脈支架手術後再要求外科做繞道手術有些相像
...

我仔細聆聽病人的需求
除了洗腎血流速不夠快老是讓他的毒素無法順利下降
洗腎時間變得要多半個小時一個小時之外
他更在意的是
那顆摸起來跟雞蛋一樣大的血管瘤老是讓他穿長袖的襯衫不願意輕易露出
也擔心是否會真的像雞蛋般一敲就破造成皮下大出血

我很願意幫他安排一個門診全身麻醉手術
讓他在睡著的狀態下使用電動止血帶
才不會因為手術時間過久造成上臂痠痛麻木失去知覺而焦慮不安影響手術進行

手術開始我按照計畫準備上臂的電動止血帶
用超音波看好預定要繞道的目標血管區段
看清楚橈動脈與血管瘤的相關位置
直接在血管瘤上開一段lazy S形狀的傷口
一方面可以找到近端橈動脈控制血管避免手術中血管瘤破裂大出血
一方面可以找到接近手腕背部中間偏遠的目標靜脈血管

動脈瘤比想像中容易分離
由於類似蛋殼般的管壁不怕電刀貼著鈣化血管壁分離組織避免傷害皮神經
沿著動脈瘤很輕易地可以找到街口附近的近端與遠端的橈動脈
我只須將兩者分離出足夠長的距離就可以以小血管夾夾住兩頭血管切掉鈣化血管瘤
然後將狹窄段明顯鈣化不正常內膜的橈動脈個切除一小段
然後做個大開口的橈動脈端端吻合完成第一個手術
血管瘤切除及橈動脈重新吻合

接下來要做的是將正常段的橈動脈側面拉一條八毫米的人工血管至手背中央偏尺側
的正常靜脈血管
橈動脈這裡在第一階段手術已經準備好了
靜脈血管這裡就比較複雜
切掉不正常鈣化狹窄的靜脈段
就發現遠端靜脈分成兩條
一條的內徑約只有四毫米另一條的內徑約有三毫米
原本的樓管引流靜脈就是透過這兩條靜脈得到一個病人洗腎十多年沒事的結果
我想了一想還是決定將人工血管同時接到兩條靜脈血管上
不要犧牲任何一條比較妥當

我使用整理中肝靜脈與右肝靜脈靜脈共同開口的手法
將兩條靜脈開口擴大然後內側相靠地吻合再一起變成一個獵槍雙開口般的靜脈吻合口
再將八毫米的人工血管接到這個共同靜脈開口上
讓靜脈變成有兩條流出道的一個超大靜脈開口
然後將人工血管穿過皮下隧道吻合到正常的橈動脈上完成這次的廔管修理與廔管改道手術
竟然完全沒有用到電動止血帶

病人今天回來門診
傷口很漂亮沒有發炎感染發紅流湯化膿
也沒有皮膚神經受損的現象
皮膚張力也沒有過大造成傷口邊緣皮膚壞死的現象
病人的洗腎原本在手背作為動脈口的地方可以輕鬆地每分鐘拉出超過三百毫升的血液
然後從上臂的頭臂靜脈的靜脈扎針處回去
病人很高興地宣布
洗腎室的小姐說很少看到外科醫師可以完整地將整顆鈣化血管瘤切除
總是會留下一個不小的血管斷端
形成一個小瘤
我說
他的血管瘤不適合只切走一半留下一小半減少吻合橈動脈的麻煩
只能做全套
將整顆鈣化血管瘤切除然後作橈動脈的重新吻合
我在他離開診間前跟他告解說
1, 我很想將血管瘤切掉然後將橈動脈結紮省掉血管吻合的麻煩, 可是術中做了modified Allen test 發現超過七秒, 還是乖乖地幫他接回橈動脈
2. 我親自將血管瘤的雞蛋殼打開了
裡面確定沒有小雞仔...


哈哈哈...

