腳趾頭壞死發紫了！！！！！

近天氣一冷
所有周邊動脈阻塞的病人又跑急診室了
一個晚上總有兩三個會診
希望" 緊急 " 處理這種血管阻塞的狀況

其實自從我們專門做下肢動脈阻塞的內科醫師跑到德國萊比錫訓練回來之後
他精湛的技術已經擄獲了所有骨科感染科新陳代謝科腦神經內科整型外科的這類病人
我們心臟血管外科又退化成只能做他們通不過去或者通失敗或者通血管的危險性太大家屬拒絕的病人....
還有就是急性動脈阻塞的患者！！！

急性動脈阻塞
大多是病人慢性心率不整
心臟裡面的血栓掉下來塞到手上或者腳上的動脈
這樣的動脈阻塞往往病人會出現立即嚴重的症狀
可以是腳麻, 腳無力, 腳冷, 腳發白變紫發黑最後腳失去知覺好像屍僵般的出現屍斑出血斑
甚至皮膚壞死脫落

最近有個病人從飛機上下來走在空橋時突然腳無力疼痛難忍
跑來醫院急診室
急診室的醫師只檢查他沒有深層靜脈栓塞
確定沒有經濟艙症候群就讓他回家了
病人抱怨腳上出現出血斑樣的紅點
還好心的幫他掛隔天的皮膚科門診

還好我們留日留美在台大訓練結束的厲害皮膚科醫師看出來這個病人是急性動脈阻塞的病人
緊急聯絡同樣在同一時段看門診的我
將病人轉來我的門診立刻住院緊急手術
掏出下肢動脈上長達數十公分的血栓
成功解決了老病人下肢無力疼痛的痛苦

另一位病人更老
也是慢性心率不整
天氣一冷在家裡就發現整隻腳又痛又麻一個晚上起來兩三次腳泡在熱水中也不能恢復腳的溫度
索性做了兩個熱水袋塞在棉被裡
還用電暖氣對著腳吹
這樣子搞了兩三天受不了
送來急診躺在病床上唉唉叫
急診室醫師一看
發現病人的腳趾頭顏色發紫
趕緊拿麥克筆將發紫的區域標示出來
準備做完電腦斷層血管掃瞄後
再來比較看看發紫的地方有無擴大
也叫來外科值班醫師來看這隻腳是否要緊急開刀

外科醫師在病人做完電腦斷層掃瞄後來到病人床邊
病人被家人扶起來剛上完廁所回來
腳垂在床邊
整隻腳看起來紅潤漂亮
根本沒有急診室醫師說的"""""發紫？？？？""""""
我們的值班醫師還是打電話跟我報告
我在電話這頭笑著跟他說
你應該來上上我們的課
病人的腳的顏色是不正常的發紅
有些內科醫師會以為是蜂窩組織炎
我請他再一次將病人擺平在床上將腳放平一會觀察顏色然後在抬高病人的腳約45度
看看顏色是否變成慘白發冷
再給我電話

不到五分鐘
我們學弟興奮的打電話給我說病人的腳還沒抬高就已經變白了
抬高一下子腳趾頭不只發冷變白末端還變成紫色
我告訴他
這就是慢性下肢動脈阻塞的表徵
叫做dependent rubor 腳垂下來會不正常發紅甚至還可能溫度也不錯
一抬高就變白變冷了
這類的病人不需緊急開刀
可以先收住院準備做動脈氣球擴張或者支架手術或者動脈繞道手術

結果病人家屬不願意病人太老住到外科手術
選擇住進內科希望可以通血管
哈
同樣的狀況隔天又上演一次
內科住院醫師赫然發現病人的腳又變紫了
緊急聯絡我是否要開刀比較好
我還沒看到病人腳的變化
病人送到樓下做了一個檢查
病人馬上發現腳痛變好了腳變紅潤了
我摸著凍得發紅留著鼻涕的鼻子
叫來內科住院醫師無奈的又將昨天的小小上課又上了一次

唉
下肢周邊動脈阻塞疾病果然是內外科住院醫師訓練比較弱的一環
呼........................................................

彈繃還是彈紗????. 這是一篇隱藏文章。

已經停了好久的周邊動脈患者合併有嚴重下肢慢性傷口癒合不良的病人
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲

我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道

病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術

我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢

很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的

所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人

最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管

結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡

我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機

等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布

真是嚇死我了....

我就是來您們醫院做血管支架的啦.....

說到周邊動脈阻塞疾病
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮

我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行

我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...

今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處

我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的

所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...

這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁

我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....

最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....

11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽

目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...

