2012年11月27日 星期二

使用雙層靜脈補片修補破裂的頚動脈

頚動脈爆裂是耳鼻喉科頭頚部腫瘤重建肌肉皮瓣後最恐怖的併發症之一
尤其是化療加上電療加上肌皮瓣下有血腫塊或者感染或者前次手術
曾傷及頚動脈做過修補等更可能発生
我之前遇過幾次胸腔外科耳鼻喉科或者整形外科在開刀房裡面發現頸動脈血管
因為手術誤傷或者感染爛掉一個大洞
就會趕緊找我們進去補血管
以往有三種方法來處理
基本上如果頸動脈狀況還好就會直接側面縫合修補 lateral repair 然後將血管壁跟其他組織沾粘分離鬆開以防止縫合口縫線張力過大事後蹦開縫線
如果頸動脈上緣破裂缺損血管壁還算正常
我們則會選擇一小段外頸靜脈或者腿上的大隱靜脈做自體靜脈補片來修補血管
如果整段頸動脈血管壁嚴重發炎不堪使用我們會使用一段外頸靜脈或者內頸靜脈或者兩倍長度大隱靜脈平行補片湊起來變成一個兩倍粗靜脈血管來做整段頸動脈的置換手術

這次去大陸聽他們報告使用雙層自體靜脈血管來做這個地方的頸動脈爆裂的修補手術
回來google 了一下
發現了一篇原始的論文
http://www.tkd-online.org/dergi/TKDA_35_4_246_249.pdf
裡面詳細的描述這個手術的方法
基本上就是使用一段夠長的外頸靜脈
將靜脈的內层翻出
將這條內外相反的血管修整成一個長橢圓形的雙層靜脈補片
後面的血管內层朝內面向破裂的頸動脈內壁
前面的血管內层則向外最後使用肌皮瓣補片來覆蓋幫助沾粘癒合
如果這樣的雙層血管補片修補後的頸動脈還是令人擔心
還可以直接從股動脈送進一個覆膜支架做血管內層的再加強
如此因為反覆發炎或者電療過後的爆裂頸動脈就比較不會再次出血
應該有令人滿意的結局

前幾天才在加護病房看到一個耳鼻喉科患者使用大紗布壓迫從頸部肌皮瓣傷口縫線大量滲出
鮮紅色鮮血的患者匆匆地送入開刀房
果不其然不到半個小時我就接到開刀房電話
整形外科醫師希望我們幫忙修補正在噴血壓住的頸動脈

這種電療又才開完刀一兩個禮拜的病人頸動脈出血
往往無法順利地將頸動脈爆裂破洞的前後血管分離出來做近端與遠端的控制
好整以暇地縫合或者修補或者置換血管
我馬上去翻我們的器材櫃希望找出以前離職的主治醫師購買的兩端帶汽球的頸動脈分流管
結果翻遍整個開刀房都找不到我去年還看到過的分流管


只好拿著兩根做血栓清除的汽球導管來代替
將頸動脈的進端與遠端分別使用汽球導管塞住防止頸動脈繼續出血
也讓可憐的外科醫師可以將手離開猛烈出血的頸動脈
由於之前肌皮瓣的關係已經很難分離出病人的外頸靜脈以及內頸靜脈
我們在大腿上取了一段約十公分長的大隱靜脈
方便我們可以萬一需要做平行補片血管來置換頸動脈時候使用

我腦中突然想到再上海血管論壇時聽過的使用雙層自體靜脈做頸動脈外傷處理的演講
我決定將十公分長的靜脈分成幾段
第一段拿來劈開做傳統第一層的頸動脈上壁破洞的修補
盡量將血管補片縫在還算健康的血管壁以及周圍比較堅韌的韌帶肌肉幫助hold 住補片
然後再將另外幾段靜脈湊成一個大補片
然後將這個大補片縫在第一片補片外緣更為堅韌的周圍組織
然後在兩片補片中刻意留下一些出血血漬希望可以當作是上下兩層靜脈補片的粘著劑

過程中我多次邀請在旁邊看得很興奮帶著兩層手套時常溜下手術台瘋狂照相紀錄我這個臨時想到的改造外頸靜脈外翻式雙層補片的頸動脈血管修補方法的外國研究醫師一起來縫合這個補片
病人縫好血管補片及傷口
送回加護病房
很可惜地幾個小時之後就發現患者另一側的肢體無力
電腦斷層證實中大腦動脈的區域中風
看來手術時發現病人遠端衝出來的血液不是太強也沒有特別要求麻醉科努力將病人血壓拉高
還是造成病人不小的影響

還是要準備兩頭有阻斷汽球的頸動脈分流管才有辦法消除這個可能
現在想一想如果病人會中風也不用補血管了
直接將頸動脈縫合結紮就好了
唉...

