Dr. Lillehei, 天才還是罪犯

利用在醫院值班的時間

趕快看在博客來網站訂購的英文精裝版Dr. Walton Lillehei的傳記

看到他在醫院另一位心臟外科的大老使用交連循環( cross-circulation ) 失敗後在內科與兒科教授醫師的反對下以及所有同事的背後耳語聲中

還是在50年代的明尼蘇達大學完成第一例的人類開心手術

真真正正的把心臟打開將病童的血液引流到父親身上透過父親的健康器官完成氣體交換後以每分鐘每公斤40cc的血流量透過市面上便宜的用來幫助製造美乃滋的馬達打回病人身上

雖然在動物實驗室做了很多次的人工製造心室缺損

第一次在活生生的人體看到這個先天的缺損, 他的助手回憶說自己根本不知道哪個是有病的洞哪個是正常的洞.....

可是他還是在不敢置信的15分鐘內完成這個心室中隔的修補以及右心室切口的縫合

小孩開完刀, 看起來就跟開完疝氣一樣正常, 可是卻在術後十天因為復發的嚴重肺炎過世了, 屍體解剖發現Dr. Lillehei修補的洞已經完美的癒合, 雖然明顯的這個患者的死因與開刀以及他堅持相信的發明無關, 他還是承受非常巨大的責難

三週後, 他利用反對他的兩位教授出城的機會, 再度使用同一技巧開了兩位一樣心室中隔缺損的病童, 也許這兩位患者肺臟比第一位患者好太多了, 病人成功存活, 一直到三十年後的電話訪問發現一樣健康的存活

事實上, 反對他的醫師還是一直無法擺脫這種可能會造成躺在旁邊幫著手術病童負擔大部份心肺功能的父母親可能死亡的風險,  就像前來參觀他開刀的醫師揶揄他的話一樣?Dr. Lillehei, 你一定會名垂千古, 因為您將寫下一台刀200%死亡率的空前紀錄......"

最難堪的是, Dr. Lillehei以為反對他的人只在明尼蘇達大學,  就在他成功的開了好幾位更複雜的先天性心臟病, 法洛氏四合症在美國胸腔外科年會的報告後討論, 提出自己的病例成功經驗，　 先是主持人也就是人工心肺機之父Dr. John Gibbon以及Johns Hopkins 的 Dr. Alfred Blalock  以時間超過為理由禁止他的補充演說可是他卻得到英國心臟外科之父Dr. Russelll Brock 以及與會大眾的鼓譟支持下"We must see this movie" 他報告了自己做了好幾年的經驗與成績分享給與會的全世界心臟外科醫師, 雖然結果令所有的醫師咋舌, 可是他終於知道, 全世界都在拿著放大鏡看著他的手術成果

 Dr.  Lillehei 得到最慘的批評一樣來自Johns Hopkins發明法洛氏四合症出名的補救性分流手術的發明人之一 Dr. Helen Taussig，　她曾經指著他的鼻子說?This criminal must be stopped!"一個同樣醉心於先天心臟病治療的小兒心臟權威對於這種從沒有看過無法想像的手術發明人竟然叫他" 罪犯"  ....

我讀到這裡不禁眼框泛淚為這位心臟外科天才叫屈, 他如何忍耐這麼多年委屈, 在多年以後全世界小兒心臟內外科醫師才真正發現Dr. Lillehei 所做的手術不管中期長期效果都遠遠比Blalock &Taussig所提的補救性分流手術好太多了, ’才真正讓病人長期存活沒有太大太多併發症.......

Dr. Lillehei使用交連式循環開了45位病童一半的患者長期存活超過二十年, 在五O年代, 這是令人無法企及的成績, 那些阻擋他研究手術的教授們那些在醫學會叫罵他揶揄他醫學論文批評他的同輩長輩醫師們, 　是不是應該給他一個抱歉.......

