2013年8月29日 星期四

不是每個瘤樣自體廔管阻塞都需要切一刀掏血塊

這個禮拜真的奇怪
幾乎所有自體廔管血管瘤的患者似乎都在這陰雨綿綿的日子裡塞掉了
那些瘤體超級大塞滿血塊的自體廔管幾乎都無法使用無切口的方法做血栓溶解
及氣球擴張手術
我的興趣擺在如何用最小最少的傷口來完成手術
以及如何快速有效的完成

這個患者也是突然間廔管塞掉經過聯絡直接從洗腎診所來開刀房


不是太硬塞掉的血管瘤以及偏軟的血塊
還有幾乎沒有血塊的手肘前正中靜脈
以及還有脈動的遠端頭臂靜脈血管瘤
以及從外面就可以摸到明顯的遠端頭臂靜脈短短的一段狹窄


在在都讓我想要嘗試不需要切一刀
單單用血栓溶解與氣球擴張來完成手術
至少這樣做一個病人開完一台刀應該可以控制在一個小時內剛好可以讓他來得及下午回去洗腎

利用常用的雙鞘管穿刺技術
將鞘管擺在塞掉的血管裡面
經由反覆的抽吸血塊以及
我最近想到的一個方法從一邊的鞘管打肝素水從另外一根鞘管可以放出許多碎裂的小血塊
幾乎可以將廔管內的所有軟質血塊全部清除乾淨

 我一定會將靜脈端的血塊都盡量吸掉
也盡量用血栓溶解劑在管腔中反覆沖洗直到裡面摸不到任何的軟質血塊為止
最後才開始做動脈端
讓動脈血流恢復

先處理遠端前臂的頭臂靜脈狹窄處
剛好是手術前就可以明顯摸到狹窄的地方

想辦法將導線穿進血管吻合口
然後將少量的血塊拉離最狹窄的地方
馬上就可以摸到動脈端的強勁脈動

做個血管攝影看看動脈端的廔管有無殘存血塊或狹窄
 
反過來做靜脈端
可以發現慢性阻塞的正中肘靜脈
透過一個小穿通靜脈鑽進深層靜脈中
難怪我在術前沒能摸到明顯的肘靜脈
還可以看到明顯的肘基底靜脈狹窄

可以想像這樣的靜脈端應該非常難通
導線必須非常艱難地以轉一圈的方式通過穿通靜脈才能進入肘基底靜脈


小心嘗試了非常多次用導線穿過成袢的靜脈
再利用軟質氣球導管也順利神奇地轉一圈通過穿通靜脈
完成肘基底靜脈的氣球擴張
  
 總算又可以摸到強勁的震顫音了

2013年8月26日 星期一

最難的自體動靜脈廔管血管瘤血栓清除術

自體廔管一般相信是比較不容易阻塞的一種洗腎廔管
可是大家都知道
一旦洗了很久的自體廔管突然阻塞了
往往就是非常難處理的狀況
尤其已經有超級大血管瘤的病人
內科平日看到這樣的病人總是不由分說
立刻轉來外科...

這個病人在周日來到急診室
主要是自己摸到平常跳動得不錯的洗腎廔管突然間不會跳了
他沒有等到周一上班日直接就到急診報到準備接受廔管血栓清除手術
我們醫院心臟內科心導管室有周休二日
這樣的病人一定歸心臟外科處理

 超音波下這樣的自體廔管阻塞一定在血管瘤內塞滿血塊
病人還說靠近手腕的那一顆瘤這幾次洗腎已經不太容易扎出血都需要換別的地方了
果然超音波下充滿鈣化硬質血塊在靠近動脈接口平常用來當作動脈扎針孔的第一
顆血管瘤上
而軟質血塊從第二顆瘤延續到手肘上的第三科血管瘤內
還延伸到接近肩膀處的頭臂靜脈中
看來是個非常難通的洗腎廔管阻塞
我設定給自己的挑戰是
能不能只用一個切口完成手術...

