2010年巴西發表成果還不錯的大隱靜脈轉位股動脈隱靜脈廔管femoro-saphenous AVF 手術

我在國外的醫學會上聽過年紀很大的老醫師
搞不好是很出名的發明DRIL 這類手術的大腕醫師Schanzer
我也不記得只記得這位很有地位的樣子的醫師
說過大隱靜脈轉位手術已經可以宣告obsolete
因為長期的效果不好
...

 2010 巴西Santo Andr'ea 醫師們就在BMC surgery 發表他們追蹤幾乎六年56個
股動脈與隱靜脈廔管 加上大隱靜脈轉位的成果報告
兩年暢通率有六成以上六年暢通率有五成以上
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2482-10-28.pdf

他們手術設計的特色是不打斷隱靜脈與股靜脈的交接口
只是將大隱靜脈游離
然後在大腿遠端1/4處將大隱靜脈打斷
重新埋在皮下隧道中
然後將大隱靜脈斷端
接在大腿遠端1/3處淺股動脈鑽進內收肌隧道前

節錄一些手術中照片
供自己日後參考
擺出姿勢做好記號重要的是用超音波準確定位出夠好的大隱靜脈
以及預計要做皮下隧道的地方
 
用三四個小傷口找出大隱靜脈出來當然要結紮掉分支血管
 
 找出遠端1/3處的表淺股動脈


截斷大隱靜脈準備開始做皮下隧道
 
皮下隧道穿好大隱靜脈當然要注意靜脈主體不可旋轉打折

做靜脈與動脈的端側吻合
 

關閉傷口 ( 好大的三條傷口, 再加上一個小的穿皮下隧道的傷口共四個
我會考慮使用內視鏡取脈法縮成只有兩個四五公分長傷口加上一個一兩公分大的
皮下隧道用傷口 )
 

典型的動靜脈廔管血流逆衝造成手部水腫疼痛

有一陣子
科裡的醫師討論做手腕部動靜脈廔管時
到底要不要將大條的往外側的頭臂靜脈分枝在前臂遠端1/4-1/5處結紮
有的醫師認為完全不用
有的醫師認為如果容易操作會順便紮掉
以增加接下來主幹的頭臂靜脈的血流量
也減少日後造成末端肢體靜脈高壓水腫等後遺症發生的機會

我傾向於不紮掉大條的分枝血管
理由有三
一是主幹靜脈只要阻力不大只要成功成熟
根本沒有多少血流沖到手背造成手腫這種書上會提到的併發症
第二是有的時候往背側走的分支靜脈剛好也可以養出夠大條的基底靜脈
方便病人多養出第三個第四個扎針處
第三個是許多近端靜脈( 指的是手肘或者近端前臂)有問題的手腕部廔管萬一阻塞
就是這條背側分支靜脈讓前臂的頭臂靜脈不會整段塞住
有助於下一次的動脈接口整形重建或者氣球擴張

我們總醫師幫我們做多了手術
下了一個結論
如果病人的廔管必須考慮要紮掉背側支才能夠成熟有足夠血流量順利使用
那麼應該都有不等程度的動脈接口狹窄問題
搞不好做個接口的氣球擴張或者動脈接口重作
還更有效果一點
...

其實還是有病人因為紮掉背側分支就成功的成熟可以正常使用
我記得大林慈濟陳醫師還在醫學會上報告過使用栓塞環不用開刀就可以塞掉分支靜脈
的微創技術
剛好一兼兩顧
從遠側橈動脈穿刺做接口擴張然後做枝幹靜脈栓塞貫徹微創不動手術刀的最高標準

上個禮拜隔壁洗腎診所轉來的一個病人倒是有趣
在學弟那裏做了一個非常成功的西米露動靜脈廔管後
原本都可以正常洗腎
最近一個月手時腫時消
最近一個禮拜整個手掌手背都腫得不像樣了
洗腎室護士聯絡我幫他做個廔管攝影看一看

動脈端的頭臂靜脈有一點小不過不是問題

 
手肘前的頭臂靜脈就有一個非常嚴重的狹窄
應該是幾乎95% 的狹窄
動脈血流就從狹窄前的一個分支靜脈
衝回手背上
也多虧這條分支血管才讓這條廔管暢通可以正常使用

 
費了一些精神才通過這樣嚴重的狹窄
使用大氣球擴張壓力不敢一次加到最大


第二次第三次才將氣球壓力提高將病灶處完全打開

 

 成果圖



手肘上的頭臂靜脈也是容易在關節前後出現問題不過不厲害



手術結束
往手背上的分支靜脈回衝血流馬上下降
病人一個禮拜後回來
手再也沒有腫過了

非常成功的一個診斷與治療!

