不明原因臀部痠痛稍微走一下就又痛起來了: 紀錄女版的Leriche syndrome

跟學校學生上課
只要講到周邊動脈阻塞疾病
就是提到出名的末端腹主動脈至兩側髂骨動脈阻塞的毛病
aortoiliac occlusive disease
跟抽煙高血壓高血脂有很大的關聯性
書上還特別提到抽煙特別是加上做過子宮切除或者骨盆腔電療治療的女生
也佔了這類病人的一半左右
（ 我實在不相信這句話)
...

可是說真的
我幾乎沒有見過女性的雙側總髂骨動脈阻塞
Leriche syndrome 的病人
病人應該有股動脈摸不到正常脈搏, 慢性下肢缺氧合併臀部或者大腿小腿缺血跛行的症狀以及
若發生在男性有超過3-5成的病人會有勃起功能障礙

偏偏上個禮拜從骨科主任那裡轉來了一個女性患者
抱怨腰痛臀部疼痛下肢酸痛麻木看了好多個醫師吃了好多藥也做了好久的復健都沒有效果
檢查腰椎頸椎一切正常
也去免疫風濕科抽了三四十cc血液檢查都沒有特殊發現
骨科主任可能從她的症狀猜測可能是血管問題
叫她給我看一看

我一開始也不認為會有年輕女生有這種高位下肢動脈阻塞毛病
一直到我請她躺下來摸一下兩邊的股動脈脈搏
才知道
真的
骨科主任診斷正確
是好發在抽煙的30-40歲的青壯年人身上的Leriche syndrome
只是這次是女版的
我接著問她有沒有抽煙
他不好意思地說   有啦, 自從我媽過世後心情不好就開始抽了啦.......

什麼超音波ABI 都不用作馬上做個電腦斷層攝影
腹主動脈末端有硬化動脈內膜不平整

右側髂骨動脈不見了
應該是慢性全阻塞了
左邊髂骨動脈正常
奇怪, 左邊我也摸不到脈搏哩？？？？

到分成外髂骨動脈與內髂骨動脈的地方才恢復正常
用3D合成的影像更清楚

典型的單純Type I aorto-iliac occlusive disease 的病人
以目前泛大西洋學會共識TASC來分類的話是
Type A 的病灶
當然值得用支架處理
我計畫用逆行性穿刺的方法直接在右側髂骨動脈與腹主動脈交接觸擺上一條支架

做逆行性右側髂骨動脈攝影
天呀
左側的髂骨動脈原來只有一公分不到的狹窄
難過電腦斷層剛好跳過他了

我先做右側髂骨動脈氣球擴張
原本計畫用kissing balloon 的技巧卻因為一直打不到左側股動脈動脈導管
只好先用翻山的技巧做左側髂骨動脈氣球擴張
然後等左側股動脈搏動比較正常時再做動脈穿刺


最後用kissing balloon 對吻式氣球擴張術做兩側髂骨動脈支架植入

完成手術
只有兩邊腹股溝各一個針孔而已

病人回到病房
隔天下床散步時馬上感到屁股以及大腿不再像以前一樣很容易酸痛
滿臉高興地三天就出院了

我最後只交代兩句話
一個是
趕緊去謝謝骨科主任的英明診斷
一個是
不准再抽煙了！！！！
別看有的人抽到7-80歲沒事
有的人就是對香菸很敏感
抽個幾年就下肢動脈塞掉了
不值得啦..........................................................

醫師醫師, 我有一條血管內科通不過去腳痛得要死, 幫我開刀啦.

我有一位內科學弟在大多數醫師都還以為下肢動脈阻塞疾病慢性傷口無法癒合糖尿病腳潰爛
要會診心臟外科醫師接血管的年代
就積極地使用內科心導管的技術非常有耐心的一個人沒有住院醫師願意協助的情況下
花一個早上甚至一整天的時間嘗試打通病人阻塞的血管
有的時候他認真的處理下肢阻塞的動脈忘記病人已經躺在檢查床上
不能挪動超過六七個鐘頭
還是患者提醒他
拿個尿壺讓他小便一下再讓他繼續處理

他可以將心導管室可以用的各種導管各種可以創造奇蹟通過慢性阻塞動脈的導絲
以及各種size 長短不一的十多種動脈擴張氣球切割氣球塗藥氣球一直到有皮的沒皮的
各種支架甚至用在心臟的塗藥支架都拿來擺在病人好不容易通過去的動脈中
然後再利用各種閉合裝置漂亮的讓病人的動脈打針的地方止血不需像以前一樣在床上
躺6個小時, 12個小時連大小便都成問題.....