     身為醫院的年輕主治醫師, 我們承受長輩們的批評指教看來是五十多年不變的了,

       剛到醫院任職其實不了解醫病關係不只是病人,家屬與主治醫師之間的契約, 還包括醫院的管理階層與醫院本身.....

     醫院可能因為這位主治醫師的處理不當能力不足計畫不周體力不夠服務不好態度不佳導致醫療糾紛, 造成管理階層與醫院的受損, 所以醫院當然有權力阻止" 不良醫師做不當手術" 真的出事時醫院還有權力向這位不良醫師作損害賠償的要求....哈哈哈

    回過頭來想想, 是哪個想不開的外科醫師沒在上頭的恩准下作醫療處理醫療行為, 你最好不要出事, 否則大家不感謝你晚上不睡覺開急診刀搶救病人生命, 而是送你一大堆會讓你難過到想永遠離開這個讓你原先感動想做些甚麼的外科...

    Dr. Lillehei 我佩服您的勇氣與"What has to be done, got to be done " 的固執 , 我希望我可以堅持快樂地做下去

醫師幫我處理掉手背上粗粗的血管吧

我一直不相信有人手臂或手上會長靜脈曲張
可是門診還是不少女生來看手上粗大的血管

雖然書上以及醫學會上的確討論過這種手背以及腳背上粗大的血管
我還是多半拒絕這種病人的要求.....

這位小姐因為手背上粗大的血管造成旁邊的友人異樣的眼光常常讓她覺得不好意思
她一直強調因為她每日辛苦幫客人洗頭剪髮
讓他的手背長滿了粗大的靜脈
她甚至不敢讓男朋友牽她的手
禁不起她的苦苦要求
我還是嘆口氣在門診幫她做了硬化治療

不可思議的事情是隔了一周整個手背漲大的血管真的消失了
她非常滿意的要求再處理另外一隻手
這次一個禮拜回來後結果發現血管有中等程度的血栓
我們利用針頭仍然無法去除這些疼痛的血栓
只好在門診施打一些麻藥以顯微手術( 迷你靜脈勾除術) 的手法將她血栓發炎的血管除掉

病人再度回來門診我才知道
這樣的處理效果真的非常漂亮
沒有疤痕, 只有紅紅的一點小點,  真的跟書上一模一樣


透過簡單的門診局部麻醉小手術我相信可能不需要硬化治療
我們應該可以非常容易的以迷你靜脈勾除術( 雷射顯微手術 ) 輕鬆的將病人漲大醜陋的血管勾除掉
看到病人快樂的看著她的雙手
哈 我想這應該還算可行吧
................................

大象腿, 除了顯微手術我們還可以做甚麼?

