幫這種人工洗腎廔管上有假性動脈瘤的病人通廔管, 太危險了吧!!

身為洗腎廔管外科醫師
無可避免總會有討人厭的急診刀三更半夜送來急診
不是晚班洗完腎回家發現廔管塞住了
要嗎就是廔管出血止不了
再來是內科醫師通了一整個下午的的廔管後
跟病人宣布他的廔管應該立刻轉到急診室請外科
做個靜脈端的跳接手術以及血栓清除手術
不然就是廔管做氣球擴張通破了
整隻手腫了一個大包
出現手麻發白末稍循環不良我們稱為腔室症候群compartment syndrome 的現象
必須緊急做筋膜切開手術順便處理廔管阻塞出血的問題...

最緊急的莫過於廔管感染出血
病人可以從大廳一樓捧著流血的廔管那隻手
一路滴著血坐上手扶梯滴進候診區然後緊急敲門要求緊急處理

我們只好緊急關掉門診
請候診病人等一下樓上緊急調派的代診醫師
然後由我自己拿著後棉布紗布壓緊出血點叫病人抬高手
衝進開刀房裡面跟整形外科或麻醉科調用電動止血帶
然後才能仔細的來思考病人的廔管感染是否有機會部分保留
還是必須全部移除

同樣的病人如果出現在急診那就慘了
急診沒有簡易型的手動止血帶只能勉強用彈性繃帶加上實習醫師或者家屬輪流壓迫出血的地方
然後緊急會診值班醫師總醫師研究醫師開刀房控台護士麻醉護士麻醉醫師
然後通知我到開刀房等著患者
光是跨院區運送這類的患者老是驚天動地驚險萬狀
病人會不會在路上大出血怎麼了
實在連我也沒有把握

這個患者來醫院急診的時候主訴左手前臂的人工廔管原本幾個禮拜前洗完腎
在拔針後腫了一小包
後來幾次洗腎就避開腫脹的地方繼續使用
可是慢慢的腫起來的地方發紅變痛皮膚顏色變得深紅起水泡
後來昨天廔管塞住了
跑到台中的一家出名的診所做廔管血栓清除
勉強洗完腎後原本腫脹的地方變得劇烈疼痛
原本想要等睡覺起來再請洗腎科醫師安排去外科診所看看
可是睡覺到一半
就發現身體熱熱的衣服濕濕的
原來腫起來的地方已經大出血流了一大灘血在床上

緊急119送來急診室趕緊沒做什麼檢查動用三名實習醫師跟著家屬就直接推床進開刀房
我們使用電動止血帶綁在病人的上臂才敢打開層層的厚紗布與彈性繃帶

感染性人工廔管假性動脈瘤
皮膚下原本洗完腎扎針的洞止血不確實或者廔管靜脈端的阻力過大
形成一小包的假性動脈瘤
慢慢的皮膚變薄皮膚循環變差最後皮膚壞死爛掉
在病人廔管阻塞然後做完血栓清除手術後達到假性動脈瘤膨脹的最高點
爆破爛爛的皮膚
差一點讓病人流血不止死在床上
....

我們一群人望著這個爛掉的假性動脈瘤
奇怪昨天的外科診所應該就看到這科快要爆漿的感染性假性動脈瘤
怎麼還有辦法幫他做完血栓清除
然後讓病人維持著這顆不定時炸彈繼續洗腎
齁
不可能有這樣的醫師
還是這顆動脈瘤在廔管血栓清除術之前還沒有這麼恐怖
讓外科醫師誤判可以用抗生素治療可以過關
太令人不解了
................

我們掌握了內視鏡旋切手術治療表淺叢生的枝幹型靜脈曲張或者極度彎曲表淺的主幹型靜脈曲張的技巧了嗎????

內視鏡旋切手術trivex 是靜脈曲張手術的諸多辦法中
被許多靜脈曲張專科醫師批評討論的一種手術方法

在靜脈曲張手術的書本上
在北加州醫學中心或者診所裡服務的靜脈曲張醫師還不忘提到當初這個手術流行的時候
" 許多來自南加州的病人帶著一條腫脹淤青的腿前來求診"

都是接受這種手術後
無法忍受手術後的腫脹疼痛趕緊跑到另外一個專門醫師
希望有其他醫師的意見

書上當然沒有說明這些病人的下文
只知道後來的靜脈曲張手術治療準則對這個手術方法有些非常慎重的考量
甚至沒有說是一種標準治療選項

同樣的討論
出現在去年北京的中國血管論壇china endovascular course 2011
大陸的大咖靜脈曲張專門醫師
試用了幾個之後
發生了跟書上洛杉磯醫學中心醫師寫的一模一樣的後遺症
直接請美國當初大力推廣這台機器手術病人經驗最多的醫師親自到醫院做手術表演
整整一個禮拜
大家才知道
關於內視鏡手術
其實有很多技巧來預防這些初學醫師容易犯的錯誤
比照我自己的經驗
我聽得當場汗毛直豎情深意熱身有同感
佩服大陸大型醫學中心學習正統手術技巧的魄力
也慶幸自己摸索了幾年
總算有把握住這個內視鏡手術的優點
然後也是用盡各種辦法去避免這個手術的缺點

剛好最近回來一個五年前開過內視鏡手術做巨型下肢靜脈瘤的病人
仔細看他的腿
小小的疤痕沒有任何的復發靜脈瘤
看起來還真的不錯



常常拿來跟內視鏡手術比較的另一個更出名的手術方法是
門診迷你靜脈剝除手術ambulatory miniphlebectomies
這項手術只有在Muller ( Mueller ) 一開始推廣的年代被批評得一無是處
近二十年來大家才知道這個手術的優點
不需住院全身或者半身麻醉不痛不影響工作美觀不留疤痕
甚至比起靜脈內雷射更不痛更低侵襲性更讓病人滿意
如果拿來跟靜脈內雷射或者維納斯手術並用
更是好處多多
只有幾個小缺點
健保給付超級低
專門醫師非常少
手術時間相對其他手術方法比起來非常耗時
對於嚴重皮下真皮與脂肪發炎硬化lipodermatosclerosis 的病人靜脈剝除效果不太理想之外

我想不出有什麼不建議病人這麼做的原因
學校的護理系教授
門診小姐的婆婆
護理長的姐姐
許多病人
如果希望手術後連靜脈雷射後的疼痛都不要
也不要內視鏡手術後的腫脹淤青

我很願意幫她們花一個早上的時間去對付一整隻腳密密麻麻的靜脈曲張血管
只是每次花了三四個小時開完刀
坐在電腦面前
很有骨氣的鍵入手術碼69021 x1
( 3400+ ? )
我心裡就在想
哪一天管理中心的小姐看到我花了四個小時連我四個人力
一整個上午的精華手術時段
一間大手術房
才幫醫院做了3000+元的業績

我又別想買新的皮膚雷射機器了...

