傳統靜脈曲張剝除手術

自從有ipad 上市後
醫院的許多外科醫師習慣在門診將手術的計劃與手術的刀口與手術後追蹤的狀況
做成圖檔甚至影片檔
直接讓病人與家屬在門診觀看
馬上就可以知道手術的過程以及預計的效果

我最近在努力蒐集資料
也打算來做一系列的圖檔
讓病人可以在門診觀看
可以省掉描述手術的計畫與方法與手術刀口以及手術後的刀口的日後變化的圖檔
就差一台ipad 而已

搜尋新舊電腦的硬碟才知道靜脈曲張傳統手術實在找不出多少張照片
我們總是會將在病人身上花了將近一個小時的大大小小靜脈瘤以及主幹靜脈一股腦
丟到病理檢驗袋中
懶得紀錄手術前手術中與手術後的病人狀況以及拿掉的靜脈曲張血管

好不容易在一個古老30G的硬碟中找到一張我們使用傳統靜脈曲張手術器械
套疊式地取出整段大隱靜脈的照片
再加上上個月有個靜脈曲張潰瘍的病人在門診要求不需考慮傷口大小只要
不用部分負擔最不痛的解決大大小小的靜脈曲張血管以及可以讓傷口早日癒合
我們記錄下來的手術照片
大概可以讓病人知道個手術的大概

手術中消毒的樣子
記號處是病人站起來時候脹大的血管部分
病人的內踝傷口再感染科先治療蜂窩組織炎治療了三個禮拜
等到紅腫消退後
趕緊轉來心臟外科做靜脈曲張手術
門診上可以看到靠近內踝發炎的皮膚以及看似擦傷可是怎麼換藥都不會痊癒的慢性皮膚潰瘍

皮膚潰瘍的特寫還看得到曾經出血過有些血凝塊黏在脹大曲張血管上

血管超音波檢查再脛骨旁邊以及內踝上可以找到的兩條大條穿通靜脈
內踝上穿通靜脈Cocket perforator

 脛骨旁穿通靜脈

手術就是在大腿根部與內踝處各開一個一寸長的傷口找出大隱靜脈主幹靜脈之後
將靜脈打開放入特殊的剝除導管準備再結紮完穿通靜脈以及拿掉枝幹靜脈曲張後
一口氣將大隱靜脈完全剝除
先做脛骨旁的枝幹靜脈曲張血管瘤的剝除以及穿通靜脈的筋膜下結紮
可以看到跟超音波預測的一樣粗壯的穿通靜脈
一定要做筋膜下結紮才能減少下肢靜脈高壓的問題
 
 做完脛骨旁與內踝上穿通靜脈結紮與附近枝幹靜脈瘤切除手術的傷口

然後使用套疊式方法移除整段大隱靜脈
可以見到小的炸彈頭完全包覆在好像腸子內層翻轉出來的大隱靜脈上
這樣的套疊式方法移除大隱靜脈可以有效減少重要皮膚表皮神經的傷害
 
 然後使用免拆線的縫合方法縫合傷口後
做壓迫性四層包紮
完成手術

這樣的傷口在剛開完刀
病人總是覺得沮喪
覺得一定會留下很大的疤痕


可是即使我跟病人講傳統靜脈剝除術不見得會留下很大的傷口疤痕
許多病人都是不敢相信
剛好最近有個患者是幾年前開過傳統靜脈曲張手術
這次來開另外一隻腳
以前手術從大腿一直到膝蓋下共有七八道六七公分長的傷口
大致可以說明以往沒有特殊移除主幹靜脈的器械會每隔幾公分開一道傷口拿掉主幹靜脈
然後在嚴重捲曲的非主幹靜脈曲張上各開幾道傷口
輕鬆完整地拿掉幾乎全部漲大變形或者已經有些血栓出血發炎腫痛的曲張血管
術後的疤痕可以不太明顯的
幾乎看不到腹股溝以及大腿內側的四道傷口

只有膝蓋下的那一道傷口比較明顯
 
 病人一樣手術後迅速恢復健康的右腳
沒有太多殘餘靜脈曲張沒有復發的靜脈發炎
當然也是個非常漂亮成功的手術
永遠可以是個手術的選擇方法

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

超低位靜脈曲張潰瘍

之前自己做報紙專欄寫作。縂是苦於編輯老是限制字數無法儘情描繪目前靜脈曲張治療狀況的進步
編輯老大也時常為了節省稿費
直接刪掉附圖
部落格就沒有這個缺點
想要用幾張圖來說明都客隨主便
文字也不需一再壓縮幾乎失去原意

最近治療完一個陳年舊疾的慢性靜脈潰瘍的患者
倒是讓我上了一課
病人的慢性皮膚潰瘍都在腳踝以下內外踝靠近腳底板的位置
不是常見的腳踝內側上方後方

尋常靜脈性潰瘍這樣的患者
我總是倡導一定要使用超音波找出下肢靜脈高壓的源頭
簡單一點的
可能只是主幹靜脈不管是大隱靜脈或者小隱靜脈造成下肢靜脈高壓
那麼開刀將主幹靜脈拿掉或者雷射燒灼甚至硬化治療或者微創手術就可以達到潰瘍癒合的目的
也有患者只是接受了大隱靜脈高位結紮傷口就癒合了

