健保局在監察院一片醫院深入調查後的壓力下
2012年5月1日起
突然間宣布將從2002年12月1日通過數年的審查的葉克膜植入手術與耗材
訂出四項絕對禁忌症與多項相對禁忌症
打破健保首次將" 可能的無效醫療" 列為不給付或從嚴給付的紀錄
4項絕對禁忌症，包括惡性腫瘤末期、植物人、不可逆的多重器官衰竭，及不可逆的心、肺疾患且不適合移植臟器者 ; 相對禁忌症比如患者有持續進展的退化性全身疾病, 不可控制的感染與出血
將採逐案審查.....
葉克膜無限制的使用在末期重症患者或者慢性病患者
一直在各大媒體有所討論
健保局官員
也多次暗示這樣的高價醫療
光是不含住院手術麻醉藥品的材料費每年破億
若計算其他住院費用則將近十億
一年超過一千人使用葉克膜
成功率按照健保局官員的說法是成績好一點的層級醫院也只有43-45%
.....
http://mag.udn.com/mag/life/storypage.jsp?f_ART_ID=227489
http://health.chinatimes.com/contents.aspx?cid=5,63&id=13663
仔細回顧
我們心臟外科醫師除了自己手頭上開過刀的病人或者等開刀的病人因為心肺功能問題
我們決定做葉克膜植入幫助病人度過危險期之外
值班被叫去急診室做或者加護病房或者心導管室做緊急葉克膜植入手術急救的病人
不是各種原因心臟病發作心臟停止就是毒物中毒再來是肺出血挫傷感染
以亞東醫院在她們心臟外科網頁上提到的適應症與禁忌症來說
http://www.roboticsurg.com/disease1-5.php
不適合裝設的狀況 理由
休克原因不明 未有「確切診斷」者, 視為「沒有適應症」，不予裝設
正接受CPR，未恢復自主性心跳者 ECMO不是正式急救步驟的一部份
接受過CPR，已恢復自主性心跳者，
但使用高量強心劑，血壓仍無法測得 代表全身循環非常差，之後多半將因多重器官衰竭死亡
雙側瞳孔放大、對光反應不明顯者 腦幹已有不可逆之神經學損傷
有嚴重感染證據者
(白血球>20,000、體溫>38.5C……) 敗血症狀況下，使用ECMO會讓感染更難以控制
有嚴重出血者
(顱內出血, 大量腹腔內或腸道出血…) 抗凝血劑(Heparin)使用後出血難以控制
頭部外傷 使用抗凝血劑(Heparin)後可能演變成顱內出血
週邊動脈疾病病史 ECMO設置困難，且多肢體併發症
癌症病史
自體免疫疾病病史 長期存活機會低
不適合裝設的狀況
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理由
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休克原因不明
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未有「確切診斷」者，視為「沒有適應症」，不予裝設
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正接受CPR，未恢復自主性心跳者
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ECMO不是正式急救步驟的一部份
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接受過CPR，已恢復自主性心跳者，但使用高量強心劑，血壓仍無法測得
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代表全身循環非常差，之後多半將因多重器官衰竭死亡
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雙側瞳孔放大、對光反應不明顯者
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腦幹已有不可逆之神經學損傷
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有嚴重感染證據者
(白血球>20,000、體溫>38.5C……)
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敗血症狀況下，使用ECMO會讓感染更難以控制
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有嚴重出血者
(顱內出血, 大量腹腔內或腸道出血…)
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抗凝血劑(Heparin)使用後出血難以控制
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頭部外傷
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使用抗凝血劑(Heparin)後可能演變成顱內出血
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週邊動脈疾病病史
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ECMO設置困難，且多肢體併發症
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癌症病史
自體免疫疾病病史
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長期存活機會低
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以及一般學會上認定供我們有所本跟病人家屬say no的一些可能禁忌症
1. 外科手術或外傷後24小時內
2. 頭部外傷併顱內出血72小時內
3. 缺氧致腦部受損
4. 惡性腫瘤患者
5. ARDS (成人呼吸窘迫症候群）併COPD(慢性肺病)
6. 病患在放置ECMO前有明顯不可逆轉之病況
7. 已證實不可逆轉之腦傷害
8. 持續進展之退化性全身性疾病
9. 其他相對禁忌症 ( Relative Contraindications )
還好裡面沒有提到年紀
不然就像楢山節考的劇情一樣
......