2012年12月23日 星期日

衛生署全民健保局心臟移植品質提升研討會

不管末日預言也不管是否法務部竟然在這一日傍晚北中南三處監獄同時執行
六位死刑犯的死刑令
健保局21日在信義區的總部邀請各大醫學中心心臟移植的專家
討論這個題目
心臟移植品質提升研討會

實在令人費解
以衛生署發出來的新聞稿
大致上是如下
主要是說明台灣已經執行換心手術超過十年的各大中心
統計成績已經跟美國差不多
當然其餘還未執行這項手術超過十年的醫學中心
只要病例數超過十位
病人存活統計超過三年的成績全部一一拿出來檢視
( 獨漏掉我們醫院, 哈 )
全部公布在衛生署網站上


某一家的媒體的新聞稿如下

醫技之長!台灣換心手術 10年存活率直追美國

  • NOWnews – 2012年12月21日 上午11:46
記者陳鈞凱/台北報導
台灣換心手術存活率直追美國!根據健保局分析顯示,從2000年到2011年國內心臟移植病人存活率呈現上升趨勢,超過一半病人可存活十年以上,直追器官移植大國美國的56%;不過,國內13家提供心臟移植醫院,移植病人人數差異極大,多集中在台大醫院和振興醫院,而有的醫院5年來卻僅做到零星的1、2例。
健保局今(21)天舉辦「心臟移植品質提升研討會」,國內器官移植權威齊聚一堂,進行交流。
健保局分析2000年到2003年、2004年到2007年、2008年到2011年等3個時段國內心臟移植病人存活情形發現,不但心臟移植病人數從162人、280人、330人呈上升趨勢;術後36個月時,病人累積存活機率也一路從63.58%、67.86%、71.76%攀升。
健保局醫及藥材組組長沈茂庭表示,受惠國內換心手術技術日益純熟,加上器官捐贈風氣也越來越盛,心臟移植人數及存活率才呈現上升趨勢,根據統計,約有51%病人在換心之後,可以存活超過十年以上,直追美國十年存活率的56%。
不過,國內13家提供心臟移植手術醫院,移植病人人數差異極大,若以近5年來看,病人數最多的台大醫院、振興醫院可達100人上下,較少的4家醫院病人數則僅有1、2人。
沈茂庭說,移植手術量較多的醫院,有較多疾病嚴重度較高的病人,有鑑於器官捐贈來源十分有限與珍貴,事實上,健保局也希望醫院應重點式發展自己擅長的品官移植項目,以提升移植品質與效益,不一定13家醫院都要搶做心臟移植。
國內心臟移植權威、振興醫院心臟醫學中心主任魏崢以自家醫院為例,從開始進行心臟移植手術以來,已有7名病人存活長達20年之久;且在美國換心,費用至少230萬美金,但在台灣,約新台幣100至130萬元的費用則有健保支應,他認為也是幫助台灣換心手術品質持續提升的主因。


我很好奇的是健保局的醫材組組長竟然在會中發表為了提升移植品質與效益
建議各大醫學中心重點式發展自己擅長的器官移植項目
不一定要搶做心臟移植

我不知道這真的是衛生署署的意見與規劃還是只是沈組長自己的意思
倒是對成大與高雄長庚成績非常佩服
搞不好是後起之秀
幾年後可以刮刮衛生署與健保局的鬍子

...
PS: 截至2013/6/8我們醫院已經做了六個心臟移植手術
       還好至今病人全部存活
       只有一位患者因為嚴重的自體敏感化排斥移植心臟
       因為再度心臟功能變差 
       再次住院做高強度免疫抑制治療  
       也是成功挽回心臟功能
       再過兩年衛生署如果敢再開一次會
       那麼統計表將會很有趣唷
       ...

2012年12月20日 星期四

B型主動脈剝離的變化 --變成有併發症的典型剝離?