2012年11月16日 星期五

使用細軟雷射光纖做下肢靜脈曲張穿通靜脈燒灼

利用月初排了兩天假去了一趟上海
再次參加中國血管論壇CEC 2012的講習活動
除了精采豐富到許多時段必須二選一的緊湊內容
今年我選擇多一點時間在靜脈疾病這邊的演講

大陸這邊的學術研討有一個特點是大家不太討論美歐系統的治療準則
絕大多數的醫師選擇自己決定治療方針自己統計治療成果
因為相信人種的不同
大家普遍認為中國人要有中國人自己的治療準則不需要被外國醫師牽著鼻子走

我有興趣在深層靜脈栓塞肺栓塞或者血栓後症候群各處靜脈狹窄的處理
撇開外國的治療準則不談
這裡的醫師可以豪邁沒有顧忌或者太多反對壓力的環境下
盡其所能使用各種方法地將病人的血管打通處理好
總覺得可以向她們展示出來的病例那般很積極地打通病人的血管
搞不好不是一件壞事
幾乎可以當作是國外ACCP9準則的對照組來做研究探討比較

輪到靜脈曲張專場
我被兩個演講給震嚇印象深刻
一個是重慶來的靜脈曲張專家結合電腦斷層靜脈攝影與病人潰瘍影像
可以清楚地像病人與家屬還有別的慢性傷口治療專家解釋潰瘍與病人下肢靜脈曲張的關係
您可以清楚地在重疊影像上知道病人的潰瘍是否是靜脈性的潰瘍還是根本與靜脈曲張無關
讓我大大地開了眼界想想自己醫院連要求做個靜脈相的電腦斷層攝影都推拖不願實在差人家很遠

另一個是手術錄製播出展示上海的一家出名的靜脈曲張治療醫院的靜脈內雷射手術
在播放影帶前我原本還想靜脈內雷射手術大家都做得極熟了應該沒什麼看頭
想要離開跑到別的講場去聽一個周邊動脈的困難支架手術
沒多久就發現上海的醫師熟練的使用超音波穿刺迅速地做完主幹靜脈的靜脈內雷射後
換上一條較為細軟的雷射光纖也在超音波下做穿通靜脈與枝幹靜脈曲張的靜脈內雷射手術
只見醫師熟練的使用打點滴的注射針反覆地在病人的枝幹靜脈與超音波下看得到的比較大條的靜脈上
反覆地使用雷射做靜脈燒灼與閉合
在關掉手術房房間燈的安靜環境下只見雷射光的探頭可以輕鬆地從每一條枝幹靜脈穿到主幹靜脈
  簡直像神一般的靜脈內雷射技術讓我嘆為觀止

從頭到尾這位醫師不需要在選擇靜脈雷射治療的病人身上做任何的切口
也不需要硬化劑治療
任何小型的靜脈曲張只利用兩條雷射光纖就漂亮的完成手術

回來台灣我也開始要求雷射廠商須準備兩種雷射光纖一種是標準的400-600 微米的光纖
 另一種是柔軟得像是一條白色細釣魚線般的200微米的光纖
粗一點的光纖用來處理主幹靜脈細的光纖則用來處理枝幹靜脈與穿通靜脈

連續做了兩個病人效果非常好三天後回來門診拆開壓迫性包紮的病人
處理過枝幹與穿通靜脈的靜脈血管叢明顯地扁塌下去成功閉合
省掉原本我們推廣的迷你林頓手術Linton procedure
在穿通靜脈上面開一個兩公分左右的傷口做筋膜下結紮手術
 嘿嘿
兩天的假期學了ㄧ個新方法造福病人實在很不錯

2012年11月15日 星期四

先天性心臟病術後產生乳麋胸或乳麋滲漏

以前做早產兒的存開放性動脈導管PDA 的結紮手術
最擔心小小孩在手術中大出血或者不小心傷害到發音的喉返神經
另外就是在手術後的胸管發現牛奶般的顏色
也就是乳麋胸 chylothorax

心臟外科發生乳麋滲漏的手術還有最多的胸主動脈瘤手術傷及左鎖骨動脈近端的胸管
再來就是腹主動脈瘤手術中傷及腹主動脈與下腔靜脈間的乳麋池
一旦發生乳麋胸或者乳麋滲漏
病人就要禁食或者改吃只含中鏈脂肪酸MCT的食物

