腳趾頭壞死發紫了！！！！！

近天氣一冷
所有周邊動脈阻塞的病人又跑急診室了
一個晚上總有兩三個會診
希望" 緊急 " 處理這種血管阻塞的狀況

其實自從我們專門做下肢動脈阻塞的內科醫師跑到德國萊比錫訓練回來之後
他精湛的技術已經擄獲了所有骨科感染科新陳代謝科腦神經內科整型外科的這類病人
我們心臟血管外科又退化成只能做他們通不過去或者通失敗或者通血管的危險性太大家屬拒絕的病人....
還有就是急性動脈阻塞的患者！！！

急性動脈阻塞
大多是病人慢性心率不整
心臟裡面的血栓掉下來塞到手上或者腳上的動脈
這樣的動脈阻塞往往病人會出現立即嚴重的症狀
可以是腳麻, 腳無力, 腳冷, 腳發白變紫發黑最後腳失去知覺好像屍僵般的出現屍斑出血斑
甚至皮膚壞死脫落

最近有個病人從飛機上下來走在空橋時突然腳無力疼痛難忍
跑來醫院急診室
急診室的醫師只檢查他沒有深層靜脈栓塞
確定沒有經濟艙症候群就讓他回家了
病人抱怨腳上出現出血斑樣的紅點
還好心的幫他掛隔天的皮膚科門診

還好我們留日留美在台大訓練結束的厲害皮膚科醫師看出來這個病人是急性動脈阻塞的病人
緊急聯絡同樣在同一時段看門診的我
將病人轉來我的門診立刻住院緊急手術
掏出下肢動脈上長達數十公分的血栓
成功解決了老病人下肢無力疼痛的痛苦

另一位病人更老
也是慢性心率不整
天氣一冷在家裡就發現整隻腳又痛又麻一個晚上起來兩三次腳泡在熱水中也不能恢復腳的溫度
索性做了兩個熱水袋塞在棉被裡
還用電暖氣對著腳吹
這樣子搞了兩三天受不了
送來急診躺在病床上唉唉叫
急診室醫師一看
發現病人的腳趾頭顏色發紫
趕緊拿麥克筆將發紫的區域標示出來
準備做完電腦斷層血管掃瞄後
再來比較看看發紫的地方有無擴大
也叫來外科值班醫師來看這隻腳是否要緊急開刀

外科醫師在病人做完電腦斷層掃瞄後來到病人床邊
病人被家人扶起來剛上完廁所回來
腳垂在床邊
整隻腳看起來紅潤漂亮
根本沒有急診室醫師說的"""""發紫？？？？""""""
我們的值班醫師還是打電話跟我報告
我在電話這頭笑著跟他說
你應該來上上我們的課
病人的腳的顏色是不正常的發紅
有些內科醫師會以為是蜂窩組織炎
我請他再一次將病人擺平在床上將腳放平一會觀察顏色然後在抬高病人的腳約45度
看看顏色是否變成慘白發冷
再給我電話

不到五分鐘
我們學弟興奮的打電話給我說病人的腳還沒抬高就已經變白了
抬高一下子腳趾頭不只發冷變白末端還變成紫色
我告訴他
這就是慢性下肢動脈阻塞的表徵
叫做dependent rubor 腳垂下來會不正常發紅甚至還可能溫度也不錯
一抬高就變白變冷了
這類的病人不需緊急開刀
可以先收住院準備做動脈氣球擴張或者支架手術或者動脈繞道手術

結果病人家屬不願意病人太老住到外科手術
選擇住進內科希望可以通血管
哈
同樣的狀況隔天又上演一次
內科住院醫師赫然發現病人的腳又變紫了
緊急聯絡我是否要開刀比較好
我還沒看到病人腳的變化
病人送到樓下做了一個檢查
病人馬上發現腳痛變好了腳變紅潤了
我摸著凍得發紅留著鼻涕的鼻子
叫來內科住院醫師無奈的又將昨天的小小上課又上了一次

唉
下肢周邊動脈阻塞疾病果然是內外科住院醫師訓練比較弱的一環
呼........................................................

雷諾症候群/ 雷諾症 Raynaud's phenomenum/ disease

這個一定被呵護的老公捧在手上的年輕媽媽一進門就苦著臉捧著食指
告訴我
內科醫師希望她來問問我有沒有機會將她阻塞的血管做個繞道手術
喔
手指頭的動脈阻塞...
看著她摀著疼痛不讓人隨便碰觸小心包紮的小小潰瘍
描述這個傷口自從去年冬天就一直沒好
一碰到冰水冷水瞬間整隻手指頭就白掉了
唉唷
這難道就是傳說中的雷諾症候群/ 雷諾現象嗎????