其實健保在十年前通過葉克膜給付後.....................
大多數的醫院已經做到可以把葉克膜當作急救的一部份
尤其是在醫師眼底下的心臟停止
witness collapse
我們更認為可以在急救的同時也要通知準備可以隨時放進葉克膜來提升急救效率
我們做過低血糖休克心臟停止的急救
做過不名毒物造成休克的急救
做過低血鉀高血鉀造成心臟停止的急救
等等各種奇怪狀況導致心臟停止的院內急救
這些好像沒在我們一般醫師認定的心因性休克來決定使用葉克膜
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一、心因休克
1. 心臟手術重建後，造成右心室衰竭併可回復性肺高壓危機。
2. 為準備心臟手術或心室輔助器或心臟移植，而暫代之。
3. 心臟手術後暫時左心室功能喪失（stunned heart）常見於心肺機使用時間太長(prolonged bypass)。
4. 可回復性的心肌病變，如心肌炎、冠狀動脈暫時性痙攣。
5. 先天性心臟病疾病手術重建後，心輸出量不足造成單側或雙側心衰竭。
6. 肺栓塞或肺梗塞（pulmonary embolism or infarction）。
二、 呼吸衰竭
1. ARDS（成人呼吸窘迫症候群）
2. 吸入性胎便肺炎症候群（MAS；Meconium aspiration syndrome）
3. 呼吸窘迫症候群（Hyaline membrane disease）
4. 先天性橫膈膜疝氣（CDH；Congenital diaphragm hernia）
5. 新生兒頑固性肺高壓（PPHN；persistent pulmonary hypertension of neonate）
三、 其他：神經外科 基底動脈瘤手術
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卻還是可以因為葉克膜的植入得到立刻的全身器官功能在體外心臟按摩以外的最大保存效果
然後爭取時間矯正異常的代謝狀況
然後恢復心臟的自主跳動與足夠維持生命的心肺功能
還真的有很多病人因此脫離鬼門關
重回家人的溫暖懷抱
自從我們醫院成立胸痛中心以來
急性心肌梗塞或者肺栓塞或者急性主動脈剝離急性心包膜炎等就變成是第一時間就很快
被診斷出來的急症
我親眼看過好幾個病人都是突然塞掉一條心臟的重要血管
是喪失意識被119救護員一個人蹲在床上做CPR另外人迅速從門口推進來的完全休克患者
一邊急救一邊做葉克膜植入
然後做個簡單的腦神經學檢查排除腦幹中風
床前超音波排除主動脈剝離或者心包膜積血或者失血性休克中毒等類似急症
就立刻送進心導管室
在十五分鐘之內通好塞掉的冠狀動脈血管
心臟恢復有力的自主搏動
兩天後拔掉葉克膜一個禮拜神清氣爽地出院的病人
我們才不管是否急救時間過久只管是否一路上都是有效急救
也不管是否病人還用著高劑量的強心劑
是否可以恢復穩定的有利的自主跳動
都是爭取時效一路biang biang biang biang 直到病人做好可以信賴的心導管手術送進加護病房為止
我算過從我離開家裡踏進急診室到放好葉克膜轉送進心導管室再等內科醫師做好支架然後再陪著送進
加護病房安頓好葉克膜機器
一共要三四個小時
只是希望不要放棄任何一個有機會救回來的患者
結果還是有些不盡理想
常見失敗的病人有
一, 病人放葉克膜的時機真的太慢了, 器官缺氧太久進入不可逆的多器官傷害神仙也就不回來
二, 猶豫要放不放葉克膜, 內科值班醫師不是依照病人的心臟功能作決定而是非得等到血壓降低IABP 沒效果或者嚴重惡性心率不整整流失敗再度急救才決定通知外科來放葉克膜也是一樣有很差的預後
