一看到你就笑的肉芽組織

雖然我們醫院的xx科
將我們剔除在糖尿病足的Team care 外
以為這個慢性下肢潰瘍跟動靜脈毛病好像沒有多大關係的樣子
我每次收到他們科流浪到我門診的病人
在通完血管後接手處理病人爛掉的截趾傷口
我就一片心情大好...

那一天莫名其妙接到一個陌生的電話
喔
原來是我收住院做血管支架的患者之前在他科門診時已經排好要做一個
截趾手術
結果病人沒去他科辦理住院   小蜜蜂們打電話追蹤才發現病人正在心臟外科住院
沒多久我就接到關切電話了
沒多久我就陷入痛苦的決定
把病人家屬找來告知他們之前看的醫師已經再想念他們了
哈
我還正在想再過個兩天等趾頭感染稍過一點趾頭溫度大好時才來做" 去關節手術"呢
如今只能站在病房門口跟自己的病人道別
讓他去接受一個我說實在的覺得timing 不太好術式恐怕也值得商榷的手術

一般醫師總以為趾頭黑掉哪裡就多切一點切到正常組織縫合起來就過關了
這對慢性周邊動脈阻塞側支循環還不錯的患者基本上是對的
問題是如果這個患者的傷口有些感染循環也不太優
我在xx科月會上提過
我覺得去關節手術可能對這類病人比較有好處
至少我個人的經驗結果還不錯
我說的去關節手術disarticulartion 指的是將爛掉的趾頭第一節拿掉在咬掉一點關節面的軟骨
然後將可能還不甚理想的傷口斷端擺著不縫合起來
等到換藥幾天確定傷口有些肉芽就知道這隻腳趾頭救回來了
神奇的是這樣的傷口幾乎不需要在截肢一次就可以迅速長好
我用這個觀念治療周邊動脈阻塞腳指黑掉爛掉潰瘍糖尿病足感染的患者幾乎屢試不爽
偏偏健保給付
去關節手術才三四千點
可是將爛趾頭切多一點再縫合起來可以報個擴創加上局部皮瓣
( 皮瓣在哪裡??? 哈  )
輕鬆地拿到一萬多點
讓許多醫師有點把持不住
所以就常發生這種好像黑掉一根趾頭輕鬆可以切掉縫起來過關的傷口總是會讓醫師跌破眼鏡
越縫越糟糕
一開始是皮膚邊緣發黑最後是整個截肢斷端皮膚爛掉
然後就
....

所以
我在他科以為截趾成功後沒幾天就發現病人的傷口往爛掉變壞的路線前進
我趕緊將他們縫合的傷口縫線拆開
開始我們標準的特殊敷料治療

一個禮拜後
嘻嘻嘻
 






翻滾吧   肉芽
漂亮的肉牙組織將骨頭斷端完美覆蓋
接下來只等傷口收縮
自然收口連補皮都不用
要不是他科硬要做個完整的截趾手術
我還可以保留更多!!!

無論如何看到這樣的傷口總是讓身為血管外科的我高興的屁股抬得老高
可是聽著後面患者的老婆在我背後說

爛腳還是要找心臟外科
xx科跟人家搶什麼搶.....
都已經決定住院要先處理血管了還一直催著我們要先去切趾頭
血都沒有過去, 切一個鬼唷.......................

我不禁流下一額頭的冷汗
趕緊逃離現場....................................................................

周邊動脈慢性阻塞動脈繞道手術後一旦影響原先勉強夠用的側支循環血管繞道血管又不通就會變成恐怖的急性阻塞

星期六的下午同事都開完刀下班了
只要接到急診室的電話
多半是哪家洗腎室的病人洗腎廔管塞掉了
要來我們這個24 小時always open 的急診打通廔管中心求救了

今天比較特別
是個隔壁醫學中心轉來的病患
因為糖尿病足周邊動脈阻塞傷口癒合不良
跑到該醫院有名的慢性傷口處理中心求診
被診斷出來膕動脈慢性阻塞膝蓋下只剩下一條還算不錯的前脛骨動脈
馬上被轉到心臟外科做周邊動脈的氣球擴張支架或者動脈繞道處理

仔細看了該醫師的手術記錄及膝蓋內側一個將近二十公分的傷口
就知道手術絕對不簡單
他先嘗試做現在在心臟外科非常流行的淺股動脈氣球擴張及支架手術
結果失敗了
馬上改成下肢動脈繞道手術
利用一條8毫米的達克龍血管
從鼠蹊部的總股動脈接到仔細做好動脈內膜清除手術加上人工血管補片的膝蓋下膕動脈上
開刀的時候應該是發覺接完血管的血流還是很差
還在人工血管補片上做了兩次血栓清除手術

然後送回病房
希望處理完的下肢循環可以改善
病人的有傷口的那一隻腳可以變得比較溫熱循環改善然後可以簡單清創之後達到傷口
癒合的目的

這樣的繞道血管其實不容易維持暢通
雖然手術前我們會跟家屬談好
繞道血管若是不成功對病人的患肢往往有更壞的影響
一定要家屬與病人都非常瞭解才可以幫他們手術

阿婆手術後在病房痛了兩三天完全沒辦法睡覺
整隻腳在手術後變得發紫發黑冰冷疼痛麻木
隔天已經發現整隻腳掌無法翹起來或者往下折
跟護士反應
就是每天固定打好幾次止痛針
每天來一個實習醫師對著傷口抹一下優碘藥水蓋上新紗布
只出現一個整形外科醫師勸他要不要將爛掉的腳截掉