我可以從他找我接血管的患者人數大量下降得知他的積極以及國外進修已讓技術長足進步
絕少出現通不過的問題
他跟我聊天只是抱怨
時常他好不容易通好血管的慢性潰瘍傷口
病人一轉科或者看個骨外科門診就被其他醫師截肢了
讓他前功盡棄
很難跟已經付出一大堆錢自費昂貴支架的病患交代

所以,
他拜託我再度重出江湖
希望可以接手他通完血管的病人的傷口照護減少病人的截肢率
我祇是笑笑的跟他說
廉頗已老不能飯也..
看著他失望的臉我還是告訴他我的不傳之密

處理血管之前要先學會看得出來病人的腳是可以救到那個關節
然後以那個設定當最底線的目標放膽用力去做
保留愈多肢體越有成就感
至少沒有做完導管手術後比當初還差就可以對得起自己了
至於那些有些輕易截肢對慢性傷口處理不夠細緻的合作外科醫師們
只能透過不斷溝通增加彼此的經驗與共識了

結果
我才恢復跟他討論這類病人沒多久
最近幾個禮拜我幾乎滿手都是他轉來的慢性傷口以及急慢性動脈阻塞的病人
搞得我們科見實習醫師與專科護理師雞飛狗跳
換藥換不完
傷口又盡不相同處理方法都不一樣
...
前兩天轉來我門診的患者最好笑
病人一進門就說

x醫師叫我來給您接血管, 他說您可能會拒絕
因為你接血管的標準很高
可是他交代我告訴你
我的腳非常痛
膝蓋下三條血管都塞住了
他用盡辦法只能通一條血管
還有一條他通不過去
無論如何
一定要拜託你幫我接一下那條還有救的血管
我的傷口才會好
我的腳才不會痛
我是特地從屏東來的
一趟車要坐很久很久.........

我聽完病人一大串話, 忽略旁邊憋住笑脹紅著臉的門診護士
打開病人的傷口檢查發炎化膿程度
仔細的摸病人的脈搏與雙腳溫度
最後拿出手持式杜卜樂檢查病人脈搏的強弱與動脈阻力狀況

我的判斷是
病人的腳動脈循環足夠患側皮膚溫熱整個腳背因為最後一個趾縫的兩邊皮膚有兩個
kissing ulcers 造成傷口碰到就痛得掉眼淚還因為在內科不會照顧傷口造成足背蜂窩組織炎
只要強迫病人住院躺床打抗生素照顧傷口
連一顆通血管的藥都不用吃
連進開刀房擴創都不用
應該就會消炎不痛
....

病人及家屬聽了我的解說
不敢置信
認為這祇是我拒絕幫他們接那一條血管的另一種說詞
直到我答應如果三天沒效
就讓他們打屁股然後安排開刀接血管他們才滿意

住院才三四天
我今天查房
夫妻兩個非常滿意的跟我說
昨晚是他這幾個月來腳第一次不痛可以一覺到天亮的晚上
腳發紅發熱腫脹的狀況幾乎完全消失
傷口乾燥沒有骯髒的滲出液
我啥事也沒做
只讓他抬高腳躺床上看電視打點滴就解決了他的疼痛
連血管都不用接
...

我掩不住的好笑
告訴他可以準備出院了
禁不住他一再問我還要不要接血管我只好又告訴他我一個不傳之密
........
事實就是這樣
有些人的疼痛是發炎的痛
有些人的痛是缺血的痛
有些人的痛是靜脈回流異常傷口不能收口的痛
有些人的痛祇是傷口破皮互相摩擦的痛
有些人的痛則是已經爛到深層組織的疼痛
外觀可能都差不多
也可能都有程度不等的周邊動脈阻塞狀況
讓許多醫師看不出來就是了
................