有時候該剁腳也要咬著牙剁下去

連續來兩個有嚴重心臟病又有慢性心房顫動造成血管阻塞的病例
其中一個我們勇敢的開刀進去做血栓清除拼著一定會有嚴重再灌流的後遺症結果因為病人當天晚上發生敗血性休克隔天就將腳剁掉了
另一個則是內科醫師收治的病例
他們原先大概以為可以使用導管技術將阻塞的血管打通
結果整條表淺股動脈塞滿血塊根本無法用導管處理
馬上通知我們做進一步的血栓清除手術

結果血栓是清除了許多
可是病人的膝蓋下血管卻是一塌糊塗
雖然腳的溫度回來了
我還是強烈建議病人必須請內科作動脈支架
讓腳的血流好一些那麼我們好容易通過去的股動脈才不會很快塞住

天知道
就要在病人準備去導管室通血管前
護士就發現病人的血壓只有80毫米汞柱
所以做導管支架就被內科喊停了
可是悽慘的是
不到半個小時
就聽到全院廣播
該床病人呼叫急救了

還好病人的意識恢復沒有太大併發症
可是這樣休克一下
病人好不容恢復溫度的腳又變冷變紫了

我心裡想
是否我們被內科牽著鼻子走根本沒有考慮病人的心臟功能根本才是這個病人腳忽冷忽熱的主因
心臟功能不良
怎麼可能會有良好的下肢循環
這樣的病人
難怪五年的統計只有不到一半的病人依然存活

所以當內科醫師外科醫師興沖沖地叫病人住院處理腳的血管問題時
是否也忽略了
事實上病人的心臟功能也是拯救這個病人下肢的另一個非常重要課題
廢一不可

好了, 這個病人腳也發紫了
心臟病也發作給我們看了
我還是必須建議病人剁腳
別再做什麼勞什子支架手術
救命要緊呀！！！！

急性動脈阻塞....唉, 怎麼拖了三四天才來....

接到院內員工的拜託電話
哈, 又來一個在外院沒及時處理的急性下肢動脈阻塞

算一算病人從發現腳便冰冷麻痛已經四五天了
唉,  我跟急診室外科的學弟看著病人的腳發愁
除了有小腿一半以下冰冷麻木疼痛之外
已經有些足部麻痺的症狀了
病人的膝蓋下還可以壓出水腫的感覺
表淺皮膚的靜脈已經表平無血
也些地方還有局部靜脈阻塞的樣子
看來外院建議截肢是沒有錯的啦
如果動脈阻塞連靜脈都塞住了那麼就是一個慘...

接下來就是一群家屬一陣可惜懊悔痛恨埋怨
禁不住家屬要求
我做了一項十分不明智的決定
答應進開刀房作一下血管內探查

迅速打開膝膕動脈一看
近端的血栓可以輕易移除
遠端的血栓卻只可以下去二十公分左右
接著打開病人的脛骨後動脈
發現完全沒有一滴血流出
表示血塊還是塞在靠近膝膕動脈的地方

所以我們只好請出血管攝影的儀器開始作血栓清除後的血管攝影
哈, 攝影可以發現下肢動脈的血管就是通暢至足背一半的地方可是就是血流奇慢
根本就是幾乎已經達到no reflow phenomenum 的地步
而後脛動脈也是如此
我勉強使用各種size  的氣球導管及不鏽鋼導絲
做了快兩個小時的血管擴張
好不容易打開這條血管
一樣發現血流緩慢

唉, 忙了三個小時
結果足部的血流還是無法得到滿意的結果
看來最後病人還是免不了截肢的命運

所以可以的話
這個病人在發現血管阻塞的頭一兩天
就應該找血管外科醫師緊急開刀處理盡快清除血塊
千萬不可以有任何的拖延
否則等到血管阻塞已經進展到連小枝幹血管都打不通了
那麼真的連大羅神仙也難救起來了

台灣醫師愛截肢嗎????

在網路上查詢台灣截肢的資料發現這個台灣媒體觀察教育基金會寫的這個文章

很有意思

很高興有這類監督機構可以管管媒體發佈的新聞

我現在的問題是

到底台灣估計一年有四千個截肢

還是長庚整型外科醫師說的台灣保守估計有四千個截肢患者????( 有那麼少嗎？？？？)

 

 

讓人生氣的TVBS「腳尾飯」記者

才跟民生報詹建富槓上不久，想休息幾天，沒想到剛剛看個新聞，看到TVBS的黑心記者又在亂報黑心新聞，真的黑心到令人髮指！

他內容說；有個小女生因為糖尿病控制不好，加上足部受傷沒處理好，搞到截肢的地步，而且一路截肢上去。……
牠（對不起，我真的只能用這個字形容）的論點是：「醫師亂截肢」；我很好奇的跟下去看，看他提出什麼立論與根據，來證明「醫師愛亂截肢」……結果！沒有根據！只有虎爛！