簡單處理暫時性洗腎希克曼導管感染

洗腎使用暫時性洗腎雙腔導管或者希克曼管最常見的併發症
就是管路感染與管路阻塞
管路感染的處理
許多醫院都不一樣
有人堅持要拔掉改成從腹股溝再插一條新的管子
我們醫院在內科副院長的要求下
希望我們從病人原本頸部插入內頸靜脈的地方挑出舊管子
然後重新穿個皮下隧道
最後將舊管子拔掉
實際上許多管路感染就這樣解決了
不需要真的將整條希克曼管拔除

我們腎臟內科敢這麼做的原因是因為
希克曼管的設計有個鐵氟龍墊圈
可以將出口的感染或細菌膿液跟墊圈內的管路隔絕
所以時常可以發現病人的頸部管路是正常無感染的
所以我們這樣子換管子
安全性是非常高的

前幾個禮拜有病人也是被洗腎室的醫師轉來門診要求我們換管子
可是從他的管路傷口來看
只發現管路出口的皮膚發炎化膿變紅
病人卻沒有洗腎時發燒畏寒的情況
估計只有出口傷口的感染
沒有管路感染或者敗血症

我仔細觀察他的傷口
發現病人希克曼管路在鎖骨下的出口皮膚由於固定的荷包縫合將出口附近的皮膚弄得又紅又腫
看起來根本是這條固定管路的縫線讓這個出口皮膚感染發炎
我將這條線拆掉
請病人去附近藥局買一條腹膜洗腎患者建議使用的
可以對抗抗藥性金黃色葡萄球菌的抗生素藥膏回家照顧
然後一個禮拜打兩支萬古黴素
病人兩個禮拜再回來
管路出口的皮膚已經完全沒有發紅化膿發炎的現象了

嘻
幫健保局省下一條新的希克曼管以及重新放置管路的手術費用
...

嚴重肺高壓患者使用大量顯影劑做廔管處理是否會加重病人肺高壓?

最近聽說有醫院發生洗腎患者做完廔管汽球擴張手術後
病人產生嚴重肺高壓惡化
出現腹痛腹賬腳腫等右心室衰竭症狀
需要加護病房治療的病例
也有聽過有醫院做洗腎廔管汽球擴張的病人在導管室內急救
甚至搶救不回來的狀況

這讓我再度思考
病人的洗腎廔管壞掉狹窄感染或者阻塞
我們開刀做廔管攝影汽球擴張或修理
是為了恢復病人可以正常使用的洗腎廔管功能
可是如果這個手術卻伴隨著病人的太差的心肺功能以及患者血中過多的毒素
與致命性酸中毒高血鉀等等隱藏危險
我們可能還是讓病人先有個暫時性的洗腎管路然後等心肺功能與身體狀況調整好一點
再來做洗腎廔管的修理與維護可能會比較正確

可是如果病人是因為嚴重肺高壓根本受不了大量高滲透壓顯影劑的影響
或許幫病人做汽球擴張手術就是個危險很高的決定
可是真的有這麼多嚴重肺高壓的病人因為顯影劑造成嚴重問題嗎?
難道這類的患者只要廔管塞住
就應該重新做個新的或者放個暫時洗腎導管或是只能做無造影的汽球擴張嗎????
我只知道心臟內科醫師老是會拒絕我們幫大量肺栓塞的患者使用顯影劑做肺動脈攝影
應該也是擔心同樣的問題
可是在我們普遍使用
omnipaque 已經是較低滲透壓的非離子性顯影劑
也會有這樣的考量嗎????
應該來查一查資料

心臟都不跳了我父親還可以捐器官嗎???non heart-beating donor

在沒有腦死判定的法律規範与保障之前我看史達策Starzel 醫師傳記拼圖人的時代
醫生從剛剛斷気的病人身上迅速地拿下肝臟或腎臟移植到殷殷等待這個器官的患者身上
即使這個器官經過那個時代最好的器官保存液及低溫策略下器官還是免不了有缺血性傷害
所以再重新檢討早期器官移植時代的高移植失敗率
跟器官摘取時器官其實已經缺血損壞一段時間跟比較差的抗排斥藥有一樣重要的角色

大家都知道
器官移植成功率最好的病人還是活體移植
不管是早期的腎臟移植以及現在火紅的肝臟移植
理由除了這些活體器官都是親屬捐贈之外
控制在一個小時之內的器官缺血時間一定也有很大的關係

可是在這種少子化時代
器官移植醫師還是要想辦法增加腦死患者器官捐贈的數目
可是無可奈何的
即使是那麼多人簽了器官捐贈卡
在這些人死亡之前
除非他是中風外傷腦出血或者腦瘤等狀況造成腦死
不然這些非常有意願捐贈器官的善心人士
還是很難達到器官捐贈的目的

所以在醫院裡面工作
時常有家屬在病人瀕死的時後
告訴我們他的親人非常有意願捐贈器官
我們只能遺憾的告訴他們第一如果是末期癌症的器官無法使用
第二如果有嚴重感染敗血症以及血液傳染的病毒疾病包括肝炎也無法捐贈
大概只有眼角膜以及皮膚骨頭大體可以捐贈
如果是其他疾病造成患者瀕死狀況或者緊急急救
病人可能還非常有用的腎臟肝臟肺臟等都不能拿來做器官移植使用

台大柯教授
從多年前就提倡這個觀念
使用葉克膜來維持已經心臟停止呼吸停止的希望器捐患者器官的功能
拿這個患者功能正常的腎臟肝臟肺臟來做器官移植
即使有論文說這樣的器官品質無法跟活體或者腦死病人的捐贈器官比擬
對於企望這些器官來維持生命的病人來說
許多人還是願意一試
高雄長庚陳院長就曾經使用這樣病人捐贈的肝臟
成功的換肝成功
發表在出名的國外雜誌上

