搞不清楚是人工血管感染還是蜂窩組織炎還是韌帶關節發炎還是靜脈高壓???

每次腎臟內科副院長丟過來的病人總是有些挑戰性
這個患者之前在外院做完前臂環型人工血管洗腎廔管後左手前臂腫了一個多月
在腫脹漸消之後
突然間在血管接口處附近又變得腫脹疼痛了
關節皮膚下甚至可以摸到皮下水腫還是腫塊的樣子
類似之前有位水腫的患者那樣
 
副院長將病人轉來來我的門診
我實在丈二金剛摸不著頭緒
按照病程來說
人工血管洗腎廔管開完刀腫兩個禮拜一個月那是常見可以接受的
只要腫脹是有在慢慢消腫了就可以了
如果在開始使用人工血管洗腎前
傷口附近特別發紅發熱疼痛腫脹皮膚變色傷口滲液
哪就可能是感染
如果是在廔管做完整隻手腫脹了超過一個月不會消
那就可能是靜脈流出道可能是靜脈端人工血管吻合口狹窄或者深層靜脈狹窄
或者是中央靜脈狹窄或者阻塞

病人的病史聽起來像是晚發性人工血管感染哩

我看病人腫脹的位置不在傷口下
而是在手肘前關節韌帶附著處
再加上有些韌帶的壓痛
傷口反而乾淨正常
我先安排個軟組織與關節韌帶超音波檢查
先排除韌帶炎關節囊發炎等問題
開給病人關節腫痛的藥物
先不給抗生素治療

過了一個禮拜回來看超音波報告
病人回診說疼痛感好轉
超音波上面只有看到疑似韌帶筋膜發炎
由於已經是做完人工血管洗腎廔管超過一個月
我請他進開刀房做個廔管攝影
廔管攝影發現有靜脈端接口的狹窄也有逆衝的血流沖入深層靜脈
我使用6毫米小氣球將接口撐開
看到逆衝血流變小
就結束手術了

很奇怪的是
病人做完氣球擴張後
前臂迅速消腫
在手肘附近原本腫脹的硬塊也看到消腫不見了
我不知道是消炎藥的作用還是氣球擴張的作用
病人在手術後兩周開始正常使用廔管

所以後來的結論是人工廔管的靜脈端接口狹窄造成前臂靜脈高壓造成的水腫疼痛
 
才短短一個半月
病人最近又發現原本腫脹的狀況再度出現
單單看一隻手
覺得沒有很腫脹
可是兩隻手放在一起
就覺得廔管的那一隻手在手肘前人工血管埋設的傷口附近實在太腫了
奇怪的是手掌手背卻不是很腫
前臂的人工血管摸起來震顫音也還不錯
我有一點質疑是否需要再一次氣球擴張
 
基於之前血管擴張後神奇的改善效果
病人及家屬都很願意再接受一次氣球擴張手術

好吧
做個廔管攝影先
人工血管內沒有狹窄扭曲或出血
 
手肘附近的血管看起來接口很好
 
將病人往外移避開可惡的攝影床邊鐵架
 
 實在看不出來有甚麼問題
大多數的血流是流到基底靜脈
有過多的回沖性血流往前臂深層靜脈走
兩條上臂的深層肱靜脈似乎沒有多大血流滋養灌注養大

我還是使用泥鰍導絲打算試著用氣球看看靜脈流出到的接口有無狹窄
連續好幾次
泥鰍導絲都跑到深層肱靜脈中
無法順利轉入基底靜脈

利用長氣球稍微測試做氣球擴張
就知道這個前臂人工血管的洗腎廔管的靜脈流出道
是有問題的
我猜測當初廔管醫師是將人工血管靜脈端接到表淺的正中肘前靜脈
而肘前靜脈流入深層靜脈以及基底靜脈的地方是有問題的


持續地使用氣球擴張了幾次
先用六毫米長氣球 發現還是可以見到明顯的基底靜脈

換成七毫米氣球在處理幾次
 
 最後廔管的血流大多數都走至深層肱靜脈
 
 原本在手肘前的回沖血流明顯減少了
 
馬上結束手術
心理忐忑的希望這樣的治療有效
病人一個禮拜後再回來
整隻手又消腫了


奇怪奇怪????? 

