2012年2月28日 星期二

四個心臟外科醫師等著的急診刀

心臟外科手術無可否認的是愈多有經驗的人幫忙愈好
可是全台灣沒有一家醫學中心每天有超過兩個以上的心臟外科主治醫師值大小夜班
即使是白天
要同時讓全院的心臟外科醫師都在開刀房standby 簡直不可能
那要發生在半夜那就更難了
不是全然因為主治醫師從傍晚五點oncall 到隔天八點完全沒有值班費
而是一個醫院兩三個主治醫師忙著一年超過兩百台的常規心臟手術之外還要半夜做急診手術
一定要輪班才有辦法勉強強打精神全神貫注地應付各種
突如其來的眾多緊急手術

所以我們常常接到急診打來電話
台X榮總還是X濟醫院或者中X醫院打電話來問說我們還能不能接一個緊急的心臟或主動脈手術
最常聽到的理由是已經有一台緊急手術在進行中或者加護病房沒有床位做術後照顧
天知道那種全院只有一兩個心臟外科醫師的中大型醫院
怎麼有辦法讓醫師白天晚上好像陀螺般的開個不停
如果醫院沒有禁止將無法即時妥善處理的病人轉院的話
大概心臟外科醫師精神不濟的時候
也只有將病人往院外轉了

最近我們接了從大陸做醫療救護專機回台開心臟的病人
接了從金門澎湖坐飛機直昇機來緊急開心臟手術的病人
也接了遠從台南嘉義兩個多小時車程血壓四五十才勉強送來醫院緊急手術的病人
有一個患者根本還來不及準備好轉送開刀房的預備就心臟停止了

有的時候我很羨慕可以打一通電話就可以輕鬆推掉一台麻煩手術的中型醫院心臟外科醫師
沒有一條法規規定心臟外科醫師一定要將送進醫院急診室的每一個急診病人都安全的送進開刀房開刀
甚至也沒有一個醫院評鑑標準是有多少病人應該緊急手術被緊急轉院了
太多不確定因素無法深究
對醫院的急診室而言
他負責穩定病人診斷病人迅速的聯絡外科醫師準備好相關的手術準備已經盡責100分了
至於醫院容許外科醫師叫不到或者外科醫師可以決定要不要接這個病人或者有的時候是
找不到體外循環師或者三更半夜找不到願意上心臟手術有經驗的開刀房護士
那是各個醫院管理的權責了

以邱小妹妹人球事件來看
只有當初台北仁愛醫院值班的神經外科總醫師與主治醫師被因竄改病歷判刑四個月可易科罰金
判決書也只針對兩位醫師醫德有虧稍稍訓示
仁愛醫院則因辯稱 " 缺乏小兒呼吸器和相關器材。" 有虧" 頗具規模的北市醫" 的考語
被連帶判決賠償250萬元
而其間諸多被電話詢問能否將邱小妹妹轉到其他較近的醫院急診室以及當天拒絕開刀的其他醫院
值班的神經外科醫師
全部安然無恙
別忘了
邱小妹妹後來才搭著救護車直接從台北殺到台中沙鹿童綜合醫院開刀
我不敢想像當初台北仁愛醫院急診室醫師有多麼緊張無助
診斷結果出來了卻找不到就近的神經外科醫師手術
天呀? 這樣的狀況是否還是每天在台灣的各大醫療院所急診室上演???
我想起以前在公家醫院上班時
外科主任在晨會笑著罵著已經在直腸外科走了四五年的學長半夜緊急做開顱手術幫一個摩托車
車禍男子開刀清除正壓迫生命中樞的硬腦膜下血塊的決定是勇敢但魯莽的舉動
是在幫醫院製造可能的醫療糾紛
...........
可是
比起那些輕易拒絕半夜開刀的神經外科專科醫師來說
我們學長的品格高尚太多了

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那一天我一早進開刀房就發現這個月還沒到月底已經開了超過20台大人小孩心臟手術的主任
已經在開刀房裡面開胸做手術了
原來是個流感小孩從咳嗽發燒流鼻涕到來急診室到四個小時之後迅速進展成嚴重的呼吸窘迫症
一到院的X光片原本肺部浸潤還不明顯

過了一個晚上
血中氧氣從原先的95%一下子掉到不到85%
X光片已經是嚴重的兩邊水腫發炎緊急插管給氧氣治療

插管似乎幫助不大血氧在使用最高階的呼吸器之後還是拉不上來
心跳一慢下來
小兒科主治醫師馬上決定作緊急葉克膜植入
捨棄大多數醫院從頸部放置葉克膜動靜脈管做緊急體外循環
病人因為不到兩歲
擔心葉克膜管路出問題也還沒真正的確定病人有無心肌炎發作
我們還是開胸植入葉克膜方便萬一病人的情況有變可以隨時更改計畫

手術一下子就完成了
小病人一下子就穩定下來
雖然術後的X光片發現兩邊肋膜腔都有嚴重的肋膜積水
病人在葉克膜的支持下還是非常良好穩定

我們開始分開做各自的手術
那一天的手術表上除了這台緊急安插的葉克膜之外還有一大堆全身麻醉的半身麻醉的局部麻醉的手術
還有泌尿外科拜託的腎動脈血管處理
所有的心臟外科奇蹟似的在週四的早上全都在開刀房裡面忙著開刀

就在大家不約而同的大約同一時間開完第一台刀聚在一起等第二台刀的空檔
心導管室傳來緊急呼叫
一個先天性肺動脈狹窄的早產兒在做高頻電燒燒灼術的時候發現有心包膜積血休克
開始心臟按摩了
不約而同的
我們有人直接衝出開刀房跑到導管室瞭解狀況
有人呼叫有空的開刀房護士緊急騰出一間的開刀房與麻醉人力
有人衝到器材間找緊急開胸消毒好的小的中的直的彎的開胸器

很快的我們一邊消毒一邊接手按摩心臟一邊簡易地鋪設無菌單
一邊注意輸液與強心藥物的注射
然後我就不管是否會一不小心就會切到瘋狂按摩中的小兒心臟科主治醫師的手
趕快切開胸骨劍突趕緊打開心包膜腔解除心包膜內的積血壓力減少病人休克的時間

打開心包膜噴出很大量壓力很高大約三四十cc的黑血
我猜測是右心室破裂或者肺動脈根部破洞
由於一個體重兩公斤多一點的早產兒
全身的血量估計只有不到兩百毫升

三四十cc 幾乎就是放大25-30倍幾乎是大人超過一千毫升的出血量
當然趕緊要備血領血
還要第一時間打開胸骨無論如何先將出血的地方用手指頭或者可以的話先大針縫起來再送開刀房
做defenite 最終的處置
我就在小兒科醫師一邊按摩的狀況下切開胸骨不管這個切口實際上歪掉很多
還是快速地將心包膜完全切開
希望找到大的出血點
結果只看到在肺動脈的根部有一個瘀青的地方
這個時候病人的血壓心跳也幾乎正常了
終於不用繼續一邊按摩心臟一邊開刀了

家屬可以想見對於這種心導管前就告知的可能併發症還是非常困惑無助
我們也希望病人如果可以簡單止血
先送回加護病房觀察是否有腦傷再來決定是否繼續做心導管手術還是直接改成傳統手術
偏偏心導管室昏暗的燈光即使主任戴上他那隻可以放大4.5倍的放大鏡
還是無法百分百確定已經完全止血