比較多的是
病人可以在脛骨內側或者在腳踝內側與足跟腱( 阿基里斯腱 ) 中間找到大條的有嚴重逆流的穿通靜脈
才會在主幹靜脈治療好了之後
潰瘍還無法癒合

我記得有兩個嘉X醫院轉來的病人
都是主幹靜脈開刀好了
也做了硬化治療
可是穿通靜脈還是頑強的持續存在
導致傷口手術後還是遲遲無法癒合

最難的是
會有病人傷口是ㄧ付靜脈性潰瘍的樣子
可是主幹靜脈也好的
穿通靜脈也是小小的ㄧ條無法解釋下肢靜脈高壓與潰瘍的位置
我就實在無法建議病人做什麼手術來幫助傷口癒合
我老是在想這個疾病的治療我似乎還有不瞭解的很大的進步空間

這個患者在台X經由整形外科醫師介紹去心臟外科做完雷射手術
病人的潰瘍在兩側腳踝下靠近腳底板的位置大約各有七八公分長
有一邊的傷口明顯的做完手術有漸漸收乾開始傷口縮小癒合
另外幾個傷口則不見改善
病人抱著姑且一試的心態找到在小小分院的我幫他做個血管超音波
雷射的效果很好
大隱靜脈血管閉合完整
我則努力的找看看病人有無外科醫師遺漏的小隱靜脈主幹逆流穿通靜脈或者殘存的Giacomini vein
全部正常
小隱靜脈有些脹大可是瓣膜功能完整
常見脛骨內側位置找到的穿通靜脈都是正常直徑只有輕度逆流
恐怕無法解釋病人腳踝內外側的嚴重大面積潰瘍
總算在病人外踝傷口上方找到一條連接小隱靜脈與深層匪骨靜脈的穿通靜脈
直徑不大可是血液逆流量很大
勉強可以解釋外踝傷口的壓力源頭
我在門診花了十分鐘結紮掉他的穿通靜脈
病人的外踝傷口在手術後果然明顯改善一樣慢慢縮小癒合中
可是內踝的傷口則是持平沒什麼變化

我再用血管超音波在看一次
這次我在病人內踝傷口的更遠端
找到一條穿通靜脈非常大就在內側足弓上面內踝傷口的遠端直接連接到大隱靜脈的枝幹
我再三確定這條我第一次超音波沒有注意的超低位穿通靜脈
極有可能就是病人內踝傷口靜脈高壓的壓力源頭
由於靠近傷口擔心手術傷口不易癒合這次我直接使用高濃度硬化劑注射
取代門診穿通靜脈結紮手術
請病人一個月後再回來
這次病人的內外踝傷口都進步很多
傷口不再疼痛
肉芽也長滿了縮小一半以上的傷口
傷口原本需要用碘粉與氧化鋅收乾的也不再溼答答只需要簡單蓋個人工皮
超音波下穿通靜脈連接的血管都硬化良好
證明這種超低位的穿通靜脈也是必須小心找出來治療的

這幾個禮拜再收治的靜脈潰瘍患者
只要是超低位潰瘍
我都記得要找一找這幾條超低位穿通靜脈
還真的又讓我找了好幾個

看來再過一陣子
就可以將這些例子做個case series 來寫論文了

濕答答的靜脈潰瘍

如果說靜脈曲張的治療還有一些令我感到興奮
其中之一便是靜脈曲張造成的靜脈潰瘍
這個潰瘍可以整個小腿3/4個腿圍都是密密麻麻的大大小小坑坑疤疤的長不起來的潰瘍
最慘的是這樣一條腿可以讓病人每天換紗布好幾次
從這樣的一條腿
可以流失多少淋巴液與蛋白質
最難過的是病人往往到處求診找不到辦法
最慘的是可以被開了好幾次刀都無法讓傷口癒合

我最有印象的病人是一位小腿傷口超過二十公分長寬小腿水流不止的大小潰瘍的患者
在外面的醫院做了三次補皮手術
都撐不到一個月就失敗了
我使用傳統筋膜下穿通靜脈結紮手術
將超音波下將近一公分寬的超大型穿通靜脈結紮還把附近大型的局部靜脈瘤拿掉
病人的腳還是紅腫發炎流水流湯
我最後使用最古老的Unna boot 包紮療法
利用廠商給我們試用的四層壓迫包紮敷料
以及古老的氧化鋅藥膏
病人的傷口竟然奇蹟式的好轉
厚厚的氧化鋅藥膏隨著病人每日乖乖的來到豐原分院門診給每一個外科醫師每日換藥
兩個禮拜後剝落下來的藥膏下露出粉嫩的新皮膚

我們成功的將病人超過20公分的靜脈潰瘍
沒有經過任何補皮手術
傷口就迅速縮小不到四五公分
再過兩個禮拜
傷口竟然全部乾燥好了九成了...
阿婆爽朗的笑聲讓我的診間頓時充滿靈光
誰說小小的手術無法達到成功治療病人的至樂?

這幾個月
我想到阿婆就一直納悶
是穿通靜脈結紮有效的改善下肢循環了嗎???
還是我們毫不猶豫的每日貫徹壓迫性包紮不讓病人有機會逃避
還是古老的氧化鋅藥膏有效的改善了過度潮濕的潰瘍傷口狀況

哈
今天又來了一個去過南北兩家大型醫學中心補皮手術後的病人
傷口一樣流水流湯
我仔細的做完血管超音波
一樣約病人下個禮拜回來開刀
我希望阿婆的成功經驗可以成功複製在這位新病人身上...

成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法

記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張

我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理

病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