周一早上主持晨會
五年級的學弟妹們總會準備一個我們科上個禮拜的病例來請我講評
實在是我不太習慣學弟妹們整理一個病例的邏輯與臨床思路
還有對報告內容自己都很有疑問的地方不求甚解
整個一個小時的會議
讓我老像個焦急的阿伯一樣念東念西
搞得學弟妹們總是一副手足無措的樣子

或許我期望得太高
希望學弟妹們將簡報上的每一句話只要是自己秀出來的都是要自己消化過的
雖然絕多數都是同學的病歷內容剪貼來的
好像寫得不好是那位同學或者七年級學長的水準
跟自己沒關係
可是今天您們將它整理出來站起來報告
就一定要讓自己面對報告中的每一句話
都是確實仔細查證過可以拍胸脯負責的

不管如何
我還是喜歡知道學弟妹對心臟外科每個開刀的病人的興趣與了解程度
即使我每次講解的內容已經是太陳年老調
心臟外科的診斷思路也太過容易缺乏挑戰
連住院醫師跟總醫師都沒興趣沒有在晨會中出現過一次
我還是很高興地去了解科上的同事對每個病例的想法與進步


這次報告的也是個B型主動脈剝離的患者
一個月前因為胸背痛在公立醫院急診被診斷出主動脈剝離
也不管患者目前的狀況危不危險
也不用管A型B型還是AB型
不用管公立醫院的醫療角色與ego
不用管甚麼區域教學還是區域非教學
只要不要造成公立醫院高層的事後麻煩就可以啦
造就我們醫院急診每年處理主動脈剝離病人數量可能冠於全國
還被血管醫學會分配一階段A型主動脈剝離單一品牌主動脈支架混成手術的
研究題目
實在上港有名聲下港有出名


病人一個月前的電腦斷層


病人在外科控制高血壓以及其他的保守治療幾天後就出院了
然後在門診回診一次
沒幾個禮拜就因為再次的嚴重胸背痛噁心嘔吐又來急診了
再一次的電腦斷層發現還是B型主動脈剝離
只是原本只是壁層血腫的中下段下行胸主動脈段
變成真正的剝離了



在近端腹主動脈發現整個真腔被假腔夾得非常扁


由於劇烈疼痛以及疑似有遠端主動脈壓迫狹窄的狀況
我們同事還是建議患者及家屬做個主動脈支架
最重要的是找到內膜撕裂口使用支架將它封住
搞不好病人的主動脈剝離就被解決了

冠狀切面看不出來內膜撕裂口


再試試矢狀切面
只能勉強猜他是在下行胸主動脈中段
ˋˋ

病人及家屬一致同意主動脈支架處理
支架時發現裂口真的是在下行胸主動脈中段
使用一隻主動脈覆膜支架
輕易地將裂口封起來
腹主動脈段也很快就恢復幾乎正常的直徑

等到過了幾天
病人的胸腹痛都正常緩解了
看來是個很不錯的治療
唯一的問題是
五年級的學生問我

那麼學長, 您覺得這個病人主動脈支架的外科適應症是哪一個

哈, 總算幾次的調教沒有白費
沒錯,  外科的學習永遠要在學完從病史與理學檢查鑑別診斷訓練臨床思路之後
學會判讀影像檢查
然後要查資料
問自己為甚麼幫病人開刀
病人開刀有甚麼好處
有甚麼可能的壞處
開完刀後要怎麼追蹤治療

至於這個病人的B型主動脈剝離的適應症
總算七年級的學生幫忙答出來了

很不錯的一組
....

2012年12月19日 星期三

在洗腎廔管攝影中看到顯影劑滯留原因可以是

時常合作的外面洗腎室護理長又轉來一個病人叫我們幫忙評估
血管看看需不需要通一下
按照病人的說法是洗腎室的護理長說廔管裡面有"血塊 "
叫他過來給我看一看

我看病人是一個前臂環型人工廔管
幾個月前在我們醫院做過靜脈端延伸跳接手術
理由是原本環形人工廔管的靜脈接口在做氣球擴張的時候炸開了
只好將人工廔管靜脈端打斷往上接到手肘上的深層肱靜脈上

又發生洗腎診所所謂的人工血管裡面有" 血塊 "
我猜測不是靜脈端壓力太高導致洗腎機器警報器響起來
就是時常扎針的地方已經塞滿新生內膜
導致扎針的時候回血不正常

我檢查病人的廔管還有震顫音
我猜測應該只是靜脈接口端的狹窄
應該簡單的做一下氣球擴張就可以了

手術一開始
誠如以往我會在洗腎動脈扎針處的更靠動脈接口端做穿刺放置血管攝影鞘管
方便萬一病人時常扎針的地方有一點狹窄我可以簡單地在拔掉鞘管之前做一下
動脈扎針孔附近的氣球擴張
血管攝影一照
果然發現靜脈端延伸的人工血管上有一點狹窄