跟家屬解釋有立即開刀的必要
我們一行人將近十個就這樣包圍著病人快速地將病人推進兩分鐘前還有人躺在上面等著
麻醉清醒拔管的手術室準備手術
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手術必須使用體外循環機
還要有周邊動脈血壓偵測以及大條的輸液管路
還好這在心導管室都已經完成了
體外循環一開始
我們先將幾乎就在左冠狀動脈旁邊的右心室中隔附近的出血縫住
然後肺動脈就可以縱向完全切開
輕鬆的就切掉呈現巨蛋形狀dome-shaped 的肺動脈瓣膜狹窄處
然後從右心室出口補了一個夠大的馬心包膜補片在切開的縱向切口上
迅速完成手術
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終於大家又鬆了一口氣坐在一塊聊天
小兒心臟科醫師興奮的說從來沒有看過這麼多心臟外科醫師衝進心導管室
平常要叫一個來幫忙cutdown 血管都找不到
就是那麼巧, 一出事情,  一呼救
竟然四個人全都到了!

" 是呀,  " 我嘆了一口氣說
" 這就是老阿嬤說的, 先生緣主人福, 這個小病人跟我們科的緣分深的哩.............."

2012年2月27日 星期一

以後越來越難找到會用傳統方法開腹主動脈瘤手術的醫師了......是嗎?????

腹主動脈支架手術絕對是個劃時代的發明
一個一流的醫學中心搞不好如果不能將傳統手術與支架手術的比例大幅下降
搞不好是個不入流的指標

最近在學會再次聽北X心臟血管外科主任的演講
講題是      主動脈支架手術的過去現在與未來
對於什麼病例適合開刀什麼病例適合支架他下了一個有趣的結論:
" 習慣用開刀解決腹主動脈瘤的醫師不用強迫他用支架解決病人問題"
" 好像你拿槍給霍元甲叫他打日本鬼子他反而打不贏了"

如果斷章取義的來看這幾句話, 好像是說我們不需爭論什麼病人應該怎麼處理
而是應該檢視自己的能力
如果你這輩子被訓練很會開腹主動脈瘤傳統手術
就不要在沒把握的時候使用不熟練的腹主動脈支架來幫病人處理腹主動脈瘤; 反過來說,
如果您這輩子被訓練很會用支架處理腹主動脈瘤, 那就別輕易打開病人腹腔企圖用傳統手術
來處理腹主動脈瘤, 可能結局比原先使用自己擅長的支架方法還要糟!

偏偏大家都知道腹主動脈瘤手術時常不是所有病人都可以使用主動脈支架就完全解決問題了,
 時常要有傳統手術的backup , 搞不好臨時必須緊急開刀進去搶救, 那必須要對傳統手術有過非常多例
的經驗對於解剖構造非常熟悉的醫師才有辦法做得好!
在我聽來他這幾句話背後隱藏了他身為台灣醫界血管外科大老的隱憂與無奈

以目前腹主動脈瘤手術來說會使用傳統開刀的心臟血管外科醫師一定會越來越少
會不會一個在醫學中心訓練了五六年的外科醫師開了一兩百台腹主動脈瘤
卻不知道怎麼平安的開完一台傳統腹主動脈瘤手術??????

以北X來看, 已經高達95% 以上的腹主動脈瘤病人使用主動脈支架手術處理
以一個醫學中心一年很難超過五十例的腹主動脈瘤手術而言
傳統開腹做腹主動脈瘤手術的患者可能一年不到三個
年輕的醫師在訓練的黃金時期兩三年內幾乎沒有十個以上病人的開刀經驗
如何叫他在危急或者應該使用傳統手術的時候發揮外科醫師的正確判斷安全精確的完成手術
這以一個負責任的科部主任來看 一定非常擔心

其實我在台下很快就發現這跟一般外科主任當初擔心是否當大家都使用腹腔鏡手術開
膽囊開胃穿孔開小腸開大腸開盲腸開脾開卵巢開子宮現在還開肝的時候
是否會忘記如何在應該打開病人肚子改成傳統手術的時候
反而猶豫不決或技巧不熟練一樣
到後來都發現
這絕對是個杞人之憂

只要是一個訓練良好的傳統外科mentor
即使在目前各種fancy 的支架手術也好內視鏡手術也好機器手臂手術也好
只要在手術going worng 的時候都有辦法隨時處理
跟在旁邊的總醫師或者年輕的主治醫師就會一起學到了怎麼改成傳統手術的技巧
根本無須擔心技巧無法順利承接香火無法傳遞

現在的問題是
如果原本每年開五十例腹主動脈瘤支架手術的主任醫師或老醫師自己都不太有把握可以當場
毫不猶豫精準安全的改以傳統手術完成病人腹主動脈瘤的處理
或者說年輕的醫師以為只需要將所有血管內處理的技巧學透徹了就不需要使用傳統手術了
那才需要擔心!

我想這也就是當初衛生署不願核准心臟內科醫師或者介入放射科醫師使用一樣的血管內技巧
同樣也可以輕鬆完成大多數的腹主動脈支架的原因
在critical point, 就一定要有經驗的傳統外科訓練的醫師才能千鈞一髮的拯救病人

2012年2月24日 星期五

40歲才發病的單心室症

這個病人從小就被診斷出來有嚴重複雜型先天性心臟病
在那個沒有健保重大傷病給付的時代
能夠活下來上幼稚園小學國中高中少花一點家裡的辛苦錢活下來已經非常了不起了

這幾年只要人不舒服他總是不敢跑大醫院害怕醫師告訴他真正的複雜型心臟病的預後
一年拖過一年
一直到最近他開始連晚上睡覺都無法躺平才來就診
成人心臟內科醫師聽到胸前大聲的收縮與舒張期心雜音
病人卻沒有明顯發紺以及杵狀指
以為是個左至右分流的簡單型先天性心臟病
X光片上諾大的心臟以及明顯太多的肺血流肺動脈漲大

使用心臟超音波一看才發現
心臟的樣子一點都沒有看過
只知道病人有個大大的心室中隔缺損


一個小小的心房中隔缺口
奇怪的是找不到正常的兩個心室似乎二尖瓣膜萎縮了變得非常小



跑去開業的心臟內科主任趕緊經病人轉來
請我們開大人小孩都已經成精的主任鑑定一下
主任不由分說馬上請小兒心臟科的資深主任立刻親自做一個詳細的心臟超音波檢查
馬上得到一個意想得到的診斷
單心室症
有大動脈轉位式的雙心室出口合併一個很大的心室中隔與開放性卵圓孔
二尖瓣膜發育不良左心室發育不良
然後有嚴重肺動脈高壓
使用三尖瓣逆流血流速回推的肺壓可能超過82mmHg

....