阿公及幾個兒子商量馬上生氣走人
立刻跑到我們急診室求診
希望我們可不可以再做一次血管手術
讓阿婆的腳可以保留下來

急診室的醫師發現阿婆的腳已經完全壞死到膝蓋
皮膚觸摸知覺麻木可是有極度壓痛小腿肌肉完全麻痺
使用手持式杜卜勒膝蓋後動靜脈完全沒有聲音
屬於不可逆的缺血性壞死而且高度超過膝蓋
白血球超過三萬
阿婆覺得畏寒虛弱沒有胃口
明顯有敗血症的跡象
我懷疑病人原本在血管攝影下還算不錯的淺股動脈應該完全塞掉了
更悽慘的是
搞不好連這類病人最重要的側支循環來源的深股動脈可能也因為阻塞的人工血管繞道
也受到影響了
看來很可能會從因為膕動脈慢性動脈阻塞只有一個大拇指無法癒合的小傷口
在外科手術後反而急遽演變成高位下肢動脈的急性動脈阻塞
而且因為大量的膝蓋下肌肉神經皮膚細胞壞死
完全沒有重新處理血管的可能

我滿臉抱歉的跟家屬說明狀況
希望家屬迅速決定拿掉病人壞死的右小腿部分
等到大腿消腫後活的與死的細胞界線更明顯之後
再做第二階段的膝蓋上截肢手術
讓阿婆還是可以裝上義肢復健學習走路...

我在開刀房快速的沿著病人的膝蓋關節完全不需骨鋸地切下 病人有些發酸發臭的下肢
心情沈重
在心臟內外科努力的推廣動脈支架氣球擴張血管整形以及動脈繞道
期望解決病人下肢動脈急性慢性缺血疼痛跛行潰瘍壞疽種種循環不良的問題同時
有沒有反思
萬一我們的侵入性導管手術或者開刀
反而將病人花了好幾年好不容易長出來勉強夠用的側支循環小動脈給破壞了或者犧牲掉了
好像我們很容易以為將動脈阻塞或嚴重狹窄的地方繞道過去或者放了支架或者做了
血管整形病人的慢性疼痛症狀會改善傷口會轉好
可是這些手術事實上雖然國外統計可以有效改善病人的肢體保存率 limb salvage rate
可是一旦處理血管失敗
接下來因為側支循環血管被犧牲破壞的反作用就會表現出這種舖天蓋地恐怖的急性動脈阻塞
的狀況出現
原本摸起來還溫暖的腳手術後或者導管後變得蒼白發紫發黑冰冷麻木疼痛
絕對比原本還不舒服
不管內科外科
只要您做這個手術
一定會遇到

問題是遇到了
病人的下肢缺血變嚴重時
我們能不能及時發現趕緊尋求解救之道
還是只能努力說服自己與家屬病人一起接受這個殘忍的現實
.....

周邊動脈阻塞傷口癒合不良...

今年在亞利桑納鳳凰城開血管外科的年會
巧遇台灣早期從美國找回來專門治療烏腳病的許醫師
他剛好送他們醫院的一位fellow 去鳳凰城學習血管內腔內手術

我正好可以好好的請教他當初治療烏腳病的經驗
他跟我說
在他回台灣之前
烏腳病的患者幾乎都是以高位截肢收場
許多骨外科醫師被病人截了幾根趾頭之後一路往上潰爛無法收口的傷口嚇得
很快地就把病人腳踝關節甚至膝關節給犧牲了
他回國在新樓醫院主導這類患者的治療後發現病人的股動脈普遍脈搏薄弱
經血管攝影證實
這類砷中毒的患者
許多都有未被注意的髂骨動脈阻塞疾病
他當初作了許多的腹主動脈至兩側股動脈的腹膜外繞道手術
將許多病人的爛腳慢慢的調治到只需處理傷口或者低位截肢即可
他對於當初台灣醫師普遍缺乏血管外科的觀念有許多感觸

這幾年
隨著開心手術患者隨著內科技術的精進大幅減少與醫學中心黑洞效應吸走絕大多數的病人
許多心臟血管外科醫師許多人都轉行做血管外科醫師與心臟手術漸行漸遠
周邊動脈阻塞就是一個很大的市場
許多有動脈硬化的病人包括中風過的, 糖尿病的, 洗腎的, 心肌梗塞過的,  狹心症治療中的, 動脈瘤的
老煙槍的多年高血壓與高血脂的...
病人數比之前地區性流行的烏腳病更大宗

之前聽慈濟台北分院報告一年做了約一百五十位患者
我們醫院大約兩百出頭
病患幾乎都是糖尿病足傷口癒合不良在內科外科骨科新陳代謝科整形科感染科治療
最後發現動脈阻塞輾轉會診
希望血管治療後傷口可以癒合, 希望血管治療後腳不會疼痛, 希望血管治療後走路可以不會酸痛
...
當然裡面有一些是因為尚未正確診斷的不明腳麻腳痛或者關節疼痛被不小心診斷出來
剛好也有一些下肢動脈阻塞也被" 處理" 掉的..
成績大抵是很不錯的
可能是患者需要花一點錢自費放幾支周邊動脈支架了事
真的許多患者再回來外科門診處理傷口都稱讚血管處理後腳溫熱不再疼痛或者傷口迅速轉好
不再往上潰爛.....