按照2005年國際針對這個題目討論結果
將這種狀況病人分為五類

Table 1

The modified Maastricht classification of non-heart-beating donors⁹

Category I	Dead on arrival (抵達已死亡 )
Category II	Unsuccessful resuscitation ( 急救不成功 )
Category III	Awaiting cardiac arrest ( 等待心臟停止 )
Category IV	Cardiac arrest in a brainstem dead donor ( 腦死的病人        發生心臟停止 )
Category V	Unexpected cardiac arrest in a critically ill patient (在        嚴重疾病患者不預期的發生心臟停止 )

臨床上將第一第二及第五類患者歸納成不可控制的器捐者
                  第三及第四類患者歸納成可控制的器捐者
這類的病人的主要病因主要也是大範圍中風腦外傷腦出血腦缺氧過久還沒達到腦死標準可是又經過兩個以上專家認定為無效醫療( futile active treatment )
只要經過主要決定權的家屬們在急重症加護專家與器官移植協調員的縝密解說死後器官捐贈的所有流程還有相對應問題清楚了解與明確意願後
同意包括放棄除了拔掉已經插入的呼吸管以及關掉使用中的呼吸器(  這兩種狀況在台灣還沒有安樂死法規之前是無權施行)之外的積極治療如不再給升壓藥荷爾蒙製劑以及大量點滴維持血壓
我們才能進入死後器官捐贈的流程
幾個重點包括
家屬有權利在死後器官捐贈過程的任何一個階段喊停, 不需任何理由
家屬也要了解即使病患本人與家屬的強烈意願, 捐贈過程無法保證其所欲捐的器官一定能用
特別是經過拿掉積極治療後經歷長時間低血壓低血氧的患者
可能整個欲捐贈器官最後判定為完全無法使用

法律相關人員包括檢察官或者相驗法醫在不同意捐贈流程合法之前無法繼續進行死後器捐流程
醫療人員則須知
在病人心臟呼吸停止以及死亡判定之前
沒有理由幫病患做侵入性靜脈導管或給予保護器捐器官的藥物或動作
也不能為了減少器官常溫缺血時間而故意給予尚未做死亡判定的病人冷輸液體外心臟按壓或者其他特殊沒有站在病患利益的醫療程序
使用葉克膜等體外循環設備減少器官常溫缺血時間可以在病患死亡判定後家屬同意下在加護病房或者開刀房進行
...

我們在網路上下載台大心臟不跳動的死後捐贈流程
發現裡面有些類似於安樂死作法的爭議
不知道是否那些條文真的是最後經過醫學倫理委員會審查討論後定稿的作法
不過按照全大不列顛帝國的心臟停跳死後捐贈標準流程的精神
各個醫院還是最重要的要訂出符合法規符合病患家屬醫療人員還有社會期待的標準流程
多方折衝與討論
才是可以施行此項可以造福另一群人的醫療程序

在我們制定本院葉克膜適應症的時後
我們也應該思考是否也要在全院推廣這個觀念
以及這類患者器捐的固定流程
相信是非常有意義的事情

正常每周三次洗腎的病人也會出現尿毒症候群uremic syndrome ?

平常用局部麻醉安排病人開刀
我總是會看看病人的臉色主要是觀察他的呼吸狀況及血色
還會詢問病人是否可以平躺三十分鐘

問題是我們為了方便外面的洗腎診所轉診病人直接來開刀房做廔管血栓清除手術或者溶栓手術
或者只是單純的氣球擴張手術
往往會直接沒看過病人就將病人約在開刀房護理站直接當場填寫同意書後帶進開刀房開刀
偏偏洗腎的病人往往狀況很多
不是中風過無法移動
不然就是洗腎的那隻手孿縮無法張開
不然就是插個氣切管拼命咳嗽
不然就是喘不停根本無法平躺開刀
也有開刀中出現喘不過氣插管後來轉到急診室才知道出現急性肺水腫
住院檢查了好多項目沒有瓣膜疾病沒有冠狀動脈心臟病
可能的原因竟然只是術中心跳過速造成心臟負荷過高

最近一個外院轉診來通洗腎廔管的病人
則是抱怨噁心嘔吐吃不下飯
我幫他通血管剛鋪完無菌單還沒開始做血栓清除以及廔管攝影
就已經轉過頭去吐了滿地的早餐了
我們趕緊停掉手術
幫病人緊急在脖子上擺了一條雙腔洗腎導管趕緊從雙腔導管送一套血下去檢驗室
作緊急檢驗
檢驗的結果  鉀離子高達5.6, 詭異的是肌酐酸高達15.6

這個結果讓我大為納悶趕緊打電話跟我熟識的腎臟科劉教授請教
我說
我懷疑這個病人在廔管阻塞前是否有廔管再循環導致洗腎毒素沒有洗腎乾淨
所以出現惡心嘔吐全身無力胃口不佳的類似尿毒症候群的症狀
劉教授說
只要病人用雙腔導管洗腎幾次後如果症狀完全消失那就是了

今天我再打電話給洗腎科醫師
果然
病人使用頸部的雙腔導管洗腎後
所有噁心嘔吐無力的症狀完全消失
胃口變得非常好
看來病人的廔管問題的確造成他雖然每周三天規律洗腎還是出現了難得一見的尿毒症候群
齁
實在太有料了
原來維持廔管的暢通以及足夠好的靜脈流出口通道跟病人的生活品質關係這麼大
....

那個臨時取消預計討論肺栓塞治療共識的內外科聯合討論會

心臟學會很罕見的在中區舉辦了秋季學術研討會
許多開業去的學長
小兒心臟科的
心臟內科的
都趕著去參加這場盛會

我抱著去吃免費便當的心態聽了一整天的肺高壓治療
發現...
肺高壓治療在多位各學術領域拔尖的專家演講下
還是沒有多大進步
我關注的肺高壓外科治療
在台中榮總魏醫師的演講下
則讓我學習很多
知道一年開五百台心臟手術的醫學中心如何仔細評估處理術前術中術後的肺高壓危象
更讓我知道
由於溶栓技術的發達
中榮聽說已經好幾年沒有開過肺栓塞手術了
..