接下來為了看清楚大血管的相關位置與問題
還安排做電腦斷層檢查
電腦斷層上
明顯的發現肺動脈在主動脈的右前方

主動脈瓣膜連接了一個小小的發育不良的左心室


肺靜脈回流到左心房正常沒有狹窄

右心室漲大柱狀肌肉發達

使用3D重組看大動脈與右心室的關係更清楚


然後叫病人住院預備做心導管檢查
這樣一個四十多歲的大人心臟病
原本應該請心臟內科醫師作心導管
可惜全院找不到一個熟悉先天性心臟病導管診斷的醫師
所以還是委請小兒心臟科醫師做心導管

心導管的結果證明是個左心室發育不良嚴重二尖瓣膜狹窄雙右心室開口沒有肺動脈
或主動脈出口狹窄或者大動脈發育不良
有個小心房中隔缺損以及大的心室中隔缺損以及超過3/4血壓的嚴重肺高壓

做完心導管大家一陣傻眼
以這樣的超大肺動脈血流以及嚴重二尖瓣狹窄左右心房有阻礙交通的單心室循環患者
應該很快就發展成末期的肺血管阻塞疾病pulmonary vascular obstructive disease (PVOD )
很少不在20-30歲前發展成末期的嚴重心衰竭與出名的艾森門格症候群Eisenmenger syndrome
很快就因為缺氧心衰竭腦膿瘍早夭
我們希望病人可以在心導管室做個一氧化氮吸入跟口服低劑量威爾剛看看能不能順利地將
肺動脈壓力降下來
然後就可以知道這樣的病人能不能像新生兒一樣有機會作單心室循環的分階段手術
可惜事前沒有準備
小兒科一下子就做完導管了

手術在心導管後一週左右開始
計畫是將有壓力差的左右心房中隔缺損完全打開再加上肺動脈束帶手術
先讓病人的心肺循環習慣混合血氧的單心室循環狀態也設法保護肺血管不要讓肺動脈
壓力繼續惡化
然後看情況調整全身與肺循環的比率
相信術後照顧可能跟左心室發育不良症候群做完Nowood手術一樣困難
至於原先這樣的單心室循環在先天性心臟病可能需合併做一個比提分流管BT shunt
可是在這樣一個雙右心室開口的病人
上帝已經幫他直接將右心室跟肺動脈做了一個太大的沒有阻塞分流管
就可以省下來了

手術在體外循環幫助下幾乎是秒殺
一下子就結束了
我們將肺動脈幹用縫線束帶幾乎勒了只剩下三分之一直徑
正確的將肺動脈壓力降到大約只剩下全身血壓的1/3-1/2
手術完的血壓是90-100肺壓是30出頭周邊氧合比率使用50%氧氣SaO2 約85%
看來病人在呼吸器的支持下還頗能適應這個新的心肺循環

只希望他的肺動脈壓力可以穩定
心臟可以適應這樣的低血氧
造血功能及血紅素可以慢慢適應增加
然後有機會讓我們看看
四十多歲的成年人的雙向葛蘭分流管(BDG, bidirectional glenn shunt  ) 以及方坦手術
( Fontan operation )

2012年2月23日 星期四

每天的第一通電話...

連續好幾天
每天的第一通電話不是前一天開刀的病人醒了沒小便有多少血壓是好控制難控制氧氣用多少
可不可以拔管....
也不是開刀房小姐聯絡門診手術或者住院手術要先叫哪一個病人
而是洗腎診所的護理長直接打電話來
" X醫師, 您今天早上有空幫我們的洗腎病人通血管嗎? "

大約洗腎診所每天早上八點左右就慢慢有第一班的洗腎病人躺上床開始上針上機
廔管有問題的如果還沒有完全阻塞大致是請病人熱敷一下
盡量勉強將今天洗腎的份量洗足再讓病人來門診安排氣球擴張手術
如果已經完全阻塞了
則一定到處聯絡心導管室或者認識的心臟外科醫師血管外科醫師
趕緊幫忙做血栓清除以及氣球擴張手術
讓病人可以早一點回到洗腎診所洗腎

所以每一天早上在我們醫院幾乎就是局部麻醉房間大爭奪戰
有的主治醫師固定八點上班就坐在裡面
強迫開刀房護士一定要在他有空的兩個小時四個小時的時段將安排好的局部麻醉手術做完
不然就是那個大主任打個" 關心 " 電話
總醫師或者開刀房護理長馬上迅速安排他的病人第一優先開刀
最氣人的是
就是做傳染型病人的局部麻醉手術
開刀可能是電燒灼三分鐘護士及醫師做安全防護一二十分鐘手術後還要房間紫外線消毒三十分鐘
我們開刀房唯一的一個局部麻醉手術房間就放在那裡空轉幾乎一個小時
唉................

所以我接到電話老是無奈
心裡計畫著怎麼讓病人在我們的分院或者內科或者認識的外願學弟那裡順利盡快完成手術
不要擔心受怕這些等不及手術後洗腎的病人一個高血鉀發作心臟跳不起來
那就太遺憾了

有些病人在我們醫院外科通血管通久了
會死心塌地的一定要我們總醫師或者哪位熟練的醫師幫忙做血栓清除
即使手術往往要等到晚上七八點以後了
他們還是願意繼續等下去
很明顯的
有很多廔管反覆阻塞的病人知道有些醫院做血栓清除往往只是將血塊掏除並不會在手術後
做一個廔管攝影
檢視手術完成後的血管狀態
我們覺得廔管阻塞清除完血塊後都應該跟周邊動脈急性阻塞掏完血塊後
一定要做個血管攝影一樣
找出可能遺漏的問題或者血塊一次手術就要處理乾淨漂亮

所以儘管健保局對這樣的處置非常有意見
我還是堅持一定要趁著病人廔管阻塞來開刀的時後
我們會在血塊清除掉後立刻接著做一個診斷性的廔管攝影
看看病人這次廔管阻塞塞在哪裡為什麼會塞?
有九成以上的病人都可以在術後的廔管攝影裡面找到廔管阻塞的原因
最常見的有1. 靜脈接口的狹窄或者更近端的廔管引流靜脈的狹窄, 有的甚至可以發現中央靜脈的
                         狹窄甚至阻塞
                         像下圖是簡單一點的病例

                   2. 廔管本身的自體血管或者人工血管狹窄, 尤其容易發生在反覆穿刺的動靜脈穿刺點上
                   3. 動脈接口的狹窄有的甚至是高位入口動脈的狹窄
然後我們會直接將顯示在X光機及時螢幕上的攝影的結果當場告訴病人
然後看狹窄阻塞的情況視情況決定是否要同時拿廔管攝影的鞘管簡單的做一個氣球擴張手術
我們如此做了有近十年了
其結果絕對遠勝於沒有血管攝影設備的大多數以洗腎廔管手術聞名的各個醫院診所

可是有的時候還是會踢到鐵板
讓我有點對不起病人以及介紹病人來的洗腎醫院

這是個不知道在哪裡做的廔管手術病人
看起來外科醫師從病人的肘前撓動脈使用一條人工血管接到病人同隻手前臂尺骨側靠手腕處
的基底靜脈
當初的考量很明顯的是病人的基底靜脈應該夠粗還不錯明顯比前臂其他淺層的或者
身層的靜脈都來得粗大
讓外科醫師捨不得不用這條血管
也可能是當初要做尺骨動脈接到基底靜脈自身廔管的時候發現
病人的尺骨動脈可能鈣化太嚴重無法縫合或者脈搏不強血流不足
所以外科醫師才決定做這種混合自體與人工廔管的手術方式將動脈端接口選擇在手肘前通常
血管狀況比較好的撓動脈上