可是還是不免有許多遺珠之憾的患者在別的醫院因為往上潰爛的截肢傷口讓骨外科醫師
慌張失措
迅速的建議患者接受可以早期復健很快穿上義肢不再疼痛或者自費一堆高貴傷口敷料或者
真口養肉機VAC, 高壓氧等等開銷照顧傷口半年一年等待肉白骨活殘肢的
" 復健式截肢"

等到患者又輾轉跑來心臟血管外科門診或者住院會診處理血管希望截肢的傷口長得好一點的時候
安排了一個電腦斷層血管攝影才發現病人雖然有糖尿病
可是他的血管阻塞只侷限在大腿的淺股動脈
只需簡單的放個支架就可以非常有效的解決足部慢性傷口潰瘍癒合不良循環不佳
擴創的傷口容易乾燥壞死
肉芽組織生長不良的種種當初決定要截肢迅速解決傷口問題的臨床困境

我不禁會想
如果在病患只有一個指頭還沒超過蹠趾關節的狀況就先處理血管
等肢體溫熱下肢血壓高一點循環好一點皮膚量側出數值比較好的表皮血氧濃度
再來做局部小範圍的清創性截趾
不是對病患比較好呢????

有沒有一個診斷標準或者測量儀器可以準確的告訴正要建議患者犧牲
踝關節或者膝關節的高位截肢的醫師
或許可以檢查看看患者的動脈是否適合處理看看
讓組織得到更多的養分氧氣血液
再來清創再來切趾頭
病人的傷口結局以及肢體保留的機會可能會跟現在更不一樣

看! 人家連這麼長範圍的腸骨動脈慢性完全阻塞也可以支架成功

這個右腳最末稍許多根腳趾頭發黑疼痛的洗腎老患者從彰化帶著核磁掃瞄過來我的門診
只因為彰化的醫師評估病人的身體過後
認為麻醉風險極高
不建議做大手術不管是接血管或者截肢
都非常危險

我欣賞完他們帶來的核磁掃瞄片
仔細的詢問病人右腳疼痛的狀態以及發作的時間
發現右腳除了許多腳趾發黑之外
即使在垂足狀態下有不正常的微血管充血發紅
腳背摸起來還是冰冷一片
我問阿婆腳痛不痛
他們家屬搶著回答   阿婆這幾個禮拜晚上幾乎痛得睡不著覺總是腳垂在床邊才會覺得比較不痛
勉強可以睡睡醒醒挨過一晚

看來是慢性動脈阻塞惡化出現阻塞壞死缺損
屬於第四級有嚴重肢體喪失風險( threatening limb ischemia) 的病患
非想個辦法重新建立右側下肢動脈循環不可

由於病人之前有中風過的病史
我與家屬商量開刀或者支架的事宜
希望可以保住阿婆的一隻腳
至少讓她擺脫夜間患肢椎心疼痛的困擾
承諾先做好頸部動脈以及心臟的檢查
然後馬上安排作支架手術或者動脈繞道手術

頸部超音波發現病人的左側內頸動脈有嚴重狹窄
我們請內科醫師做個頸動脈攝影
希望有機會幫病人做個頸動脈支架
結果頸動脈攝影發現根本左側內頸動脈在開口的地方已經完全阻塞
無法放置支架
結果內科學長在心導管室就將他左側腸骨動脈原本我打算在開刀房考慮是否要放置
左腸骨動脈支架加上股動脈繞道的病灶
好心的隨手地幫我處理了
隔天我才知道
原來病人前一天晚上在心導管室做了一個多小時的檢查原本跟家屬講好看看能不能做頸動脈支架
減少手術中或者手術後再次中風的風險
結果是幫沒有症狀的左腳放了一支支架
哈 =='''

家屬這下子疑惑了
那麼頸動脈阻塞狹窄的問題無法解決
手術中手術後再次中風的風險無法保證
他們只好選擇內科學長再三跟家屬遊說右側腸骨動脈完全狹窄的地方也可以支架處理看看
家屬複述了學長的話" 外科叫您們開刀, 內科這種血管塞住都是用通的啦, 您們去外面問問, 血管阻塞到處都嗎用通的, 沒有人選擇開刀啦..... "

說實在的從家屬口中聽到內科學長講這種話我實在不相信
主動脈及腸骨動脈末端慢性阻塞的疾病 aortoiliac disease
雖然全世界的內外科醫師都在挑戰能不能用支架解決這個原本公認要開刀的地方
可是說到橫大西洋學會共識規範中
這樣的阻塞屬於D型病灶
開刀做動脈繞道是學會建議的標準治療
什麼時候在內科口中變成是....沒有人選擇開刀啦
#$%^&*()

