超低位靜脈曲張潰瘍

之前自己做報紙專欄寫作。縂是苦於編輯老是限制字數無法儘情描繪目前靜脈曲張治療狀況的進步
編輯老大也時常為了節省稿費
直接刪掉附圖
部落格就沒有這個缺點
想要用幾張圖來說明都客隨主便
文字也不需一再壓縮幾乎失去原意

最近治療完一個陳年舊疾的慢性靜脈潰瘍的患者
倒是讓我上了一課
病人的慢性皮膚潰瘍都在腳踝以下內外踝靠近腳底板的位置
不是常見的腳踝內側上方後方

尋常靜脈性潰瘍這樣的患者
我總是倡導一定要使用超音波找出下肢靜脈高壓的源頭
簡單一點的
可能只是主幹靜脈不管是大隱靜脈或者小隱靜脈造成下肢靜脈高壓
那麼開刀將主幹靜脈拿掉或者雷射燒灼甚至硬化治療或者微創手術就可以達到潰瘍癒合的目的
也有患者只是接受了大隱靜脈高位結紮傷口就癒合了

比較多的是
病人可以在脛骨內側或者在腳踝內側與足跟腱( 阿基里斯腱 ) 中間找到大條的有嚴重逆流的穿通靜脈
才會在主幹靜脈治療好了之後
潰瘍還無法癒合

我記得有兩個嘉X醫院轉來的病人
都是主幹靜脈開刀好了
也做了硬化治療
可是穿通靜脈還是頑強的持續存在
導致傷口手術後還是遲遲無法癒合

最難的是
會有病人傷口是ㄧ付靜脈性潰瘍的樣子
可是主幹靜脈也好的
穿通靜脈也是小小的ㄧ條無法解釋下肢靜脈高壓與潰瘍的位置
我就實在無法建議病人做什麼手術來幫助傷口癒合
我老是在想這個疾病的治療我似乎還有不瞭解的很大的進步空間

這個患者在台X經由整形外科醫師介紹去心臟外科做完雷射手術
病人的潰瘍在兩側腳踝下靠近腳底板的位置大約各有七八公分長
有一邊的傷口明顯的做完手術有漸漸收乾開始傷口縮小癒合
另外幾個傷口則不見改善
病人抱著姑且一試的心態找到在小小分院的我幫他做個血管超音波
雷射的效果很好
大隱靜脈血管閉合完整
我則努力的找看看病人有無外科醫師遺漏的小隱靜脈主幹逆流穿通靜脈或者殘存的Giacomini vein
全部正常
小隱靜脈有些脹大可是瓣膜功能完整
常見脛骨內側位置找到的穿通靜脈都是正常直徑只有輕度逆流
恐怕無法解釋病人腳踝內外側的嚴重大面積潰瘍
總算在病人外踝傷口上方找到一條連接小隱靜脈與深層匪骨靜脈的穿通靜脈
直徑不大可是血液逆流量很大
勉強可以解釋外踝傷口的壓力源頭
我在門診花了十分鐘結紮掉他的穿通靜脈
病人的外踝傷口在手術後果然明顯改善一樣慢慢縮小癒合中
可是內踝的傷口則是持平沒什麼變化

我再用血管超音波在看一次
這次我在病人內踝傷口的更遠端
找到一條穿通靜脈非常大就在內側足弓上面內踝傷口的遠端直接連接到大隱靜脈的枝幹
我再三確定這條我第一次超音波沒有注意的超低位穿通靜脈
極有可能就是病人內踝傷口靜脈高壓的壓力源頭
由於靠近傷口擔心手術傷口不易癒合這次我直接使用高濃度硬化劑注射
取代門診穿通靜脈結紮手術
請病人一個月後再回來
這次病人的內外踝傷口都進步很多
傷口不再疼痛
肉芽也長滿了縮小一半以上的傷口
傷口原本需要用碘粉與氧化鋅收乾的也不再溼答答只需要簡單蓋個人工皮
超音波下穿通靜脈連接的血管都硬化良好
證明這種超低位的穿通靜脈也是必須小心找出來治療的

這幾個禮拜再收治的靜脈潰瘍患者
只要是超低位潰瘍
我都記得要找一找這幾條超低位穿通靜脈
還真的又讓我找了好幾個

看來再過一陣子
就可以將這些例子做個case series 來寫論文了

彈繃還是彈紗????. 這是一篇隱藏文章。

已經停了好久的周邊動脈患者合併有嚴重下肢慢性傷口癒合不良的病人
最近又開始來門診報到
許多這類患者都是又老又病
年紀動輒80歲甚至90歲

我對於年紀很大又有嚴重周邊動脈阻塞可能還有曾經中風呼吸困難心臟問題的病人
只要看到病人的血管攝影膝蓋下動脈完全慢性阻塞的患者
我就不再建議病人做血管的重建
包括動脈整形動脈支架或者開更大的手術拿病人自己身上的血管來做動脈繞道

病人的傷口我會按照病人下肢的側枝循環是否健全病人的腳摸起來是否溫熱病人的心臟
功能是否健全
決定是否可以只要做一些擴創將死皮腐肉刮除就可以慢慢的涵養傷口讓肉芽生出來就可以
轉給整形外科做補皮手術

我使用這樣的標準成功將一些病人原本已經被宣判要截肢的腳給治療好了
即使好了的腳可能只剩下半截或者連著一兩根腳趾頭
沒有什麼實際的功能
病人及家屬倒是很滿意可以保留病人最大的可用肢體不用截肢