醫學上將只要暴露於太冷環境就產生陣發性手指頭缺血變白或發黑

, 病人會覺得指頭冰冷麻痛或者感覺異常
, 回溫後指頭會產生看起來就是不正常的怪異紅潤rubor 的手指頭
這樣的發作有時不止跟天氣與周遭溫度有關還可以跟情緒有關
一般可以設法診斷出來是不是可能底下這些毛病造成的這種現象

一. 看看有沒有硬皮症, 紅斑性狼瘡, 類風濕性關節炎, 肌皮症或者多發性肌炎
二. 看看是否與動脈阻塞疾病有關, 譬如抽煙有關的阻塞性血栓血管炎, 周邊動脈硬化阻塞
       或栓塞 , 胸部出口症候群
三. 肺動脈高壓症
四. 中央或周邊神經疾患如脊椎腫瘤中風腕隧道症候群等
五. 血液惡病質症, 包括冷凝球蛋白血症, 冷凝纖維蛋白血症等
六. 外傷, 包含常見的震動傷, 或hammer hand syndrome,電擊燒傷, 冰凍傷,打字手, 職業鋼琴手等
七. 藥物包括一些常用的化療藥物, 偏頭痛藥物以及高血壓病人常用的乙型阻斷劑或者重金屬中毒等
如果都找不到, 我們便稱為雷諾症 可能佔了這個雷諾症候群約五成左右的患者

所以來到我們科的病人只要摸到橈骨動脈搏動正常, 沒有陣發性心率不整或者是年輕抽煙的男性又找到一些像投球啦打樁啦裝潢工修路工冰工廠工人等等的工作史
幾乎就可以斷定是個很難用血管繞道或者血栓清除簡單處理的病例
以前學長們就是將病人轉到免疫風濕科去抽一堆血看看有沒有免疫風濕疾病
然後就開始使用鈣離子阻斷劑加上甲型交感阻斷劑治療
我的經驗
總是症狀很難改善
還不如教導病人保護雙手雙腳
不要隨便失溫來得有效
...

剛好翻到我們的院刊台北分院皮膚科主任曾經針對這個可憐的毛病寫過一些簡單的文字
可以幫這個少婦提供一些解答...
http://www.cmuh.cmu.edu.tw/cmuh/epaper/77/33-34.pdf

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

心臟血管外科在慢性皮膚潰瘍的角色

許多病人在外科門診因為傷口延遲超過兩個禮拜無法癒合
求助無門
多半這類的病人最後都會去整型外科門診
理由是整型外科有許多對付各式深淺不一嚴重程度不一發生原因不一的感染未感染傷口都有一套讓傷口迅速癒合的方法
所以如果連整型外科都沒輒的傷口一般就是心臟血管外科醫師有發揮空間的時候
最常見的是周邊動脈阻塞, 許多急性慢性血管阻塞的病人如果醫師沒有適當的建立病人的下肢循環沒有適時控制住傷口感染或是組織乾燥壞死
幾乎病人都會走向傷口越來越大最後必須截肢的命運
最有印象的是有病人住在西屯路在x總以及豐x醫院醫治腳指頭潰瘍
沒有一個醫師告訴他可以不用截趾
他不甘心到處求醫搞了兩三個月沒有好
跑到某個知名的廟裡面求籤
神明告訴他必須往東北方去求助
所以他就選擇中國醫藥大學附設醫院
在掛號櫃臺碰到我一位老病人
病人看他傷口滲液坐在輪椅上直接就告訴他這種傷口要找心臟外科
哈
我們幫他做了一個血管繞道手術他的腳指頭潰瘍一個月左右自己就結痂癒合了

另一種常見的狀況是靜脈性潰瘍
可能是嚴重的靜脈曲張或是曾經深層靜脈阻塞後
腳慢性水腫發黑皮膚變厚慢慢的就自己破皮或是不小心磨破皮
小小的傷口不到一個月可以變成原本的七八倍大
最嚴重的看過超過20公分大已經見骨了

我們幫他處理好靜脈曲張再加上適當的壓迫性包紮治療
一樣一個月左右一個20公分大的傷口已經縮小剩下淺淺的不到8公分
再過一個月就全部癒合了

所以血管外科可以做什麼
其實就是動脈繞道血管整型再來就是改造靜脈淋巴循環系統
偏偏許多下肢傷口一直皮膚發黑一直感染不會好一路往上截肢都無法癒合
真的都應該找心臟內外科好好的看一看