我在心裡面再從頭考慮一次家屬的要求
先是病人腳痛得無法睡覺腳指頭壞死
因為洗腎心臟不好中風過麻醉風險高
家屬來我們醫院希望可以不要大麻醉大手術可以簡單解決患肢疼痛的問題
我在門診考慮了幾個方案
當然包括可以試試看挑戰TASC II type D lesion 做血管內支架治療
至少病人不用大麻醉
成功率可能也不低
只是考慮病人的多重問題希望在內科那裡得到一個手術前的診斷與處理
結果一夜翻盤
現在內科醫師直接對外科醫師的說法宣戰
認為他們有把握可以全部使用導管治療成功
那麼家屬的原先希望可以實現
我樂觀其成
馬上跟家屬商量將病人轉給內科學長
靜待他們的卓越技術可以解決病人下肢動脈阻塞缺血疼痛末稍壞疽的困擾
結果得到的答案是" 如果通成功了我們就接收這個病人..... "
我哩咧!!!!

果然
在休息了幾天等待顯影劑的副作用稍稍過了之後
學長終於將病人再次送進心導管室
使用混合逆行導航與前行導航的技術
成功的將好不容易由左側股動脈塞進來的親水性導絲技術高超地鑽過右側腸骨動脈阻塞病灶
然後用夾夾樂的夾子snare 從右腳導管中抓出來
然後陸續使用小氣球大氣球然後放上8毫米的支架再做支架後的氣球擴張處理
漂亮的挑戰準則成功
外科不到一個小時就被K.O了
.......................

我們一群被打敗的外科醫師
看著漂亮的支架手術後的電腦斷層片







只能苦吞人家事先老早跟家屬預告的結果
檢討是否自己在評估病人是否" 比較有" 機會做導管支架治療成功的經驗沒有內科足
還是內科這幾年挑戰太多慢性動脈阻塞的經驗已經是金鎗不倒沒有難得倒他們的病灶了

現在我相信病人的右腳循環進步一些
即使淺股動脈的慢性動脈狹窄沒有處理
光是由深股動脈來的側枝循環就足夠讓腳指頭清創的傷口大有機會長肉癒合
只是心臟外科醫師在家屬及病人面前如此掉漆
內科醫師恐怕再也不會找外科接血管或傷口的後續處理了
那麼接下來病人右側多根趾頭壞疽的手術切除擴創換藥縫合
只能仰賴整型外科或者骨科醫師了
只希望病人不要又碰到魯莽不想讓病人的傷口慢慢癒合的醫師
一下子就將他的腳從膝蓋下切掉了
這聽說已經在別的醫院發生過很多很多次了
喔！！！！
阿彌陀佛！

淺股動脈阻塞病人的新福音

有做下肢周邊動脈阻塞患者的內外科醫師都知道

目前下肢動脈阻塞的支架選擇上

以life stent 為許多醫師心目中的首選

不只因為他的材質特殊抗彎折

大型的研究報告發現此支架為短期暢通率最好的一個選擇

甚至一兩年的結果不比外科手術作周邊動脈繞道差

只是每次家屬都需自費這個支架非常多錢

讓人非常心疼

很高興知道健保局於去年針對這個支架開會做成決議

已正式同意這個支架將納入健保給付

預計四月一號就可以正式上路

將可以造福許多這類患者

外科醫師也不再需要痛苦的找出病人還沒塞掉的血管辛苦的做個繞道手術然後只能卑微的期待這條血管可以暢通個兩三年, 期間可能還要反覆的做血栓清除或者再次繞道手術, 讓外科醫師對付這類病人可以多一種武器; 相當不錯; 而且這次健保規定最犀利的一點是只要是, ABI<0.4,休息也疼痛, 以及無法癒合傷口三種狀況的threatening limb患者, 即使阻塞狹窄超過16cm長, 只要膝蓋下殘存一條以上可用血管或者可以做膝蓋下動脈氣球擴張或者血管整型手術者都可以適用, 簡直鼓勵醫師挑戰TASC II guideline 中type C or D的病人, 幾乎已經達到世界一流國家挑戰周邊動脈阻塞的最高標準, 值得鼓掌鼓掌!!!!哈哈哈實在太厲害了這些"審核專家" 們!!!!!!!!!

全民健康保險特殊材料專家小組第41次會議紀錄

開會時間：99年10月14日(星期四)上午9時

開會地點：本局九樓第一會議室

出列席單位及人員：如會議簽到單

主席：李委員丞華（健保局副總經理陽明大學醫管系教授) (沈委員茂庭 (健保局醫管處經理） 代)             紀錄：周清蓮

壹、    主席致詞（略）

 

提案二(心內、血管外科)

案由：有關巴德股份有限公司申請新增特材「〝安吉美爾德〞巴德萊弗丹血管支架(淺股動脈血管支架)」之健保給付適應症及使用規範乙案，提請討論。

結論：建議適應症訂定如下：

      經1:1氣球擴張術治療後，殘餘狹窄達50%以上，且該長度超過30mm  或合併前向血流未達正常(即TIMI FLOW=< span>並符合下列條件之一：

一、      藥物無法改善之間歇性跛行(ABI<0.7)：影像檢查顯示為狹窄程度大於75%且長度小於16公分內之 SFA病灶，且遠端無有效之側枝循環時。

二、      危急性肢體缺血Critical Limb Ischemia(ABI<0.4,
resting pain or poor wound healing)：為保留肢體免於截肢，SFA病灶長度可不限於16公分內，但必須於血管攝影下至少有一條通往足部之血管或合併進行膝下血管整形術。

彈繃還是彈紗????. 這是一篇隱藏文章。

已經停了好久的周邊動脈患者合併有嚴重下肢慢性傷口癒合不良的病人
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲

我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道

病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術

我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢

很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的

所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人

最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管

結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡

我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機

等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布

真是嚇死我了....

