不明原因臀部痠痛稍微走一下就又痛起來了: 紀錄女版的Leriche syndrome

跟學校學生上課
只要講到周邊動脈阻塞疾病
就是提到出名的末端腹主動脈至兩側髂骨動脈阻塞的毛病
aortoiliac occlusive disease
跟抽煙高血壓高血脂有很大的關聯性
書上還特別提到抽煙特別是加上做過子宮切除或者骨盆腔電療治療的女生
也佔了這類病人的一半左右
（ 我實在不相信這句話)
...

可是說真的
我幾乎沒有見過女性的雙側總髂骨動脈阻塞
Leriche syndrome 的病人
病人應該有股動脈摸不到正常脈搏, 慢性下肢缺氧合併臀部或者大腿小腿缺血跛行的症狀以及
若發生在男性有超過3-5成的病人會有勃起功能障礙

偏偏上個禮拜從骨科主任那裡轉來了一個女性患者
抱怨腰痛臀部疼痛下肢酸痛麻木看了好多個醫師吃了好多藥也做了好久的復健都沒有效果
檢查腰椎頸椎一切正常
也去免疫風濕科抽了三四十cc血液檢查都沒有特殊發現
骨科主任可能從她的症狀猜測可能是血管問題
叫她給我看一看

我一開始也不認為會有年輕女生有這種高位下肢動脈阻塞毛病
一直到我請她躺下來摸一下兩邊的股動脈脈搏
才知道
真的
骨科主任診斷正確
是好發在抽煙的30-40歲的青壯年人身上的Leriche syndrome
只是這次是女版的
我接著問她有沒有抽煙
他不好意思地說   有啦, 自從我媽過世後心情不好就開始抽了啦.......

什麼超音波ABI 都不用作馬上做個電腦斷層攝影
腹主動脈末端有硬化動脈內膜不平整

右側髂骨動脈不見了
應該是慢性全阻塞了
左邊髂骨動脈正常
奇怪, 左邊我也摸不到脈搏哩？？？？

到分成外髂骨動脈與內髂骨動脈的地方才恢復正常
用3D合成的影像更清楚

典型的單純Type I aorto-iliac occlusive disease 的病人
以目前泛大西洋學會共識TASC來分類的話是
Type A 的病灶
當然值得用支架處理
我計畫用逆行性穿刺的方法直接在右側髂骨動脈與腹主動脈交接觸擺上一條支架

做逆行性右側髂骨動脈攝影
天呀
左側的髂骨動脈原來只有一公分不到的狹窄
難過電腦斷層剛好跳過他了

我先做右側髂骨動脈氣球擴張
原本計畫用kissing balloon 的技巧卻因為一直打不到左側股動脈動脈導管
只好先用翻山的技巧做左側髂骨動脈氣球擴張
然後等左側股動脈搏動比較正常時再做動脈穿刺


最後用kissing balloon 對吻式氣球擴張術做兩側髂骨動脈支架植入

完成手術
只有兩邊腹股溝各一個針孔而已

病人回到病房
隔天下床散步時馬上感到屁股以及大腿不再像以前一樣很容易酸痛
滿臉高興地三天就出院了

我最後只交代兩句話
一個是
趕緊去謝謝骨科主任的英明診斷
一個是
不准再抽煙了！！！！
別看有的人抽到7-80歲沒事
有的人就是對香菸很敏感
抽個幾年就下肢動脈塞掉了
不值得啦..........................................................

手術後血管只能用十年......