根據美國麻州總醫院的統計
事實上太多的病人在肢體截肢之前不到四成的病人會診心臟內科
不到三成的病人會診心臟外科
所以我們幾乎可以歸納的說
國內外都一樣
許多這類慢性傷口的病人
許多外科醫師如果沒有血管外科訓練的背景
往往就把病人轉介去整型外科更多是骨科截趾或截肢處理掉了
真的非常可惜

後記:
哈, 忘了還有一個大宗叫做外傷性血管截斷或阻塞以及急性動脈阻塞
這個我們可是經驗多多

沒有計畫的周邊動脈繞道手術反而會害了病人

我一直懷疑這個最近一直頻頻打廣告說是" 台中市最大的中型醫院" 幾乎就是我們的附設醫院了
老是轉來一大堆主動脈剝離腹主動脈瘤破裂或是週邊動脈阻塞腳缺血壞疽的病人來急診室
而且總是沒有通知就直接把病人用救護車車來急診室門口了
真不知道他們的心臟外科醫師怎麼了????

前幾天來了一個在那兒作血管繞道手術不太成功的病人
所謂失敗是家屬說醫師開刀進去要做繞道手術結果打開血管發現無法處理就又縫回去了
結果膝蓋下找血管的傷口卻爛成一個大洞
一個月都沒好


所以只好轉來到我們醫院
急診室覺得這是傷口癒合不良的問題就收治在值班的整形外科了
整形外科擴創了幾次傷口愈挖愈大愈挖愈深旁邊的皮膚還是繼續糜爛才發現好像應該要處理一下病人的血管
所以會診了心臟內科作血管超音波檢查
心臟內科醫師發現原先轉診來的電腦斷層片子上還存在的腘動脈已經不見了
所以就自告奮勇的安排作血管的氣球擴張以及血管整形手術還請家屬自費了一隻將近十萬元的支架兩支
從下午通血管通到半夜
結果由於血管鈣化太利害
使用的支架一共用了四支還無法處理掉已經塞掉的大腿動脈
心臟內科醫師覺得可以使用我們平常用來通洗腎廔管的氣球企圖將血管撐大讓支架可以伏貼在血管壁上

不幸的事情發生了
第一病人發生呼吸困難急性肺水腫使用肺壓力導管去量發現病人的肺微血管揳壓竟然高達40毫米汞柱高
高度懷疑是一個急性心臟衰竭
好不容易打了利尿劑以及嗎啡強心藥物急救才慢慢穩定下來
第二氣球卡在支架進退不得這下好了
總不能跟病人以及家屬說血管通不過去不用收錢還附贈斷掉的氣球導管一根以及拔不出來的一大段氣球導管以及不銹鋼導絲一條
內科醫師非常不好意思的在半夜一兩點拜託心臟外科醫師幫忙打開血管拿出斷裂的氣球以及歪七扭八的血管支架
還好我還在嚴重日夜顛倒之中
很榮幸的來到開刀房使用螢光攝影發現氣球斷裂的位置離腹股溝有點距離還不算太遠而且還不是在非常深的大腿肌肉裡面
我還注意到原先在x濟醫院做電腦斷層血管攝影照相時還非常大條的深股動脈已經在這次心臟內科通血管作血管攝影時已經完全不見了
難怪病人在該醫院開刀之前還沒有小腿冰冷疼痛反而開刀後趾頭變黑還有嚴重傷口癒合不良的問題
也難怪急急忙忙的轉來我們醫院.....

這下好了
我拿掉了血管內的異物
可是卻非常相信這個病人非常可能會走向截肢甚至心臟病發作急性腎臟衰竭洗腎甚至丟掉生命的後果
所以我花了一個多小時的時間在手術後跟病人家屬解釋目前的狀況
第一   拯救生命是第一順位, 如果為了救這個癒合不好的傷口或說是這隻嚴重動脈缺血的這隻腳反而把命丟掉了實在不值得
第二  由於支架的設計無法將血管完全撐開再度使用支架重建血管足夠的血液供應, 如果狀況可以可能血管繞道還是唯一的方法
第三  現在急性肺水腫心臟病發作呼吸衰竭還很有可能需要洗腎的情況下, 可能怎麼做都是白費

家屬非常激動, 完全無法相信台中這兩家大醫院快要把他媽媽的腳甚至命給搞掉了
" 可是這類病人的心臟功能很多就是那麼糟, 現在心臟病發作了只能努力補救處理, 所有沾過手的醫師哪一個不是在試圖解決您母親的問題...."
我再三強調
家屬也只好無奈的接受事實....