三, 放得時間夠快, 葉克膜也支持得住足夠的血壓還有全身氧氣輸送量, 卻因為梗塞的血管太過嚴重或者心肌缺氧太久或者冠狀動脈支架處理不好, 冠狀動脈血流不佳或者殘存血塊或者早期的支架內阻塞造成病人在兩個禮拜內無法脫離葉克膜最後在能夠做左心輔助器或者心臟移植之前死於葉克膜或者之前休克或者住院之後敗血症等併發症
一個月5-10個葉克膜急救心因性休克的病人要達到一半的成功率真的很難
每個失敗的病人都讓我們思考
是否內外科的合作要有更多元細緻的有效劇本
而不是一味聽從內科醫師的主導
讓這樣的病人的治療成績一直很難突破瓶頸
我主張每個急救後有機會恢復意識的裝設葉克膜的病人都應該住在心臟外科加護病房接受專科化的照顧
心臟外科醫師除了沒辦法改變內科醫師一定第一線以心導管處理急性梗塞血管的事實外
對於明顯心導管手術沒有達到血管重建效果的病人應該要積極介入做外科的血管重建也就是冠狀動脈繞道手術或者其他的重建心臟功能的計畫
外科的幫助也不應只是內科醫師以為的外科可以處理四種急性心肌梗塞的機械性併發症( ventricular septal rupture, acute mitral regurgitation, free wall rupture, left ventricular dyskinesia and persisent malignant ventricular arrhythmia )
還有其他幾個好處....
第一解決殘存大塊無法以心導管清除的血塊減少末端栓塞 no flow phenomenum 的現象
第二可以打開心包膜暫時不關閉胸骨等方式讓有嚴重再灌流傷害腫脹不堪的心臟肌肉可以得到額外伸展的空間等待心肌消腫及心臟功能恢復
第三可以做左心房或者左心室的排空減壓快速治療肺水腫肺出血以及之後的肋膜積水肺塌陷等後遺症
第四外科也可以決定當內科失敗的時候不應再做高創傷性的外科血管重建, 讓病人心臟持續受損或出現外科併發症而沒有機會再端出心室輔助器與心臟移植的選擇, 可以不讓病人死在很難下台的手術台上
當然不可否認的
有時候外科醫師的決定也是造成病人死亡的一大因素
我從最近聽到幾個急性心肌梗塞的患者都是左冠狀動脈主幹急性完全阻塞的病人來引伸我的想法
一個是一樣好不容易在急診急救室好多人花了好多力氣與時間CPR 還有置放葉克膜
心導管醫師拼命通血管也通好了支架放好了冠狀動脈的血流看起來不錯
左心室的功能也沒有非常差
送進呼吸加護病房
就等心臟功能恢復或者進入下一個階段是否要做心室輔助器或者心臟移植的預備
沒想到
晚上值班醫師在病人一次心室顫動發作電擊好幾次好不容易電擊回來變成心跳速率過慢
只有三四十下不規律的房室阻滯的現象以及血壓偏低的情況
內科醫師擔心接下來可能又會再一次出現急救狀況
三更半夜找來一堆家屬解釋突發的狀況以及種種可能不堪的後果後
家屬誤以為預後極為不好不想再讓家人受苦
立刻決定將只有五十歲出頭原本還有一點意識的病人拔管帶回家
外科醫師等到隔天要查房時發現病人不見了還以為轉到別的心臟內科加護病床
後來調出電腦中的護理記錄才發現這個荒謬的事情
差一點我們沒有捏死那個值班的內科醫師
另一個是最近我半夜在急診放的葉克膜
病人一個人在急診掛號櫃臺滿頭大汗說了一句胸部很悶就倒在地上送進急救室了
惡性心率不整一開始電擊有效病人轉醒了三十秒後又再度心室顫動
就再也電擊不回來了
急診室醫師護士超過六個人在旁邊輪流急救到我們裝好葉克膜一大堆人包括轉送阿姨控梯地下室警衛室小姐與先生都來幫忙指揮運送
一群人搞了滿頭大汗
內科醫師不到十分鐘就已經做好冠狀動脈診斷攝影了
左冠狀動脈主幹末端幾乎完全阻塞造成兩條重要供應左心室前壁側壁中隔的重要冠狀動脈幾乎沒有血流
順利通過導絲還沒做氣球擴張就出現血流
做好保護性導絲後的第一次氣球擴張
再做冠狀動脈攝影
天呀, no flow phenomenum！
distal emboli???? dissection???? spasm????