在醫院看到許多外籍新娘
可能還沒有看過這一對老公這麼疼愛關心參與老婆病情與治療的

病人年紀輕輕差我二十歲六月初才生產完
產後因為血崩在外面醫院接受動脈栓塞手術後
成功保住了子宮
回到家就開始覺得栓塞的那隻腳麻痛無力無法走路超過三分鐘

他跑回彰化的醫學中心看
醫師很厲害的安排了電腦斷層血管攝影馬上診斷出
慢性左側腸骨動脈阻塞

心臟外科醫師鐵口直斷的跟家屬講
這個要做個血管繞道手術
可是血管只能保用十年
家屬沒辦法接受這個結果
要求轉來我們醫院急診室

病人哭得梨花帶雨
說不太清楚中文
可是卻明確的說他的腳不會痛只會麻
我問她" 可以走遠嗎？ "
她搖搖頭  知道自己的動脈阻塞  聯想到是個身體的大問題  擔心會沒有腳...
她的台灣丈夫
跟我們說明他希望他老婆可以有一個一勞永逸的手術
不要像彰X 醫師說的那樣
接了血管只能用十年....

我沒有馬上回答他
仔細看她們帶來的電腦斷層片非常類似雜誌上的圖片

左側腸骨動脈在腹主動脈分支一公分處就完全阻塞了
到了腹股溝又跑出來
的確是個慢性動脈阻塞的樣子
表示在血管阻塞可能不是馬上全部塞掉
動脈阻塞的時間可能拖個幾天甚至幾個禮拜
所以左腳產生了足夠的側枝循環供應不至於讓左腳缺氧壞死

以前遇到這種狀況我們會以為這條動脈無法做血栓清除了只能做血管繞道
可是這幾年腸骨動脈支架變成健保給付之後
我們努力的去清除血塊做血管整型甚至放置支架
發現根本已經很久不需要再使用人工血管繞道了
搞得做醫院人工血管生意的廠商一直抱怨我們一個月的人工血管使用量直直落
還動用關係清查我的手術量
懷疑是我的生意一落千丈病人被搶走了...
哈！

其實我是自然主義派
我不認為市面上任何人工血管繞道比得上自己身上原本的血管
那些講得天花亂墜解釋他們的人工血管塗層有多麼厲害可以減少10-20-30％的血管阻塞率
我根本沒聽進去
我致力於保留病人原來的血管通路努力使用病人身上的血管做繞道甚至盡量保留
我相信天生的血管通路一定是最有可能有長期暢通的血管通路走向
沒有一個血管繞道可以取代
時常這種看起來非接血管不可的病人
只要夠幸運的話
我們可以將血栓拿掉甚至連氣球擴張或者支架都不必要.....

病人的丈夫反覆的跟我說明彰X醫師的說法
簡直快要把我搞瘋了
真奇怪怎麼有醫師好像算命的一樣
可以跟病人說他接的人工血管應該可以使用十年....
我只求他信任我
我會給他老婆最好的處理
果然我們開完兩台腹主動脈瘤支架後緊接著處理這個有點急又似乎沒那麼急的病人
只因為要減少一點健保總額的耗費
這種出現在假日的病人我們為了讓她少住幾天院省一些病房費用
不要讓醫院虧錢我們科的損益表難看
我們還是加班幫她及早處理

打開血管做一個血栓清除
馬上
所有的舊血塊一下子被我們完全清除
血塊看起來並不是太過陳舊
我相信這樣的血塊不會黏附在血管壁上
應該已經完全清除乾淨了
所以我們連血管攝影都省下來了
手術不到三十分鐘就做好了
我跟她老公解釋的時間搞不好還遠超過於此
哈
不過我們的處理這下子恐怕不只可以撐十年囉
呵呵呵......得意！

神奇的髂骨動脈支架

上個月幫一位七十多歲的老伯伯開冠狀動脈繞道手術接了五條血管
老伯伯很爭氣的在手術後第六天出院了
可是一個禮拜後回來門診發現
整個腿部取血管的傷口發炎爛掉了
我在門診將發炎的傷口打開
要求他每天來找我們親愛美麗的專科護理師免費換藥
換了一個禮拜
完全沒有起色
由於皮膚傷口邊緣壞死我建議他再次住院接受傷口擴創手術
我們將他壞死的皮膚修掉
將死掉的表淺筋膜刮除
唉唷
隔三天
我們修掉的傷口邊緣又壞死了