我回到家被嚴重的時差搞得睡不著覺
唉
看到當初該醫院所做的電腦斷層血管攝影
根本就不符合標準
血管重組根本就是亂來沒有將臨床醫師需要的影像完全重組出來
難怪該院醫師無法正確判斷如何做血管繞道
等到把血管切開在縫合回去
病人原本的側枝循環已經不見了八成以上了....
再來是
       雖然難得有心臟內科醫師願意花好多個小時耐心的幫病人通血管
      可是對於這種泛大西洋洲學會(TASC)會議上歸納在最不可能通血管成功的病例不建議病人開刀反而建議病人通血管實在是....太白痴了

我的想法是
如果病人敗血症以及器官衰竭太厲害
還是要建議病人犧牲一隻腳來拯救性命
雖然這個傷口以及原來的血管檢查要做一個還可以暢通的血管供傷口癒合不可以說完全不可能
可是現在這種身體狀況   誰作血管重建誰就倒楣
怎麼辦呢????

後記:
病人果然在一天後在病房突發性心臟病發作
呼吸不過來緊急插管急救了
她陸續在加護病房又心臟停止了兩次
都順利地救回來
病人奇蹟似的還完全清醒可是真的發生了急性腎臟衰竭
目前必須接受每週洗腎三次
我們還使用主動脈氣球幫助心臟功能恢復
可是這個發生問題的右腳已經百分百確定需要高位截肢了
現在   我開始傷腦筋甚麼時候
必須幫他處理冠狀動脈阻塞的問題
可是他真的體力足夠嗎????.

看看人家台中醫院多麼利害.....真羨慕

糖尿病患狂抽煙 差點截肢

台灣新聞網記者夏起玲／中市報導

發佈日期：2009年2月12日

一名五十五歲的糖尿病男性患者，平均一天抽五包煙，去年八月時因急性右下肢動脈栓塞至某大醫院開刀，險些截肢，且幾近厭世，後轉至台中醫院經該院整合團隊治療後才保住一命及他的右腳。 　台中醫院外科主治醫師石文彬表示：糖尿病患者本身血管就易出現硬化、狹窄，而抽菸更加重其血管的阻塞情形，這名患者蕭克強先生，在別家醫院開刀後，傷口一直不能癒合，且愈來愈嚴重，轉到台中醫院後，還發現心臟的冠狀動脈亦嚴重阻塞，血糖還飆高到三、四百，情況危急。 　台中醫院利用傷口治療武器，包括超音波輔助清創機、及多種傷口敷藥、高壓氧、負壓養肉機，以及外科的手術治療，將傷口以大腿肉植皮，加上控制患者血糖等，患者才免於高截肢的命運，僅將大姆指截掉，也保住了一命。 　從事補教業的患者蕭克強表示：當初在另外一家醫院時，傷口一天比一天潰爛，當時他問那家醫院的醫生傷口一年之內會不會好，那家醫院的醫師竟然說不知道，因此他也愈來愈不想活了，也因為住院，年薪千萬的工作也沒了，當時真想從該醫院的樓上跳下輕生。 　蕭克強說，轉到台中醫院一個星期之後，他又有了求生的意志，因為傷口一直恢復的很好，也不用將右腿截肢，因此他當下決定要把菸戒掉，從此人生觀也改變，並表示等出院後還會回到補習班上課，重新把失去的錢再賺回來。 回國第一天看報紙就看到這個消息 我只能笑一笑 以前聽心臟外科醫界大老說過通血管的時候只要有血從末端血管流出來 即使導管不能順利送到末梢動脈 也沒有關係 這隻腳幾乎沒問題了 可以早早收攤了.... 我通了好幾年的動脈阻塞血管發現這個不知道哪個人發明的理論根本是謬論 如果沒有通暢無阻的動脈血衝到腳上的兩條大條的週邊動脈足背動脈或是脛骨後動脈 不管是用通的用接血管的或是使用血管內氣球擴張或支架的方法來建立末梢的血流 這個病人的腳根本沒有把握救得起來 比較幸運的病人是恢復原先慢性動脈缺氧的狀態 手術傷口可以勉強癒合 病人的急性症狀可以解決一些 可是大多數的病人會走上面新聞的這個劇本 " 迅速的通好血管"-->  "末梢血管阻塞末梢皮膚血液供應不足" --> "腳持續冰冷疼痛或 手術傷口無法癒合＂---> ＂傷口爛掉變厲害最後建議病人截肢" ....... 結果是病人難過醫師束手無策可是真的表示醫師只能做到如此嗎？？？？ 這種病人一定要以截肢來作結束嗎????? 現在台中醫院的慢性傷口處理團隊 發展出一種方法可以有機會讓這樣的惡性循環可以終止 讓病人有機會在血液供應不足的情況下控制好感染最後養出活肉出來 實在讓人佩服 我的感覺是 血管外科醫師一但發現通完血管隔天如果病人的腳沒有溫熱 是否都應該再次評估要不要回去開刀房重建病人的末梢血液供應 我發現如果患處冰冷或是雖然紅潤可是傷口異常乾痼或皮膚出現壞疽擴大範圍時 都應該想盡方法 讓病人的末梢血液供應增加 病人的傷口才有機會生肉癒合 否則就應該要像台中醫院一樣 有辦法使用各種方法在病人有一點差的循環基礎下 讓感染的傷口停止感染開始長肉 才不會越來越嚴重..... 後記:          沒有處理成功有點差的末稍循環還是導致這類的病人好了一個地方的傷口又爛掉另外的趾頭 我很想知道難道這種病人我們就無法做末稍動脈的繞道手術嗎? 還是只能指望以後的幹細胞治療? 這個病好像不是光光整形外科醫師或是心臟外科醫師或是心臟內科醫師做一做清創手術或是繞道手術或是氣球擴張手術就可以一勞永逸的        我們沒辦法處理好的血管, 有時候心臟內科醫師反而作得比我們好 有時候心臟內科醫師通不過去的血管, 心臟外科醫師一做血管繞道就好了 有時候心臟內外科醫師都弄不好的血管, 反而整形外科醫師隨便弄一下就傷口好了... 唉, 只能說醫師緣, 主人福...大家保重了.....

