慢性糖尿病潰瘍傷口不會癒合: 優秀的血管支架技術可以起死人而肉白骨

外科醫師每每可以在門診看到許多不可思議的傷口
讓人不敢相信在醫療這麼發達便利的台灣
還是會有病人讓腳上的傷口糜爛發臭發炎發紅
甚至皮膚發黑整層壞疽爛到白骨

仔細詢問病人
大抵都是原本一個小小的外傷
可能經過自己或者沒有經驗的醫師初級處理後
可能皮膚循環不佳或者軟組織受傷太過厲害
最後造成整層皮膚壞死
連同皮膚底下的脂肪層或者筋膜層甚至肌肉層壞死
只要將這層糜爛組織清除掉最後就見到白骨了

最近從科上另一位醫師手上接手他的病人的傷口照護
才知道一個慢性傷口的病人如果在有經驗的醫師手上治療
真的有起死人肉白骨的功效

病人三個月前的傷口
只因為左腳脛骨前的一個擦挫傷自己照顧幾個禮拜就變成這個樣子

由於病人有糖尿病
我們知道如果沒有先做血管檢查與處理就貿然清創
常常可以見到清創後的斷面不管是皮下組織或者原本還會稍稍滲血的筋膜組織或者
骨膜即使使用保濕性敷料強力保濕
還是會漸漸乾燥壞死或者停滯不前

先安排的電腦斷層片就注意到病人的左側髂骨動脈有嚴重狹窄
左邊骨盆腔底應該跑到腹股溝股動脈的血管在電腦斷層下幾乎看不到了

還好病人的股動脈到腹股溝左右又顯影出來了

 同事利用心導管kissing balloon 技術在雙側髂骨動脈放了支架
 
支架後的血管攝影血流就變得很強了
 
 繼續做大腿根部與大腿中段部分的動脈血管氣球擴張

 


 
 氣球擴張一直進行到手術前血流明顯不佳的膝蓋下動脈
 氣球擴張前

 氣球擴張後

 
一直做到小腿中段有明顯的強大血流為止
 
接著做幾次的傷口擴創處理
可以見到深達白骨
骨膜幾乎也都幾乎壞死移除了還有一些死掉的筋膜緊緊附著在肌肉上
 
 
 在經過幾個禮拜的住院抗生素照顧與專科護理師的嚴密保濕換藥
以及一周一次的傷口擴創

這種血管處理過的傷口不像其他血液循環不佳的慢性傷口
會乾燥會持續壞死
只要將腐肉剪除加上抗生素治療與足夠的蛋白質補充
就可以見到肉芽組織一日比一日增生慢慢蓋住露出來的白骨
病人終於可以回到門診換藥
病人來門診找我
還是看到沒有骨膜有些乾燥的脛骨
以及薄薄的一層生物膜覆蓋在壞死的筋膜上面
 
病人照著住院時間的專科護理師吩咐使用含銀的海藻棉敷貼
在門診我發現傷口過於乾燥傷口停滯不前


我同意繼續讓病人用原來敷藥方法試了兩個禮拜都沒改善


我建議病人改用養肉凝膠讓傷口保濕性再好一些
幾個禮拜後
傷口就縮到只剩下中間1x0.3公分的小縫骨頭還沒被肉芽覆蓋
傷口也收縮上皮化了
 
看來再給他一兩個月的時間應該有機會自己長起來
病人臉上的笑容也越來越大了

我們即將離職的同事
優秀的血管內支架以及血管氣球擴張技術
可以肉白骨活死人
真的厲害功德無量

不明原因臀部痠痛稍微走一下就又痛起來了: 紀錄女版的Leriche syndrome

跟學校學生上課
只要講到周邊動脈阻塞疾病
就是提到出名的末端腹主動脈至兩側髂骨動脈阻塞的毛病
aortoiliac occlusive disease
跟抽煙高血壓高血脂有很大的關聯性
書上還特別提到抽煙特別是加上做過子宮切除或者骨盆腔電療治療的女生
也佔了這類病人的一半左右
（ 我實在不相信這句話)
...

可是說真的
我幾乎沒有見過女性的雙側總髂骨動脈阻塞
Leriche syndrome 的病人
病人應該有股動脈摸不到正常脈搏, 慢性下肢缺氧合併臀部或者大腿小腿缺血跛行的症狀以及
若發生在男性有超過3-5成的病人會有勃起功能障礙

偏偏上個禮拜從骨科主任那裡轉來了一個女性患者
抱怨腰痛臀部疼痛下肢酸痛麻木看了好多個醫師吃了好多藥也做了好久的復健都沒有效果
檢查腰椎頸椎一切正常
也去免疫風濕科抽了三四十cc血液檢查都沒有特殊發現
骨科主任可能從她的症狀猜測可能是血管問題
叫她給我看一看

我一開始也不認為會有年輕女生有這種高位下肢動脈阻塞毛病
一直到我請她躺下來摸一下兩邊的股動脈脈搏
才知道
真的
骨科主任診斷正確
是好發在抽煙的30-40歲的青壯年人身上的Leriche syndrome
只是這次是女版的
我接著問她有沒有抽煙
他不好意思地說   有啦, 自從我媽過世後心情不好就開始抽了啦.......