恐怕有欠思考的手術： 洗腎血管瘤的縮小術的講究

外院洗腎室直接請病人來門診請我幫忙處理廔管已經變成每一次門診
讓我大為振奮的一個興奮劑

有的時候病人突然出現在門診
短短的幾分鐘
要讓我腦中馬上反應出對病人最有利的手術方式
有些情況實在非常困難
似乎開刀除了要讓病人跟家屬有時間考慮與心理準備
外科醫師也要放慢腳步
回家想一想怎麼幫病人做最好的手術設計

最近腦袋中一直反覆出現的畫面是有個上臂血管瘤的患者
前來門診的主要要求是
因為洗腎這幾年上臂的洗腎血管越洗越大
她跟腎臟內科醫師討論
希望可以將這些血管瘤縮小

看到這樣的血管瘤患者
我總是會跟他們講
如果沒有皮膚幾乎脹破發炎潰瘍
沒有血管瘤內血栓形成
應該不需開刀
如果開刀反而造成廔管感染或者皮膚壞死
反而影響原本正常洗腎的

病人跟女兒考慮了幾分鐘就決定將其中一個比較大顆的血管瘤縮小
我在手術前幫他做了一個血管超音波
大致描繪出病人血管瘤的走向
打算使用血管瘤側面切除縮小的技巧
看看能不能將血管瘤縮小又不影響病人洗腎

我心裡想的手術方法有三個
一個是將血管瘤左右各切掉一點讓血管瘤變成一個稍稍鼓起成梭形的血管

另一個是將血管瘤部分切除
保留鼓起來的一邊血管流讓他可以繼續利用這個血管瘤洗腎

最後一個就是
直接將血管瘤整個切除
換成一條十毫米左右的人工血管

手術使用局部麻醉下將整個血管瘤跟皮膚分離
原本以為將整個瘤的流入與流出口看清楚那麼做血管瘤的縮小術會效果好一些
等到我試著將整顆瘤利用血管夾夾出一個可以還可以用來打針的小血管瘤的樣子
都發現我才夾住血管瘤一點點
整顆血管瘤都像是會變成一條直挺挺的管子
而不是一個還可以鼓出一邊的血管瘤
跟我原本想像的設計不一樣

我試著變換位置夾起血管瘤幾次
希望可以達到縮小血管瘤又可以讓病人術後找得到地方扎針的終極目標
我決定夾在血管瘤的內側面切掉約3x1公分長的血管瘤壁
然後將內側瘤壁縫合起來

這下子好了
等到放開血管瘤
原本希望縫線會在血管瘤的內側面
卻隨著血流的鼓漲起來
縫線跑到血管瘤的正上方了
整科血管瘤看起來像是個
綁著棉線的火腿

唉唷
這下子我知道慘了
等到我將病人的傷口關起來
縮小的血管瘤在皮膚下摸起來會是個變成一個有著又硬又厚的前壁的管狀物
可以想像洗腎室小姐會非常難找得到地方扎針
這下怎麼辦....

隔一個禮拜病人回來檢查傷口
果然切開的皮膚下面摸起來實在不是一個適合用來扎針的血管
對方診所洗腎室小姐另外找一個扎針的地方來暫時當作洗腎使用
我好像將病人在意的血管瘤縮小了
可是卻讓他損失了一個原本非常好用的靜脈端扎針處
自己實在非常不滿意

我後來想應該將傷口開在外側
別將整顆瘤跟皮膚分離保持要保留的瘤體跟皮膚緊緊相連
可能做一小部分的瘤體切除就不會將整顆瘤變成一個棍狀火腿狀
恐怕會是個比較好的選擇

後記:
還好病人一個月後回來看
已經消腫可以摸到上面一點的血管了
又恢復正常扎針了
阿彌陀佛

洗腎廔管靜脈流出道慢性阻塞長病灶的處理

腎臟內科醫師很看得起我們的又轉來一個洗腎廔管的困難病例
實在是因為才在內科做完氣球擴張處理不到三個禮拜
可是洗腎的時候再循環率還是過高靜脈端壓力高得嚇人
希望我幫他看看

病人的廔管是前臂環形人工血管
動脈端的人工血管上因為反覆打針鼓成一顆瘤
奇怪的是整條人工血管沒有正常可以摸到的震顫音
只有跳動感
我相信病人的靜脈端有很大的問題

調出內科的導管片
可能搞不清楚哪一邊是動脈還是靜脈
結果打顯影劑發現靜脈顯影不明顯反而整條肱動脈都跑出來了
也發現動脈接口的狹窄
這個狹窄看起來非常厲害
奇怪病人的廔管怎麼沒有塞住????