看! 人家連這麼長範圍的腸骨動脈慢性完全阻塞也可以支架成功

這個右腳最末稍許多根腳趾頭發黑疼痛的洗腎老患者從彰化帶著核磁掃瞄過來我的門診
只因為彰化的醫師評估病人的身體過後
認為麻醉風險極高
不建議做大手術不管是接血管或者截肢
都非常危險

我欣賞完他們帶來的核磁掃瞄片
仔細的詢問病人右腳疼痛的狀態以及發作的時間
發現右腳除了許多腳趾發黑之外
即使在垂足狀態下有不正常的微血管充血發紅
腳背摸起來還是冰冷一片
我問阿婆腳痛不痛
他們家屬搶著回答   阿婆這幾個禮拜晚上幾乎痛得睡不著覺總是腳垂在床邊才會覺得比較不痛
勉強可以睡睡醒醒挨過一晚

看來是慢性動脈阻塞惡化出現阻塞壞死缺損
屬於第四級有嚴重肢體喪失風險( threatening limb ischemia) 的病患
非想個辦法重新建立右側下肢動脈循環不可

由於病人之前有中風過的病史
我與家屬商量開刀或者支架的事宜
希望可以保住阿婆的一隻腳
至少讓她擺脫夜間患肢椎心疼痛的困擾
承諾先做好頸部動脈以及心臟的檢查
然後馬上安排作支架手術或者動脈繞道手術

頸部超音波發現病人的左側內頸動脈有嚴重狹窄
我們請內科醫師做個頸動脈攝影
希望有機會幫病人做個頸動脈支架
結果頸動脈攝影發現根本左側內頸動脈在開口的地方已經完全阻塞
無法放置支架
結果內科學長在心導管室就將他左側腸骨動脈原本我打算在開刀房考慮是否要放置
左腸骨動脈支架加上股動脈繞道的病灶
好心的隨手地幫我處理了
隔天我才知道
原來病人前一天晚上在心導管室做了一個多小時的檢查原本跟家屬講好看看能不能做頸動脈支架
減少手術中或者手術後再次中風的風險
結果是幫沒有症狀的左腳放了一支支架
哈 =='''

家屬這下子疑惑了
那麼頸動脈阻塞狹窄的問題無法解決
手術中手術後再次中風的風險無法保證
他們只好選擇內科學長再三跟家屬遊說右側腸骨動脈完全狹窄的地方也可以支架處理看看
家屬複述了學長的話" 外科叫您們開刀, 內科這種血管塞住都是用通的啦, 您們去外面問問, 血管阻塞到處都嗎用通的, 沒有人選擇開刀啦..... "

說實在的從家屬口中聽到內科學長講這種話我實在不相信
主動脈及腸骨動脈末端慢性阻塞的疾病 aortoiliac disease
雖然全世界的內外科醫師都在挑戰能不能用支架解決這個原本公認要開刀的地方
可是說到橫大西洋學會共識規範中
這樣的阻塞屬於D型病灶
開刀做動脈繞道是學會建議的標準治療
什麼時候在內科口中變成是....沒有人選擇開刀啦
#$%^&*()

我在心裡面再從頭考慮一次家屬的要求
先是病人腳痛得無法睡覺腳指頭壞死
因為洗腎心臟不好中風過麻醉風險高
家屬來我們醫院希望可以不要大麻醉大手術可以簡單解決患肢疼痛的問題
我在門診考慮了幾個方案
當然包括可以試試看挑戰TASC II type D lesion 做血管內支架治療
至少病人不用大麻醉
成功率可能也不低
只是考慮病人的多重問題希望在內科那裡得到一個手術前的診斷與處理
結果一夜翻盤
現在內科醫師直接對外科醫師的說法宣戰
認為他們有把握可以全部使用導管治療成功
那麼家屬的原先希望可以實現
我樂觀其成
馬上跟家屬商量將病人轉給內科學長
靜待他們的卓越技術可以解決病人下肢動脈阻塞缺血疼痛末稍壞疽的困擾
結果得到的答案是" 如果通成功了我們就接收這個病人..... "
我哩咧!!!!