成也中X, 敗也中X: 紀錄慢性下肢潰瘍的處理

這個病人是個勇敢的糖尿病患者
來到東區門診發現他的右大拇趾有個化膿的傷口

我趕緊幫病人脫掉塑膠鞋
仔細觀察他被藍白拖的塑膠邊擠出噁心的膿液的諾大潰瘍膿包
注意到他的視力似乎很差
動作笨拙遲鈍
連怎麼產生這個傷口的原因都不知道

我也注意到他的小腿脛骨前面有個癒合醜陋的疤痕
跟他詢問是否之前也有其他潰瘍在腿上
他開始跟我講他在我們醫院的就醫史
讓我非常深刻

他去年也是因為外傷造成左腳小腿內側一個小傷口
他自己照顧也請糖尿病科感染科醫師看了許久
吃了非常久的抗生素及消炎藥
醫師一下子說他血管循環不好一下子說他糖份太高一下子說他傷口太深可能有骨髓炎
一下子說他蜂窩組織炎
結論就是他的傷口很嚴重所以沒有辦法按照正常的速度癒合
最後只好請他去做高壓氧
希望提高局部的氧氣供應可以增加傷口生長的速度

他做了兩個course一共二十次的高壓氧
結果眼睛慢慢看不見了耳朵慢慢聾了還會不定時的有嗡嗡的聲音在耳朵旁邊叫
他做了兩邊眼睛的檢查說有視網膜問題
可是做了雷射了也不見好轉
眼科說可能是抗生素的副作用
所以耳朵聽不見了可能也不會好

病人看看不是辦法傷口弄了近半年也不見好轉跑來東區分院照顧傷口
結果骨科醫師使用了燙傷藥膏一種藥
就讓他的傷口在一個半月內自然收口
.....

聽了病人已經沒有太多火氣的抱怨
我稱讚他對生命的韌性的堅持
自己想辦法不放棄
也立刻幫他檢查了兩隻腳的脈搏確定病人沒有因為糖尿病造成周邊血管阻塞
造成短時間內第二次潰瘍產生
結果
病人的脈搏很強
證明這只是因為他的糖尿病以及眼睛不便雙腳感覺變差傷口疏於照顧所致
所以我在門診打了一些局部麻藥
將他的死皮以及化膿的膿包清除乾淨
發現壞死的深度並不深
這樣的傷口只要好好照顧大約跟深二度灼傷癒合的時間將會差不了多少

病人很滿意我們的解釋與處理
離開診間還一直強調
如果他一進門我就叫他做高壓氧他會頭也不回的跑出診間
哈
我想到許多患者一進診間就詢問他的傷口作了高壓氧會不會比較好
我想這個病人真是好教材....

手術後血管只能用十年......

在醫院看到許多外籍新娘
可能還沒有看過這一對老公這麼疼愛關心參與老婆病情與治療的

病人年紀輕輕差我二十歲六月初才生產完
產後因為血崩在外面醫院接受動脈栓塞手術後
成功保住了子宮
回到家就開始覺得栓塞的那隻腳麻痛無力無法走路超過三分鐘

他跑回彰化的醫學中心看
醫師很厲害的安排了電腦斷層血管攝影馬上診斷出
慢性左側腸骨動脈阻塞

心臟外科醫師鐵口直斷的跟家屬講
這個要做個血管繞道手術
可是血管只能保用十年
家屬沒辦法接受這個結果
要求轉來我們醫院急診室

病人哭得梨花帶雨
說不太清楚中文
可是卻明確的說他的腳不會痛只會麻
我問她" 可以走遠嗎？ "
她搖搖頭  知道自己的動脈阻塞  聯想到是個身體的大問題  擔心會沒有腳...
她的台灣丈夫
跟我們說明他希望他老婆可以有一個一勞永逸的手術
不要像彰X 醫師說的那樣
接了血管只能用十年....

我沒有馬上回答他
仔細看她們帶來的電腦斷層片非常類似雜誌上的圖片

左側腸骨動脈在腹主動脈分支一公分處就完全阻塞了
到了腹股溝又跑出來
的確是個慢性動脈阻塞的樣子
表示在血管阻塞可能不是馬上全部塞掉
動脈阻塞的時間可能拖個幾天甚至幾個禮拜
所以左腳產生了足夠的側枝循環供應不至於讓左腳缺氧壞死

以前遇到這種狀況我們會以為這條動脈無法做血栓清除了只能做血管繞道
可是這幾年腸骨動脈支架變成健保給付之後
我們努力的去清除血塊做血管整型甚至放置支架
發現根本已經很久不需要再使用人工血管繞道了
搞得做醫院人工血管生意的廠商一直抱怨我們一個月的人工血管使用量直直落
還動用關係清查我的手術量
懷疑是我的生意一落千丈病人被搶走了...
哈！

其實我是自然主義派
我不認為市面上任何人工血管繞道比得上自己身上原本的血管
那些講得天花亂墜解釋他們的人工血管塗層有多麼厲害可以減少10-20-30％的血管阻塞率
我根本沒聽進去
我致力於保留病人原來的血管通路努力使用病人身上的血管做繞道甚至盡量保留
我相信天生的血管通路一定是最有可能有長期暢通的血管通路走向
沒有一個血管繞道可以取代
時常這種看起來非接血管不可的病人
只要夠幸運的話
我們可以將血栓拿掉甚至連氣球擴張或者支架都不必要.....