 氣球擴張一下動脈接口

 動脈接口看起來就跟新的一樣了

 從靜脈端攝影發現泥鰍導絲一直在靜脈吻合口那裏打轉
往上臂走的靜脈流出道明顯的阻力非常大
幾乎所有廔管的血流都衝進遠端的深層靜脈再藉由許多側枝循環血管回到上臂深層靜脈中
泥鰍導絲還是打轉
還看得出來靜脈吻合口有一點狹窄

 使用氣球稍作支撐重新想辦法將泥鰍導絲往上臂可能完全阻塞的靜脈流出道前進
似乎有一點端倪

再往前前進阻力超級大
只好在打顯影劑看看導絲有沒有在血管中還是已經跑到血管外面了
這看起來非常不妙
一副導絲根本沒有在深層靜脈中的樣子
 
 只好重新送導絲
先將靜脈接合口撐大一點再說

 
再打顯影劑看看
看起來至少廔管的血流可以流進深層靜脈藉由一大堆不知名的血管回到上臂的深層靜脈
血流看起來還可以
 
做個上臂的血管攝影好像還不錯就收攤了
 
 結果就是病人洗腎沒幾個禮拜就換來到外科
我想我要嘛就是重新做一次氣球擴張看看能不能通過血管阻塞的地方
要嘛就是將靜脈端的人工血管延長至手肘上一點比較優良的上臂深層靜脈或者基底靜脈

跟病人約好時間找一個沒有洗腎的日子來做血管攝影看看
手術前我還先看了超音波
發現病人上臂肱動脈旁邊的兩條深層靜脈都不是很大
基底靜脈似乎是個比較好的選擇
先用麥克筆做好萬一氣球擴張失敗後靜脈端人工血管延長繞道的目標切口

動脈端的血管攝影
之前內科處理的動脈吻合口沒有狹窄回去

 靜脈吻合口還是看到斷頭的近端靜脈接合口

 調整鞘管的位置
近一點來處理慢性阻塞的位置泥鰍導絲的前進

費了一些功夫好像泥鰍導絲可以稍微前進一些可是到上臂一半導絲就打折推不進去了
 
 我用氣球導管當作支撐點
再試著將導絲慢慢推送
在X光透視屏下一直看到導絲進入腋下靜脈鎖骨下靜脈以及無名靜脈才放心開始做氣球擴張
使用七毫米氣球做接合口的處理
 
 只是先稍微打開一點點靜脈通道
再做廔管攝影
發現靜脈端吻合口已經完全打開

 小心的推送大氣球發現在上臂深層靜脈處卡住
換成小號的氣球

將腋下靜脈以下的深層靜脈全部低壓的通過一遍
先看看血管的樣子再說
嗯, 出現真正的靜脈流出道了
人工血管還是沒有摸到震顫音

換大一點的氣球在狹窄靜脈上都通過一遍
再做血管攝影
這次血管還是很鳥
可是其他的側枝循環血管幾乎都不見了
 
 再用七號氣球再將裊裊的血管通過一遍
還沒做廔管攝影已經可以在前臂的人工血管上摸到強烈的震顫音了
不再是搏動的感覺
看來處理成功了

 繼續做腋下靜脈的血管攝影

 往鎖骨下靜脈前進都沒有問題


我將通血管前跟通血管後的攝影圖用熱感紙印出來
拿去跟家屬解釋
當初內科的處理與外科處理的不一樣處
也不忘告訴她
現在看起來還不錯的靜脈流出道可能過個一兩個月又會慢慢打回原形
還是有可能必須做第二次第三次的反覆氣球擴張處理

家屬高興地跟我說
知道知道
洗腎血管問題還是外科比較厲害
下次還是會找您們的
嗚? 怎麼會是這種結論?????