迅速地做完這裡的氣球擴張移到手肘上的深層肱靜脈照相



沒什麼問題
奇怪的是發現我剛剛第一次照相的顯影劑一直留在血管內沒有沖走
我猜想難道是腋下靜脈處或者中央靜脈處有嚴重狹窄導致靜脈血逆流嗎??
這麼厲害唷 ...
再繼續往上查



腋下靜脈沒事

鎖骨下靜脈沒事



可是詭異的是每次做完一段的血管攝影
顯影劑卻好像一直留在病人剛做完攝影的血管內
突然間我背部一陣冷汗直流
難道病人一直沒有說話
是因為心臟停了嗎???病人根本是.........................................

.....X了嗎????.....................................................


如果不是病人的血液根本沒有流動造成顯影劑一點都沒有被沖走
那還會有甚麼可能????????

我幾乎神經質的趕緊呼叫病人還用力拍打他的手  問他會不會痛
病人非常淡定的回答我

~~~~不會~~~~~有甚麼問題嗎~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

我再請小姐將X光機移回到手肘前的人工血管
還是看到恐怖的景象
顯影劑一直留在整條前臂環形人工血管內
難道是我在通血管的時候造成廔管完全組塞了嗎???
怎麼可能
病人術前還可以摸到震顫音
到底是怎麼回事....

我將氣球在靜脈端打起來準備做動脈端的血管攝影

整個鞘管完全抽不出血液只抽到一堆空氣
難道是鞘管滑出血管外了嗎???
我將氣球從鞘管中拔出
這下子可以輕鬆地從鞘管中回抽出血液來
證明鞘管並沒有滑出血管外
而是動脈端扎針的地方有個非常狹窄的地方
剛好跟氣球導管塞進去的直徑差不多

等到導管塞進去就完全沒有動脈血衝到靜脈端
廔管暫時性被氣球導管完全組塞了

這下子我懂了
我直接從鞘管勉強做了一個動脈端的人工血管攝影



其實不用做也知道狹窄的地方不是在接口處就是在扎針處
我在靜脈端的人工血管上再放一根鞘管
從這根鞘管試著將泥鰍導絲與氣球導管放入動脈接口
天曉得這個狹窄段非常的厲害
讓我足足用氣球導管與泥鰍導絲整整試了超過五分鐘才成功通過
將狹窄處完全撐開



然後做一個攝影

嗯, 好多了




在做一次氣球擴張完成後的廔管攝影
這次顯影劑再也不會在人工血管內停留
直接衝進心臟了
當然也可以在前臂輕鬆摸到很強的震顫了
呼, 嚇得我一大跳

B型主動脈壁層血腫的變化-- 水落石出出現穿透性潰瘍?

忘記甚麼時候看過的論文
告訴我們有間醫學中心將主動脈弓的壁層血腫分做有無可以發現的穿透性主動脈潰瘍
去追蹤這類病人的預後
發現有穿透性主動脈潰瘍的壁層血腫
往往比較有機會變成A型主動脈剝離以及變成真的雙流動腔室的典型主動脈剝離
他們醫院後來形成共識只要有穿透性主動脈潰瘍就建議積極處理
即使是B型的主動脈壁層血腫

以我的看法來說
基本上B型主動脈剝離就是個比較不會出狀況的主動脈剝離
保守治療很多病人可以無恙的在門診追蹤超過十幾二十年
可是穿透性主動脈潰瘍卻是急性主動脈症acute aortic syndrome
裡面被認為比較需要積極處理的
因為在電腦斷層上看起來有一點像是假性主動脈瘤的fu
局部腫脹或在主動脈合成影像上出現像大峽谷一樣的裂縫
實在令人害怕
所有健保的支架給付裡面包含不管主動脈瘤或者主動脈剝離主動脈直徑大小的
穿透性主動脈潰瘍
就是一個貼心
所以以前遇到主動脈壁層血腫的病人都會認真地去尋找壁層血腫內是否有內膜缺損