做一個肱動脈肱靜脈轉位自體廔管brachiobrchial transposition arteriovenous fistula 來看看吧...

美國腎臟學會洗腎患者準則
KDOQI guideline 將非慣用手手腕部的自體廔管 ( radiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第一個選擇
然後將非慣用手的肘前自體廔管 ( brachiocephalic AVF ) 視為洗腎通路的第二個選擇
萬一遇到沒有理想的表淺靜脈的患者
就可以建議使用前臂環型的人工血管的洗腎廔管

令人訝異的是人工血管的使用優先順序還高於前臂跟上臂的轉位動靜脈廔管
( basilic vein translocation AVF 或是brachio-brachial AVF )
理由當然是人工血管取得容易
一年兩年的暢通率都還在很不錯的範圍
比較差一點的自體血管轉位廔管報告一年的暢通率有低到只有四成
已經比人工血管還低了
不禁讓人想要放棄這種大傷口的自體廔管手術

我們心臟外科執著於自體血管轉位手術的醫師大家都知道
看到有病人從那裏流出來使用超級大的自體廔管在上臂上愉快地洗腎
如果沒有出現竊血症候群這類的後遺症或者接口狹窄洗腎血流不順
或者廔管假性動脈瘤出血等問題
我們幾乎不敢相信
真的有醫師可以勸這麼多的患者接受傷口非常大
而且傷口時常不只一處的
股靜脈轉位或者基底靜脈轉位或者肱靜脈轉位等手術 ( 隱靜脈轉位大多已經被放棄了 )
手術可能不能一階段完成必須分成兩個階段
時常讓我看得興趣盎然
非常喜歡問病人手術後腫多久痛多久
麻醉醒過來後有沒有訝異傷口這個多這麼大
後不後悔這樣的手術等等
白癡問題...

剛好最近我自己要安排一位學長肘前靜脈廔管做完
結果上臂頭臂靜脈阻塞
基底靜脈又被學長拿來做前臂環形人工血管的靜脈流出道的患者手術
超音波下發現
所有肘前動靜脈廔管的動脈血流完全被深層肱靜脈承接了
整個上臂的肱靜脈變成一個超過六毫米將近一公分大的大條靜脈有著強勁的血流

簡直是個建議做個深層肱靜脈轉位手術的絕佳病人
我查詢文獻
還在猶豫是要用兩個四五公分的傷口做上臂近端與遠端肱靜脈的表淺去皮下脂肪化
還是要將整段可以拿起來的肱靜脈重新在皮下穿個漂亮隧道再接回基底靜脈或者另一條肱靜脈上

http://cdn.intechopen.com/pdfs/24611/InTech-The_brachio_brachial_arteriovenous_fistula.pdf
附上這篇論文中的圖片
讓我再好好想一想...

第一階段
在手肘前或者手肘上的四公分左右傷口做肱動脈與肱靜脈的側端吻合
 
 四周後若超音波下深層肱靜脈超過四毫米
做上臂內側傷口到腋下做肱靜脈分離與所有小分支靜脈的結紮

將除了沾粘住的動靜脈接口不勉強分離外所有可以游離的肱靜脈分離出最大長度出來

表淺化分離好的肱靜脈留下一點皮下脂肪層( 論文中要求1.5公分 )
做肱靜脈表淺化手術
 
 三個禮拜後就可以拿這條表淺化的肱靜脈來扎針了
這比起轉位手術小得多了
可能是我的首選

我想有另外一個十多歲先天糖尿病的小女孩只有一條明顯的肘基底靜脈
應該可以考慮做這種兩階段手術
可以大力推荐她一下

鎖骨下靜脈裸支架運用在洗腎廔管反覆再回縮病灶上

病人在門診跟我熱情打招呼
我已經忘記她的臉了
只隱約記得她的名字

調閱電子病歷
這是開業的腎臟科學弟的病人
因為反覆性的左鎖骨下靜脈狹窄



即使是上臂的自體血管( 肱動脈頭臂動脈自體廔管 brachiocephalic AVF )
每三個月至半年還是會因為廔管靜脈端壓力過大甚至廔管的那一隻手水腫
( 廔管攝影上狹窄得非常厲害的左鎖骨下靜脈)