大量的肺栓塞massive pulmonry emboli
不管是不算少見的羊水栓塞脂肪栓塞還是深層靜脈栓塞演變成的大量肺動脈栓塞
可是心臟外科的急症
病人可以突發性地表現出胸痛喘不過氣休克低血氧
陷入很難挽救的惡性循環中
然後一下子就心臟停止
雖然我們有病人被診斷出大量肺栓塞心臟停止心臟按摩然後放置葉克膜緊急開刀清除肺臟血栓
成功拿掉葉克膜的經驗
我相信更多的病人根本還來不及do something 就因為深度休克急救無效了

從ACCP 美國胸腔醫師學會制訂肺栓塞治療準則以來
大多數醫師應該都是按照裡面的建議來處理肺栓塞病人
很多小量肺栓塞的病人從急診或者住院中被診斷出來
就會收治心臟內科治療
給予靜脈注射的肝素治療幾天然後改成口服可邁丁就恢復了
我很少聽到有內科醫師敢給病人注射血栓溶解劑
即使所有的書上都會提到溶栓治療對於大量肺栓塞的治療角色
我猜我們醫院一年使用的t-PA 量應該少得可憐

我在醫學會上聽過一個案例
病人因急性胸痛喘不過氣來掛急診
在電腦斷層檢查下發現是個嚴重大量的肺栓塞
急診科醫師馬上聯絡內科總醫師簽床收住加護病房
病人在加護病房中使用氧氣以及24小時肝素注射治療後
沒有插管慢慢脫離氧氣面罩使用
然後在轉入普通病房的幾天後
在病房突然間休克心臟停止急救失效連葉克膜都來不及使用
...

我開完會請我們科總醫師聯絡是否下一次聯合討論會來討論肺栓塞治療的共識
過了兩三個月
終於總醫師通知上個禮拜要舉辦久違了的內外科聯合討論會來討論這個毛病的治療
我事先準備了許多論文資料以及上次在亞利桑納聽德州心臟中心報告的最新
vortex medical 的血栓吸除過濾導管angiovac的資訊要在會中分享


隔天一大早我七點十分到會場
會場還沒排好桌椅還沒開燈
我跟早來的醫師排好桌椅
其他人才在七點半姍姍前來
再來是看到一堆廠商忙著分發以及擺設早餐還有小七咖啡
聯合會議並沒有準時在7:15開始
我在遲疑間才知道聯合會臨時取消了改成最新的心房顫動治療的進展的演講

我跟一大堆我們科的醫師站起來一起離席
沒有人問我們發生什麼事
外科醫師摸摸鼻子彼此笑一笑回去病房提早做今天的工作
我在心裡猛烈重複地思考
我們浪費了排到心臟外科學生們一個早上討論重要臨床心臟議題的時間

這是誰的錯!
這是那個X門子的內外科聯合討論會!!!
我看我乾脆建議大家聯絡一下一起去參加X榮的聯合討論會
可能會精彩一些
也才不會浪費彼此寶貴的清晨時間!!!

來談談氣球擴張對血管的傷害

偶而去參加廠商舉辦的研討會
總是會訝異有這麼多同行擠在小小一間會議室中
犧牲假日與家人相處或者運動或者休息的時間
去聽一些演講吸收新知還有彼此交換經驗
尤其看到滿頭華髮的老醫師還是用以前醫學院上課的精神
認真的一邊點頭一邊嘖嘖出聲地讚賞演講者的論調
我更是驚訝
是否自己在這樣一個心臟血管外科突發猛進好像快翻了一個圈的時代
還必須這樣努力精進再十年二十年不變
...

新光醫院林醫師是我從未謀面的一位醫界前輩
在大多數的心臟血管外科醫師還沒有嗅到血管內治療會徹底推翻近二十年來
心臟血管外科醫師每天在做的標準工作流程的詭譎氣氛時
他已經遠赴亞利桑納州血管支架三四家大廠商的大本營學習血管內治療的最新觀念與技巧
所以在北部許多醫學中心心臟外科醫師還埋首心臟手術時
他與長庚柯醫師已經立定志向投入專做血管內治療未知前途的先驅行列中
聽他的演講
當然要努力的學習他在每個治療計畫的邏輯思考與實際經驗

很有趣的
大家做了這幾年也都注意到氣球擴張導管對動脈阻塞病人血管的傷害
所以大多數人已經對阻塞的狹窄的血管採取愈來愈保守的治療手段
用小一點短一點的氣球
治療有意義狹窄的區段就好了
不要大砍大伐
可能會對病人的動脈阻塞毛病造成更多不利的影響

相對於周邊動脈阻塞疾病
大家治療洗腎廔管態度就積極多了
林醫師主張用8mm的氣球處理6mm的人工血管接口狹窄
許多深層靜脈狹窄處也是盡量用大一點的氣球來處理防止血管病灶太快回縮
有一點理由是
超高速流量的廔管對於血管擴張後內膜受損產生不平滑血管內表面造成血管擴張後
急性阻塞還是有一定的預防作用

嘻
對於這樣的論述
大家都知道有一定的道理可是還是有一些臨床病例可以證明這樣的說法不見得全對
今天來醫院通血管的患者
光是手術前翻看內科醫師做過的廔管攝影與溶栓加上氣球擴張的照片
就知道
血管內治療醫師總是有辦法將病人的血管弄得再糟一些
兩年前的溶栓後的血管圖

長氣球擴張後

血管美多了


洗了三個月則是因為靜脈端壓力過高又來導管室報到
同樣的位置廔管攝影起來嚇死人了
變成念珠樣的血管狹窄

腋下靜脈有一段約五公分長完全阻塞
只有靠側枝循環支撐

努力使用導管及各式氣球撐開不太美的側支循環血管


變成還可以看的血管樣子

再用大氣球通開念珠狀血管狹窄處, 血流增加不少可是靜脈端壓力只減少了20mmHg

過了五個月
今天因為血管完全塞住前來手術室
使用簡易的X光機照影
近端上臂深層靜脈末端只剩細細一條線

腋下靜脈斷掉約六七公分長
測枝循環血管爛透了

我使用各種導絲試了一二十分鐘就知道只能放棄
建議病人先使用暫時性雙腔洗腎導管洗腎
找一天來做廔管的靜脈接口繞道手術

我不確定要用已經養得很大條的上臂深層肱靜脈接到腋下靜脈
還是將手肘前靜脈端的人工血管接到超音波下看起來品質還不錯的頭臂靜脈
還是乾脆做個肱動脈至上臂頭臂靜脈的自體廔管
完全放棄這條舊的廔管
...
嗚
再讓我想一想.....

