風濕性心臟病合併HOCM的手術治療

這個患者自從兩年前因為昏厥在內科住院檢查出來有風濕性心臟病
就一直在心臟內科拿藥
可是接下來幾乎每半年就因為心臟衰竭及肺炎等狀況就要來醫院住院

這一次因為實在晚上無法躺平睡覺又來急診室住院
內科醫師總算建議他應該來外科開刀了

問題出在這次的內科醫師沒有弄清楚他之前的診斷就貿然請外科醫師前來評估開刀
外科醫師也沒有弄清楚他這幾年的心臟超音波除了原先的主動脈瓣閉鎖不全主動脈瓣狹窄及二尖瓣嚴重逆流之外還有一個嚴重的問題叫做HOCM 肥厚性阻塞性心肌病變 壓力差高達174毫米汞柱高
再加上嚴重的肺動脈高壓症, 開刀將會非常複雜
可是內科醫師卻跟病人講手術成功率超過九成
家屬與病人非常的信任所以答應接受手術

埃,  你看又來了
負責手術的外科醫師如何面對這種超乎能力範圍的的窘境?

病人滿懷希望的進去開刀
手術原本認為約6-8小時, 卻因為手術中發現
病人真的有嚴重HOCM以及無法逆轉的嚴重的肺高壓與無法修理的二尖瓣逆流
只好在第一次修補手術失敗後再重新做一次雙瓣膜置換手術以及心室中隔肌肉切除手術

這下子手術的時間變成20小時
整個手術後可以看到許多非常難止血的小出血從主動脈根部的血管補片嚴重滲出
果然病人使用了葉克膜與血液回收設備仍然無法挽救走向多重器官衰竭
家屬當然無法接受
即使醫師已經覺得這樣的手術可以離開開刀房已經是個奇蹟


檢討整個手術前後我們可以改進的地方竟然是內外科沒有做到詳盡的history taking
以及之前住院病歷的回顧
那麼這樣的病人開刀絕對不會這麼輕易的讓內科醫師解釋開刀的風險只有10%
也不會第一次手術的時候嘗試做二尖瓣瓣模修補而不是馬上換掉
也會認真的考慮是不是要在第一次心臟停止的時候做快又有效的經由主動脈的心室中隔肌肉切除
來解決主動脈瓣膜下的肥厚肌肉造成的嚴重主動脈狹窄

這個病例很難手術
即使最佳狀況手術的死亡率可能都超過20%
可是如果內外科可以更加小心的來做手術前的評估與討論
那麼病人應該可以得到更大的手術成功機會
您說是嗎???

恐怖的麻醉危機....

那一天又是個嚴重主動脈狹窄的病人

術前超音波主動脈瓣的開口只剩下0.4平方公分主動脈的峰值壓力差卻只有90毫米汞柱

病人的心臟功能受損只有正常人的2/3肺動脈壓力超音波下的估算約有60-70毫米汞柱

唉, 跟上次那個麻醉還沒開始就急救心臟按摩的病例一模一樣

套一句上次出問題的麻醫說的話

" 我們是走著鋼索幫這個病人麻醉"

可能是我的命運活該跟這個病人綁在一起

當天我為了準備出國只排了一台洗腎廔管手術

開完刀想著可以回家打包行李

閒逛到這一間只有一群麻醉醫師護士忙亂的手術室

就看到病人的心跳亂跳肺動脈壓力與周邊動脈壓力幾乎相同

一付就要心臟停掉急救的樣子

我站在那兒一分鐘馬上叫開刀房小姐趕快打開包布準備器械以及迅速消毒

病人的血壓一度降到70可是在打完一劑稀釋的腎上腺素馬上恢復正常

我還是很快消毒完馬上打開病人的胸口並通知老闆他的病人快要出事了

不到兩分鐘就看到病人的血壓又慢慢降到60以下

麻醉醫師這次不需我們提醒馬上又打了一劑稀適的腎上腺素

這次慘了只見心臟馬上出現心室頻律

血壓變成一直線20mmHg?

我只好開始心臟按摩並交代給予注射治療心室頻率的藥物

並且要請開刀房刷手小姐接手按摩我必須快一些打開心包膜準備做電擊

還好心臟一下子就自己跳回來了而且血壓也恢復正常了

我打開心包膜

看到漲大超過五六公分的上升主動脈

唉

又要做班式手術了( Bentall's operation )

 老闆來了向我打聽了一下剛剛發生的事情知道整個過程沒有休克過久就決定繼續將這台刀開完

雖然這台刀開得很辛苦

老闆也沒有因為一開始沒有外科醫師看顧這個非常危急的開心手術的病人還有我一開始的混亂而生氣

病人也很爭氣的只有因為術後出血過多止血止得一群人人仰馬翻沒有其他重大併發症

真是幸運

事後最追蹤的麻醉醫師也都鬆了一大口氣

這種興奮沒多久隔天就換成我的病人了

病人因為急性胸痛前來急診室

是個上升主動脈的壁層內血腫( intramural hematoma ) 算是A型主動脈剝離的病人

奇怪的是血壓只有90毫米汞柱

真是要感謝我們申請了可以在家裡看醫院病人檢查電腦斷層的帳號

我一方面叫急診室迅速轉送一方面趕快在家裡看一下片子

一看不得了

病人還有利害的心包膜填塞整個右心室被心臟外面的積血壓得往內凹了

我趕緊通知開刀房病人一到手術室我們必須在麻醉前先設置好體外循環

我就飛快的由家裡衝到醫院開刀房

果然病人不到三十分鐘內送到開刀房

血壓只剩下65/60毫米汞柱

麻醉小姐的解讀是” 啊, 可能是壓脈帶沒有綁好” 又在量一次這次是 55/50毫米汞柱

此時病人已經喪失意識大便失禁了

這下子大家總算相信這種血壓叫做心包膜填塞的血壓病人快要不行的血壓

然後又是一片忙亂

血壓在藥物的幫住下很勉強的可以在80-90毫米汞柱徘徊

我還是堅持施打局部麻藥堅持與麻醉科插管的同時做體外循環管路的建立

果然麻醉醫師一打藥插管血壓又一路掉到40毫米

哈, 還好我很快放好管子血壓升到70-80毫米體外循環可以維持2-3 L/min的血流量

我們這時才開始傷腦筋怎麼維持病人的管路無菌怎麼消毒開始手術

這個病人更利害了即使休克了不知道有多久

我們也做了班式手術手術非常大非常久也非常辛苦

由於病人術前根本就是昏迷狀態

我們完全不知道病人到底會不會轉醒

還好病人在術後24小時順利轉醒

雖然有下肢無力的併發症

比起救起來的一條命

還是划算

連續兩天的震撼教育

總算有一些了解為甚麼有麻醉科的學妹害怕醫療糾紛不敢繼續走麻醉

寧願重新訓練做家庭醫學科

這兩個病例

只要慢個幾分鐘我想結局都是死亡然後是一連串的無力檢討

醫療就是這樣

很多時候就是一人意志以及阿兵哥所說的一夜精神

病人能活不能活有時後就是外科醫師正確明快的判斷

有能力有決斷然後迅速堅忍的動作

哈

我覺得自己真像是三國的姜維

希望結局不像他一樣慘