有的時候完全阻塞掉反覆的進出我們醫院開刀房



 ( 隔個三個月又因為手腫來醫院, 又是一樣的病灶 )


後來我們乾脆建議她在反覆阻塞段的鎖骨下靜脈自費放置一根裸支架


希望可以讓廔管的狀況改善一些
不會動不動就進醫院

昨天隔了一年多再回來門診
抱怨靜脈扎針處不容易止血
靜脈端壓力會跳高
我看完病歷心裡跳了一下
莫非支架內又產生了狹窄
那麼病人一年多前自費的三萬多元豈不是....

懷著忐忑
還是要面對現實幫病人做個廔管攝影
首先發現靜脈扎針處形成的血管瘤後面有個只剩下一條縫的嚴重狹窄
可以解釋病人的靜脈扎針不容易拔針後容易針孔出血不止以及洗腎時靜脈端壓力跳動的原因
花了一些時間讓導絲穿過狹窄的隙縫
前進至鎖骨下靜脈支架前
先照個靜脈攝影看看支架內的狀況
嗯
有一點點支架內的狹窄
可是血流還算順暢
這以一支市面上最便宜的裸支架可以達到這樣的效果已經非常令人興奮了
 
 一一地打開近端然後遠端靜脈狹窄處
 
 完全撐開病灶狹窄

 完成圖看起來非常不錯


 看來即使支架廠商在我全程做裸支架置放時非常不建議我這麼處理
經過了一年多
支架內狹窄似乎比想像得好
應該裸支架還是可以用在特定的某些病人身上吧

洗腎廔管靜脈流出道慢性阻塞: 我們可以通過多麼彎曲的血管呢?????

臨床最常見的手腕部的自體廔管
橈動脈頭臂靜脈動靜脈廔管radiocephalic AVF ; Brescia-Cimino Shunt
有不少病人在使用了幾年後發現前臂的靜脈瘤愈來愈大顆
而且原本應該不會太堅硬的靜脈瘤變得愈來越硬
最後連震顫音也感覺不到
只感到靜脈瘤上的跳動

往往來到醫院做個血管攝影就會發現
自體廔管在手肘的地方表淺靜脈完全阻塞了
只剩下一條細細的穿通靜脈流到深層的肘前肱靜脈中
 

這樣的氣球擴張手術考驗醫師的耐心與小心
 以前我們會接到內科醫師將穿通靜脈通到大爆炸手肘腫了一大包的病人緊急送進開刀房做
廔管修補或者繞道
也會接到內科醫師通了兩三個小時最後放棄的這類組塞

等到我們外科的腔內治療經驗愈來愈多
我們自然就會遇到這類患者
有的時候我會想
能不能直接在肘前的靜脈瘤接個人工血管到手肘上的深層靜脈或者基底靜脈
可能手術會快一點結束


可是開刀無論如何總是好像是對腔內治療醫師的一種侮辱
我們會嘗試個十分鐘二十分鐘半個鐘頭
試著通過狹窄的穿通靜脈
讓導絲找到適當的靜脈流出道
說實在的
不少病人在穿導絲彎入穿通靜脈再進入深層肱靜脈的時候


就可以讓平常很有耐心的外科醫師
連聲咒罵焦躁不安

上個禮拜本院洗腎室轉過來的病人
就非常幸運的
前臂的頭臂靜脈有一個短區段狹窄

前臂中段的頭臂靜脈還是有一小區段狹窄

手肘附近的肘前靜脈經由小小的穿通靜脈鑽入深層靜脈


在前臂的兩個小區段狹窄
導絲經過都有一些困難
不過都還可以找到路
肘前阻塞的靜脈瘤就讓導絲一直在裡面打轉
必須換上微彎的攝影導管試了好多次
才能夠慢慢地將導絲順利地鑽進穿通靜脈然後再鑽入深層肱靜脈中了


再來一個關卡就是沿著幾乎轉成一圈的導絲中送入上臂的肱靜脈中
往往必須選用低阻力的短氣球才能順利送進上臂的靜脈中
稍微打開一條路
這時奇怪的事情發生
導絲將幾乎成為360轉彎的靜脈流出道拉直了
我還以為是血管穿破了
還好用血管攝影證實沒有血管破裂