我的計畫是從第二顆瘤打開一個大洞
看清楚血管進來與出去的孔道
直接從孔洞內做一般氣球導管的血栓清除
必要還要加上沖洗與大管徑的經導線氣球導管的抽拉血栓或者使用環形刮搔器將血管瘤壁
上的血塊清除
果然一切順利
使用楊克氏抽吸管將大量的軟質血塊吸除
就可以使用一般的氣球導管做血栓清除
許多硬質血塊只需稍稍擠壓弄碎
竟全部可以用氣球導管與指頭擠壓弄乾淨了
只是鈣化的血管瘤壁


 
很難從外面觸摸分辨出瘤腔中的血塊有沒有清除乾淨

可憐的外科值班醫師幫我用力壓住動脈端的強勁血流防止病人出血過多
等著我們一群有點老花眼的刷手護士以及老醫師顫抖的手夾好針縫好切口
總算可以放開壓迫點
讓廔管又恢復血流
也馬上可以在手腕附近摸到一點點震顫音
我看住院醫師猛甩他的手
我相信他剛剛光是壓迫血管讓動脈不會噴出血來
已經整隻手都沒力快麻掉廢了
這些我們都經歷過了

接著趕緊用兩隻血管攝影鞘管準備做血栓清除後的氣球擴張手術
一般這樣的自體廔管會突然阻塞
要嘛就是動脈端有個嚴重狹窄處
要嘛就是手肘的附近或者在肩膀附近的靜脈有嚴重狹窄段

遠端前臂( 靠手腕動脈吻合口處 ) 頭臂靜脈的狹窄
其實做血栓清除時就可以感到狹窄相信這是病人這次廔管整個塞住的主要原因
 
好不容易通過導線( 導絲 ) 做個氣球擴張
動脈瘤壁上的鈣化內膜就不理它了
 
 第二顆血管瘤也是我切開掏血塊的地方
看起來還不錯
可是連接第二顆瘤跟上臂第三顆瘤中間的靜脈段
肘前頭臂靜脈與肘頭臂靜脈就很差了
這也可以在手術前的觸診清楚發現

使用氣球導管擴大一下

 再用大一點的氣球再擴大一遍

然後看第三顆血管瘤

明顯的殘存血塊在瘤腔內
我在瘤腔內打了一支的血栓溶解劑等了五六分鐘

慘了
血栓反而塞住小小的上臂頭臂靜脈
這也是這條廔管唯一的流出道
只好出動氣球導管做擊碎血栓及氣球擴張
 
氣球擴張後的頭臂靜脈
發現瘤體與頭臂靜脈交接口有明顯鈣化狹窄
幾乎將汽球打到30大氣壓才可以完全撐開
恐怕也是病人廔管反覆阻塞的原因之一
 
 再繼續往上做
上臂段與肩膀段都有些血栓後的血管孿縮而已


做完手術
病人的廔管已經出現非常大聲的震顫了
看看時鐘
可惡已經超過兩個鐘頭
這樣的手術
跟平常人工廔管阻塞
簡單的半個小時就通好了
一樣的健保申報卻很不一樣的難易度
真的非常不公平

我拿藥單讓病人批價
病人問我一句
有沒有辦法做手術繞道讓他的廔管比較不會反覆阻塞

大哉問, 我還要好好計畫計畫
到門診再詳談吧, 呼!!!

2013年8月16日 星期五

洗腎廔管中央靜脈阻塞嚴重肢體水腫的另類處理

洗腎廔管患者因為中央靜脈阻塞狹窄造成廔管側的肢體水腫難消非常常見
 
有的病人可以輕鬆地以氣球導管解決
沒辦法使用氣球導管解決中央靜脈血管阻塞的病人
要嘛就是勉強接受水腫的肢體繼續洗腎
要嘛就是改作另外一側或者將廔管換到下肢去

一位我幫他開過類似手術的洗腎診所病人
介紹了另一床病友也是洗腎廔管那一邊的手腫脹不便前來給我檢查
看到病人密密麻麻的肩膀附近的側枝循環血管
就猜測病人有左側鎖骨下靜脈或者無名靜脈阻塞狹窄的狀況
 
 雖然病人說他從未接受過左側鎖骨靜脈的穿刺插管
我還是在病人的鎖骨下看到一個頗大的針孔
猜想應該是左側鎖骨下雙腔導管或者中央靜脈導管拔除後的痕跡

很可惜在做完血管攝影後
果然發現病人的鎖骨下靜脈完全慢性阻塞掉了
導管與導線雖然前進了三四公分可是就是鑽不進去無名靜脈中
不甚豐富的側枝循環
可以解釋病人的手腫

我建議病人有幾個方向可以考慮
一個是繼續用這支還不算太種太不方便的手來洗腎
一個是換另外一邊做新的廔管然後等到新的廔管可以用的時候再關掉舊廔管
另外可以考慮最近我在雜誌上看到的作法
直接從腋下靜脈接一條人工血管橫過前胸到頸部可以用領子遮起來的地方的內頸靜脈
( 在病人的上臂頭臂靜脈不夠發達沒辦法直接從頭臂靜脈接到內頸靜脈的時候)