這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來????

這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走,  血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間

基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐


 各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快

醫師的反移情作用 -- 糖尿病足要看哪一科

大家都知道醫療有所謂的移情作用
也就是病患因為醫師的長期照顧產生特殊據為己有的情愫
不見得是男女之間的情誼
多半是捨他其誰的一廂情願的態度
所以這種病人是會認主治醫師的
如果看不到這位主治醫師是會生氣拒看門診的

以前老師還教過我們另一種作用叫反移情作用
用來描述長期照護某些患者的醫師一樣對病人有捨我其誰的態度
即使是自己不是很專長的部份就是寧願一切自己來翻書請教人到處會診也要堅持病人耀在自己的照護下平安出院

所以我們一旦被叫去會診這類的病人時常有使不上力的感覺
就拿我最近看的幾個病例來看
病人是長期糖尿病造成腳指頭糜爛而且有明顯周邊動脈硬化阻塞的慢性肢體缺血的病徵
病人住院了血糖控制得很不錯可是指頭糜爛卻有惡化的現象
所以會診了整形科做截趾手術
結果不幸的截趾的傷口照樣糜爛進去
原先不發燒的病人這下子開始發燒不退血糖也不穩定了
所以再找一次整形外科醫師
決定再做一次清創手術結果才發現整個腳底筋膜已經糜爛
所以建議患者做截肢手術

家屬雖然知道糖尿病足時常以截肢收場可是當然不願意如此草率宣佈放棄
所以再度找了心臟內科醫師評估血管
結果發現病人的大腿血管可以放個支架試試看增加腳底的血液供應能不能促進傷口癒合
成功花了幾萬元作了支架
心臟內科醫師發現膝蓋下的動脈阻塞太厲害沒辦法作氣球擴張手術通血管讓血流暢通也比較可以確保支架的長期暢通
所以緊急會診心臟外科評估希望做膝蓋下的繞道手術

結果一到病房家屬覺得她們花了錢了也做了支架目的是不要手術現在怎麼又回過頭來要手術了呢
可憐的心臟外科醫師突然間覺得那麼他的角色是什麼呢？？？
這位病人一開始治療的目的又是什麼呢？？？？