我警覺的天線馬上升起
不會這個病人恰巧有周邊動脈阻塞的問題吧
剛好那一天早上晨會我才教完我這個學年見過第一名認真的實習醫師周邊動脈阻塞的身體檢查
我們查房時就馬上練習
唉
一個醫學中心
從內科轉來外科開完心臟的病人
還不知道病人兩腿的足背動脈與後脛骨動脈根本摸不到脈搏
病人老婆還信誓旦旦的說
他上次住院就已經跟內科醫師講過她老公走路走不遠往往一百公尺就要休息一下
小腿肚以及屁股都酸得不得了

唉唷唷
這不是慢性動脈阻塞的典型間歇性跛行的症狀嗎 ？？？？
這不是所謂的 臀部跛行嗎 ？？？？

我跟實習醫師打賭病人的股動脈脈搏一定摸不大到
病人檢查的血管阻塞一定在髂骨動脈
果然隔天的電腦斷層血管攝影就是右側髂骨動脈阻塞左側髂骨動脈嚴重狹窄

我安排病人隔天做動脈攝影以及支架手術
兩邊的血管攝影一看
左邊的髂骨動脈有個嚴重狹窄病灶


右邊髂骨動脈則是完全阻塞顯影劑完全不能跑到腹主動脈上面



我們趕緊使用密技將不銹鋼親水性導絲從兩側股動脈放到病人的腹主動脈內
接著用各種size 的血管整形氣球做一個支架前的動脈氣球擴張
哈, 雖然不太理想
可是比起手術前顯影劑完全無法流到兩側股動脈那是理想多了



接著出動健保給付的兩支高貴支架
然後再做一次主動脈血管攝影
可惡
顯影劑主要跑到左側
右側沒有太好的血流
仔細一看
原來是右側的支架固定腳沒有張開
造成右側血流不順



我們兢兢業業的做一個小氣球的支架後擴張
果然右側的支架完全展開
完成後的主動脈血管攝影出現兩側對稱性的顯影劑血流
輕鬆在一個小時左右完成兩側髂骨動脈的嚴重阻塞狹窄問題




比起以往我們使用腋動脈至股動脈的繞道手術
不管手術結果與成就感以及手術效率都遠遠超過傳統手術
只是手術計價比起以往傳統手術有些低
唉
難怪主任每次知道我做這種沒出息的手術總是說
血管阻塞接一接人工血管不就得了嗎 ？？？？
幹這種勞什子做啥????

臀部跛行, 還是酸痛?

非常多的病人後來被診斷出來為髂骨動脈阻塞都可以問到有所謂的
   buttock claudication , 臀部跛行, 也就是走路沒多久臀部就會酸痛難耐可是一休息沒多久就好了可以繼續行走, 如此反覆不止, 就像下肢動脈阻塞造成小腿肌肉每走太遠的距離就會酸痛難耐一樣....
這個名詞好像教科書上沒有, 老師也沒教過, 是最近在美國醫學會上聽到的新鮮詞兒, 還真是貼切
今天的病人, 也是從網路上打聽來的, 一樣逛過很多地方, 很多科, 最後再大林慈濟醫院做了全身的電腦斷層掃描, 由頸動脈一直照到腹股溝, 看到腹主動脈在腎臟動脈以下完全塞掉了
是個典型的主動脈髂骨動脈阻塞, 如果阻塞的時間在更年輕的時候又有抽煙的習慣, 可能就是之前所說的Lerich syndrome

由於這種毛病是一種慢性大血管阻塞, 小血管( 指的是大小腿的小型中型動脈) 時常是正常的, 開刀的效果非常卓越, 值得提的一點是, 這個臀部酸痛的症狀卻沒有因為開完刀下肢血流增加而完全消失, 似乎與所謂的內髂動脈阻塞影響上中臀肌動脈血液供應有關,  是否仍然需要作內髂動脈的繞道手術, 還需要一些觀察與研究
" buttock claudication " 哈, 真是個貼切的好詞呀.............