果然
在休息了幾天等待顯影劑的副作用稍稍過了之後
學長終於將病人再次送進心導管室
使用混合逆行導航與前行導航的技術
成功的將好不容易由左側股動脈塞進來的親水性導絲技術高超地鑽過右側腸骨動脈阻塞病灶
然後用夾夾樂的夾子snare 從右腳導管中抓出來
然後陸續使用小氣球大氣球然後放上8毫米的支架再做支架後的氣球擴張處理
漂亮的挑戰準則成功
外科不到一個小時就被K.O了
.......................

我們一群被打敗的外科醫師
看著漂亮的支架手術後的電腦斷層片







只能苦吞人家事先老早跟家屬預告的結果
檢討是否自己在評估病人是否" 比較有" 機會做導管支架治療成功的經驗沒有內科足
還是內科這幾年挑戰太多慢性動脈阻塞的經驗已經是金鎗不倒沒有難得倒他們的病灶了

現在我相信病人的右腳循環進步一些
即使淺股動脈的慢性動脈狹窄沒有處理
光是由深股動脈來的側枝循環就足夠讓腳指頭清創的傷口大有機會長肉癒合
只是心臟外科醫師在家屬及病人面前如此掉漆
內科醫師恐怕再也不會找外科接血管或傷口的後續處理了
那麼接下來病人右側多根趾頭壞疽的手術切除擴創換藥縫合
只能仰賴整型外科或者骨科醫師了
只希望病人不要又碰到魯莽不想讓病人的傷口慢慢癒合的醫師
一下子就將他的腳從膝蓋下切掉了
這聽說已經在別的醫院發生過很多很多次了
喔！！！！
阿彌陀佛！

淺股動脈阻塞病人的新福音

有做下肢周邊動脈阻塞患者的內外科醫師都知道

目前下肢動脈阻塞的支架選擇上

以life stent 為許多醫師心目中的首選

不只因為他的材質特殊抗彎折

大型的研究報告發現此支架為短期暢通率最好的一個選擇

甚至一兩年的結果不比外科手術作周邊動脈繞道差

只是每次家屬都需自費這個支架非常多錢

讓人非常心疼

很高興知道健保局於去年針對這個支架開會做成決議

已正式同意這個支架將納入健保給付

預計四月一號就可以正式上路

將可以造福許多這類患者

外科醫師也不再需要痛苦的找出病人還沒塞掉的血管辛苦的做個繞道手術然後只能卑微的期待這條血管可以暢通個兩三年, 期間可能還要反覆的做血栓清除或者再次繞道手術, 讓外科醫師對付這類病人可以多一種武器; 相當不錯; 而且這次健保規定最犀利的一點是只要是, ABI<0.4,休息也疼痛, 以及無法癒合傷口三種狀況的threatening limb患者, 即使阻塞狹窄超過16cm長, 只要膝蓋下殘存一條以上可用血管或者可以做膝蓋下動脈氣球擴張或者血管整型手術者都可以適用, 簡直鼓勵醫師挑戰TASC II guideline 中type C or D的病人, 幾乎已經達到世界一流國家挑戰周邊動脈阻塞的最高標準, 值得鼓掌鼓掌!!!!哈哈哈實在太厲害了這些"審核專家" 們!!!!!!!!!

全民健康保險特殊材料專家小組第41次會議紀錄

開會時間：99年10月14日(星期四)上午9時

開會地點：本局九樓第一會議室

出列席單位及人員：如會議簽到單

主席：李委員丞華（健保局副總經理陽明大學醫管系教授) (沈委員茂庭 (健保局醫管處經理） 代)             紀錄：周清蓮

壹、    主席致詞（略）

 

提案二(心內、血管外科)

案由：有關巴德股份有限公司申請新增特材「〝安吉美爾德〞巴德萊弗丹血管支架(淺股動脈血管支架)」之健保給付適應症及使用規範乙案，提請討論。

結論：建議適應症訂定如下：

      經1:1氣球擴張術治療後，殘餘狹窄達50%以上，且該長度超過30mm  或合併前向血流未達正常(即TIMI FLOW=< span>並符合下列條件之一：

一、      藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度小於16公分內之 SFA病灶，且遠端無有效之側枝循環時。

二、      危急性肢體缺血Critical Limb Ischemia(ABI<0.4,
resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，SFA病灶長度可不限於16公分內，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。