偏僻不起眼的分院門診來了個不知從哪裡冒出來的年輕的小姐
初診在一個全院一個禮拜只有一個外科診的分院來說
不是因為外傷或者皮膚上冒個發炎疼痛萬般難忍的小腫瘤臨時跑來的一般外科病人
不然就是開完心臟血管大手術原本在本院追蹤
嫌總院動輒4-500元的看診醫藥費太貴
跟人家打聽出來分院門診拿藥開刀掛號結帳只要180元便宜得不得了
偷偷跑來分院專門為了拿長期處方藥物的病人
等了看診好久的病人一進門臉色還非常平靜禮貌
還沒坐在看診椅上就忙著撩起褲腳
我就知道這又是不知道哪一個之前治療過的老病人介紹來的靜脈曲張患者
小腿內側有一條連接到小腿後面的枝幹靜脈曲張( Giacomini vein )
另外一隻腳則是在腳踝前面有些細細的蜘蛛靜脈
看來是個簡單單純的小小靜脈曲張
可以簡單的使用門診迷你靜脈鉤除手術配合皮膚雷射或者稱為偉大的
雷射顯微靜脈曲張手術
就可以輕鬆解決的狀況
我的經驗告訴我每一個漂亮的年輕的病人往往都在網路上已經調查研究各個門派宗師
的檢查診斷治療方針
這個阿妹聽到我的說法馬上要求我進一步的檢查並表示在很多家醫院已經做過靜脈回流時間
靜脈血量圖以及血管超音波
醫師信誓旦旦的告訴她兩隻腿的大隱靜脈小隱靜脈兩條主幹都有問題
建議兩腳同時做靜脈內雷射手術或者射頻維納斯手術
我聽她一說有些吃驚
如果說右腳的一條明顯Giacomini vein 的靜脈曲張可能要做一下血管超音波檢查
大隱靜脈與小隱靜脈的主幹靜脈瓣膜功能我還可以理解
對於只有一點蜘蛛靜脈的左腳
別的醫院的大師做了超音波然後結論是大小隱靜脈都發生主幹型靜脈曲張
我就實在無法相信
我問阿妹
醫師做超音波是使用彩色有紅有藍的血管圖給妳看還是只是黑白圖形
她回答說只有黑白
我再問她說醫師說您的血管比較粗跟正常血管size不一樣所以有問題對不對
她摸摸漂亮的髮帶說 嗯, 沒錯, 醫師說我的血管已經是正常人的快兩倍大了需要治療
最後我問
您做超音波是站著照還是躺著照 有沒有叫妳咳嗽
阿妹明顯的快被我煩透了
不耐煩的說 當然是躺著照!我沒有咳嗽啦.....
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哈, 我不管外面一直推門進來急著要看傷口換藥的老榮民伯伯不到三分鐘就敲門進來一次
問什麼時候輪到他
為了清楚台中地區幾個專門做靜脈曲張的專科醫師
診斷靜脈曲張的配備與技巧
清楚地瞭解其他的醫師在這短短幾年內對於靜脈曲張的診斷程序
的確發生了很大的改變與長足的進步
從以往外科醫師只要眼睛看病人的腳上有漲起來的靜脈曲張血管就決定開刀將大隱靜脈拿掉
然後弄了一隻腳大大小小七八個十幾個洞拿掉血管还搞不好没處理乾淨
變成現在在門診使用血管超音波去看病人的主幹靜脈有無病變決定是否開刀雷射治療
雖然還是弄了一大堆我覺得一點都沒有治療參考價值的靜脈血管血量圖與靜脈逆流時間測量
我還是覺得非常可敬可佩
只是靜脈超音波真的是個主觀的檢查
如果沒有美國靜脈學院以及美國靜脈論壇還有美國血管外科學會每年主辦的超音波檢查課程
努力推廣
恐怕許多醫師跟病人都不知道靜脈曲張血管的血流走向與血管漲大曲張變形的壓力源頭
這在台灣
我相信沒有多少個心臟內科醫師與放射科醫師還有受聘於這兩科的放射技師可以輕鬆判別
可是這在美國靜脈學院專科考試的手術前評估
明白告訴我們這個檢查是決定病人手術如何進行以及術後會不會有效會不會迅速復發的最重要