6/13新聞稿
下周一，徐州女孩王程將在台北市立萬芳醫學中心醫院免費接受一台特殊的手術，有望徹底擺脫困擾自己長達16年的“象腿”。
　　今年24歲的徐州女孩王程，因為患上了慢性下肢淋巴水腫，有一雙比常人粗上好幾倍的“象腿”。在她8歲那年，母親發現女兒的腿以驚人的速度一天比一天粗大，為此帶她去了多家醫院，卻找不出原因；隨著年齡的增長，病情也日益加劇。到了後來，甚至只要一生病發燒，雙腿就會加粗一圈，不但褲子穿不下，就連鞋子也要特別訂制才合腳。這個不明所以的“怪病”，讓很多醫生不是束手無策，就是愛莫能助；而愈來愈惡化的病情也拖垮原本就不富裕的家境。因來回奔波就醫，王程的父親在五年前因過度疲累而病倒，讓家裡經濟更是雪上加霜。曾經笑容開朗、個性活潑的王程，也因此遭受這種怪病的困擾長達16年，不但行動不便，惹人注目，而且無法外出讀書及工作，看遍各大城市中西醫都束手無策，因此讀完高中後便長期待在家中。現年24歲的她，上半身僅32公斤，但下肢腫脹雙腿卻重達50公斤！就在王程與家人陷入絕望之際，去年，台灣一家媒體奇人妙事版刊登了王程的照片後，引起了許多人的注意，台灣友人還專門多次來到徐州了解王程的病情，台北萬芳醫學中心醫院院長邱文達、以及腫瘤專科權威醫師許文憲也表示願意為她進行治療。
　　台灣“國際佛光會中華總會”為了讓王程和她的母親可以順利去台灣治療，除了負擔母女兩人的來回交通費與食宿等相關費用外，6月10日還專門派義工來徐州接王程母女倆去台灣。據悉，台灣方面將全部免除王程母女倆在台的所有費用，王程長達16年的病情終于出現了轉機。6月10日抵台北後，萬芳醫院淋巴治療中心主任許文憲立即給王程做了檢查，經查確定王程罹患慢性下肢淋巴水腫，此疾病可能因外傷等不明原因，造成腿部動靜脈血管畸形，導致腿部淋巴液累積，形成下肢水腫。據悉，易因懷孕、排卵致骨盆腔感染，造成下肢水腫，初期症狀為腳部漸漸腫大，擴及至腿部，最後出現嚴重水腫。許醫生說，手術會將王程腹腔內的大網膜組積移至左腿，並放入兩條人工血管，以吸收過多的淋巴液；治療左腿後，右腿水腫問題也將消退，加上康複輔助，約需七個月才能恢復。
　　據了解，本次王程除初期接受淋巴及腹網膜移植手術外，萬芳醫院還將配合協助後續的康複工作，前後預計三周至一個月才能完成初步的醫療程序。昨天，王程在電話中告訴記者：“對於開刀手術，我已完全做好心理準備了！”她透露，治療後最想做的事就是穿上漂亮短裙，交上男朋友過正常人的生活。


以前, 這樣的淋巴水種的病人, 便是在各大醫院的門診轉來轉去
出名的醫師在高雄義守大學整形科, 利用顯微手術以及大規模的淋巴水腫組織切除, 腿上往往會留下非常大的疤痕還要加上非常努力的復建, 才能減輕大小腿水腫的狀況
這位許文憲醫師在醫學會上提出自己的創見, 將古老的大網膜移植手術再加上自己的創見, 將大網膜修整拉長擺到大腿, 以吸收淋巴水分及利用人工血管打洞埋在小腿大網膜到不了的地方, 可以大大的減輕症狀

許醫師當初在花蓮門諾醫院, 一共做了三十多個這類的病人, 效果據說很好, 我們原本希望可以親自前往他的開刀房學習他的手術技巧, 結果, 許醫師再度發表新聞稿已經在台北萬芳醫院了, 希望有機會可以跟他學習這個手法

[ 發布日期 ] :2008/7/14	字級設定：大 | 中 | 小

 