最扯的是，牠說，採訪完第三天，這個病人就因「多重器官衰竭」死了！所以我認為，這個病人是「截肢不夠」！絕不是「醫師愛亂截肢」！

通常跟病人提到「截肢」的問題，都是很嚴肅的！沒有人喜歡被截肢，所以家屬都要求截的部位少一點，但是，傷口往往癒合不良，所以會變成一遍又一遍，截了又截；如果當初夠狠，截多一點，病人很可能就救回來了！

那個TVBS的腳尾飯記者！你真要說「醫師愛亂截肢」，就得拿出數據，比如，各國的糖尿病人若干，足部潰瘍率若干，截肢率若干！如果台灣截肢率與他國比較「有意義地增加」，才能說我們「醫師愛亂截肢」！這是統計學的基本常識，知道嗎！

另一招更狠，就是算「截肢花了健保的錢乘以截肢數，共花掉健保若干億元」，ㄝ……你這樣當記者不會臉紅嗎？你應該算這些人如果不截肢，去作所謂的血管手術，他們花的錢若干，比乾脆截肢多ㄋ？還是少？

我手頭沒資料給你，不過，以目前醫院總額來論，接一個血管（還不一定成功），花的錢可能抵上兩三百個門診（接上兩個，門診可以關掉一半不用看了吧）！更何況，全國找得到幾個醫師能接血管的啊！

自從醫院總額以後，反正「大餅」就這麼一塊，各科都跳出來搶錢！
前幾天精神科說她們的病人該吃好一點的藥（精神正常的就只好委屈囉）；如今，大概血管外科出來搶錢囉？
這好像不是很「醫學倫理」吧！

最後，幫TVBS的腳尾飯記者找一篇「刺絡針」去年的文章，幫你摘譯如下……一個糖尿病人終生有25%的機會足部潰瘍，而據信，全球每三十秒就有一個糖尿病人被截掉下肢！ㄝ……TVBS腳尾飯記者，黑心記者，每三十秒一個耶！……都是台灣醫師愛截肢嗎？

P.S.： …The lifetime risk of a person with diabetes developing a foot ulcer could be as high as 25%, and it is believed that every 30 seconds a lower limb is lost somewhere in the world as a consequence of diabetes.
The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366(9498): 1719-24
http://mypaper.pchome.com.tw/news/bear1002/3/1266126636/20060315201217/

 

 

 

 

 

我不知道這個作者對血管外科這個有意見

或許醫師真的太會抓刀

讓人家不信任

這可是我們應該要檢討一下的

最近我聽了美國猶他州一位血管外科醫師的口號

" Save A Limb, Save A Life!"

我想

       血管重建也是保存各種病因造成足部潰瘍壞疽的一種重要治療方向

       我承認許多血管手術可能醫師沒有完全按照治療原則來做手術

       可是我的感覺是   要讓血管有硬化阻塞狹窄的病人的壞疽的傷口長的起來

       重建血管是一個重要方向

       至於是否這樣就是搶健保大餅

       這又批評太過了...

值班半夜的惡夢.... 膝蓋上粉碎骨折加上膕動脈截斷

病人騎摩托車被酒醉的駕駛開車撞倒
女生因腦出血無法開刀中止血成功死亡
男生則是多處骨折大腦水腫左腳斷離右腳遠端大腿骨粉碎骨折造成右下肢缺血蒼白冰冷
符合外傷學上合併骨骼與血管損傷的五個hard signs 的其中之一
當然很快就可以確定合併血管損傷必須做個動脈攝影

• Active hemorrhage
• Large, expanding or pulsatile hematoma
• Bruit or thrill over the wound(s)
• Absent palpable pulses distally
• Distal ischemic manifestations (pain, pallor, paralysis, paresthesias,

             poikilothermy, or coolness)

我原先以為這又是一個因為外傷造成的膕動脈內膜損傷剝離阻塞的病人
半夜兩三點開刀前我心裡是這麼想的
骨科按照處理準則以簡單先將大腿骨在放射屏下做初步骨骼與關節固定
防止更進一步的軟組織腫脹缺氧受傷
病人的左腳掌雖然找到了可是由於組織受傷過於嚴重無法手術接回
直接做左小腿斷肢暫時性止血清創包紮
預計幾天後才可以做完整的膝蓋下截肢
接下來就是我們心臟血管外科接右腳血管搶救僅存右下肢的時候

只見病人的膝蓋嚴重腫脹
一看也知道這個手術將會非常辛苦
我先找出膝蓋下的膕動脈發現整個肌肉內層一直湧出鮮血不會停止
好不容易找到膕動脈及膕靜脈才發現兩條血管根本已經截斷了
恐怖的是兩個斷端都不會出血

可是整個neurovascular plane 就是一直有鮮血湧出

我知道那麼一定就是膝蓋上面的膕動脈有另一個地方還在出血
那麼這台刀根本不是血管外傷性阻塞的手術而是血管斷裂大出血的手術
難怪病人的血色素無緣無故的一路往下掉輸血也輸不上來....我的動作必須加快才行.....