其實我看過許多個這樣接血管的病人
可能從撓動脈接到前臂頭臂靜脈或者撓動脈接到基底靜脈
其暢通性似乎都沒有純粹做前臂的環形人工廔管好
而且有一大壞處是
一旦這樣的廔管塞住了
血塊都非常難以清除
唯一的好處是病人洗腎時的動靜脈扎針處可以完全在自體廔管上
比較沒有感染的疑慮

做完血栓清除後的廔管攝影
呼, 果然動脈端人工血管上有沒清乾淨的血塊
還有一塌糊塗的自體基底靜脈
這樣的血管品質不塞才怪


手肘附近用來當作靜脈端扎針處的血管瘤發現血管瘤後的基底靜脈還是不行


在上臂深層一點的基底靜脈也是長段的攣縮或者是狹窄
真正的一線天


我在醫學會上遇過老外科醫師用嚴厲指責的口氣
指著這樣的血管圖對著得意的做廔管重建的專門醫師說
您看您看
這樣的爛血管您們年輕的醫師就是不放棄不願意叫病人重新做一個廔管
是嗎 ????
要浪費健保局多少錢呀!!!!!

總是換來台上台下的一陣沈默
我們使用氣球導管試著打開每一個狹窄的地方



對於明顯不佳的前臂遠端的基底靜脈則用一小段人工血管做繞道
希望減少廔管快速再阻塞的機會
可是還是發現舊的人工血管裡不平整的人工血管內壁看起來不是很優

做完氣球擴張, 手肘處的基底靜脈還是有一點小, 可是比原本血管好得多了


接近腋下的上臂腋靜脈很漂亮

最後做個動脈接口端的檢查..完全沒有問題


以這樣處理的非常漂亮的血栓清除手術加上一小段人工血管繞道以及狹窄血管的氣球擴張
總是要花掉我們超過兩個小時的時間
病人無聊又很難躺得那麼久加上做氣球擴張以及做血管繞道時的疼痛
往往讓病人咬牙切齒
我習慣將術前跟術後的血管攝影圖交給病人
讓他們比較手術前後的不同
希望對於手術造成的不適有些彌補作用

很可惜的
病人的洗腎廔管在用了一次之後就又塞住了
這次我只簡單的打開當初作血栓清除的舊傷口
將新產生的血塊清除掉
做個廔管攝影
沒有什麼地方需要再做氣球擴張的
看來兩天前的手術做得非常徹底
我只是在想

是否當初動脈端舊的人工血管內膜不平整還是一個非常厲害的血栓生成危險因子
應該考慮使用一陣子抗凝血劑或抗血小板藥物
等待處理過的血管內皮生長完整之後才停藥
是否會更保障手術成果一點???
應該分成兩個arms 來比較看看................

還有是否老醫師說對了
我們應該首要任務是要決定這種血管是值得通還是必須做一個新的
恐怕比較實際一點!

2012年2月18日 星期六

直接對決腹主動脈瘤爆裂

最近血管外科還蠻夯的題目就是
腹主動脈瘤破裂使用傳統手術與支架手術的比較
我記得有一篇英國的論文是15% vs. 45%
也就是使用腹主動脈支架手術對付腹主動脈瘤破裂
大約是十個人有1.5的病人在術後三十天內死亡
而使用傳統手術的患者十個裡幾乎有一半會在三十天內死亡

聽起來是腹主動脈支架手術大有贏面
可是統計學上明顯的誤差是
其實外科醫師在面對這類患者
在關鍵一刻決定使用傳統手術的病人
恐怕比好整以暇的使用腹主動脈支架更危急狀況更差
所以拿來比較總是有些讓人不能完全信服

大家都知道傳統手術的失血量極多
沒有使用紅血球回收設備的手術室
一個沒有破裂的腹主動脈瘤可能要出血五百至一兩千毫升
至於破裂的腹主動脈瘤
如果沒有妥善計畫控制則往往遠遠超過三四千毫升
兩者的術後恢復時間則是天差地遠
以一般門診追蹤來看
術後完全恢復術前生龍活虎的樣子
傳統手術大約要一個月以上
腹主動脈支架可能不到一週

以家屬的角度來看
最好外科醫師能用支架快速的解決
以醫療人員尤其麻醉科醫師來說
支架手術
恐怕會比傳統手術有更大的壓力
為什麼?

在傳統手術對付腹主動脈瘤破裂的手術節奏是固定的
我們開刀前決定要不要先控制近端的腹主動脈
可能開胸可能從手上或者大腿根部伸入主動脈遮斷氣球
也可能直接殺進去用手捏住腹主動脈瘤的頸部解除危機
然後縫上近端的人工血管解除氣球或者主動脈夾
病人出血及再灌流產生低血壓的時間有限手術醫師可以事先通知麻醉科應變
然後做接口的止血與腰椎動脈以及可能還有兩側髂骨動脈的封合
再來是縫合直形或者還有Y形分支人工血管的末端血管段吻合
大約四個小時完成手術
除非病人急救過久造成腹部腸子腫脹
幾乎開完刀也同時解除腹部臟器壓力 intraabdominal pressure
腹部腔室症候群abdominal compartment 的危機

 在支架手術
一般也是從手或者腹股溝直接使用主動脈遮斷氣球
由於必須留下足夠的主動脈支架的操作空間
大多數醫師選擇將氣球打在橫膈膜附近
等到支架的主體上半部張開或者有些廠牌要完全張開在預定位置上
主動脈氣球調整到腎動脈下面的支架主體內
病人就會出現比傳統手術還厲害的再灌流低血壓及酸中毒
因為剛剛的肝臟脾臟胃胰腸腎原本缺血的器官會產生大量的無氧代謝廢物
帶回心臟
另外由於可能有還沒緊密貼合的近端漏血
病人在此時是繼續出血的狀態
如果沒有很有經驗的麻醉醫師
恐怕會出狀況

然後就是等待外科醫師將另一側的遮斷氣球小心不要刮破地收回來( 如果從腹股溝上
遮斷氣球的壞處是氣球導管會被支架主體推到支架與主動脈壁之間, 在重新擺好遮斷氣球的位置時
病人是在出血的危險狀態,所以我們除非緊急到不行盡量從手上來放遮斷氣球 ) 或者
快速的使用AUI 單側腳腹主動脈支架技巧迅速的在五分鐘之內塞住另一側總髂骨動脈的開口
完全關掉腹主動脈瘤出血的另一個水龍頭
如此主動脈瘤內還會造成出血的源頭一般只剩下還沒處理好的內漏endoleak或者沒有像傳統手術
可以結紮或者重新接回的下腸系膜動脈以及腰薦椎動脈
雖然可能還在腹主動脈瘤內還有低流速的出血
應該可以在幾天內自行止血
接下來要面對的便是
病人的腰背痛還有後腹腔沒法同時處理的大量血腫塊
以及可能因為腹部腔室症候群造成的腸壞死或者急性腎臟衰竭....
這些可以致死的後遺症則是傳統手術比較不會產生的