或者所謂的穿透性主動脈潰瘍來決定要不要積極處理
往往會讓同事們覺得是否我有些小題大作
連自己也會思考
能否將這些不是那麼緊急的病人觀察個幾年看看他的變化再來考慮支架處理才對

最近門診回來一個去年因為B型主動脈剝離被內科胸痛中心
要求要有外科主治醫師的背書保證沒有開刀的適應症沒有緊急破裂變化的危險才願意收治
被我直接告訴急診室的學弟說以後這些病人都不用麻煩內科收治
全部轉來外科住院觀察追蹤就好的那一位患者
做年度電腦斷層追蹤
原本剝離後一個月照的電腦斷層已經穩定沒有繼續脹大或任何變化的壁層血腫部分的降主動脈
竟然出現變化

我找出之前的電腦斷層片
典型的B型壁層血腫
找不到任何地方有穿透性主動脈潰瘍或者內膜撕裂口的地方


我當初跟病人及家屬講這樣的壁層血腫應該非常穩定
可以靜待血腫塊被身體吸收掉
他只是在門診控制血壓與高血脂問題

一年後
他再回來門診要求做年度檢查
結果發現
整個原本主動脈壁層血腫都被身體吸收消失了
可是在近端降主動脈的地方卻明顯鼓起一包

在肺動脈高度的降主動脈也出現管腔不規則突起膨龜的樣子

怪怪的...
請放射科總醫師幫忙做一下3D影像重組更是清楚
原來主動脈壁層血腫塊被身體吸收後
在近端降主動脈上出現一個主動脈穿透性潰瘍 penetrating aortic ulcer PAU

而在胸主動脈中段則出現一長條類似大峽谷般的裂縫
讓胸主動脈往外鼓出去


看著病人及他的老婆兩個人神情緊張
我請他先跟小孩講一講這樣的發現
還是建議他回來門診約個時間住院做個基礎的檢查
準備幫她置放胸主動脈支架
我想這樣的胸主動脈擺在身上
任誰都不會太舒服
應該還是要處理一下

只是B型主動脈壁層血腫竟然在一年後的追蹤有這樣的變化實在是我始料未及

2012年12月17日 星期一

前臂一半人工一半自己的洗腎廔管也是不錯用唷!

記得以前比較常自己親自做前臂的洗腎廔管時
最常發現許多患者的前臂自己的表淺靜脈不夠好
只能選擇用人工血管來做透析廔管
最可恨的是病人的自體表淺靜脈非常好
可是卻發現病人的橈動脈嚴重鈣化甚至摸不到脈搏或者撓動脈切開卻發現
動脈血流不強懷疑手肘到手腕這一段橈動脈有嚴重狹窄造成無法做一個足夠強的洗腎廔管

我老是會想
如果將前臂環型人工血管跟直接拉一條人工血管接到手腕處還不錯的頭臂靜脈形成
一半自己一半人工的洗腎廔管
不知道哪一個會使用得比較久

想歸想
大多數的患者我還是選擇前臂環形人工血管
想說一樣要花掉健保一條人工血管的錢
使用長一點的人工血管是不是比較划算
另外是前臂的環形人工血管的廔管設計一但塞住比較好通
只要術中或者更好術前一個小時前打一打血栓溶解劑根本不需要切開一個洞
就可以做好廔管的血栓清除

印象中還是有幾個因為病人的前臂血管實在太好了
所以我還是直接從手肘前的肱動脈拉一小條人工血管到手腕或者遠端1/4
左右的前臂表淺靜脈
形成我所謂的一半自己一半人工的廔管
然後病人就等個幾個禮拜後開始使用這條怪怪的廔管洗腎
時常得到洗腎室的讚賞
因為比起完全自己血管
這樣的血管設計多了一半長度的血管可以用來洗腎
人工血管又好扎針
這樣一半人工血管一半自己血管的廔管比起純粹自己血管由於動脈血流更強
更快可以成熟使用

慢慢的
我也不知道這些奇怪設計的廔管病人都跑到哪裡洗腎了
然後廔管出了問題
都跑到外面醫院還是別的醫師那裏通血管
實在不知道我當初擔心的人工血管與自體血管吻合口是否比較容易狹窄
人工血管是否撐不到兩年就會退化內皮增生狹窄阻塞拖累整條血管