我決定先將病人的淺股動脈( 原本計畫夾住總股動脈後來發現淺股動脈就有不錯效果看來病人的深股動脈沒有跟淺股動脈有太多的交流通道 )
從腹股溝處最根部的地方找出來以血管夾夾住
避免大腿附近的動脈持續出血太多造成第二次休克
同時計時開始希望盡快恢復下肢的動脈血循
我將傷口拉大要找出近心端在膝蓋上方的膕動脈
天知道這有多麼難
要在一堆血塊爛肉撕裂的韌帶與肌肉中翻出原本應該在解剖位置很容易找出來的膕動脈實在非常困難
總算平常這類的刀開得多沒有花很多時間就找到了
果然膝蓋上膕動脈及膕靜脈都正在熱情的噴血
接下來就簡單了
我一直往上找到足夠正常的膕動脈切掉任何有內膜受損或是嚴重分支血管撕裂傷的膕動脈然後從健康側的那一隻腳( 因為考慮受傷腳的大隱靜脈將是該側下肢在深層靜脈外傷後極為重要的一條靜脈引流管道) 的取出一節約十公分長的大隱靜脈做自體血管移植吻合就結束了

接完血管的小腿果然如預期般馬上腫脹起來
我們還做了兩個傷口四個compartment 腔室的徹底筋膜切開手術
確定小腿肌肉神經動靜脈有足夠減壓才包紮好傷口結束手術
從四點半開始到八點包紮完傷口講起來很簡單的手術還是花了三個多小時
期間我還要衝到急診室門口挪車
避免警察伯伯太早起開罰單

這樣的病人
必須有後續有經驗的團隊細心照護以及傷口護理
我很懷疑這個病人放在外傷中心這裡缺少有經驗的肢體嚴重受損骨骼合併血管損傷的骨外科醫師在接下來的24-48小時做二次評估清創及腐肉爛肉的切除與迅速的軟組織覆蓋
會不會很快就產生軟組織嚴重感染病人敗血症最後DIC 甚至ARDS
也擔心會不會病人的小腿肌肉壞死沒有迅速處理導致病人發燒或者有敗血症徵兆病人的腳就被迅速鋸掉了呢?
我仔細核對外傷書上對於這種嚴重骨骼血管軟組織外傷的截肢危險因子

• Gustilo III-C injuries � comminuted, open tib-fib fractures with vascular disruption.
• Sciatic or tibial nerve, or two of the three major upper extremity nerves,

              anatomically transected

• Prolonged ischemia (>4-6 hours)/muscle necrosis
• Crush or destructive soft tissue injury
• Significant wound contamination
• Multiple/severely comminuted fractures/segmental bone loss
• Old age/severe co-morbidity
• Lower vs. upper extremity
• Apparent futility of revascularization/failed revascularization

跟我們血管外科有關係的就是超過四至六個小時的肌肉缺氧壞死與可能做得不好的血管重建
誠如國內最有名的義大杜院長的說法
能不能救回來是軟組織是血液循環處理的好不好
而不是骨折

希望這位小朋友能如同以前的病人一樣平安出院...

這樣的擴創手術好像還不錯, 可是病人怎麼傷口長不起來????

這位患者是由外傷科轉來的
奇怪的是敝院糖尿病足, 因為腳踝疼痛, 血管阻塞, 前來急診卻收治外傷急診科, 住院手術搞了三個禮拜就是好不起來
電腦斷層檢查發現整個病人腳後跟至小腿後面有個厲害的膿包造成皮膚腫脹疼痛發燒無法行走,  血管也是阻塞得一榻糊塗, 看不到可以繞道的末梢血管, 所以心臟外科也沒有發揮的空間

基於病患本人與家屬都不願意接受截肢手術, 外傷科醫師接連做了好幾次的擴創手術, 將死掉的皮膚筋膜肌腱傷口進步可是就是無法癒合, 雖然沒有發燒可是小腿還是疼痛腫脹, 病人後來還是偷偷跑來我們門診尋求第二意見
我發現病人的小腿真的腫脹未消, 奇怪的是一壓就痛, 以我處理這種糖尿病足的經驗, 知道一定還有沒有處理到的死掉肌肉, 肌腱, 筋膜, 或皮下脂肪墊甚至膿瘍躲在深處沒有處理到
所以我們要求病人住院, 在半身麻醉下作傷口擴創, 結果手指頭一探, 發現患者整個小腿後面湧出一堆膿液以及死掉的脂肪及筋膜, 整個病人的阿基里斯肌腱已經完全爛掉壞死, 難怪病人疼痛難耐