一不小心就會漏掉的中央靜脈狹窄患者

以前住院醫師總醫師研究醫師多的時候
我的許多門診血管手術或者住院會診的血管手術總是要分一些給他們做做看
我記得有幾個病人做完人工廔管之後
手腫得好幾個禮拜不會慢慢減緩
我猜測是病人之前在脖子上置放的暫時性洗腎導管導致靜脈血液回到心臟的大血管狹窄
我們稱為中央靜脈狹窄
導致病人的手腫不會消

有幾個病人真的在開刀房裡面被診斷出來有程度不一的中央靜脈狹窄也經過氣球擴張治療
手腫消退的情況會在一週後的門診立刻看得出來
有的時候接到學弟的電話說
他做了廔管攝影了
可是沒有看到我猜想的血管狹窄問題
讓我有些摸不著頭緒
只能讓病人繼續等待一兩個月
看看是否會慢慢消腫

有些病人真的等到前胸的皮膚或者脖子上長出粗大的側枝循環了
才發現
可能本來的廔管攝影做得不夠清楚
沒有看出病人短短的嚴重的中央靜脈狹窄
痛失治療的先機
讓我被患者多怨恨了好幾個禮拜

後來這樣的患者
我會在等一個月左右在親自做一次廔管攝影
最近一位病人就發現
去年十二月做的廔管攝影發現鎖骨下靜脈與上腔靜脈交接口好像有問題又好像還好
（下圖左右顛倒, 應該是刀太多或者助手太菜, 住院醫師懶得將畫面調整正確 ）

我們住院醫師沒有做什麼氣球擴張就讓病人回家了
病人的右手洗腎廔管還是又腫又紅的好幾個月
後來勉強洗腎了
雖然廔管流速可以達到進三百
靜脈端的壓力老是將近兩百
還是可以勉強使用

最近幾天
廔管終於阻塞了
我親自幫他做了一個無切口的血栓溶解與氣球擴張手術
發現病人的前臂與手掌手臂都有水腫的現象
胸前也有明顯測枝表淺靜脈
我做完溶栓以及靜脈接口處的氣球擴張手術後
發現導絲不容易進入上腔靜脈與右心房中
可是從手上廔管上的導管無法照出漂亮的中央靜脈影像
我將氣球導管放到鎖骨下靜脈用力做了一個中央靜脈攝影
挖...
中央靜脈竟然幾乎完全塞住了
明顯的是上次十個月前照影后
中央靜脈的問題已經進展得非常嚴重了

我使用大兩號的鞘管與超大氣球
將完全阻塞的地方用力地撐了幾次



之後的血管攝影變成還可以的樣子

今天回來門診
整個手前臂以及手掌手臂都出現明顯皺紋了
廔管的震顫也變得非常美妙
我趕緊跟高興的家屬說
通完血管無法保證可以使用多久
如果又出現手腫或者洗腎機器出現靜脈端壓力上升的警訊
還是要回來再做一次氣球擴張處理

病人家屬很有學問的問我
如果使用大尺寸支架是否可以讓廔管的壽命延長
我想到最近讀的一篇有人使用大尺寸wall stent 治療洗腎患者中央靜脈狹窄的病人半年
以及一年兩年的暢通率分別是84%, 56%, 28%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10405739
另一篇更慘
半年只有46%, 一年是20%
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7724770

我連忙跟他說
我想如果病灶回縮的並不厲害還是繼續使用氣球擴張來處理就好了
別花冤枉錢了....

我比較在意的是
為什麼十個月前攝影看起來還好的中央靜脈
會慢慢進展到完全阻塞
奇怪奇怪
原本是個短短的嚴重病灶我們沒有發現嗎？？？
該怎麼來證實呢 ????
要用氣球試撐看看呢還是量測靜脈端壓力呢？？？
還是要改變中央靜脈攝影技巧？？？

使用新型包覆性支架治療人工洗腎廔管接口狹窄

今年10月1日
健保局在經過一兩年特殊材料專家小組幾次的會議折衝
終於答應將正式給付非常昂貴原先從209年四月引進國內
至今推廣有些成績的包覆性支架使用在許多血管外科的適應症中

1.周邊血管動脈瘤。

2.周邊血管非典型動脈瘤，包括偽動脈瘤、動脈瘤合併感染、動靜脈廔管。3.周邊血管先天性或創傷性動靜脈異常交通。

4.主動脈人工血管支架手術中用以維持重要分枝血管暢通。

5.洗腎用人工血管動靜脈廔管之人工血管與靜脈接合處狹窄，經氣球擴張後，回縮性病灶在三個月內須作兩次以上之氣球擴張者。

6.下肢動脈阻塞性疾病，符合下列二者之一：

(1)藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度大於16cm之淺股動脈(SFA)病灶，且必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

(2)危急性肢體缺血(ABI<0.4,resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

其中一個適應症就是使用在洗腎病人的身上
給付的要件有三個

一個是必須是人工血管的洗腎動靜脈廔管
一個是必須狹窄處發生在人工血管與靜脈接口處
一個是必須在三個月內因為影響廔管功能必須做第二次以上( 據說是含兩次 ) 的氣球擴張效果不佳
（ 或說是有嚴重回縮性病灶者 ）