診斷流程
當然要手術醫師親自操作仔細評估才能膚奏其功
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我帶病人到分院門診當初原本要採購給外傷急診科與心臟內科使用的昂貴彩色高階血管超音波前面
請病人站在檢查台前
其實病人非常錯愕
我趕緊說明靜脈超音波檢查必須站著檢查才會準確
我想到一個好笑的故事, 不敢跟病人說
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以前有學弟幫主任開刀
在手術中幫已經半身麻醉好的病人使用血管超音波檢查血管
以為血管size 正常表示主幹靜脈正常
只有幫病人做了小腿比較粗大的靜脈曲張血管的處理
結果病人手術後在病房一站起來
原本學弟以為直徑正常的大隱靜脈血管馬上漲大彎曲變形恢復成門診時候恐怖的大小
那個學弟
唬唬唬
幾乎被主任罵了超過半年
後來在門診我用局部麻藥配合血管攝影導管植入式泡沫硬化劑注射讓她無痛的解決主幹靜脈
才安然落幕
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血管超音波上看來近端的大隱靜脈是變粗了
我請助理擠壓病人的大腿肌肉看到血管管腔馬上充滿衝回心臟去的藍色血流
然後放開大腿擠壓的手
血管內沒有一點逆流下來的血流
這當然無法解釋發生在病人身上的血管變化
接著我請病人深呼吸後用力咳嗽
馬上有嚴重的靜脈逆流血流紅色偏白地下衝至大隱靜脈內
我稍稍算了一下逆流時間剛好六秒
符合嚴重大隱靜脈與深層靜脈交接口嚴重靜脈瓣膜逆流的診斷標準
然後一路往膝蓋找尋大隱靜脈的走向一路檢查下去
大隱靜脈幾乎都是正常的size
然後我請病人拉好褲頭
坐在床上腳放在助理準備好的小矮凳上
用第二種姿勢檢查膝蓋附近一直到腳踝的表淺靜脈與深層靜脈還有其間的穿通靜脈與交通靜脈
馬上我看到病人的大隱靜脈在膝蓋上突然變成一個超過三公分直徑的大靜脈瘤
然後在膝蓋下跑到連接小隱靜脈的枝幹靜脈曲張去
整條小腿的大隱靜脈就完全正常一直到內側腳踝
然後以同樣姿勢檢查小腿後的小隱靜脈
小隱靜脈完全正常
Giacomini vein 雖然連接到小隱靜脈旁的一個分支
並還沒有造成小隱靜脈的瓣膜損壞
然後同樣的步驟一樣檢查左腳的表淺靜脈
赫然發現
病人的左側大隱靜脈一樣有瓣膜逆流的狀況
逆流時間約三四秒鐘
還不到嚴重逆流的程度
不過已足以解釋病人小腿的酸漲感與靜脈性疲勞還有輕度的蜘蛛靜脈
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我一直不願意幫病人還在猶豫要不要開刀或者治療處理的病人
或是明白表示短期內不打算開刀的病人在術前做太仔細的靜脈超音波檢查
因為太費時間也浪費健保局檢查費支出
一個檢查花掉的時間我可以開完一台門診刀或看完七八個拿藥的病人
可是我一定會幫已經決定好治療處理
只是無法決定要使用哪種治療方法的靜脈曲張患者做個仔細的術前超音波諮詢
病人很滿意我的檢查結果
馬上知道所有治療處理建議的優缺點
也幾乎跟我的小助理們一起學會了怎麼做血管超音波的判讀了
哈
隔壁診間我又聽到濃厚的湖北口音跟門診小姐爭吵
醫師怎麼不見了
還有多久輪到我
我已經等很久了耶.........................