我一直不敢公布我們醫院對於腹主動脈瘤破裂這兩者手術的成功率比值
怕對醫界沒有好處也害怕其中有很多自己沒發現的bias
有興趣的是沒有一個使用傳統手術做腹主動脈瘤破裂搶救開刀的病人
會在術後抱怨開刀傷口大疼痛時間久腸子蠕動慢或者出血過多輸血過多住院時間
以及完全恢復的時間要一個多月
都是心存感激可以順利成功手術出院
反觀腹主動脈支架組
術後的恢復
恐怕不像大多數論文說的輕鬆適意完全在掌控之內

昨天遇到的腹主動脈瘤破裂讓我對傳統手術多了一份感觸
病人因為腹痛肚子脹血壓低到急診室使用床邊的簡易型超音波馬上看到大到不行的
腹主動脈瘤在超音波下張牙舞爪
一般的腹主動脈瘤都是沒有症狀不會疼痛
只要有劇烈疼痛我們很容易就聯想到是否已經破裂或者有嚴重的腹內臟器穿孔感染或者
缺血性壞死
所以建議安排腹部電腦斷層看清楚

家屬很快的告訴我們
病人曾經因為做心導管使用的顯影劑注射
先是頭部充血脹痛然後失去意識在心導管室內急救好不容易救回來
所以拒絕使用顯影劑
電腦斷層還是很容易就看出來他的腹主動脈瘤超過十公分而且已經破裂
有大量的血塊積在後腹腔中
難怪病人幾乎是休克狀態

在上腸系膜高度已經看到腹主動脈瘤的頂端往胰臟頂了還看到病人萎縮的兩邊腎臟

往下尋找兩側的腎動脈決定腹主動脈瘤頸部的長度, 咦, 腎動脈了? 我連左腎靜脈都看不太出來!

終於看到好像是瘤頸跟瘤體交界的地方
還是很難決定這個腹主動脈瘤到底是腎臟下腹主動脈瘤infrarenal AAA 還是腎邊腹主動脈瘤perirenal AAA
 甚至分辨不出來這個是不是一個假性動脈瘤好像在正常的腹主動脈上長出一個超大香菇頭
瘤體邊緣的鈣化點還有的新鮮出血狀團塊應該是已經出血到後腹腔的血腫塊
這兩顆小小的腎臟還有功能嗎????

 還好在下一張就知道是個真性動脈瘤
因為整個腹主動脈管腔已經暴漲到不可思議的size
 所以回過頭來說剛剛膨出的瘤體只是壓迫瘤體的頸部不是直接從頸部長出一個香菇頭

這樣的真性動脈瘤幾乎霸佔了整個腹部從上腹部一直到肚臍下超過十公分長
一直到兩側的總髂骨動脈分支處
咦  , 總髂骨動脈有沒有狹窄? 左側的總髂骨動脈似乎有個小小的動脈瘤是否要一併切除???

以往這類病人我們會視情況
決定是否要在急診室緊急開胸夾住胸主動脈急送開刀房
問題是總是會在左側胸部留下一個超過20公分的疤痕
切口由於緊急手術無法仔細止血往往也會厲害出血
現在我們只要情況允許都是用從左手放進腹主動脈的主動脈遮斷氣球代替
病人可以經過我們醫院特殊的跨棟運輸還好血壓還可以勉強維持

然後
開刀房醫師護士與麻醉科醫師護士加上支架的廠商還有換肝的醫師
我看超過十五個人跑來幫忙
麻醉科學妹在一分鐘內就打好病人的動脈導管偵測血壓
血壓只有五十幾
病人原本還會不清楚斷斷續續的喊冷喊痛
沒多久就突然沒有聲音休克失去意識了
其他有過打點滴經驗的人開始在病人可以找到週邊大條血管的地方同時塞進
好幾條大管徑點滴注射管
開始狂輸代用血漿等待血庫做好血型配對迅速送來新鮮血液
目標是先將血壓拉到70-80毫米汞柱
維持permissive hypotension 的原則
我心裡則一直祈禱希望可以快速的將主動脈遮斷氣球塞住主動脈瘤
萬不得以才開胸夾主動脈

我永遠不會知道為甚麼星期五的晚上會有這麼多開刀房護士加班工作
或許很多護士曾經上過這種手術的有經驗學姐都自願留下來了
勞保局在辦公室或會議室簡單的規定勞工一周不可加班超過幾個鐘頭
對於醫院手術室這種高專業的救人緊急工作
簡直就是個笑話

不用吩咐所有的人自動分成幾組
一組人從脖子上塞進醫院最大的輸血管路並準備好level I 快速自動加溫輸血器
另一組人從手上找到肱動脈塞進大管徑血管鞘管
其他的人推笨重的移動式X光機及含有螢幕的控制主機台
有人找待會要用的氣球導管軟的硬的長的短的直的彎的各式鞘管導管
有人推來我們的開刀的以及血管內治療的各式器械工具衛材擺滿整個加長再加寬的手術無菌準備台
各種堆滿昂貴材料的移動式器械櫃醫材櫃還有急救重裝備將手術室內外塞滿
連對面手術室忙著換肝的院長也不禁好奇的跑來問我發生什麼事了

病人昏迷了幾乎不用打藥麻醉科就輕鬆的插好管了
我們也很快地以移動式X光機將氣球導管定位塞到病人的腰椎第一與第二節之間的腹主動脈中
病人的血壓從50迅速上升到150-190
現在開始麻醉醫師要忙著將所有的點滴關掉開始輸入降血壓藥物

現在病人暫時穩定
我們有時間思考到底要用支架還是傳統手術治療
先考慮現在最夯的主動脈支架手術
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首先是支架手術在病人對顯影劑有過致死性過敏的情況下
我們最好的主意應該是請心臟內科從心導管室推來我們心臟外科主任還不想幫血管外科
購買的volcano血管內超音波來定位
利用血管內超音波可以穿進導絲直抵腹主動脈中可以輕鬆地分辨重要的腹主動脈分支
準確地定位兩邊腎動脈的位置與末端兩側內側髂骨動脈分支的地方
然後安全的決定主動脈支架的長度與近端主體的固定位置
只是這個方法在萬一產生嚴重的第一型內漏的時候可能無法即時準確地診斷出來
無法完全保證病人的安全

第二個是不管病人的腎臟動脈是否被支架遮蔽
直接以電腦斷層片上兩側腎動脈相對應的腰椎高度來定位
直接將主動脈支架近端盲目地打開
然後祈禱支架可以幸運的不要將兩邊的腎臟弄壞了
也要祈禱支架沒有嚴重的第一型內漏造成手術後後腹腔持續出血而不自知