可以預見的是
1. 病人可能會因為這樣的廔管處理得利,
       a. 原本可能一兩個月就阻塞壞掉的人工洗腎廔管可能可以維持比較久的暢通率, 另外是, 放完支架後
            如果再塞住,至少比較好通, 通血管的時間會變快(真的有論文這麼說! )
      b. 通血管的醫師不用怕將接口處的狹窄段被氣球擴張撐破, 不管是撐破了之後立刻放一個支架還是
           預先放一個oversize 10 % 左右的支架然後用力的撐開這個接口狹窄, 很快就成功有效沒重大併發 
           症的完成手術了
2. 病人可能因此得害,
     a. 原本可能不需放支架只要使用氣球擴張手術就可以維持幾個月或者一兩年正常洗腎的患者, 會被大量的放入支架, 然後進入該醫師追蹤的計畫中可能跟國外一樣一個月, 三個月或者半年至少要回來做一次廔管攝影要統計支架後的primary patency rate; assisted primary patency rate 以及secondary patency rate, 變成醫師的固定追蹤病人
    b. 包覆性支架會遮住一部份正常的靜脈回流路徑, 如果遮住前臂或者上臂中段可能比較沒症狀, 萬一遮住腋下大靜脈或者鎖骨下大靜脈, 可能反而會增加同側靜脈與淋巴循環的負擔,是否會出現慢性上肢靜脈高壓的後遺症, 目前還不知道
   c.  支架還是免不了會有跨越關節的問題,做在前臂的人工廔管靜脈端反覆狹窄使用支架必須跨越肘關節, 做在上臂直形的人工廔管靜脈端反覆狹窄必須跨越肩關節, 是否會因為病人的動作造成支架後續的斷裂或移位或栓塞的問題也是未知
   d. 支架引起的新的問題, 如必須使用抗血小板藥物, 支架前後的靜脈狹窄( edge stenosis ) 以及支架內的再度狹窄, 以bard 當初發表在NEJM的結果 在狹窄率在半年還是高達 38/95; 支架移位率 4/95將會是新的醫療議題, 也是病人新的負擔

     我一方面想像之後廔管手術醫師的治療計畫上的變化與病人無從參與的治療選擇
     我有一點擔心
     十月後的洗腎病人會是怎麼樣的被處理這個廔管接口狹窄的問題....
     到底是符合健保規範的一律放上包覆性支架觀察廔管的變化哩
     還是類似之前NEJM發表BARD flair 包覆支架處理洗腎廔管處理跨醫學中心
      的大型研究
      http://www.surgery.ubc.ca/files/vascular/ng26oct11.pdf
     將病人隨機性的分成兩組
     去比較廔管半年一年兩年的暢通率以及需要再次介入的機率有何不同呢???
     然後大家一起來檢討下一步怎麼來幫助處理病人的廔管

     也另一方面的思考
     真的外科醫師沒有人在想辦法使用外科的技巧與知識去避免或者說減少人工廔管靜脈
     接口有意義的(significant ) 狹窄的發生嗎???

拔不掉的port A 導管

port A 導管 ( port-A-Cath )
是每個接受化療癌症病人的深刻體驗
我們一個月可以統計超過五六十個病人在我們科接受這個手術

最欣慰的是
病人來門診跟我們高興的宣布
癌症科的醫師宣佈可以來請外科將這個放了好幾年的port A 管子拔掉了
表示病人至少抗癌成功穩定好幾年了才有機會接受門診手術拔掉這條每次化療一定不會
忘記它的存在port A 導管

拔掉port A 實在是一個簡單的手術
我曾經在門診沒有使用電刀只用了一個刀片一支蚊式鉗一個自動撐開器十分鐘就拿出導管
及底座, 還縫好傷口
一直到聽到有人拔port A 導管斷掉還動用移動式X光機費了好大力氣才從腹股溝的股靜脈
夾出斷掉的管路我才知道這個手術在門診作也不是很理想

之前曾有幾個科的醫師或者我們科的醫師拔port A 管子發現困難
大抵就是底座拿出來後發現管子不知道是手術中或者手術前前就已經斷掉有一大截留在血管內
基本上如果斷端還在我們傷口往深層血管找還摸得到的地方只要沿著血管走向還是可以將管子
從血管內撈出來, 然後再設法將血管補起來

如果斷端已經溜進大靜脈或者心臟內或者肺動脈內了

只有動用移動式X光機從股靜脈放入我們戲稱" 抓抓樂" 的夾子進去血管內將斷掉的管子夾出來

有一種情況是
外科醫師在拔port A 管子的時候明顯發現血管將管子包夾住了
只要將管子往外扯病人就覺得非常疼痛
逼得外科醫師只能找我們進去開刀房裡面想辦法
其實這種狀況由人報告過在小兒port A 的200個病例中有16% 的小病人在平均
裝了29個月的port A 後在移除port A 手術過程中發生困難http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17011271

遇到這種狀況
我們翻遍論文期刊發現有幾招可以拿來用用看

第一招
我們參考台大外科Huang 醫師於2009 年Journal of pediatric surgery 發表的論文
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19573682
使用guidewire做為材質有點偏軟用力拉一定會斷掉的導管中的 internal stenting
 穿進已經跟底座分離的導管後不是粗魯的往外拉
而是gentle 地往內推使用" push-in" technique 將導管與guidewire 一起前後移動看看

最後可能可以簡單地將導管移開沾黏的血管內壁
連同guidewire 一起拔出來

第二招
參考紐約大學下州醫學中心Dr. Hong 提出回收希克曼管的方法(http://www.biomedsearch.com/nih/easy-technique-removal-hemodialysis-catheter/20119909.html)
使用sheath 回套
找出當初原廠的introducing sheath ( 我認為選擇一樣尺寸的親水性塗層的過髂骨彎長鞘管更硬更滑溜更適合, 下次我要試試看 )

將catheter 跟底座分離
然後使用不會切開管路的縫線縫住固定導管末端

然後將縫線連同導管收進introducing sheath 當中
將導管及縫線握在手中
然後將introducing sheath 戳進血管中將導管與血管壁沾黏的地方分離
就有機會一起拿出套管與原本拔不動的導管
也可以配合方法一使用
效果更佳

第三招
參考前一位做法的紐約醫師2011年在同一個雜誌上的另一篇論文
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21688240
使用break-through 的方法
將小型的氣球導管從斷開的希克曼管的兩個腔室內放到可能阻塞的地點
將氣球撐到最大壓力
然後試圖將希克曼管的一半管壁撐大期望與血管沾黏處分離
同樣的方法在放進希克曼管的另一個腔室
最後跟方法一一樣拔出卡住的導管
只是我很難想像即使使用可以承受30大氣壓的高壓氣球真的可以膨脹多少比例的導管管壁
讓它跟沾黏的血管分離
我很懷疑
我心裡想
如果直接拿氣球放在導管內卡住管壁
然後使用方法一的方法前後挪動導管搞不好還比較容易讓導管與血管壁分離
或者說
直接將氣球穿出導管末端
然後往後拉氣球
讓氣球帶著導管往回捲離開沾黏住的血管壁可能也是一招
我還沒機會用用看