經過幾次大氣球血管擴張後
穿通靜脈至肱靜脈的流出道
馬上變成一個順暢的大通道


可以馬上摸到原本鼓脹只會跳動的肘前靜脈瘤
馬上壓力下降變軟
還可以摸到明顯的震顫音

跟我一起開刀的總醫師看得嘴巴開開合不攏嘴
我只跟他說
他只要先學會怎麼做肘前靜脈到手肘上的大條深層靜脈或者基底靜脈的繞道手術就好了

變成一個混合一小段的人工血管當作靜脈流出道的自體廔管
病人一樣可以順利洗腎非常多年
而這種pro級的氣球擴張
只會偶而成功試試看無妨罷了

持續脹大疼痛不堪的漿液瘤

前一陣子外院洗腎室轉來的人工廔管患者
因為在剛做好一個月左右的人工血管旁邊產生一個不小的漿液瘤


所以內科醫師不敢使用這個摸起來其實震顫音還不錯的廔管

後來我在病人擁有還不錯的表淺靜脈的右手做了一個新的廔管
計畫等到兩三個月後自體廔管可以使用了之後
就可以將這個漿液瘤連同人工血管移除

可惜兩個禮拜不到
病人滿臉憂愁不舒服地來到門診
抱怨我原本告訴她可以等兩三個月再處理的漿液瘤變得又痛又紅又腫
整個晚上完全無法睡覺

 我想是不是我當初的診斷錯誤
原本我以為的漿液瘤其實是個接口假性動脈瘤
怎麼可能漿液瘤在短期間突然間變得這麼大

我請病人住院
安排一個超音波檢查
發現
廔管旁邊的硬塊還是一個充滿纖維質的腫塊
並不是一個假性動脈瘤的樣子
 
可是在動脈端靠近接口的人工血管旁
卻有一圈空洞充滿輕微流動的液體
 
 我猜測應該是跟我之前開刀處理的漿液瘤一樣
因為人工血管的滲漏
持續有血漿從人工血管旁跑出來
沿著筋膜上蔓延變大

既然疼痛持續變大
這樣的漿液瘤我想只能盡快開刀處理
將人工血管移除將漿液瘤清除乾淨
然後想辦法讓開刀的傷口可以正常癒合不會造成感染

就跟我上面畫的圖計畫的一樣
我打算打開原本的傷口找出人工血管的吻合口
做人工血管的近全切除 subtotal excision of graft
希望留下來的一小段接口附近的人工血管不會持續滲出血漿
我也準備病人的腳踝附近的大隱靜脈
萬一必須做到人工血管全切除時
我必須拿一小段大隱靜脈做肱動脈的繞道手術

為了小心起見
我還在病人的腋窩下的上臂區段綁了一個電動止血帶
萬一開刀大流血的時候還可以不需要手忙腳亂地找出動脈破裂處
皮膚切開
馬上果凍般的纖維質馬上向外湧出


將纖維質挖掉找出人工血管先在次全切除
仔細觀察接口附近的人工血管會不會持續滲漏血漿出來
結果發現很幸運地剩下的動靜脈接口旁的各一小段人工血管並沒有產生持續的血漿滲漏
反倒是移除纖維物質害的空腔
到處滲血的亂七八糟
幾乎要做到焦土政策才有辦法讓下雨般的空腔壁滲血稍微變慢

其餘的人工血管經由另一個小漿液瘤的移除傷口順利地使用
剝除靜脈曲張的不鏽鋼條全部移除
最後再檢查一次沒有再嚴重的出血點
然後擺上一條封閉式引流管
關閉傷口
祈禱傷口可以順利生長
不會有淋巴滲漏或者持續血腫塊產生
.....
PS: 病人一個月後再回來
已經笑顏逐開
原本人工血管與漿液瘤部分已經完全清除乾淨
我還在他的另一隻手做了一個自體廔管儼然就快要可以使用了
家屬在離開門診前終於還是沒忍住又問了一個問題
他問我如果原本就有自己的血管可以拿來做洗腎廔管
幹嘛一開始幫我們裝人工血管????

我趕緊說
以我們的經驗
年紀大的病人使用人工血管來洗腎比較容易扎針不怕漏針啦
這是當初您們的廔管醫師對您母親的體貼哩...