病人的丈夫反覆的跟我說明彰X醫師的說法
簡直快要把我搞瘋了
真奇怪怎麼有醫師好像算命的一樣
可以跟病人說他接的人工血管應該可以使用十年....
我只求他信任我
我會給他老婆最好的處理
果然我們開完兩台腹主動脈瘤支架後緊接著處理這個有點急又似乎沒那麼急的病人
只因為要減少一點健保總額的耗費
這種出現在假日的病人我們為了讓她少住幾天院省一些病房費用
不要讓醫院虧錢我們科的損益表難看
我們還是加班幫她及早處理

打開血管做一個血栓清除
馬上
所有的舊血塊一下子被我們完全清除
血塊看起來並不是太過陳舊
我相信這樣的血塊不會黏附在血管壁上
應該已經完全清除乾淨了
所以我們連血管攝影都省下來了
手術不到三十分鐘就做好了
我跟她老公解釋的時間搞不好還遠超過於此
哈
不過我們的處理這下子恐怕不只可以撐十年囉
呵呵呵......得意！

在分院作個自身血管的周邊動脈繞道手術....

這個病人是離職的學長三四年前做完股動脈至膕動脈繞道留在門診規律追蹤的病人
因為有一隻大腿的動脈阻塞了
以前學長幫他做了一個人工血管的繞道手術
結果病人自從開完刀
前前後後找過學長通了三次血管

他已經學會自己找到足背動脈自己每天檢查脈搏
每次都是脈搏不跳了
他就立刻來醫院
所以都能順利通過血管
只是因為周邊動脈支架必須自費
他只能選擇吃藥及規律追蹤

那個禮拜
他的腳又再度摸不到脈搏
跑來急診
學弟幫忙做一個血栓清除手術以及動脈攝影
確定這個反覆阻塞的血管已經無法再通了
由於側支循環非常豐富
病人的小腿顏色與功能都沒有問題
所以我們選擇將傷口關起來
來門診再溝通是否要再一次接受動脈繞道手術

來到門診
仔細看他腳的顏色的確還不錯
只是兩隻腳的溫度有些許不同
他抱怨自從腳的血管再度塞住之後
他就無法正常走路常常小腿肌肉酸痛抽筋

動脈阻塞的確會產生間歇性跛行每每病人走一定的距離就必須停下來休息
等到小腿不再酸痛了才能繼續行走
不過
我倒沒記得動脈阻塞會" 抽筋 " ???
我有些懷疑是病人自己加料....

我調出他檢查過的血管片子
發現之前學長接血管的末稍已經完全阻塞
膝蓋下的血管則還可以接受
有一條直直的足背動脈真的可以順利的走到腳指頭相當不錯

看完我有幾個選擇可以提供給病人
1. 啥都不做, 繼續藥物治療, 等到有休息疼痛或極度不方便日常生活行走, 或腳有傷口
     無法癒合時時再接受手術
2. 選擇一小段人工血管在做末端接口的重造
3. 選擇全新的人工血管做全大腿動脈的繞道手術, 也就是三四年前的手術再重做一遍
4. 模仿加州洛杉磯分校附設醫院做得最多的手術, 取自己身上的靜脈作自身血管的動脈
    繞道手術

雖然我說明拿自己的血管的傷口有多大, 在膝蓋上面兩者的多年暢通率沒有太明顯差別
自身血管的壞處還有塞掉了很難做血栓清除...
可是阿伯聽到美國醫師大多數這樣做
馬上決定要取正常那一支腳的靜脈血管來做有問題的那之腳的動脈繞道
天知道這樣的傷口大概要有四十五公分長
而手術時間將超過三個鐘頭

手術選擇在分院執行
因為本院這裡的開刀房實在一房難求
往往輪到開刀已經是下午甚至傍晚

我們十點開始
首先先找我們預計的目標血管
果然在膝蓋上面的膕動脈品質還不錯
只是直徑不大
可能必須加做一個Miller's cuff


股動脈則已經完全被反覆的手術弄得到處沾黏不堪
必須將血管分離到腹股溝韌帶才能找到勉強柔軟的血管
我有點想打退堂鼓
希望弄一條人工血管就算了
以免自身的血管接在過高的位置還是會因為姿勢的問題造成血管阻塞...

可是我只要想到阿伯在門診殷切的目光
我就只好咬著牙繼續進行下去...