 各位可以發現, 清除掉這些死掉的組織, 傷口恢復鮮紅亮麗, 肯定傷口可以在一個月內完全癒合
所以, 處理這種嚴重糖尿病足造成的壞死性筋膜炎時, 根本不能開個小洞就期望病人傷口可以乾淨癒合, 我覺得一次將死掉的組織切除乾淨,傷口癒合的速度反而比較快

醫師的反移情作用 -- 糖尿病足要看哪一科

大家都知道醫療有所謂的移情作用
也就是病患因為醫師的長期照顧產生特殊據為己有的情愫
不見得是男女之間的情誼
多半是捨他其誰的一廂情願的態度
所以這種病人是會認主治醫師的
如果看不到這位主治醫師是會生氣拒看門診的

以前老師還教過我們另一種作用叫反移情作用
用來描述長期照護某些患者的醫師一樣對病人有捨我其誰的態度
即使是自己不是很專長的部份就是寧願一切自己來翻書請教人到處會診也要堅持病人耀在自己的照護下平安出院

所以我們一旦被叫去會診這類的病人時常有使不上力的感覺
就拿我最近看的幾個病例來看
病人是長期糖尿病造成腳指頭糜爛而且有明顯周邊動脈硬化阻塞的慢性肢體缺血的病徵
病人住院了血糖控制得很不錯可是指頭糜爛卻有惡化的現象
所以會診了整形科做截趾手術
結果不幸的截趾的傷口照樣糜爛進去
原先不發燒的病人這下子開始發燒不退血糖也不穩定了
所以再找一次整形外科醫師
決定再做一次清創手術結果才發現整個腳底筋膜已經糜爛
所以建議患者做截肢手術

家屬雖然知道糖尿病足時常以截肢收場可是當然不願意如此草率宣佈放棄
所以再度找了心臟內科醫師評估血管
結果發現病人的大腿血管可以放個支架試試看增加腳底的血液供應能不能促進傷口癒合
成功花了幾萬元作了支架
心臟內科醫師發現膝蓋下的動脈阻塞太厲害沒辦法作氣球擴張手術通血管讓血流暢通也比較可以確保支架的長期暢通
所以緊急會診心臟外科評估希望做膝蓋下的繞道手術

結果一到病房家屬覺得她們花了錢了也做了支架目的是不要手術現在怎麼又回過頭來要手術了呢
可憐的心臟外科醫師突然間覺得那麼他的角色是什麼呢？？？
這位病人一開始治療的目的又是什麼呢？？？？

突然間我覺得
病人及家屬只相信原先的糖尿病科醫師
他相信血糖控制好腳的傷口才會好
搞不好糖尿病科醫師也這麼認為

偏偏這種狀況如果想把腳保住我的經驗告訴我有三個東西非常重要
一個是動靜脈血流通暢一個是抗生素一個是局部傷口的徹底擴創
血糖控制反而是不要太糟就好了

所以我嘆口氣
發現我沒辦法說服病人與家屬
那麼就靠緣分吧

我只是奇怪
糖尿病科與感染科醫師收治這種病人然後到處會診可是外科又很難插手全權處理病人也沒有全然相信的醫病關係
真的合適嗎

臀部跛行, 還是酸痛?

非常多的病人後來被診斷出來為髂骨動脈阻塞都可以問到有所謂的
   buttock claudication , 臀部跛行, 也就是走路沒多久臀部就會酸痛難耐可是一休息沒多久就好了可以繼續行走, 如此反覆不止, 就像下肢動脈阻塞造成小腿肌肉每走太遠的距離就會酸痛難耐一樣....
這個名詞好像教科書上沒有, 老師也沒教過, 是最近在美國醫學會上聽到的新鮮詞兒, 還真是貼切
今天的病人, 也是從網路上打聽來的, 一樣逛過很多地方, 很多科, 最後再大林慈濟醫院做了全身的電腦斷層掃描, 由頸動脈一直照到腹股溝, 看到腹主動脈在腎臟動脈以下完全塞掉了
是個典型的主動脈髂骨動脈阻塞, 如果阻塞的時間在更年輕的時候又有抽煙的習慣, 可能就是之前所說的Lerich syndrome

由於這種毛病是一種慢性大血管阻塞, 小血管( 指的是大小腿的小型中型動脈) 時常是正常的, 開刀的效果非常卓越, 值得提的一點是, 這個臀部酸痛的症狀卻沒有因為開完刀下肢血流增加而完全消失, 似乎與所謂的內髂動脈阻塞影響上中臀肌動脈血液供應有關,  是否仍然需要作內髂動脈的繞道手術, 還需要一些觀察與研究
" buttock claudication " 哈, 真是個貼切的好詞呀.............