6月10日來台灣萬芳醫院就醫的江蘇象腿女孩王程，經過萬芳醫學中心淋巴治療中心許文憲主任施以腹大網膜移植手術及動靜脈分離後，恢復情況非常良好，大腿圍已從術前66公分縮至目前51公分，小腿圍由原本69公分縮至34公分，足踝也從35公分縮小至25公分；原本的象腿女孩已逐漸回復青春少女的體態，原本羞澀的臉上也顯現開朗活潑的笑容，期能跟所有關心她的台灣同胞分享喜悅與近況！
王程6月16日手術至今約三週，許文憲醫師表示，當天早上一開刀進去看到她的腹大網膜又薄又長，感覺很高興，這表示本錢足夠、癒後也好，原計劃只開一腳，當下決定把大網膜一剖為二，左右腳都開，於是動員兩個團隊，歷時十個半小時，把皮下數百個蜂窩中的淋巴液清除，再各接兩條人工血管，總計四條，接到腹大網膜上吸收淋巴液；這不僅是許文憲醫師行醫多年來第一次進行雙下肢腹大網膜移植手術，全世界的文獻上也找不到記載，許醫師已計劃將發表此一論文。
手術後王程的腿圍已縮小20%，經過三周左右，縮小了30%左右，體重也從原82公斤降到了65公斤，有18公斤的淋巴液已被吸收，顯示術後復原情況良好；從7月2日開始，王程已開始逐漸展開復健工作，一開始先是一周三次，每次下床走15到20分鐘，萬芳醫院復健科也開始教導王程按摩及增進下肢循環的運動，復健師表示，術後復健這個關健恢復期至少維持半年，王程除了從彈性繃帶換穿彈性襪，萬芳醫院還準備了一個簡單的復健器材，在院內做完也讓她帶回大陸持續進行復健；許文憲醫師指出，復健持續做、做的好，王程的腿可以再消個20%。
由於王程的個案引發兩岸民眾的關心，治療期間，除了有大陸媒體、民眾來電關心恢復情況之外，萬芳醫院為王程開立捐款專戶，也匯集台灣民眾眾多關懷與善心，除了支付王程在台醫療費用之外，也將購買應備之復健器材供其日後使用，對此王程及其母親，對在台期間受到的照顧及關切表達感謝之意。
住院期間王程除了對台灣水果及牛肉麵等小吃很有新鮮感之外，還會有許多同樣是象腿的患者會主動到病房聊天、分享治療經驗及心路歷程，意外結識了不少朋友；經王程的病例披露之後，萬芳許醫師已收治多位象腿患者，目前還有98位患者排隊等待開刀；許醫師及其團隊期能以協助王程重新找回喜悅與健康的經驗，幫助更多類似的患者！

有意捐助本次醫療的民眾，
捐款帳戶為：郵政劃撥帳號 19836040，
帳戶名稱：臺北市立萬芳醫院-委託財團法人私立臺北醫學大學辦理。
捐款請註明：王程醫療費用專用。


[註]腹大網膜移植手術說明
手術說明
腹大網膜移植手術為治療下肢淋巴水種的方法之一，其目的旨在藉由腹大網膜良好的血液供應能力與液體吸收效果，將組織中多餘的淋巴液經由網膜血管吸收至腹膜，經身體循環後排出體外，能改善嚴重的淋巴水腫，並避免因反覆的感染導致患肢嚴重之蜂窩性組織炎，或降低因長期的淋巴水腫導致組織纖維化而變成所謂的『象腿症』的可能。配合復健治療，手術後患肢有機會恢復至接近正常之大小，但本手術並不是為達到立即之美容效果而施行的。

手術過程
腹大網膜移植手術包括腹大網膜分離並將帶有血管的腹大網膜移植至患肢等兩步驟，視病況手術時間約需5~7小時，為一高難度且複雜之外科手術。手術分為三階段：第一階段為剖腹探查以評估腹大網膜之長短與是否存在，第二階段為分離腹大網膜並依靠右或左側胃網膜動脈再分離出主要血管，第三階段則將分離出之腹大網膜移植至腫脹肢體以吸收淋巴液。雖術前必然會進行完整詳細的檢查以評估患者是否適合接受手術，但仍需經由第一階段剖腹探查評估後才能確定腹大網膜之功能是否正常，假設經評估後腹大網膜已不存在、長度不足或失去功能(如接受放射線治療後導致之腹大網膜纖維化)，手術即無法進行，病患需尋求如皮下淋巴組織切除手術等方式以治療肢體淋巴水腫，故腎臟功能不全的人或有充血性心臟病的人不宜作此種手術。

植入人工血管：
移植腹大網膜至大腿之外的附加手術：植入0.8公分直徑、60公分長的人工血管到下肢（從足踝部到大腿），利用虹吸作用將小腿的淋巴液吸到大腿，再經由大網膜吸到腹腔內。