第三個是在透視屏下先將遮斷氣球上移然後嘗試從兩側股動脈以超滑導絲或者
主動脈氣球偵測可能兩側腎動脈分支的位置
然後以該位置為基準點
還是勇敢的將主動脈支架架設好
只是光是移動好不容易架設好的主動脈遮斷氣球又可能造成病人的再次休克
也不是很好的主意
再來能不能很快的在沒有其他熟練的助手的幫助狀況下順利的將超滑導絲送進兩側腎動脈
我也非常懷疑
另外病人兩側髂骨動脈快速分支出來的內側髂骨動脈很容易被主動脈支架遮斷
即使使用單側腹主動脈支架AUI 光是使用遮蔽器遮住總髂骨動脈這個動作就有可能造成兩邊的
內髂骨動脈同時被遮斷
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病人的狀況沒有讓我考慮太久
突然間麻醉醫師喊了一句
血壓只剩下30了
氣球溜掉了 ????
我趕緊檢查遮斷氣球上的三向開關
咦? 沒有鬆開呀???
遮斷氣球導管真的移動了嗎????
可惡!我們好不容易將移動式X光機移出擁擠的開刀房
這下子我怎麼確定病人身上的遮斷氣球是被一直壓不下來的高血壓強勁的腹主動脈血流
衝進主動脈瘤體
還是根本是因為血壓高高低低休克時間過久造成病人的冠狀動脈心臟病發作了
?????
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不容許我再做考慮
我立刻切開病人繃的很緊的肚皮以幾乎是屍體解剖的切口長度從病人的胸骨下緣一路開到病人的恥骨
然後迅速的將腸子掏出腹腔
就看到恐怖佈滿血腫塊極度地往上頂的後腹腔
雖然支架廠商還不願放棄我們使用主動脈支架拯救病人的最後希望
告訴我是否可以用手指直接定位腎動脈的位置

我如果為了找到腎動脈努力地翻找後腹腔
恐怕破裂的腹主動脈強勁的血液會直接從我剝離的平面內衝出
到時病人全身的血液會被放光
病人也死掉了
我心裡想的是病人的狀況轉壞
絕對沒有空間再去想作沒有百分百把握的主動脈支架治療
NO WAY !
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病人的血壓在麻醉科的強力支持下又上升到70-80
我還有時間先找好兩側的髂骨動脈先行夾住
我請開刀房護士準備好兩台血液抽吸機準備直接打開動脈瘤
看看如果真的是主動脈氣球溜進瘤體
還有機會將他往上移到正確位置
迅速的重新建立主動脈遮斷的效果
主動脈瘤被我用刀子猛力切開
大量的血一下子湧進整個腹腔
病人的血壓從70-80一下子降到8
我在一片血海中順藤摸瓜似地沿著主動脈瘤的內壁找到主動脈瘤頸部出口
使用兩個指頭塞住洞口
我的三位助手也同時將溢出在整個腹腔與主動脈瘤內的出血吸乾
讓我看清楚主動脈遮斷氣球到底發生了什麼事
SHITTTTTTTTTTT!
主動脈遮斷氣球破掉了
我們剛剛才打了不到30毫升的水在氣球內( Coda baloon建議可以打40毫升的水 )
竟然在病人的血壓高達230的時候
可能血流衝力加上主動脈瘤頸的銳利鈣化斑塊將主動脈氣球割破了
難怪突然間好好的病人血壓一下子降到只有30-40
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我想像自己又變成用指頭擋住水壩破洞的荷蘭小孩
努力的用發麻的兩根指頭塞住主動脈瘤頸部入口
等待麻醉科迅速的將病人的血壓拉回正常重新建立病人的全身血量
因為流動護士統計光是剛剛主動脈瘤被我切開的那一剎那
已經有超過三千毫升的血液被吸到兩台抽吸機的容器中
病人的身上恐怕只剩下三分之一的血液了
我趕緊請麻醉科推注足量肝素並緊急找體外循環師準備紅血球回收機
今天的出血量搞不好病人會全身大換血
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麻醉科學弟妹真的不是蓋的在腎上腺素推注與快速的加溫輸血器加持下
病人的血壓一下子超過三百
我原先想要利用亞東醫院報告過的辦法直接使用一個無菌尿管穿過待會要縫的人工血管裡面
直接從主動脈瘤體往頸部入口塞住
可是左手手指一挪開馬上又大出血
最適當的方法還是利用原先左手送進來的Lunderquest 超硬導絲
從上面將腹主動脈再次遮斷
我們利用病人血壓在腎上腺素支持下顯得還不錯的時間將破掉的主動脈遮斷氣球移除
換上另一家廠牌小一號約34毫升的遮斷氣球
我將氣球準確的剛好塞在洞口內一點點
準備待會直接不用主動脈夾迅速將瘤體頸部縫在人工血管上
我發麻幾乎沒有知覺的左手手指總算可以不用再塞在洞裡面了
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現在病人的腹主動脈再次被主動脈遮斷氣球擋住
我猜測病人的兩側腎動脈搞不好連上腸繫膜動脈也被這顆直徑不小的氣球擋住了
我打算大針迅速的將人工血管套上主動脈瘤頸
我沒有花時間再去分離主動脈瘤體所以不能採用一般傳統手術的半開式縫合法
直接用inclusion 的方法直接將人工血管縫套在假想的主動脈瘤頸部開口然後迅速的
將主動脈遮斷氣球鬆開恢復腎臟腸子等重要器官的血流
病人的血壓在鬆開氣球後只有短暫的血壓下降到40-50
一下子就又回到70-80左右的容許性低血壓
現在我們終於有時間處理下腸繫膜動脈出血還有腰薦椎動脈出血
然後檢查兩邊的總髂骨動脈出口
真的有嚴重鈣化狹窄不太適合做直形的人工血管置換
還好事先決定用Y形人工血管
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手術還是在四個小時左右結束了
即使過程血壓從8-300
我們還是讓病人完成手術送進加護病房觀察
希望沒有休克的後遺症
病人在隔天完全清醒小便正常
只是全身的血小板低到不行
當然, 病人已經被我們換血一次了
最後我請放射科將昨天沒有3D重組的電腦斷層片再次組合起來供我們學術討論參考
主動脈瘤是個真性腹主動脈瘤沒有什麼腔內血腫塊
嚴重壓迫下腔靜脈也是加重病人休克的原因之一
好消息是雖然休克腸子還沒腫脹是這類手術樂見的狀況

新鮮自動顯影的血腫塊積在後腹膜與腹主動脈瘤管壁間
加上左側亂亂的後腹腔脂肪層當然是個破裂contained rupture 的腹主動脈瘤要緊急手術

勉強可以看到右側腎動脈連接到斷續鈣化的腹主動脈上
您認為頸部有幾公分長呢?????有把握blind 置放主動脈支架不會產生嚴重一型內漏????
主動脈支架還是個option嗎???

最後感謝家屬的諒解與支持
讓我們沒有經過他們的允許下就直接使用自費的主動脈遮斷氣球
我搞不懂健保局的規定
主動脈瘤手術使用支架就可以健保使用主動脈遮斷氣球
使用傳統手術就不行
他們知道光是從主動脈支架改成傳統手術就省下了超過四十萬元的健保手術材料費支出嗎????
我要寫信去申訴請他們好好回答一下!