什麼超音波ABI 都不用作馬上做個電腦斷層攝影
腹主動脈末端有硬化動脈內膜不平整

右側髂骨動脈不見了
應該是慢性全阻塞了
左邊髂骨動脈正常
奇怪, 左邊我也摸不到脈搏哩？？？？

到分成外髂骨動脈與內髂骨動脈的地方才恢復正常
用3D合成的影像更清楚

典型的單純Type I aorto-iliac occlusive disease 的病人
以目前泛大西洋學會共識TASC來分類的話是
Type A 的病灶
當然值得用支架處理
我計畫用逆行性穿刺的方法直接在右側髂骨動脈與腹主動脈交接觸擺上一條支架

做逆行性右側髂骨動脈攝影
天呀
左側的髂骨動脈原來只有一公分不到的狹窄
難過電腦斷層剛好跳過他了

我先做右側髂骨動脈氣球擴張
原本計畫用kissing balloon 的技巧卻因為一直打不到左側股動脈動脈導管
只好先用翻山的技巧做左側髂骨動脈氣球擴張
然後等左側股動脈搏動比較正常時再做動脈穿刺


最後用kissing balloon 對吻式氣球擴張術做兩側髂骨動脈支架植入

完成手術
只有兩邊腹股溝各一個針孔而已

病人回到病房
隔天下床散步時馬上感到屁股以及大腿不再像以前一樣很容易酸痛
滿臉高興地三天就出院了

我最後只交代兩句話
一個是
趕緊去謝謝骨科主任的英明診斷
一個是
不准再抽煙了！！！！
別看有的人抽到7-80歲沒事
有的人就是對香菸很敏感
抽個幾年就下肢動脈塞掉了
不值得啦..........................................................

慢性B型主動脈剝離合併肝動脈瘤（二）

首先先注意的是近端的降主動脈有無漲大超過六公分
看看符不符合健保的主動脈支架給付標準
嗚, 量起來約5.7公分跟之前比起來果然大很快

往下看腹主動脈分出腹動脈幹celiac trunk的地方, 發現腹動脈幹來自假腔

再往下看, 腹動脈幹分出脾動脈的地方, 肝總動脈一開頭也有異常變大, 然後就是超大的肝總動脈瘤
沒看到胃十二指腸動脈分支出來, 只看到末端極端澎大的動脈瘤腔大到跟膽囊一樣大, 我在想這個病例的
上腹部超音波會考倒一大堆消化內科的大教授

一直到這個時候小小的膽囊連同一顆結石才真正出現
肝動脈瘤很詭異的變成兩顆下垂的牛睪丸一樣
內壁還有嚴重鈣化
還看到左腎動脈中段有嚴重鈣化
腎臟像葡萄一樣是個嚴重的末期多囊腎變化

右腎動脈也是嚴重鈣化狹窄

右側總髂骨動脈瘤


右側的外髂骨動脈至股總動脈剝離


嚴重右側淺股動脈鈣化可能也是有意義的狹窄

然後看看3D重組攝影
上腸繫膜動脈來自真腔

我最在意的一張
我要知道處理肝動脈瘤的時候末端的肝動脈有無肝外的部分可以做血管吻合繞道
決定這個病人能不能開刀適不適合開刀
在底下這張可以看到肝動脈瘤末端珍貴的肝外肝動脈( 搞不好只是其中一條左肝或者右肝動脈)

冠狀切面看到才兩年就嚴重鈣化的真腔以及粗大的右側總髂骨動脈瘤


一點用處都沒有的彩色3D主動脈攝影重組

就在主任還口沫橫飛的計畫希望使用機械手臂好像腹腔鏡的手法幫這個病人手術
大家還是發現
能不能好好的處理肝動脈瘤才是這個病人能不能成功的關鍵
所以建議做個腹腔腹腔幹與上腸繫膜動脈兩條動脈的攝影
我以為放射科醫師不敢做
結果三個小時後就被專科護士通知已經快速完成了

降主動脈攝影

幾乎下一秒鐘就出現的大破口迅速出現胸部降主動脈的假腔
還看到腹主動脈上唯一真腔的入口是上腸繫膜動脈腹動脈幹不見了是因為他由假腔供應

上腸繫膜動脈攝影看到珍貴的一條側枝循環供應右肝

在讓顯影劑" 飛" 一下
是供應中肝以及一小部分左肝為主哩  右肝沒有跑出來

這是什麼
腹動脈幹攝影????'從真腔???不是腹動脈幹從假腔供應嗎???
放射科用攝影導管挖了一個洞嗎?????????我哩咧..................

正常的脾動脈
然後看到我們珍貴的被假腔壓成一條線肝總動脈真腔往右肝前進跟由上腸繫膜上來的側枝循環相連

所有的檢查看完了
放射科醫師沒有特意將導管放進假腔中做真正的腹動脈幹攝影有點讓這個檢查失色
可是這樣的結果已經讓我非常滿意了

病人高興的挺著肚子在加護病房喊餓希望老婆可以幫他買一碗大魯麵
我還沒跟他解釋病情之前我救知道他又會跟上次在急診一樣拒絕開刀了
果不其然
他希望可以直接從加護病房出院
違反醫囑自動出院AAD
可惡,又跟上次在急診一樣啦.....

我不死心的把他的老婆找到會議室在跟她說明一次
好心溫順慈眉善目的老婆果然不出我所料
知道先生的麻煩毛病還是不趕違抗病人的決定
好了,
我盡力了
我現在開始擔心哪一天他再衝進來急診室時
萬一遇到我值班
我怎麼辦!!!!!
心理準備一下!!!!( 貌似不懼 ||..|| )