表淺性血栓靜脈炎 superficial thrombophlebitis 的另一種治療選項

前陣子, 有人在外面出名的診所做完靜脈曲張的硬化治療結果變成一個疼痛的腫塊
我們稱之為" 表淺性血栓靜脈炎"
此毛病還會常常在沒有治療或拒絕治療的嚴重靜脈曲張患者身上看到
原來是太大的靜脈曲張會造成血液在血管腔室中打轉, 這可以在血管超音波上面看到血液呈現漩渦狀或冒煙狀
如果病人長時間壓迫更會阻滯血流造成血液凝固變成一個血栓造成發炎疼痛  

以前遇到這個情況老師總是說給病人抗凝血劑三至六個月
叫病人多熱敷可以幫助血塊吸收
病人往往要痛個兩三個禮拜然後再慢慢消炎最後疼痛的血腫塊有時會完全打通變成原先的靜脈曲張大小的柔軟血管瘤有些病人則變成一個小硬塊無法完全消失
像這位患者由於血腫塊形成的時間還不足兩個禮拜可以用顯微手術的方法將病人的血腫塊與靜脈曲張血管以一兩個小傷口將之掏出如圖中所示, 可以弄出非常多的血塊與原先的靜脈曲張血管叢出來

過了短短一週, 你看病人的腳已經變成正常的樣子, 不僅血栓不見了連同原先的靜脈曲張也消失了
你說神不神奇
提供給所有靜脈曲張的患者家屬及醫師大力參考

聖地牙哥Balboa park

利用2008年美國血管醫學會開會結束的那一天下午迅速的利用DayPass 搭免錢巴士到聖地牙哥出名的balboa park
走一走順便看一下全球巡迴展覽的Pompei 展覽
Pompei 城在書上看很多, 近距離看那些埋在火山灰下的人形模子灌出來的痛苦人形及動物
還是非常震撼
特別訝異有非常多的全家福一起觀看免費進場的A day in Pompei 的電影簡介
看來國外父母注重教育的心態
並不比台灣父母差


Balboa Park 出名的蓮花水池與熱帶風情的建築令人放鬆
很多人就是在草皮上玩狗野餐看書
國外的白天氣溫也只有20-22C, 太陽不太烈所以只要開會冷氣吹太久大夥兒都會" 戴著墨鏡" 跑出來曬太陽非常舒服, 上次在亞利桑納參加餐會, 奇怪怎麼每個人馬上生出一支太陽眼鏡出來, 而自己卻因為沒戴墨鏡眼睛曬得眼淚直流, 根本沒辦法好好的在和煦太陽下吃完美妙的一餐,  所以這次學乖了, 也才知道在國外曬太陽是多麼舒服的一件事....

所以我也早早收灘回去飯店, 在游泳池畔看我的" The puzzle people " , 史達策醫師的自傳並好好的游泳一下, 根本不必趕行程, 不用管開刀schedule, 好好的享受浮生半日閒

臀部跛行, 還是酸痛?

非常多的病人後來被診斷出來為髂骨動脈阻塞都可以問到有所謂的
   buttock claudication , 臀部跛行, 也就是走路沒多久臀部就會酸痛難耐可是一休息沒多久就好了可以繼續行走, 如此反覆不止, 就像下肢動脈阻塞造成小腿肌肉每走太遠的距離就會酸痛難耐一樣....
這個名詞好像教科書上沒有, 老師也沒教過, 是最近在美國醫學會上聽到的新鮮詞兒, 還真是貼切
今天的病人, 也是從網路上打聽來的, 一樣逛過很多地方, 很多科, 最後再大林慈濟醫院做了全身的電腦斷層掃描, 由頸動脈一直照到腹股溝, 看到腹主動脈在腎臟動脈以下完全塞掉了
是個典型的主動脈髂骨動脈阻塞, 如果阻塞的時間在更年輕的時候又有抽煙的習慣, 可能就是之前所說的Lerich syndrome

由於這種毛病是一種慢性大血管阻塞, 小血管( 指的是大小腿的小型中型動脈) 時常是正常的, 開刀的效果非常卓越, 值得提的一點是, 這個臀部酸痛的症狀卻沒有因為開完刀下肢血流增加而完全消失, 似乎與所謂的內髂動脈阻塞影響上中臀肌動脈血液供應有關,  是否仍然需要作內髂動脈的繞道手術, 還需要一些觀察與研究
" buttock claudication " 哈, 真是個貼切的好詞呀.............