很奇怪的是
心臟內科醫師對於周邊血管阻塞愈來愈有興趣也越通越好
許多原本我以為無法讓病人的下肢循環更好的病例
在他們努力不輕易放棄以及愈來愈多的經驗累積之下
許多下肢動脈塞得一塌糊塗的病人
很少無法順利處理好的

所以目前的病人
多半直接從骨科感染科糖尿病科整型科直接轉到心臟內科處理
我可以樂得輕鬆
不需要時常評估患者是否必須做周邊動脈繞道手術
只需要接受內科已經宣布無法通成功血管的病人或者以前患者介紹或者長官拜託的病人

最近兩個患者
都是超過八十歲
腳指頭以及腳後跟分別都有嚴重壞疽腐爛發臭的病人
不用說兩個人都是長期糖尿病而且動脈都是塞得一塌糊塗
幾乎無法做血管整型甚至做動脈繞道手術
所幸兩個病人的腳倒是溫暖粉紅
證明有足夠的微血管循環血液供應到腳指頭
我猜測病人可以輕易的接受擴創手術幾次使用特殊敷料或者VAC就會好轉
不需處理血管

結果兩個患者擴創回到病房
我才發現病人的腳因為開刀房住院醫師擔心擴創後的傷口滲血
努力的彈上彈性繃帶幫助壓迫止血
殊不知這類的病人因為腳的循環主要靠的是低壓的微血管以及末稍小動脈擴張才勉強
維持原本腳的溫暖血色
使用稍微有一點緊的繃帶馬上讓病人的患肢呈現黑紫色一片
甚至出現血泡

我趕緊打開病人的彈性繃帶
慶幸早一點打開繃帶沒等到病人的末稍皮膚壞死才發覺
病人的腳立刻恢復原先的血色
總算解除一個小小危機

等到傷口處理好
我趕緊找來負責護士以及護理長
希望他們可以學會發現這個問題並且學會立即打開繃帶並通知主治醫師
我也趕緊聯絡我們幫忙包紮的住院醫師
希望他要特別注意這類的患者
最好擴創手術時所以的出血點都要止血得非常乾淨
不可靠著繃帶壓迫來止血
我也規定我們這類周邊動脈阻塞的患者
不可以使用彈性繃帶
只可以使用彈性紗布或者透氣膠帶固定紗布

真是嚇死我了....

讓膝蓋上截肢有機會變成膝蓋下截肢

以前主任老是告誡我們
幫周邊動脈阻塞的病人手術
絕對不是簡單的事情
因為  下肢動脈阻塞往往是病人這輩子最後一個毛病！

因為病人的心臟功能往往不佳才會顯現出動脈阻塞的症狀
因為病人往往合併慢性高血壓心臟無力心絞痛心肌梗塞腦中風腎臟功能不良種種
不利病人長期存活的狀況
所以我們以前好不容易開了一個超過八個小時的動脈阻塞疾病
原以為可以解決病人無法行走或者足部疼痛或者足部傷口癒合不良的種種毛病
病人卻可以在病房中風或者心臟病發作
讓人懊悔又措手不及

以前的教科書上寫著最大規模的研究統計發現
只要被診斷出下肢動脈阻塞的病人
十年的存活率不到一半
這是個嚇死人的數據
病人如果五六十歲被發現下肢動脈阻塞
他會知道他只有一半的機會可以活超過十年嗎????

我們今天處理一個內科主任轉來的病例
病人因為擴張性心肌病變
以及左腳的蜂窩組織炎以及趾頭壞疽已經在內科治療了快一個月
當初家屬一下子要接受下肢動脈繞道手術或者氣球擴張或者動脈支架手術
 過不久又說因為年紀過大 不適合麻醉太久或者手術太大希望可以勸病人接受截肢
可是卻遲遲無法決定

經過抗生素不要錢般的注射三四週後
病人的腳從原本的紅腫不堪
變成乾燥萎縮發黑
有血液供應與無血液供應的區域變得明顯了
確定小腿的下三分之一是已經壞死無法挽回
可是小腿一半的地方
說實在的
連非常有經驗的我
都沒有把握到底底下的肌肉筋膜是否有足夠的血液供應可以讓我簡單的做一個膝蓋下的截肢
讓病人來得及回家過年

病人終於自己決定願意截肢省得每天晚上疼得無法睡
內科醫師通知我們再一次去床邊評估的時候
喔
真的很難決定
我不知道是要勸病人做一個膝蓋上截肢一勞永逸呢?
還是嘗試著使用氣球擴張或者支架的方式先做血管的處理
然後等個幾天看看下肢的動脈循環是否改善
再決定可不可以將原本一定要做膝蓋上截肢的患者
挽回成只需要做膝蓋下截肢

我跟家屬再一次溝通瞭解
雖然阿公已經痛得希望將整隻腳剁掉
家屬還是一致同意給我一次機會
讓我先處理嚴重狹窄的髂骨動脈看看

我一樣在病人摸不到股動脈脈搏的那隻腳開一個小傷口將動脈找出來
小心不要傷害到病人非常重要的深股動脈
做一個逆行性的動脈攝影
非常容易就看到了在電腦斷層上不仔細瞧會loss 掉的嚴重病灶
我們一樣先做支架前的氣球擴張
然後選好一個適當長度適當大小的髂骨動脈支架
非常容易的就打開了病人原本塞得非常厲害的總髂骨動脈

這下子
病人的左腳動脈壓力順利的從不到七八十上升到115毫米汞柱
整個過程不到十分鐘
我們將傷口關好
再一次摸一下病人膝蓋下皮膚的溫度

咦
真的熱起來了
搞不好病人真的可以順利的保有寶貴的膝關節唷...