其實大家比較常忽略的是產生乳麋滲漏照學理說
不是只有傷到乳麋管乳麋池或者胸管
還包括上腔靜脈/無名靜脈阻塞以及胸管進入鎖骨下靜脈的近端
的靜脈壓力提高就有機會發生
所以很多先天性心臟病手術後
由於右心房壓力的上升以及手術的複雜性升高
近幾年產生術後乳麋滲漏的比例提高了
按照文獻上統計甚至可以高達6-9%以上
http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/5/1/127

最近醫院的心臟外科手術產生好幾個乳麋滲漏的狀況
有的是做完方坦手術Fonton's procedure 有的是做完動脈交換手術 Arterial switch operation
有的是做完無脾症的中央分流管手術
很有趣的是其中有兩個發生了腔靜脈阻塞
還有一個成人心臟科主動脈剝離手術後產生雙側內頸靜脈阻塞右下肺葉肺栓塞的患者也在心包膜引流管中
出現了乳麋滲漏
大大地讓我們對乳麋滲漏有全新的認識

乳麋胸的診斷是胸管或者縱膈腔心包膜引流管出現牛奶狀的引流液
有時候會被家屬誤認為是嚴重的縱膈腔或者膿胸
只要將這些引流液送一般生化檢查
發現裡面含有過量淋巴球 ( 超過所有細胞數的 80%以上  ), 蛋白質超過20g/L, 三酸甘油脂含量超過110mg/dl
就可以確定是乳麋漏了
按照德國Freiburg 大學附設醫院建議的先天心臟病術後乳麋胸診斷流程
第一個步驟就是檢查中央靜脈是否有狹窄阻塞
如果有中央靜脈的問題必須想辦法用溶栓, 再次手術, 腔內血栓去除甚至支架等方法去解決
並同時給于至少十天的中鏈脂肪酸的飲食治療
等待乳麋漏的狀況是否可以順利自行解決
如果仍出現高流量乳麋漏
則必須積極使用全靜脈營養以及橫隔上胸管結紮等方法防止小小孩因為大量淋巴滲漏產生危及生命的狀況



另外可以考慮一般使用在胰臟炎或者腸液滲漏的老藥octreotide ( sandostatin ) 體抑素想盡辦法減少淋巴管內的壓力等待乳麋胸是否可以慢慢自行緩解
即使如此
以德國Freiburg 醫院2010年在JCTS發表共282 病童心臟病手術發現的26個乳麋漏的狀況
還是有兩個患者因為使用各種方法都失敗而死亡

最近的兩個小孩
我們使用神經外科用來引流過量腦室積水水腦症的ommaya shunt 做肋膜與腹腔的分流
效果還可以
還需要看個幾個星期
現在我們要解決的是
如何減少小兒心臟手術因為中央靜脈導管插管或者體外循環靜脈管抽吸造成中央靜脈的阻塞
可能是這種低體重重大先天心臟病手術的重要課題

2012年11月13日 星期二

洗腎廔管第一次修理/ 氣球擴張也可以是很難的

昨天從一個我從未合作過的一間新洗腎診所轉來兩個病人
都是洗腎廔管在透析的時候出問題的
其中一個患者問題好像較為簡單就是靜脈壓上升再循環率超標肌酐酸近日累積
腎臟內科醫師相信是這個才做了幾個月的前臂人工廔管出了問題
我看病人的手上有個超級大圈的人工廔管看起來就不是我們醫院的手法
詭異的是病人的手肘附近產生許多類似側枝循環的網狀型皮下靜脈曲張
摸起來原本應該有電流流過般震動顫抖般觸感的廔管卻只能摸到跳動感
我馬上警覺這個患者的問題絕不單純
反正先排個廔管攝影檢查看看再說

選擇從動脈洗腎穿扎孔更近端放入鞘管打算可以一次處理所有可能病灶
人工血管平順只是有些皮下隧道彎曲貌

靜脈接口看起來還好
想不通皮下側枝血管怎麼形成的

我使用0.035''超滑導絲想說一定可以很容易鑽入近端深層靜脈
結果試了十分鐘使用torque 都無法將導絲轉入近端深層靜脈
永遠都進入遠端往手腕方向走的粗大靜脈中
我轉動病人的手肘
再做一次靜脈接口端攝影
赫然出現一長段原本藏在手肘轉彎處重疊顯影的靜脈
才知道身材肥胖一點的人正常擺位時常會漏失一長段靜脈
一定要記得轉動病人的手肘再照一張才會清楚

我還是用原本的導絲試了五分鐘
試得病人都抱怨他的手肘轉得非常難過
我才決定換成最近很愛用的0.018''泥鰍導絲
很順利地不到一分鐘就成功轉入上臂深層靜脈中
我接著想推入原本用來做為支撐用的7毫米氣球導管
結果就卡住了
當然是我們一直都在手術房中只備了.035系統的氣球導管的關係
只要選擇使用細一點的導絲就容易發生氣球推不進去的窘境
只好冒著被健保核刪的風險
再拆一根3mm的氣球導管
順利地通過狹窄處