主動脈弓全置換術, 很難達成的任務

急診在三天內就來了兩位主動脈剝離合併動脈瘤的病人

第一位病人由老闆親自處理結合傳統手術及主動脈支架結果悽慘無比, 開了超過24小時, 還是沒能搶救回病人

第二個病人隔天急診在找人的時候, 老闆已經沒力再戰,只好由我披掛上陣

鑑於以往開這種刀, 我們都盡量跟台x 榮總一樣, 盡量只處理處理上升主動脈這一段, 因為經驗不足的醫師如果一開始就計畫開太大反而會增加太多手術時間讓病人難以出院…….

很不幸的事情發生了, 這位病人主動脈一打開赫然發現原來主動脈破裂口就在重要的三支主動脈弓分支那裡, 想要假裝沒看見都不行, 只能做全主動脈弓置換手術了, 我心裡想, 天命如此, 我們就是沒辦法輕鬆處理……

全主動脈弓置換手術在全世界開刀方法還沒有改進以前, 可以說是開一位死一位,死亡率即使在很有經驗的醫院還是超過五成, 一般病人根本沒辦法撐那麼久的手術, 常見的死因是心臟無力, 肺臟會功能受損, 大腦會缺氧過久, 腎臟功能會完全損壞....如果病人必須做這個手術, 就很難不壞掉一兩個器官; 還好這幾年國外在主動脈弓手術上改良了許多手術技巧, 讓整個手術過程更為順暢, 器官缺氧低血壓的時間也變短¸手術後器官損壞的機會比較小, 出名的地方已經可以減少死亡率至兩成以下…

手術很幸運的在9個小時候順利結束, 家屬在開刀房外面非常吃驚, 以為這次看不到病人出來了, 整個手術過程我利用了各種可以保護病人器官的方法, 插了一堆複雜的管路, 仔細縫合, 細心止血, 總算沒有流血太厲害, 就完成手術了, 病人隔日正常甦醒, 小便正常, 心臟功能正常, 出血量很少, 只是肺臟有短暫的功能受損, 相信幾天內就可以恢復正常

看來這位病人非常有希望成功出院

總醫師問我, 為什麼這個病人可以這麼順利完成, 我只是覺得處理這種困難手術最重要的還是主刀醫師不可著慌, 仔細一個個接口檢查有無過量不正常出血, 以前我們害怕手術時間太久對病人預後有不良影響, 這幾年我發現, 如果求快, 接血管前沒有分離出足夠長度的血管, 讓所有的縫線縫合在還算堅固的血管壁上, 很容易就讓等一下的止血工作非常困難, 所以說來說去所謂的” expertise” 除了累積的病例數外, 還要這種只有身在其中才會瞭解的沈著冷靜吧….

在日本已經大力倡導A型主動脈剝離手術第一次便應該盡量處理到主動脈弓部的今日, 我贊成只要病人狀況, 如果主動脈裂口不在升主動脈上, 醫師的經驗還可以, 我們也要多做全主動脈弓置換手術, 方便日後的處理

我手上還有好幾個只做上升主動脈置換現在變成超級大主動脈弓狀部動脈瘤的病人, 傷腦筋怎麼處理….

PS: 病人在我出國期間出院了, 手術後住不到十天, 看來順利度過出血這一關的病人, 幾乎都可以無事出院, 以前醫院一年只有不到十個主動脈撥離的病例, 最近幾年每年都超過二三十個, 是不是醫院急診室搞得太大太漂亮的關係, 嗯, 工作負擔又變重了........