左側希克曼管的植入技巧

昨天連續做了兩個左側希克曼管植入
一個是右頸靜脈與右鎖骨下靜脈交接口阻塞的患者
嚴重右手水腫來醫院重作左側的人工洗腎廔管
一個是因為內科做的氣球擴張手術造成右前胸及腋下血腫
造成靜脈血管被壓迫孿縮
氣球擴張效果不佳
轉來外科希望放置包覆性支架或者做廔管繞道或者再一次更厲害的氣球擴張術的患者
在嘗試做右頸暫時性洗腎導管時
導絲不易深入
換成點滴注射管做了一個頸靜脈攝影才發現
病人早就因為反覆右頸希克曼管植入
造成右頸靜脈已經慢性阻塞只能重新鋪單試著從左頸植入希克曼管

左頸希克曼管的植入手術
絕對是心臟外科的痛
以往每年總有幾個患者在做這個手術的時候發現靜脈損傷心包膜填塞
必須緊急開胸急救

沒有一位老師告訴我們
從左側做希克曼管的時候書上建議必須在透視屏下操作
或許是不堪回首的記憶還是以前大家太不在意這個" 小手術 "
也會許插希克曼管一直都是住院醫師總醫師的事是心臟大手術後折磨人的小菜
大家沒有甚麼討論的空間

左頸靜脈跟左側鎖骨下靜脈在胸廓入口處交會
橫向變成一個無名靜脈
最後跟從頸部以及跟右手過來的右頸靜脈還有右鎖骨靜脈交會
轉成縱向的上腔靜脈最後流入右心房中

我們從左側頸靜脈戳入硬針然後送進導絲到右心房中

然後在原廠配置偏硬的導絲上做好一兩次的擴張器擴張後
再沿著導絲插進導引鞘管


然後在鞘管中擺進希克曼管
沒有中央靜脈狹窄或者阻塞的正常人可以憑手術者的經驗不需超音波或者透視屏指引
感覺導絲沒有阻力地送進心臟中
問題是粗一點的擴張器以及非常粗非常硬的導引鞘往往會發現前進時會有阻力
只要有阻力就應該在透視屏下進行或者重新插針或者選擇別的插入口進行
當然也可以尋找上級醫師協助
這是我們對所有操作這個步驟的外科住院醫師的基本要求

產生阻力的原因就是偏硬的擴張器或者導引鞘會頂住左頸靜脈與無名靜脈的交接口
如果盲目地往前頂就會造成原本放進右心房中的導絲
往上翹起捲進右頸靜脈或者右鎖骨靜脈或者捲回無名靜脈中
此時外科醫師再用力往前推
就有可能造成血管損傷


這跟病人的解剖學構造可能有關
可能有些人的無名靜脈比較短不會有太銳利的夾角
可能操作時的導絲放進下腔靜脈或者右心室甚至肺動脈中形成足夠支撐力
讓擴張器與導引鞘可以無風無雨的進入無名靜脈與上腔靜脈中

我們在透視屏下操作久了
知道這種左側希克曼管植入卡卡的原因
一個就在之前提到的左頸靜脈與無名靜脈交接口
所以很直覺性的我們會將導引鞘管彎成一個牛角狀
讓鞘管可以順利從左頸靜脈轉入無名靜脈中

 也很直覺的
這樣向上翹起的牛角狀導引鞘在過了無名靜脈後必須轉入上腔靜脈
我們發現只要將牛角狀導引鞘逆時鐘轉一百八十度 ( 順時鐘旋轉180度也是同樣的效果 )
讓牛角朝下
哈
鞘管幾乎就會毫無阻滯地送入上腔靜脈中了

利用這樣的技巧
我們科的總醫師總可以化險為夷地完成左側希克曼管的危險使命
現在我還會被叫進開刀房解救的情況就是如果病人的上腔靜脈也有狹窄的時候
這樣的牛角狀導引鞘就會無法順利向下轉入上腔靜脈中
必須使用擴張氣球將狹窄處做一下擴張處理再送鞘管

另外有一招是
只要狹窄不是太厲害
先將鞘管退回無名靜脈中


塞進希克曼管
讓希克曼管擺在無名靜脈中

然後從希克曼管的任何一端接頭送進導絲
想辦法將導絲彎進狹窄的上腔靜脈中
最後將希克曼管沿著導絲扭進右心房中
完成手術
如果這樣的程序成功
就幫健保局省了一個大氣球
如果這樣的程序失敗就拆一個氣球做上腔靜脈氣球擴張
只是這樣子會損失了一個導引鞘
也常弄得開刀無菌面到處血呼呼
恐怕不太上算