突然間我覺得
病人及家屬只相信原先的糖尿病科醫師
他相信血糖控制好腳的傷口才會好
搞不好糖尿病科醫師也這麼認為

偏偏這種狀況如果想把腳保住我的經驗告訴我有三個東西非常重要
一個是動靜脈血流通暢一個是抗生素一個是局部傷口的徹底擴創
血糖控制反而是不要太糟就好了

所以我嘆口氣
發現我沒辦法說服病人與家屬
那麼就靠緣分吧

我只是奇怪
糖尿病科與感染科醫師收治這種病人然後到處會診可是外科又很難插手全權處理病人也沒有全然相信的醫病關係
真的合適嗎

同病相憐

最近有個骨科來的病人整隻腳被骨科醫師一次一隻切掉好幾隻趾頭, 偏偏每個趾頭的斷端都長不起來
後來做了血管攝影以及電腦斷層掃瞄確定是血管問題
會診我們處理血管後
我們將他壞死的趾頭全部清除乾淨
以一個禮拜清創一兩次的速度
家屬望著看到暴露出來骨頭肌肉韌帶的傷口傷心欲絕
照顧的人吃不下睡不著偷偷掉眼淚

剛好對面床住進來一位我去年做的血管繞道以及擴創補皮後成功癒合保住一隻腳出院的病人回來做心導管檢查
剛好讓對面愁眉苦臉的病人及家屬看一下同病相憐的病人一年後的成果

哈哈
果然病人飯也吃得下覺也睡得著
高高興興的接受我們每週的擴創手術以及昂貴的保濕性敷料處理傷口
果不其然, 病人今天成功的補皮了
算一算由一個腳趾頭發臭糜爛的截趾失敗的糖尿病病人不算在骨科治療的時間, 在成功的做完動脈整形及血管支架手術後, 三個禮拜就可以補皮其實還真的很不錯
感謝我們親愛的專科護理師, 以無比的耐心幫病人解釋換藥
也非常謝謝對面床只住兩天的病人適時出現, 讓病人看到日後成功的典範
讓我們的治療計畫可以得到病人最大的諒解以及合作

總算沒有白白辛苦了

李醫師, 只有你說我爸的腳不用截肢, 我要相信誰?

這位病人因為腳趾縫有兩個皮膚潰瘍, 看過整形外科, 一般外科, 皮膚科, 骨科, 新陳代謝科, 中醫傷科不下10位醫師, 有人說是香港腳,  有人說是蜂窩組織炎, 有人說是褥瘡...擦了各種藥膏, 買了許多自費的敷料, 傷口還是不見好轉, 一直看到與我合作的一位整形外科醫師, 看出來患者的下肢動脈有問題, 建議他來找心臟血管外科醫師檢查有無血管的問題, 才來門診看我
    病人一進診間, 當然免不了一大堆的抱怨,  又強調他絕對沒有糖尿病, 應該不會循環不良, 應該不會有腳爛掉的情形, 其實等到他褲管一撩起來, 看到皮膚變紅, 光亮無毛, 我就猜到應該是週邊動脈阻塞的患者( peripheral arterial occlusive disease ) 典型的皮膚表現, 詢問病人可不可以走路走超過200公尺, 患者說最近半年, 50公尺都走不了, 一下子就腿酸小腿痛,  可是只要休息2-3分鐘就又可以走了, 又是典型的間歇性跛行的症狀( intermittent claudication )  ,  幾乎可以斷定一定是週邊動脈阻塞的病人
     果然, 詳細摸了病人的腹股溝與膕窩以及腳踝內側與足背的動脈搏動,  發現病人有問題的那一隻腳的膕窩動脈搏動果然比另一側微弱許多, 幾乎摸不到, 可以斷定是大腿段的動脈有阻塞或嚴重動脈硬化狹窄的現象....
     跟病人解釋完, 他終於知道動脈阻塞不是只有糖尿病患者才會, 只要是動脈硬化就會, 尤其是高血壓, 高血脂與抽煙的患者更要注意,  我等他做完新式的電腦斷層血管攝影指著有問題的大腿動脈跟他說明, 他才完全相信他的下肢動脈真的阻塞了, 只剩下一些細細的微小動脈支撐整個腿的血流供應....
     很快的安排病人住院做了動脈繞道手術,病人的皮膚潰瘍經過兩次擴創手術後, 已經完全變成漂亮的肉芽, 只需以特殊敷料幫助他長皮就可以了, 根本不需截肢...
    病人的兒子跟病人很高興的在診間走來走去, 高興他的動脈阻塞問題終於獲得了一個還算滿意的處理, " 李醫師, 還好你堅持不用截肢, 不然我已經好不容易勸我父親接受不得已還是要截肢的心理準備了....'
     看到每週手術表上, 一大堆截肢的病人, 我心裡納悶是否真的每個患者都是一定要截肢的嗎????