癒合不了的截肢傷口

我每次在門診看到這種在別科截肢失敗才想到病人是否有無周邊動脈阻塞的病人
心裡都非常難過
感慨醫學教育其實沒訓練好年輕醫師學會看這類的病人
在台灣可能只有極少數的醫院有能力作這類病人的全方為整合治療
病人可以發現在急診外傷科, 整型外科, 骨科, 感染科, 新陳代謝科與神經內科
醫師可能覺得既然指頭發黑經久不癒或是已經流湯流膿, 恐怕已經產生蜂窩組織炎或敗血症
就毅然決然的把指頭切了, 結果發現傷口持續潰爛變大, 只能怪患者" 循環不好" " 血糖太高" " 傷口沒有消毒乾淨沒有小心照顧......"
其實醫師有無檢討, 是否應該先處理完動脈阻塞的問題再後續處理截肢或傷口擴創, 如此傷口才有機會順利癒合

以我們醫院的標準流程, 類似這種慢性皮膚潰爛發炎, 都應該做血管評估
可能安排作所謂分段血壓檢查或簡單的比較上臂與腳踝的動脈壓
或做血管超音波甚至電腦斷層血管攝影或傳統血管攝影, 都可以立即發現血管有無阻塞的狀況

決定是否尋求心臟內外科的協助
做血管整型繞道氣球擴張支架等手術......

往往病人只要幾次死骨切除與擴創手術後不一定要截趾或截肢
都很有機會可以達到傷口癒合不痛的目的.....

效果卓越的血管整型術

越來越多的心臟血管外科醫師選擇以氣球導管取代手術刀, 將病人的下肢動脈阻塞的血管打通
理由是以往開刀的病人一個一個都因為血管再度阻塞回來就診了
雖然統計數字上告訴我們膝蓋上的動脈繞道手術還有不錯的暢通率, 可是臨床上發現, 若是醫師不積極處理動脈繞道目標血管之下的分支血管, 讓繞道完的血管有暢通的血流, 即使您是接血管的好手, 手術後可以維持兩三年的暢通率已經是個奇蹟
另外, 隨著氣球導管技術的增進, 許多以為無法打通, 在電腦斷層下斷掉幾乎看不見的血管一一的都被我們克服了, 馬上幫病人建立了非常好的強勁血流, 當然比以往外科醫師單純的以一條人工血管就希望解決患者下肢缺血的問題, 對於快要阻塞或可能已經阻塞的血管視若無睹, 要 來得有效
當然這是短暫的觀察, 無法視為放之皆準的治療原則, 盯著血管攝影屏上不可置信的完美成果, 跟原先電腦斷層血管攝影相比, 家屬幾乎是欣喜若狂, 醫師何嘗不是如此...
看著病人免除大大小小的傷口就得到症狀緩解,  即使不滿意目前健保把所有的簡單以及困難的血管整型手術使用均一價格來做幾付, 也是覺得辛苦值得

看一看, 病房內許多輾轉於骨科眼科外傷科困難傷口處理科整型科感染科諸多病人, 放著阻塞的血管醫師不知處理, 我深感責任的沉重, 太多醫師以為周邊動脈阻塞患者的傷口可以抗生素換藥小範圍截肢甚至告訴病人放著讓它乾掉自己掉下來來做處理, 而不知從根源做起, 將病人阻塞的血管打通或繞道, 也非常無奈
望著電腦螢幕上又一個趾頭截肢失敗, 截肢斷端皮膚大範圍壞死的會診病例, 我不禁要給他來個三字經, 什麼時候醫師在截肢前才會學會評估動脈血管呢 ?????

醫生我的爸爸才做完動脈繞道手術兩年多怎麼血管又塞住了

這位患者已經87歲了
由於住在山上, 手術後沒有回來門診追蹤, 我對於他的名字很陌生
翻了一下病歷才知道是兩年多前因為一根腳指頭發黑壞死, 由整形外科醫師轉來本科做血管繞道
由於大腿及膝蓋處的動脈已經慢性阻塞了, 有嚴重鈣化
當初沒有嘗試考慮做任何血管內的導管,血管整形汽球擴張或是植入支架
直接簡單的使用人工血管從患者的腹股溝總股動脈拉到膝蓋下品質還不錯的膕動脈做個繞道手術
患者的傷口果然迅速變好不需截掉趾頭

其實手術前我也知道, 人工血管使用在膝蓋上動脈繞道可以有兩年七成的通暢率,使用在膝蓋下只剩下5成不到, 可是病人實在有夠老, 當初沒有考慮使用患者自己身上的大隱靜脈來做繞道手術

患者再回來門診, 已經又是腳指頭發黑疼痛腫脹無法行走超過兩個禮拜了, 想當然耳, 繞道血管一定塞掉了...............
電腦斷層血管攝影發現動脈阻塞嚴重, 不僅整個人工血管完全塞掉, 連帶的小腿段的血管也完全塞住, 只剩下細細的一條緋骨動脈, 原先還不錯的脛骨後動脈已經塞掉只剩下腳踝內側出現一點點細細的血絲樣血管
以這樣的年紀, 這樣的血管攝影, 按照以前的常規, 大概知道不用通血管也不用接血管了, 如果藥物治療失敗, 直接找骨科做截肢手術........
偏偏這位患者卻是原先還能在山裡面種果樹, 竹筍的老農夫, 不能忍受這樣的結果....