2012年2月12日 星期日

常見的頸部暫時洗腎導管功能不良的原因

常常有洗腎診所轉來外院做的頸部暫時性洗腎導管, 希克曼管, Hickman catheter
洗腎不順的病人要求我們重做或者調整
鑑於一支洗腎導管會花掉健保好幾千元的理由
我們時常在病人洗腎時跑到洗腎室一邊調整希克曼管的位置一邊讓病人立刻馬上接上機器洗
看看 , 馬上解決病人洗腎導管不順的問題

其實希克曼管不順除了一般內科醫師認為可能是導管裡面長出纖維蛋白或者管壁吸到上腔靜脈
或者心房壁的因素之外, 內科醫師不敢說出口的是
外科醫師植入的技術與經驗跟病人術後洗腎的品質才是最大的影響因素

在我們還沒有修正目前我們使用的穿刺植入法之前
我們曾經創下一個月放15支希克曼管每一支都抽血很順也可以打點滴卻有13 支無法洗腎
逼得後來腎臟內科偷偷將病人轉到別的醫院做這項小手術
後來經過其他的專門醫師指導之後才發現
當初我們天真的以為希克曼管的植入跟放置一個可供大量點滴輸入的中央靜脈注射導管一樣
從書上建議的注射點打針打到右側內頸靜脈後在皮下打一個隧道將導管從隧道穿出後
經由引導鞘introducing sheath輕鬆的放入上腔靜脈或者右心房就可以洗腎了

問題就是這條管子不是用來做點滴輸入而是用來一分鐘抽出200-350毫升的血液
只要管子的前端吸到任何組織或者整條皮下隧道哪一個地方壓迫導管就會造成洗腎機器亂叫
可能只能將洗腎的每分鐘血流量降到200ml/min以下
可能勉強只能洗個兩三個鐘頭
只要這樣幾次
病人開始水腫喘不過氣皮膚癢胃口變差等等水分太多毒素洗不乾淨的問題浮現

最常見的問題發生在希克曼隧道的進出口
打針進去的地方有別於中央靜脈注射導管
入口必須越低越好
一般打在鎖骨上一個指幅的高度
這樣的高度幾乎是教科書教年輕醫師如何打中央靜脈注射導管時的絕對禁忌點
因為打針造成氣胸的機會比較大
所以建議在超音波導引下進行才會近乎絕對安全
再來是出口的地方不要為了漂亮將出口打在很內側的地方
出口的選擇不可太內側
必須可以讓導管形成一個漂亮的角度平順的轉彎

可以想像只要進入口太高加上出口太內側就會造成導管一個超大的內折角度
洗腎導管的功能就不容易好

有的時候管子扭折在胸部X光片上不是很明顯
幾乎只有轉了三十至四十五度角
我們推測是外科醫師在入口送入導管時沒有注意管子本身有扭折或扭轉一些角度
最常出現在入口的傷口非常小的時候
也可能是皮下隧道打得皮下深度過於狹隘或者皮下剝離不夠送入管路時不容易注意
到管子已經發生扭轉
像下面那一張胸部X光片就可以看到管子在管路轉彎處有輕微扭轉
難怪病人說有時洗腎沒問題有時洗腎不順

再來就是胸鎖乳突肌, 也就是從耳後斜斜第對準鎖骨最內側的那一條肌肉,
對希克曼管的影響
一般我們做中央靜脈注射導管穿刺往往在脖子一半的地方直接穿過胸鎖乳突肌
穿刺藏在其中的內頸靜脈
可是這樣的方法容易在希克曼管植入時胸鎖乳突肌的厚度本身就會造成管子扭折
我們發現有些洗腎病人必須頭轉向左邊
希克曼管才會順
只要頭轉正回來
這條肌肉就會壓迫希克曼管形成一個怪異的肌肉內的扭折路徑
當然洗腎過程不會順暢
如同下圖胸部X光片箭頭所指

為了避免這個方法
我一個學弟發明了
從胸鎖乳突肌下方外側橫向注射的方法

也就是摒棄原本我們從上圖A點直接穿過肌肉注射其下的內頸靜脈的方法
改成讓皮下隧道及導管從肌肉的外側下方( 上圖B點 )穿過
避免肌肉扭轉壓迫的不確定因素
接下來
我們遇到在我們醫院做的希克曼管植入幾乎有九成五以上的成功率
我們已經絕少會再被洗腎小姐叫到洗腎室做調整希克曼管的動作

即使如此
還是有病人在洗了半個月一個月後
希克曼管才開始不順
我們這時候會猜測這樣的導管不順跟導管內或者導管尖端的纖維蛋白質阻塞或形成
一個check-valve有關
我們嘗試使用血栓溶解劑效果不錯
最簡單的方法是使用一條不銹鋼導絲或者超滑導絲可以輕易地在床邊將管路內的血栓推開

最後就是怎麼處理都無法順利洗腎的患者我們會看管路的入口是否夠低決定是要在原位直接
換一條新的大管徑新的希克曼管或者新式的分岔型的導管
以目前我們試用的結果
分岔型的導管恐怕也無法解決所有希克曼管洗腎不順的問題

恐怕重新穿刺重新穿皮下隧道甚至換邊做
才是解決之道

2012年2月5日 星期日

主動脈接環初體驗

醫學雜誌應該是所有還有活動性的醫師的精神糧食
認真的外科醫師除了每日繁瑣的醫療工作及家庭生活照顧 之外
總是要不斷的從各種的醫學雜誌裡吸收新知與技巧
期望自己的技術與觀念可以跟上國際醫療進步的腳步
自己的病人可以從中得到好處

以前醫院的圖書館總可以見到許多醫師利用工餘時間在裡面拼命啃讀醫學雜誌
尤其是網路還沒有普及的時代
圖書館光是厚達1-20公分分年次出版的印刷版medline 幾乎是被翻到破皮了
大家為了自己的醫學論文也好為了醫學討論會上的參考書目也好為了update
自己的知識防止在醫學討論會上" 言而無物"也好
...
醫學圖書館內老是擠滿忙著在各個雜誌堆裡翻找copy 翻拍圖片製作幻燈片
的年輕的老的醫學生醫生教授...

曾幾何時
醫學圖書館只剩下小貓兩三隻的醫學生情侶利用隱蔽的空間一起觀看DVD
電影韓劇日劇
所有的醫學論文幾乎都已經電子化
只要申請一個院外使用的圖書館帳戶
每個人在家裡就可以輕鬆的進入圖書館的server 遠端登入
盡情遨遊在浩瀚蒼穹般的醫學知識的宇宙中
更棒的是沒有人知道您的知識已經upgrade 到第幾版了
哈哈哈
當然壞處也有
那就是再也沒有年輕醫師被這些認真的老醫師潛移默化一步步地帶入知識叢林
謙虛好學孜孜不倦
圖書館內摩肩擦踵的情景不再
醫學生的興趣
恐怕都轉向生命中其他更美好的東西了吧............