第四招
參考邁阿密米勒醫學大學心胸外科於2009年在透析研討會雜誌上發表
率先使用16-18Fr.雷射鞘管將導管收在鞘管中
然後使用雷射設備將沾黏住管壁外面的物質燒開
也可以順利拿出導管
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20017840
這個方法更神奇花大錢了
比較適合拿來做移除永久性心臟節律器導管使用
當作參考就好

所以在我前幾周被table consult
在手術台上第一次嘗試使用鞘管加上不鏽鋼導絲幫小兒外科女醫師順利地拔掉沾黏住血管壁
的port A 導管
當時很臭屁高興以為自己又發明了一個怪招
後來查了論文才知道
原來之前我自己胡亂想出來的拔管子方法早就有人寫成論文投稿發表了
現在我只在意是否這樣的手術
也應該訂一個標準作業流程

其他科醫師拔port A 導管如果發現導管卡在血管壁不可硬拉
應該通知血管外科醫師
試著在透視屏下操作看看上面說的可能方法可不可行
看看我們一年可以累積多少病例
呼.......

廔管明明有通, 已經做了三個月了怎麼還不能洗腎???

自從上個月連續做了三個基底靜脈表淺並皮下去脂肪化的( superficialization and defatting )洗腎病人
解決了三個外面轉診來的病人肘前動靜脈廔管太短無法順利洗腎或者勉強使用毒素卻洗不乾淨的
嚴重煩惱的廔管患者
獲得轉介來的洗腎醫院護理長好評之後
好幾家洗腎診所開始找病人來我的門診這裡
要求我想辦法將病人的廔管變成可以正常使用
...
這裡面有三分之ㄧ是原先做在靠手腕處的自體廔管養了三個月甚至半年廔管養不大血流不足
或者洗腎扎針時常穿破血管的
另外三分之二則是做在肘前的動靜脈廔管血流咻咻叫卻只培養出一條短短的基底靜脈
或者有上臂的頭臂靜脈卻不好施打不是打破了就是打塞掉了
不然就是靜脈端的壓力太大洗腎的時候機器叫個不停
就是無法正常的用來洗腎

前者大抵使用氣球擴張手術ㄧ次或者兩三次就可以將狹窄或者甚至部分完全阻塞的
前臂的主幹頭臂靜脈打開至五六毫米大
病人幾乎隔個一兩個禮拜之後就可以正常洗腎了
總算可以脫離右前胸的暫時性洗腎導管

後者比較有趣
可以分為三種案例
第一種就是做肘前廔管的醫師沒有考慮到病人根本沒有漂亮的上臂頭臂靜脈
做完廔管後即使血流很強
只有一條短短的基底靜脈可以拿來洗腎
容易造成洗腎的再循環效應recirculation 毒素無法完全脫除乾淨
以往這類的患者大多數的專們廔管外科醫師
多是將自體廔管改為人工廔管
我對這種患者我現在則都常規性的做個術前的血管超音波評估上臂的基底靜脈
如果達到一公分左右我便勸病人做上臂基底靜脈的表淺化及去皮下脂肪手術
讓洗腎診所可以輕易地打到第二針甚至第三針靠近腋窩的深層基底靜脈血管
讓病人達到完全沒有人工血管無須擔心廔管感染阻塞出血的目的
如果超音波上發現上臂的基底靜脈只有四五毫米
我則會勸病人做個手肘前的人工環形廔管將已經養得很大的正中肘靜脈打斷
動脈端封住然後在朝著手腕方向的脹大靜脈上重新做個切口方便環型人工血管動脈端的吻合
也方便以後萬一人工廔管阻塞時可以容易通血管
靜脈端則可以輕鬆跟環型人工血管相吻合只要注意不要接在關節活動處即可

第二種案例則是原先做在肘前的自體廔管
主要的血流跑到基底靜脈
小部分的血流跑到上臂的頭臂靜脈
導致上臂的頭臂靜脈養不到
甚至勉強使用造成上臂頭臂靜脈完全阻塞或者狹窄有的則是出血瘀青一大片病患跟洗腎室小姐

也是唉唉叫
這種狀況如果病人的上臂靜脈還有救的話
我們可以使用氣球擴張的方法
ㄧ次兩次的將上臂的頭臂靜脈撐開
減少這條路的阻力
甚至我主張也做個幾個將肘彎的頭臂靜脈找出來重新接到手肘上的橈動脈上
那麼頭臂靜脈跟基底靜脈就不會有競爭效應
老是讓上臂的頭臂靜脈無法順利長大變粗變厚造成後續洗腎的困擾
如果上臂頭臂靜脈被打到塞住了
我會看病人的頭臂靜脈塞了多久
決定是否要用血栓溶解或者血栓清除的方式重新將這條靜脈搶救回來
如果已經硬梆梆塞了非常多天了
我就會走第一種案例的路線
盡量讓病人擁有自體可用的廔管為治療目標

第三種案例則是上臂的頭臂靜脈與基底靜脈都很好
洗腎扎針也很好打
就是只要用頭臂靜脈當靜脈出口端的時候
靜脈端的壓力就會過大機器就亂叫
這類的患者普遍都是發現頭臂靜脈轉入鎖骨下靜脈的地方有嚴重狹窄
導致上臂的頭臂靜脈脹很粗可是壓力偏高整條靜脈可以摸到鼓動而不是震顫音
這種病人只要透過適當的氣球擴張處理
上臂的靜脈端壓力就可以有效降低


今天在分院看門診
病人家屬一進門劈頭氣呼呼地就問我
為什麼廔管做了三個月, 還是沒辦法用?!
我趕緊翻出他的轉診單
跟他說  "先生先生您母親的廔管外科醫師不是我哩 不要生氣先, 我先檢查她的廔管
想辦法來處裡看看...."
喔
摸到手腕處傷口處有輕微震顫音可是血管很細外表看不出來可是摸起來粗一點的地方
大約有四毫米的大小細一點的地方則幾乎摸不出來有血管的樣子