病人的大隱靜脈並不好
一邊被之前的反覆手術給從中間砍斷了
另一邊則只剩下細細的一條表淺分支
主幹的血管我猜已經塞掉沒在正常位置上了

勉強取了四十五公分長的血管
將血管仔細漲大
品質還算可以
我使用從本院帶到分院去的特殊血管隧道器將自身血管小心不打結的穿在病人的皮下
方便日後追蹤可以簡單摸得出來

然後終於可以開始做動脈吻合手術了
我打開病人膝蓋上不太粗大的動脈
我相信如果不做個米勒血管袖口補片一定會造成血管嚴重扭折Kinking
我切下約三公分長的靜脈
好像圍巾般的繞在病人的膕動脈上
果然整個血管被墊高了
可以輕鬆的將從股動脈來的血管沒有造成太大轉折角度的縫在這個加工過的動脈上

兩頭的動脈接好了
我看了一下手術室的時鐘
唉唷
已經快一點了
手術竟然進行了三個半鐘頭
比起單純做人工血管的繞道手術
大約多了兩個鐘頭
更氣人的是
兩者手術的手術費一模一樣
唉..

如果病人沒有因為這樣用自己的血管而得到好處
那麼我這種作法就太吃力不討好了...
等到撤完無菌單
發現病人原先摸不到的足背動脈博動又恢復強勁的脈動了
嘿嘿嘿
希望這個繞道血管爭氣一點
可以撐得久一點...

手術後會反覆突然冒出大量鮮血的傷口就是一種動脈皮膚廔管

這個患者是個年老的洗腎患者
由於雙腳冰冷疼痛
被熟悉的洗腎科醫師介紹來開刀

我們簡單的以電腦斷層檢查
很容易的就發現病人兩側的淺股動脈都已經阻塞了
我跟總醫師一人開一邊
做了兩側的股動脈到膝蓋下的膕動脈繞道手術

沒想到一個禮拜後
病人回來門診
總醫師接的那一邊血管已經聽不到動脈脈動的聲音
更慘的是病人的股動脈接合口傷口發炎了變成又紅又腫
我只好很不好意思的請病人再度住院
將那一邊阻塞的血管轉變成左側髂骨動脈到左側膝蓋下膕動脈的繞道手術
手術這次血管倒是維持暢通
可是過了半年多
天呀
病人的左側髂骨動脈的接合口竟然冒出膿液
我知道我們的接合口又感染了
我請病人再次住院
這次我選擇完全拿掉全部的人工血管
希望等病人的傷口發炎好了再說

又過了兩個月
家屬帶著病人來門診
告訴我們他癒合好的傷口竟然偶爾會流出大量鮮血
可以讓一條褲子濕掉半條
我們的新任總醫師幫我在隔壁看換藥門診
竟然聽不懂病人家屬的疑問
我趕緊從隔壁診間跑過去仔細瞧瞧

喔
一個非常小的廔管開口
不仔細看
就以為是傷口已經完全癒合了
我指著這個小小的洞
告訴總醫師這個狀況就是恐怖的動脈皮膚廔管
病人的傷口隨時都可以噴血出來
一不小心
睡覺的時候就可以因為大量出血死掉了
當然要謹慎看待趕緊處理

病人家屬雖然想要把我給掐死
還是認命的聽從我的意見
讓病人再次住院

手術時我們的住院醫師看著傷口不知如何開始
我毫不客氣的將髂骨動脈的傷口完全打開
將健康的兩頭髂骨動脈完全游離出來
這時候總算可以看清楚病人廔管的情況
病人之前拿掉人工血管的髂骨動脈接合口
竟然鼓成一個細菌瘤
隨著動脈的博動
小小的滲出血來
也表示如果病人一個姿勢不對這個感染性動脈瘤馬上就可以演變成瞬間大量出血的大洞
只是平常被已經幾乎長齊的傷口邊緣給遮蓋住了
不表示這不是一個恐怖的手術併發症

現在我將我認為不太理想的髂骨動脈切除
想要將兩頭的髂骨動脈吻合起來
我已經將兩頭動脈盡量分得又鬆又遠讓兩頭沒有太多張力
結果才縫不到一半就發現有一邊的髂骨動脈就被撕裂了一個小洞
我知道這種狀況如果勉強縫起來一定會讓病人在病房裡充滿隨時動脈吻合口爆裂的危險
我馬上決定拿一條十公分長的大隱靜脈
在平分成兩段
然後再將兩段血管劈開兩片血管湊成一條勉強快要一公分直徑的自身血管的替代血管
這下子我們再將兩頭血管接在這條我們拼起來的粗大靜脈上
果然血管看起來非常理想沒有一絲過大的張力

病人順利的出院
傷口沒有再次出狀況
這種技巧我使用在各種頸動脈髂骨動脈因為電療或者感染爛破出血的動脈修補
往往頗有奇效
比起單單用一個只有三四毫米大的大隱靜脈通路
通暢率要好得多了

我還使用過這個技巧在下腔靜脈重建
由於腎臟嚴重感染整個後腹腔泡在膿液中
我們不能使用傳統的人工血管來做下腔靜脈的繞道
使用這種拼湊起來的自身靜脈血管通路
剛好可以有效得到最大的繞道效果