再來一下大一點的氣球然後做thrombosuction企圖將大血塊吸走
然後打了一些adenosine
好像有好一點
趕緊放個氣球幫浦走人.....
檢查一下右冠狀動脈 , 有一點問題, 可是不大厲害
儘管外科露出狐疑的表情
病人還是轉送到加護病房
我們使用高達每分鐘4.1公升的高流量葉克膜做近乎全心臟血流的分流
病人的動脈壓在沒有氣球幫浦作用的時候勉強可以有一點點小波
表示心臟肌肉沒有到嚴重壞死不可挽救的地步
第一天的X光片有兩側輕微肺水腫心臟右心房明顯被吸扁了
接下來是等待心臟有沒有機會恢復
隔天下午我們發現病人因為躁動不安被深度麻醉了
嚴重的是原本的的動脈壓小波形不見了
我立刻建議病人家屬考慮做左心房引流或者心房中隔穿洞術或者直接做心室輔助器
家屬因為家人意見不一還有病人的意識狀態不明也不知道有沒有腦出血
經濟因素無法自費太多錢放體外或者體內的正統左心輔助器
我們計畫用採用柏林心( Berlin heart ) 的管路加上目前唯一健保給付但需事先申請的
磁浮式維生系統當作左心輔助使用
放了兩天
病人持續沒尿
即使我們後來確定病人沒有腦出血中風還測試讓病人完全脫離麻醉狀態讓他清醒過來之後再再度讓他陷入深度麻醉中
病人的肺水腫已經進展到連外科都覺得此時進去做左心室輔助器一定是太慢了....
我們決定先做個心房中隔穿洞術拯救逐漸變利害的肺水腫
做完的X光片大幅進步
再隔天的X光片更好一點氧氣也調低濃度了
終於病人繞了一大圈又有機會等再度麻藥代謝完清醒後再做左心輔助器或者等待移植
第三個病例是外院診斷出來是急性大範圍心肌梗塞的老年人心導管發現是左冠狀動
脈主幹阻塞嘗試通血管幾分鐘都無法順利通過超細導絲就立刻放了主動脈氣球幫浦就找外科醫師接手放葉克膜急救後立刻做做冠狀動脈繞道手術
外科醫師花了幾個鐘頭接好幾條血管的繞道後
心臟功能也沒有恢復
心肌還出現類似心室破裂的出血幾乎無法止血
最後跟家屬討論後關閉傷口讓病人安寧的走了
以家屬的眼光來看, 可能內外科都已經輪番上陣應該是竭盡全力了沒什麼好
以健保局來看, 可能又浪費了一大堆心導管以及手術材料手術費用與麻醉費用
以內科的角度來看診斷夠快轉介外科也沒錯
外科的角度則是
唉......辛苦了一整晚換來一肚子不甘願...........................
這也讓我想到
如果心臟注定要完全失去功能
我們只能努力用葉克膜保存心臟以外的器官功能
期待他有機會做下一步的處置
不見得就決定非做冠狀繞道手術或者用心導管通好血管不可
第四個病例則是外院緊急聯絡我們急診室要轉送一個做心導管造成冠狀動脈破裂的病人
以往我們如果被通知會帶著葉克膜機器到區域醫院或者地區醫院去接回這個瀕死的病人
結果急診室醫師沒有告知我們就讓對方緊急轉送了
我們一群人跟內科總醫師傻傻地站在急診前面等候救護車
遠遠就看到救護車裡面人頭鑽動坐在后座的救護員一直在車內做體外心臟按摩
唉...
最後結局是病人就呈現一副屍僵嚴重酸中毒腦死的樣子連葉克膜都不用放直接在急診室宣布急救無效...
透過一個又一個的嚴重心肌梗塞的病例
我們才學會尊重著個高死亡率的毛病
可是心裡還是不服氣
一定有什麼我們內外科可以在改進的
不要留下任何遺憾.............................................................................