我猜測病人的前臂頭臂靜脈有一長段狹窄
接著我發現手肘的肘前靜脈也有一個傷口
粗大的肘前正中肘靜脈有很想的震顫音卻沒有發育出一條夠體面的基底靜脈
上臂的頭臂靜脈則看不到
我檢查完病人
心裡有些感傷
病人明顯的是先做一個手腕處的自體廔管後發現血流不佳外科醫師又急忙的改成肘前廔管
可是事先的計畫可能根本沒有檢查病人的上臂是否有足夠好的頭臂靜脈以及基底靜脈
現在病人手上有兩個自體廔管都暢通無虞卻沒有一條可以使用
這是廔管外科醫師沒有仔細的摸摸病人整隻手的表淺靜脈
就急著要接血管的大失誤

廔管手術絕對不是將靜脈接到動脈好像冠狀動脈繞道手術會通就好
而是要透過術前計畫讓接受手術的患者有個手術完成後明確的廔管發育藍圖
可能只要在門診仔細的摸病人的表淺靜脈就可以了
也可能必須要做個表淺靜脈的超音波
甚至安排做靜脈攝影看好靜脈的流向是否一路暢通
我相信術前只要確定病人的靜脈夠好
選好廔管建立的位置與刀口
就沒有理由接完血管發生什麼血流量不足搞不清楚是接動脈的吻合口出問題還是病人的
靜脈出問題
然後將一台一個小時的小手術開成三四個小時
將自身廔管挪了兩三個位置甚至改成人工廔管
病人痛苦不堪怨氣沖天
這不是廔管專門醫師的水準

不管病人家屬接著抱怨什麼那位醫師開刀多粗魯
病人的大拇指背面一直到手腕處到現在為止都沒有知覺
開刀躺得多痛苦
我趕緊幫她再做個徹底的血管超音波檢查
確定我有把握將前臂的頭臂靜脈打通撐開讓她靠著前臂廔管洗腎
等到前臂靜脈都壞掉了
我再來想辦法看看怎麼來應用它的肘前廔管
.....
傷腦筋!!!!
底下是做氣球擴張時的圖片
手術前

病人的手肘處以及上臂頭靜脈都可以摸大強勁的血流震顫以及不錯大小的表淺靜脈
預計兩個禮拜後就可以試著洗腎看看！

後註
一個月後阿婆的血管已經漲大超過一公分寬了
正常洗了快兩個禮拜了
強勁的震顫一路傳到上臂頭臂靜脈去
非常滿意！

看看別人想想自己 .. 驚險的肘前自體廔管經驗談

這個病人被帶進開刀房躺在手術台上
我實在想不起來這是什麼時候的門診哪個醫師轉介來的病人
趁著住院醫師消毒鋪單的時候我趕緊翻翻病歷

我的門診病歷是三個禮拜前了
清楚的記錄著
DM insulin control ESRD Cr 13.1(  糖尿病使用胰島素注射控制)末期腎衰竭超高肌酐酸
Acute pulmonary edema s/p Hickman catheter for urgent HD急性肺水腫放好暫時性洗腎導管
regular HD now W135目前星期一三五規律洗腎
prefer autologous AV access 想要做自體洗腎廔管

PE: no palpable forearm cephalic vein or basilic vein 前臂摸不到頭臂靜脈或基底靜脈
       good median cubital vein/basilic vein正中肘靜脈與基底靜脈很不錯
       good upper arm cephalic vein 上臂的頭臂靜脈不錯
       strong brachial pulse and radial pulse 肱動脈與橈動脈脈搏很強
      Allen test 7s  愛倫測試7秒（測試尺骨與橈骨側支循環功能普普 )

我才想起來這個患者我認為不適合做手腕處的自體洗腎廔管
比較適合做在肘前
以後靠著還不錯的基底靜脈與橈動脈應該可以洗得不錯

我先在肘前正中靜脈與橈動脈中央開了一個一吋長的傷口
找出正中靜脈還有一小段還沒完全塞住可是明顯比較小血管壁也變得比較厚的肘前頭臂靜脈
也順利地分出最長長度的穿通靜脈
雖然書上建議我們拿穿通靜脈來接肘前肱動脈是比較好的方式
我喜歡將要吻合的血管做出類似肝移植時肝動脈接口會故意將左右肝動脈分叉處劈開變成
一個大大開口的作法
將穿通靜脈剖開一路劈開至還暢通的頭臂靜脈製造出一個超大的靜脈開口
然後跟肱動脈吻合
如此可以確保靜脈與動脈的吻合口不會因為吻合技術的問題出現狹窄

血管很快就縫好了
也可以在基底靜脈以及正中肘靜脈上摸到很強明顯的震顫音
奇怪的是病人的上臂頭臂靜脈卻摸不到任何的震顫音
我懷疑病人的正中肘靜脈與頭臂靜脈的交接口處不知道哪裡有狹窄
我只好將病人的傷口擴大一路從原本的一吋長傷口變成兩吋長
仔細地找出正中肘靜脈與基底靜脈還有頭臂靜脈的三岔口

傷口變大了
血管的走向更清楚了
原本傷口勉強看到一點點的頭臂靜脈這下子可以完全看得很清楚
原來病人的頭臂靜脈在手肘的部位縮成只有兩毫米寬
難怪廔管的血流只衝到基底靜脈這一邊沒有走向頭臂靜脈

我使用血管夾夾住基底靜脈
然後拼命用擠牛奶般的方法想辦法讓頭臂靜脈變粗變大
血管果然從原本的兩毫米變成三毫米四毫米
還有一些些血管上淺筋膜似的結締組織全部被我剝離的一乾二淨
再擠一擠血管
原本兩毫米的血管這下子總算變成五毫米了
只差基底靜脈一點點
等到我放開夾住基底靜脈的血管夾
這時候整個肘前廔管的震顫音簡直太棒了
直接衝到上臂的一半以上
不管基底靜脈或者頭臂靜脈都有強勁血流

我背後冒了一身冷汗心裡想
如果我在開刀時沒有發現這個問題
只有一味的接血管
那麼病人兩三個月後回來一看一定只養到一條很大的基底靜脈
頭臂靜脈將會是完全無法使用
又要做第二次手術了
那不是砸掉自己的招牌了嗎?

今天病人回來門診檢查傷口
嗯
雖然傷口大了一點
還是非常值得