有空來整理一下以前的這些病例的追蹤報告...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

截肢是復健的開始

我們遇到的病人時常為了一根趾頭換藥清創使用各式各樣昂貴的中藥
甚至自費敷料希望可以保住快要爛掉的一根趾頭兩根趾頭
所以當我聽到有別的醫院的主任說" 截肢是復健的開始" 真的有五雷轟頂的感覺
是呀! 如果因為一根趾頭反覆擴創敷藥整天住在醫院只是期待醫師來看一下傷口每天換一次藥
搞了一個多月兩個月才走向癒合
豈不是拖延恢復正常生活的時間
哪裡是醫療的正道

所以從大處來著眼
只要是迅速可以解決病人傷口問題減少重大截肢的小截肢反而是好事
所以為什麼國外蠻鼓勵有趾頭壞疽病人做半蹠骨截肢手術( transmetatarsal amputation, TMA ) 一方面迅速解決慢性潰瘍經久不癒的問題
又可以有效讓病人恢復行動能力不需穿戴任何輔具
問題是
        有多少慢性下肢潰瘍的傷口真的可以這樣簡單做就過關的
        這也在在考驗手術醫師保存最大組織癒合能力的手術技巧

藍趾症 BLUE TOE SYNDROME

生平最討厭的一件事就是演講上課
偏偏今天就接到彰化基督教醫院整形外科的電話
希望可以在整形外科月會上做特別演講

咦 好笑了
心臟外科醫師跟整形外科醫師有甚麼關係
原來是要我講心臟外科在慢性傷口處理的角色
剛好我遇到一個藍趾症 BLUE TOE SYNDROME 的患者剛好是從整形外科轉診過來

藍趾症其實指的就是動脈硬化斑塊掉落導致指頭的末梢小動脈阻塞
這在年紀大的病人, 心臟功能缺損的病人,細菌性心膜炎,   嚴重動脈硬化的病人, 腹主動脈瘤或膕動脈瘤的病人常常見到
病人可以摸到還很強的足背動脈或是後脛骨動脈的脈搏可是指頭卻缺血壞死疼痛麻痺
醫師的責任除了將確定死掉的皮膚肌肉甚至整根趾頭切除清創之外還要尋找造成這種末梢動脈栓塞的原因
這位患者檢查了電腦斷層血管攝影發現右側的總髂動脈有嚴重動脈硬化及血管腔室血腫塊
可以想見其右側第五趾的皮膚壞死與這個動脈病灶有直接相關

所以我們安排了總髂骨動脈的動脈支架手術以及壞死皮膚的清創手術
過了一周
發現病人的第五趾竟然存活超過一半
很可能可以保留下來不需截趾
原先疼痛難耐的感覺也幾乎在動脈支架後幾乎完全消失了

我想這個傷口再擴創一兩次就可以使用促進肉芽生長與皮膚癒合的特殊敷料
相信這個原先幾乎要被當成週邊動脈阻塞需要截肢的第五根趾頭
可以順利保留下來

做完動脈繞道手術怎麼會腫到起水泡

這位患者在別的醫院因為腳趾糜爛下肢動脈阻塞做了一個很大的手術
開了50公分長的傷口取了病人小腿至大腿的表淺靜脈由膝蓋下的腘窩動脈作腳踝內側及足背的動脈繞道手術
開完刀, 病人的腳溫度回復正常, 傷口經過簡單截肢手術後也日漸癒合
可是整隻腳一直到小腿卻腫脹不堪
甚至開始發黑起水泡, 病人及家屬詢問原先開刀的醫師
都笑一笑沒說甚麼
可是就這樣拖了半年
那個截肢的傷口還是沒有癒合 小腿及足背只要一到下午就腫了三倍大( 應該只有一倍半吧, 病人.... )

來到我的門診,用手一摸, 馬上摸到很大聲的震顫聲, 就像洗腎患者一樣, 原先應該摸到脈搏跳動般的繞道血管上卻摸到洗腎患者才有的震顫, 我懷疑是當初開刀的醫師不小心把病人的靜脈誤以為是動脈做了繞道手術, 難怪病人產生慢性靜脈高壓的後遺症

這下子我又要傷腦筋了
如果結紮掉,病人的原來手術就白做了, 腳可能馬上回復原先冰冷疼痛
唯一一途只有找到病人原先的動脈重新作一個動脈繞道
可是以現在用來做動脈繞道的血管由於半年來的廔管效應已經讓血管直徑超過一公分
我估計病人的動脈可能只有1-1.5毫米,
這種差了6-10倍的血管吻合
肯定非常艱難
可能不要理它, 等身體慢慢適應靜脈高壓的狀況嗎????????


唉, 怎麼辦呢 ....


971020補充
病人將動靜脈廔管綁掉腳消了一半
結果一回家就腫的跟原先一樣大
再隔了一週天呀
不只腳腫連腹水都跑出來了
連忙檢查他的腎臟功能以及小便中的蛋白質
原來是酒精性肝炎初期肝硬化加上腎病症候群蛋白質都流失光了

我們開始卻病人開始每天只吃低蛋白牛奶
如此控制了兩個禮拜
病人也真是合作
一下子消掉十多公斤體重的水分
腳也消了
哈哈哈傷口也癒合了
真是大快哉
（ 改天在貼上完好的照片
   順便跟我離職的專科護理師許小姐報告一下
   我醫好他了唷 .......................)





經過低蛋白飲食後
病人的腳戲劇性的消腫
傷口也迅速轉好....