從一般醫學轉而只念外科論文近幾年更只偶而翻翻心臟外科及血管外科論文
其實範圍愈來愈小應該論文讀的越來越熟才對
可是參加國內醫學會您可以發現
有多少醫師還在兢兢業業的每個月update 期刊論文知識
搞不好全醫學會20個人都不到
大家好像都被每日的醫療工作教學工作淹沒了
然後強迫自己努力的參加各式各樣的醫學會只期待可以在醫學會上聽一聽
國際級的團隊一流的大師認真的醫院精實的醫師的研究報告
吸收一點營養讓自己的知識多少有些進展
我感覺自己變成Leech 一般
漸漸忘記自己的責任與潛能
老是強迫性的幫自己訂下每週的研究議題
希望偶而也翻翻書翻翻別人辛苦寫下的論文
不要離一流醫療太遠

前一陣子我幫自己找了一個很久就想研究的題目
主動脈接環aortic ring connectors ( vascualr ring connectors, 其實這個名字取得不好
, 因為它的原意讓人想到是形容像戒指般或耳環般的連接金屬環, 卻不小心跟先天大動脈發
育異常的毛病vascular ring犯重了, 最好改名做tube connectors 會更傳神也不易搞混 )
這是振興醫院魏錚教授的發明
今年一月才在我們的聖經醫學雜誌the journal of thoracic and cardiovascular
surgery 發表他們醫院四年113例的中期報告
離他們當初在2009年九月同樣雜誌發表的FDA approved 的宣告論文只有短短兩年多
(http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/abstract/138/3/674
當初整整花了七年的時間以及在苗栗動物研究所裡三十多頭實驗動物的貢獻

才通過美國FDA 的認證可以在人體使用
慢慢的在台灣各大醫學中心開花結果
我心裡絕對相信這個產品一定會變成國際心臟外科的閃亮巨星
我希望自己可以身在其中
所以一直爭取試用直到去年中才好不容易得到廠商支持願意將六個常用的接環
擺在醫院內備用
偏偏一直沒機會使用
一開始是因為這個東西要自費四五萬元
很難對病情一知半解的家屬解釋自費使用
到後來好不容易健保通過給付
卻發現事實上我們有好幾次想要拿出來使用看看都是因為病人的主動脈剝離
太過嚴重而放棄
要嗎病人的主動脈剝離太厲害一路裂到主動脈根部沒辦法使用
要嗎就是擔心只要留下來一小段病人的主動脈根部的假腔就有
可能再度爆裂的疑慮
所以我將這個工具定位在病人的主動脈根部沒有明顯剝離漲大或者結構太過薄弱
或者裂進冠狀動脈中才會考慮使用
最好是遇到主動脈壁層血腫intramural hematoma IMH 的病人
最適合使用

幾乎過了半年
我的值班週一直都沒遇到什麼適合使用這樣的接環的病例
好不容易遇到一個上升主動脈壁層血腫的病例卻因為主任認為這種東西的
不確定性而夭折改為傳統縫合方法
雖然病人最後還是成功順利出院
心裡還是有些遺憾.................

好不容易在過年期間的連續值班裡又遇到一個上升主動脈壁層血腫的病例
病人的上升主動脈因為胸主動脈中一個不太明顯的小小裂口逆行性的撕裂到
上升主動脈中
再來是有一個好像小reentry 在腎動脈附近


上升主動脈只有輕微漲大到約3.5-4.0公分左右

主動脈瓣膜處與環狀部看起來都還不錯

我馬上找出放在貴重醫材櫃中的六個主動脈接環
希望有機會可以使用

很幸運的
病人的主動脈可以勉強塞進我們醫院備貨中最小的size 24mm
可是看著偏長的鈦合金硬質套管頂住主動脈瓣膜交連部的最高點
我就很怕會影響主動脈瓣膜葉片的作用
也怕會遇到一些不正常高度的右冠狀動脈開口被套管擋住
反覆確定再三
才使用束帶固定好

即使第一次使用主動脈接環手術顯得一切生疏考慮欠週
譬如套環再小一號會更快更好人工血管可以更短排氣可以做得更好全身降溫可以
不用太低甚至下半身缺血可能也可以用由另一隻腳放上來的主動脈氣球來防止
...
手術後的成果還是相當不錯
總出血量不到五百毫升總開刀時間不到四小時
幾乎可以不需使用新鮮血漿及血小板
全循環停止時間不到十分鐘
麻醉科醫師跑來說這是他麻醉過最簡單的一次主動脈剝離手術

開完刀趕緊幫病人照一張X光片
來看看這樣的兩根小鈦合金金屬管在身體裡面是長什麼樣子
兩條金屬管真的非常靠近
真正沒有跟金屬管交疊的人工血管大約三四公分左右
我想如果病人以後必須做降主動脈的支架或者主動脈弓的繞道或是主動脈瓣膜置換手術似乎有些困難


整個手術成果其實我並不十分滿意
有幾點可以改進
第一: 只要改成前行性腦灌注或者直接做主動脈弓部繞道手術
可能都可以讓超低體溫心臟顫動時間縮短
對病人的心臟功能保留更有幫助
也減少體外循環產生的急性肺傷害的機會 
第二:心臟排氣與主動脈內排氣則可以透過主動脈夾與主動脈venting 管
先作主動脈根部與心臟內及冠狀動脈排氣後再做主動脈弓排氣然後再勒緊束帶
那就更美好了

病人術後因為術中心臟顫動太久肺功能不良在加護病房多待了兩天
卻在術後第六天就出院了恢復神速
讓我們全科的醫師都非常期待下次再有病人可以使用這個接環的機會!
我相信所有的動作將會更流暢專業!!!
再回來門診的X光片就沒有出現過多的肺部浸潤
兩個主動脈接環非常清楚


Midterm results of vascular ring connector in open surgery for aortic dissection

Jeng Wei, MD, MSDa,* , Chung-Yi Chang, MDa , Yi-Cheng Chuang, MDa , Sung-How Sue, MDa , Kuo-Chen Lee, MDa , Ching-Wen Wu, MDb , Cheng-Hsi Chang, MDb a Heart Center, Cheng-Hsin General Hospital, Taipei, Taiwan
b Tung’s Taichung Metro Harbor Hospital, Taichung, Taiwan

Read at the 91st Annual Meeting of The American Association for Thoracic Surgery, Philadelphia, Pennsylvania, May 7–11, 2011.
Received for publication April 9, 2011; revisions received July 29, 2011; accepted for publication September 15, 2011.
* Address for reprints: Jeng Wei, MD, MSD, Director of Heart Center, Cheng-Hsin General Hospital, 45 Cheng-Hsin St, Pei-Tou, Taipei, 112, Taiwan. (Email: jengwei@mac.com ). Objectives: This study observed midterm results of vascular ring connectors in surgery for aortic dissection.
Methods: Vascular ring connectors were used as stents in vascular grafts to achieve quick, sutureless anastomoses. Tapes were used to secure ringed vascular grafts from outside the aorta.
Results: From November 2007 to February 2011, 113 consecutive patients with aortic dissection, except 3 in preoperative profound shock, underwent open surgery. All underwent aortic reconstruction with vascular grafts and vascular ring connectors: ascending aorta in 29, descending thoracic aorta in 20, distal hemiarch plus descending thoracic aorta in 22, total arch in 14, ascending aorta plus total arch in 12, total arch plus descending thoracic aorta in 7, ascending aorta plus arch plus descending thoracic aorta in 8, and thoracoabdominal aorta in 1. Concomitant operations were 19 Bentall procedures, 14 coronary bypasses, 2 mitral valve replacements, 1 aortic valve replacement, and 1 heart transplant. We used sternotomy to repair 77% of type B dissections, 83% with elephant trunks. Time to extubation was 9.0 ± 6.2 hours. Average blood loss was 345 ± 195 mL. Half the patients needed no blood transfusion. In-hospital mortality was 5.3%; late mortality was 2.7%.
Conclusions: Use of vascular ring connectors in surgical repair for aortic dissection might reduce risks and improve early and midterm results. With addition of elephant trunk, most type B dissections could be repaired through sternotomy. With the improved surgical results, we can suggest open repair for most uncomplicated type B dissections; however, more long-term follow-up is needed.