我硬著頭皮安排進去手術室再做一次血栓去除, 還大陣仗的準備血管攝影的設備, 準備來大搞一番, 死馬當活馬醫......
結果, 先在膝蓋下切開原先的人工血管,才知道我可以輕鬆的通掉整條脛骨後動脈的血栓, 可能有20公分長的大血塊, 然後便是漂亮的亮紅色血液回流出來, 哈哈哈, 這下子可大有機會了, 原來病人這次血管阻塞是在腹股溝接口處,而不是常常發生在這種病患這種情形膝蓋下末端接口嚴重狹窄, 只要使用汽球擴張的手法, 便輕鬆的打開原本塞了超過8成的腹股溝處近端接口......
果然病人的腳馬上呈現反射性的多血症( reactive hyperemia ) , 原先發黑的腳指頭馬上便紅便熱, 比另一隻腳還熱,  證實血液已經通暢了
這樣的場景讓我想到是否以前認為人工血管塞掉了, 電腦斷層看起來沒有血管可以接了, 就可以決定去截肢好像有邏輯思考的盲點...血管攝影總是影像學上的臆測; 血管實際的狀況總是要開刀進去了才知道, 最好不要讓那些不開刀的大主任指著血管攝影對著你說" 沒辦法手術了吧, 建議病人去截肢吧....." 這樣不是有點冤嗎????
第二點是, 台灣的醫師還是要建立血管超音波追蹤的機制, 多多使用血管整形的手法, 才可以刷新以往人工血管很快阻塞的壞紀錄, 你說是唄......

回國不到兩週我已經開了超過10台下肢動脈阻塞的病人了.....

2/26, "  我好像沒有開過這個久的下肢動脈重建手術了....... "
 今天我幫這位新陳代謝科轉來的病人開完刀, 才發現已經下午四點了, 就這個一台刀從早上八點進來開刀房,   竟然開了7個小時, Orz........
原來這位患者整隻右腳從過年前就每天疼痛難睡, 一直撐到過完年, 才由孫女陪同前來門診
右腳冰冷疼痛, 表皮發紅光亮無毛, 典型慢性下肢動脈阻塞的患者

當天作出來的血管攝影果然發現嚴重動脈阻塞, 辜且不論另外一隻腳也是塞得一塌糊塗,
目前這隻痛腳就讓我頭痛不已, 必須結合氣球擴張打開大腿的兩條重要血管, 還要加上截取患者自己大腿的靜脈拿來作膝蓋下下肢動脈重建, 非常麻煩....
家屬與病人說到開刀答應的飛快,  我卻一個人在電腦前面對著血管攝影搔頭嘆氣, 一直到患者麻醉完才決定怎麼做, 打定主意先用氣球看看可不可以打通膝蓋附近完全塞住的動脈, 再視情況決定是否置放血管支架, 然後萬萬不得以只好通完大腿的兩條血管後, 做下肢動脈繞道大手術.....

可惜, 雖然不銹鋼導引絲可以順利的放入完全阻塞的血管, 可是用遍全開刀房的血管整型氣球就是無法打通兩處好像香腸相連的嚴重狹窄, 只剩下使用所謂切割血管整型氣球( cutting balloon ), 偏偏這個東西必須自費4萬多元 ......

想到患者家境不佳又無法保證使用這個切割氣球硬把血管阻塞的地方打通可以維持血管通暢有多久, 就沒有勇氣去跟家屬說, 所以只好將大腿兩處明顯狹窄的血管打通後, 開始截取病人大腿到腳踝的靜脈, 準備做動脈重建手術

偏偏這位患者的靜脈非常小, 實在非常難處理, 截取完足夠長度的兩段血管再加上原先的血管整型手術已經過了四個鐘頭了.......

還好選擇用來繞道的血管狀況還不錯, 迅速的接完血管, 止好血, 縫完傷口, , 我的腰已經伸不直了我的眼睛快要拖窗了....還好令人欣慰的是, 病人的腳馬上變成漂亮溫暖的顏色, 一切辛苦總算有點代價....

這樣大規模的結合血管整型以及外科動脈重建繞道手術, 我想這是回國以來的第十個了吧, 還是不止?????
其實我真的很想喊累, 面對一直不太齊全的開刀房血管整型設備, 以及昂貴的血管攝影相關自費處置,往往只能拿起手術刀繼續做著這最傳統的手術, 沒辦法將國外所學盡量施展...
我也祈禱萬能的天神呀, 希望天氣趕快回暖吧, 讓這些患者腳不痛了吧, 也讓醫師休息休息他的腰跟眼吧......