我們應該比較像水利工程師而不是水管工

內科學弟又趁我門診時後轉一個困難病例來
理由是原本因為洗腎不順前幾天才到外科做廔管處理
可是通完之後還是無法洗腎
希望我幫病人看一看

病人是幾年前做的自體廔管
脹得非常漂亮的血管在打針的地方各鼓成一個包
這幾次洗腎發現動脈扎針處
比較靠近手腕的第一個包
扎針下去都是黑色的血塊


其實仔細摸病人的廔管發現
動脈扎針處變成一個搏動硬梆梆的血管瘤
而這顆血管瘤的靜脈流出道則整個發炎變硬形成一個慢性阻塞的狀況



按照以前開刀的方法
我應該是會打開靜脈流出道
切除血塊後
做個廔管攝影然後決定怎麼將這個靜脈流出道不順暢的問題解決
比較最近的作法
我則會使用血栓溶解劑
將這個發炎阻塞的靜脈流出道的血塊溶解得差不多後
直接不製造傷口地使用兩根血管攝影鞘管做上下廔管的處理

可是這個病例我在門診想得更多
我調出病人幾天前的血管攝影
動脈扎針血管瘤的遠端有個嚴重狹窄
原本廔管的吻合口應該還好



動脈扎針處的靜脈流出道真的完全阻塞了


肘頭臂靜脈靜脈扎針口附近血管很不錯


學弟將動脈扎針處的狹窄段使用氣球擴張就結束手術了


果然兩天後病人就又出現在門診
呈現動脈扎針口阻塞變硬只會搏動無法抽出紅色動脈血的狀況
證明沒有解決動脈瘤的靜脈流出道是無法讓病人繼續用這顆原本洗得還不錯的血管瘤
繼續洗腎的目的


我先跟病人講
如果他選擇放棄原本拿來打針的血管瘤塞掉不管
換成別的地方扎針洗腎
應該也沒問題
結果病人拒絕
理由是洗腎室小姐跟他說上臂的血管彎曲變形恐怕不容易打得上

我在門診思考了幾個開刀的方法
最簡單的一個是以氣球擴張手法打通原本血管瘤阻塞的靜脈流出道
還原成原本血管阻塞前的狀況
可是我跟病人說
血管瘤內如果充滿血塊
這個方法不容易將血塊清除乾淨
另外手術完後前臂會有兩條血管相互競爭
比較差的一條最終會時常塞掉時常來開刀房報到處理不見得是個好選擇

我建議如果術前超音波看到血管瘤內塞滿血塊就選擇用開刀繞道或者重整血管比較實際
有三個方法可以選擇
第一個

先用超音波找到手肘前後比較大條的靜脈
將血管瘤打開
血栓清除
拉一條血管到這個新的靜脈口上
等於重新做一個靜脈流出道
這個方法還是有競爭性血流的問題
只是靜脈可以選在大條的血管上
可能比較不會輸另外一條

第二個方法是模仿秀傳將醫師的方法
將血管瘤側側吻合縫在另一條正常靜脈的側面



只要接合口夠大那麼血管瘤就不會輕易在裡面囤積血塊
只是這個手術的困難在於要將整顆血管瘤完整跟皮膚分離又不會弄破皮膚
那要很幸運以及高超的技巧

第三個方法恐怕比較容易一點
就是將正常靜脈再分支處打斷
接回血管瘤上
拿正常靜脈當作血管瘤的靜脈流出道


如此整個前臂靜脈變成只有一條
沒有任何競爭血流的問題
唯一的狀況是原本血管瘤前的靜脈狹窄做過氣球擴張
必須在超音波下證明沒有殘存狹窄才行

後來病人選擇最後一種方法
整個血管瘤打開都是滿滿的血塊貼緊內壁
非得動用楊克氏吸管無法完全清除乾淨
血管接合口我幾乎切開了有三公分長
希望血管瘤內的血液渦流都可以很快流進靜脈流出道不要造成太久的停留變成
瘤腔內的血塊
開完刀
得到非常強勁的震顫
我要求病人吃一周的阿斯匹靈再回來門診追蹤
希望可以讓病人廔管動脈瘤處不要太快長出血塊
動脈瘤扎針處可以恢復正常洗腎的功能

我仔細回想整個過程
我發現
如果我仍然像前幾年一樣
只是將塞掉的血管血管清除
狹窄的地方用氣球擴張處理
那麼我充其量只不過是個技術還不錯的水管工罷了
這幾年我發現
我們更應該再開刀前考慮計畫得更多
讓廔管更合乎流體力學
才能讓廔管用得順用得久
我期望自己更高階一點變成擁有水利工程師般的設計能力的廔管醫師