再推入7mm氣球導管
完成靜脈接口附近的廔管狹窄的處理

馬上可以摸到病人廔管強勁的血流震顫音
最後再按照學長的教誨
完整地幫第一次做廔管氣球擴張整形術的患者做個完整的中央靜脈攝影
上臂靜脈ok

左鎖骨下靜脈
啊。。。。。。糗了
導絲在鎖骨下靜脈與無名靜脈交接口處有個狹窄病灶

我詢問患者是否在鎖骨下有打過中央靜脈注射管
他說上次住院在內科加護病房中曾經在左鎖骨下靜脈打過很痛的一針靜脈管

。。。
算了, 由於已經摸到很好的震顫音了
我就不打算拆第三隻氣球導管做這個位置的氣球擴張了
留待下次吧

洗腎廔管的修理改道手術的計畫可以影響人工廔管的暢通率

昨天的第二個病人就難了
是個學長兩年前做的前臂人工廔管
因為反覆阻塞已經來我們醫院內科外科通了超過十次了
短短最近一個半月
這次是第四次星期六洗完腎又從內科診所轉來
告訴我們她們在人工廔管上扎針回抽不到血

病人及家屬第一次來我的門診
當然免不了抱怨某某醫師幫他通了好幾次可是越來越差
原本還可洗兩三個禮拜現在忍痛通完血管洗腎完隔天就塞住了....

我不太管她們太多的抱怨
只是奇怪如果廔管塞了那麼他怎麼可以洗完腎再來門診
我翻出他的前臂上的人工廔管仔細觀看
才知道
原來病人原本曾經有個很不錯的肘前自體廔管洗了十年後因為反覆上臂
頭靜脈cephalic vein 阻塞
找到我們學長幫他直接將肘前自體廔管改成前臂環型人工廔管
結果每次人工廔管塞住了
洗腎診所就勉強地從還沒塞住的自體廔管上扎針
然後找出前臂一條還不錯的自體基底靜脈/ 貴要靜脈/basilic vein 做洗腎
時的靜脈流出道(第二針 )
一般這類肘前自體廔管以往出問題必須做廔管修理的時候
在我們還沒有做現在我最常做的表淺化與去皮下脂肪手術前
就是改成人工廔管
改在前臂的話
就像這個病人我們會將人工血管接在深層靜脈側端
動脈端則接在已經養得很粗而且已經動脈化跟動脈壓力一致的正中肘靜脈上
就像我們學長做的第一個選擇那樣
( 下圖choice 1 )
有時學弟做的時候
會傻傻地將靜脈接口端側吻合在正中貴要靜脈上(下圖choice 2 )
有一陣子這樣子的人工廔管塞得一蹋糊塗
最後由我規定
這樣的廔管必須將正中貴要靜脈打斷隔斷所有原本肘前自體廔管來的動脈血流
然後將人工血管靜脈口端端吻合接在已經養得非常粗大的正中貴要靜脈上
才有辦法勉強達到長期暢通的結果( 下圖choice 3 )
事實上, 過了好多年我才發現這樣的廔管設計三個都存在一個嚴重的缺陷
就是拿人工廔管與自體廔管競爭動脈血流, 當然是人工血管壓力大容易流入道
血流不足
還是很容易阻塞
三種選擇沒有一個是個好設計!


我跟病人及家屬繪圖說明後
建議她們
第一,  繼續用原本洗腎的扎針點來洗腎, 看來可以洗非常多年不會有問題, 我強烈推薦
第二, 作上臂基底靜脈/ 貴要靜脈表淺化( 如果超音波下貴要靜脈size 不錯的話 )這樣的
話可以創造第三個打針的位置, 對病患洗腎通路的便利性有幫助
第三, 將原本人工廔管的動脈接口端改到手肘上完全享用上臂肱動脈的動脈血流不可以
繼續跟肘前自體廔管分擔動脈血流, 否則這一條人工廔管路上有任何的狹窄都會造成這
條人工廔管的迅速組塞; 還要做血栓清除及氣球擴張靜脈端, 如此動靜脈端問題都獲得解
決才不會重蹈覆轍 (傻子才這麼選 )

出乎我意外的
病人及家屬選擇第三個選項理由是人工廔管洗腎扎針比較容易比較方便
我趕緊叫她們回家仔細想一想
跟內科醫師討論一下
再來告訴我答案
..............................
我實在很不想開這台刀哩!!