最後一種方法則是在另外一個病人身上成功過的
可以像治療AVM 動靜脈畸形水腫一樣想辦法減少動脈性血流
也可以有效消腫
那個病人因為另外一位主治醫師主張病人加強手部運動與抬高以及抗生素治療
等一兩個月後再度評估
跑來我的門診
雖然一樣中央靜脈阻塞
病人的嚴重水腫幾乎讓他抬不起手來
我將病人原本的廔管縮小 banding
兩天後病人腫脹的手就迅速消腫了一半解決他立即的痛苦
完全不用慢慢地等身體適應這樣的靜脈高壓
我想可能也一樣適合在這個病人身上

2013年8月1日 星期四

髂骨靜脈支架後產生嚴重後遺症: 雙腳深層靜脈栓塞及併發更嚴重雙腳潰瘍

這個體重有點過重的病人跛著腿被滿臉憂愁的母親帶進門診
病人撩開褲腳給我看了兩隻腳的傷口



我以為這是常見的因為肥胖下肢淋巴水腫造成的慢性潰瘍
可是仔細一聽病人及家屬描述的病史我才真的嚇了一跳

病人在幾年前因為右腳誹骨骨折產生急性右下肢靜脈血栓
經過內科治療幾個月後
還是有慢性水腫的問題
漸漸地在右腳腳踝內側產生一個潰瘍傷口
去年在網路上發現台北有醫師專門治療慢性潰瘍及下肢水腫
就全家上台北求診
馬上就被建議住院
住院隔天就自費買了兩個支架從腹股溝手術
然後幾天後就出院了
接下來每個月都要上台北拿藥控制抗凝血劑

說也奇怪
病人的右腳傷口在支架後一開始有一點點改善縮小
可是沒幾個月後
就發現右腳又恢復水腫傷口又繼續流湯流膿
更慘的是原來沒事的左腳
竟然出現了跟右腳一模一樣的情況
先是變紅變種
之後變黑出現潰瘍
他忍了好幾個月發現不只傷口沒有好
還出現兩側腰部有發炎腫痛的硬塊
全家都決定不能繼續在原來的醫院聽醫師的解釋
跑來我的門診要求重新檢查

我先看病人的傷口兩邊的確是靜脈高壓造成的靜脈性潰瘍沒有錯
傷口周圍也摸到大大小小脹大的表淺靜脈曲張以及粗大的筋膜缺口
相信是有很大的穿通靜脈曲張問題
可是奇怪的是
病人的腳雖然不太腫
整個小腿大腿都有淋巴水腫 不是壓迫性凹陷水腫的表現
更特別的是病人的腹股溝以及兩側陰囊以及兩邊的腰間一直到兩邊的胸壁外側都有肥大
的靜脈變成的發炎腫痛的硬塊
典型的表淺性靜脈炎的徵兆

不用其他的檢查我就知道
病人的兩邊下肢都有嚴重慢性靜脈栓塞
已經有肥大的側枝循環血管
可能是因為姿勢或者抗凝血劑劑量不足產生表淺性血栓靜脈炎


病人要求住院
我馬上安排一系列抽血電腦斷層等檢查
果然發現病人的右側髂股靜脈塞了兩隻非常大隻的支架
有一部分的支架被壓扁了
比較奇怪的是支架的上端超過左側髂股靜脈的開口直接放在下腔靜脈中
造成兩側的股靜脈以及髂骨靜脈全部阻塞
阻塞的範圍還延續到雙大腿的深層靜脈

我知道這樣的結果大概沒辦法再做任何的血管處理
由於靜脈阻塞已經不知道有幾個月之久了
我相信不管是做靜脈內的氣球擴張或再支架都將是緣木求魚不可能實現
我只是將他送進開刀房做兩側下肢的血管超音波即前行性靜脈攝影檢查
還將部分發炎的左腰血栓的表淺靜脈曲張血管疼痛最厲害的靜脈內血塊移除
然後讓病人在住院期間使用特殊敷料處理內踝慢性傷口的問題
最後商請整形外科院長會診看看有沒有整形外科可以幫忙的部分
我自己也在思考有沒有可能像靜脈血栓後症候群的患者
稍微做一下潰瘍傷口附近的表淺靜脈治療減少表淺靜脈壓力
可能讓傷口有機會自行癒合

傷腦筋
我沒有在論文上找到有這種放一隻腳的靜脈支架造成兩隻腳的靜脈全部塞住的後遺症哩?????
這是怎麼一回事??????