是否這樣的病人比較會引起遠端肢體的竊血症候群等等

.....



很幸運地上個禮拜六
接到外面洗腎診所通知之前有個好多年前我開的前臂廔管阻塞了
家屬要求找我處理廔管阻塞
我從趕往資訊展的路上緊急迴轉回到醫院查了病人資料怎樣都查不到之前的開刀紀錄
病人卻信誓旦旦的說廔管是我親自幫他做的
做完就順利洗腎再也沒有回來外科看了
用了好多年
今天第一次阻塞


我翻看他的前臂廔管
一條人工血管從手肘斜斜地往尺骨方向接到前臂遠端1/3的血管上

也不知道是接到尺動脈還是基底靜脈
我問病人洗腎室小姐有沒有跟他說哪一針是當作動脈將血抽進機器中
哪一針是當作靜脈端將洗腎好的血液打回身上
他聽不懂地搖搖頭


我趁小姐推來血管超音波之前
跑去問等候室中的病人兒子他父親的血管怎麼用
到底人工血管上面的兩個針孔哪一個是動脈端哪一個是靜脈端
結果兒子也是完全搞不懂

後來使用超音波就知道了
手肘前的人工血管連接到橈動脈上接口看起來沒有狹窄
遠端前臂的人工血管則是連接到基底靜脈
行成一個約四五十度的銳角
整條前臂的基底靜脈脹大卻充滿硬質血塊
一直到手肘上另一條基底靜脈的分枝才恢復血管內沒有血栓的狀態

我一邊看著超音波一邊回想
還真的有一點印象我有做過這樣的怪怪廔管
只是不知道這種一半人工一半自體血管的洗腎廔管真的可以用這麼多年沒事


做完超音波
我心裡面比較正常的我請小姐準備做血管清 除的器械與導管
計畫從哪裡打開廔管清除血栓如果失敗
怎麼將切開的人工血管砍斷接回手肘前的深層靜脈
讓前臂的人工血管變成一個正常的環形人工血管
快速地完成手術

可是我心裡面另一個不喜歡在洗腎病人廔管上開一刀的我
則思考著有沒有機會使用血栓溶解劑加上前後氣球氣球擴張的手法
打通病人的怪怪廔管
尤其想到氣球扭進四五十度夾角的人工血管與基底靜脈交接口
如果可以成功
實在太美妙了
哈哈哈....

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最後我決定在人工血管上扎一針
然後使用導絲試試看能不能輕鬆通過那個不太友善的銳角
然後看看導絲能不能順利進到手肘上還沒有完全塞住的基底靜脈最後在腋下進入腋下靜脈
就可以一路使用血栓溶解劑加上氣球擴張血栓擊碎的手法
不用開刀就可以做完整個手術

很幸運的
導絲沒有困難的彎進人工血管與基底靜脈交接口達到前臂基底靜脈一半的地方


換上氣球以及努力將導絲避開主幹基底靜脈上的分枝


維持在形成血栓的主幹基底靜脈上
將導絲送進腋下靜脈
然後施打血栓溶解劑等待血栓溶解
然後慢慢擊碎太大的殘留血塊
再施打血栓溶解劑
很容易就將靜脈端所有的血栓完全清除乾淨

然後回過頭來做動脈端


使用另一隻血管攝影短鞘管
使用另一條泥鰍導絲
使用小一號的氣球
將動脈端人工血管內的血栓盡量清除乾淨
並留置足夠量的血栓溶解劑
等待溶解再做氣球擊碎

來回搞了好多次
發現病人的廔管震顫音都不佳

我旋轉病人的手臂



仔細地看清楚人工血管與前臂基底靜脈交接口處


果然發現這裡的血管狹窄會因為血管重疊影像被嚴重低估


加上這個吻合口的狹窄往往非常堅硬
必須使用更大號的高壓氣球加強做擴張才會完全打開狹窄處


果然再一次處理這個回縮病灶
馬上摸到久違的強勁震顫音

這下子總算維持住我這幾個月洗腎廔管阻塞處理只有一個病人切開取栓的紀錄
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