天氣冷了, 血管阻塞的病人一個個來了

最近急診非常多的腳冷腳麻變紫皮膚發黑壞死甚至傷口糜爛口癒合不良的患者
現在的急診室幾乎看到這類病人馬上就知道是周邊動脈阻塞的患者
很快的安排電腦斷層血管攝影掃描
很快的會診血管外科醫師
很快的決定該怎麼通血管或是繞道手術或是氣球擴張或是置放支架或是只能打打血管擴張劑....

非常專業,  幾乎是完全符合血管外科非常高標準的診斷及治療流程

回想許多年前, 電腦斷層血管掃描還沒有如此盛行, 急診醫師, 新陳代謝科醫師, 骨科醫師,一般外科或是整形外科醫師,  腎臟科醫師對於這類的患者幾乎沒有專業的觀念, 讓患者在門診錯失最寶貴的拯救時間,  或是必須苦等放射科醫師睡飽覺才願意前來為患者執行傳統的血管攝影檢查, 簡直無法想像當初患者的可憐狀況

看過各個醫院轉診來的病例, 還是會聽到一些醫師未經過血管評估就冒然的為患者截肢或截趾, 然後發現截肢或截趾的傷口無法正常癒合才又急著安排檢查, 看看是否有血管循環的問題, 企圖幫自己之前的魯莽行為找理由, 更過份的還有醫師完全沒有想到動脈循環的問題, 馬上認定這樣的傷口只有更大範圍的截肢才可以過關, 完全視患者的利益不顧, 令人搖頭

以目前電腦斷層的技術, 呼籲如果有因為指頭皮膚發黑糜爛, 傷口癒合不良的患者, 還是必須要求醫師先做個血管狀況的檢查, 並會診血管外科醫師評估有無血管繞道的可能, 再來談截肢或截趾的手術計畫, 才是比較聰明合理的選擇

李醫師, 只有你說我爸的腳不用截肢, 我要相信誰?

這位病人因為腳趾縫有兩個皮膚潰瘍, 看過整形外科, 一般外科, 皮膚科, 骨科, 新陳代謝科, 中醫傷科不下10位醫師, 有人說是香港腳,  有人說是蜂窩組織炎, 有人說是褥瘡...擦了各種藥膏, 買了許多自費的敷料, 傷口還是不見好轉, 一直看到與我合作的一位整形外科醫師, 看出來患者的下肢動脈有問題, 建議他來找心臟血管外科醫師檢查有無血管的問題, 才來門診看我
    病人一進診間, 當然免不了一大堆的抱怨,  又強調他絕對沒有糖尿病, 應該不會循環不良, 應該不會有腳爛掉的情形, 其實等到他褲管一撩起來, 看到皮膚變紅, 光亮無毛, 我就猜到應該是週邊動脈阻塞的患者( peripheral arterial occlusive disease ) 典型的皮膚表現, 詢問病人可不可以走路走超過200公尺, 患者說最近半年, 50公尺都走不了, 一下子就腿酸小腿痛,  可是只要休息2-3分鐘就又可以走了, 又是典型的間歇性跛行的症狀( intermittent claudication )  ,  幾乎可以斷定一定是週邊動脈阻塞的病人
     果然, 詳細摸了病人的腹股溝與膕窩以及腳踝內側與足背的動脈搏動,  發現病人有問題的那一隻腳的膕窩動脈搏動果然比另一側微弱許多, 幾乎摸不到, 可以斷定是大腿段的動脈有阻塞或嚴重動脈硬化狹窄的現象....
     跟病人解釋完, 他終於知道動脈阻塞不是只有糖尿病患者才會, 只要是動脈硬化就會, 尤其是高血壓, 高血脂與抽煙的患者更要注意,  我等他做完新式的電腦斷層血管攝影指著有問題的大腿動脈跟他說明, 他才完全相信他的下肢動脈真的阻塞了, 只剩下一些細細的微小動脈支撐整個腿的血流供應....
     很快的安排病人住院做了動脈繞道手術,病人的皮膚潰瘍經過兩次擴創手術後, 已經完全變成漂亮的肉芽, 只需以特殊敷料幫助他長皮就可以了, 根本不需截肢...
    病人的兒子跟病人很高興的在診間走來走去, 高興他的動脈阻塞問題終於獲得了一個還算滿意的處理, " 李醫師, 還好你堅持不用截肢, 不然我已經好不容易勸我父親接受不得已還是要截肢的心理準備了....'
     看到每週手術表上, 一大堆截肢的病人, 我心裡納悶是否真的每個患者都是一定要截肢的嗎????