雷射顯微靜脈曲張手術/ 迷你靜脈剝除手術

我們科已經很久沒有新的總醫師了
真的是心臟外科醫師實在是太累太辛苦
沒必要為了好不容易升上主治醫師可能一輩子也只能摸幾年的心臟手術
就捨棄其他可以輕鬆值班一個禮拜幾乎沒有急診刀手術
看看門診做做檢查開開常規手術高興地下班無須夜診周休兩日的其他科別

所以我早就習慣每一台手術都是默默地做記號心裡做計劃然後消毒手術
不需教學省掉不少口水
今天三月一日
竟然我們科出現了新的人聽說要fix 我們科的笨蛋學弟
就跟我一直以來說的一樣
會走心臟外科的醫師
拿掃帚趕都趕不走
久久就是有人願意不顧一切
走我們這種跟大多數外科醫師思考跟經驗都很不一樣的高風險科
...

今天的手術就累了
我必須從手術前作記號超音波檢查下刀手術切口全部從頭教起
剛好病人是偏向美容手術的雷射顯微曲張手術/ 或稱為迷你靜脈鉤除術
病人的術前要求只有兩個
第一不要住院
第二月底前可以坐飛機回到國外
我在門診建議他做這個手術理由是術後不像一般的靜脈內雷射閉合或者燒灼手術
可能還會有靜脈曲張燒灼區段疼痛以及後續追蹤的問題
也不會有內視鏡手術術後瘀青腫痛的問題
我可以放心的在門診看個一兩個禮拜就跟病人沙唷娜拉
不會影響病人的回國計劃

雷射顯微靜脈曲張手術在下肢靜脈曲張沒有嚴重發炎與皮膚糾結成一團或者血管壁
嚴重發炎跟皮下脂肪沾黏無法抽離
其實是個非常適合在門診手術的手術技巧
我們會看病人的主幹靜脈有無嚴重損壞或者形成大型靜脈瘤決定要不要同時將病人的
主幹靜脈結紮完全剝除
在需要剝除主幹靜脈的患者我一般使用套疊式大隱靜脈剝除手術
傷口的要求是不可以超過1 吋約兩針的長度

剝除靜脈的時候必須選擇比較小的剝除彈頭
將彈頭藏在漲大的曲張主幹靜脈中
小心的將全段主幹靜脈拿掉
又比較不會傷害血管外的軟組織器官最重要的是伴隨主幹靜脈的皮膚神經
隱神經saphenous nerve 與誹腸神經sural nerve
這個技巧大約一般的住院醫師總醫師看個兩三次就非常熟練了

比較困難的是迷你靜脈鈎除手術
我要求傷口要小小到好像不小心被刀尖刺到完全不需縫合的那種大小
每個傷口靜脈剝除的長度必須超過三到五公分長最好有五到八公分長才算及格
我總會show一張外院做的比較不理想的"迷你" 靜脈剝除手術給他們看

 傷口雖然也不大但有一些洞明顯的皮膚生長不良造成疤痕產生
時常是外科醫師將手術止血鉗塞進傷口中猛力抽拉造成傷口皮膚受損扯大所致
原則是只能用靜脈鈎伸進傷口所有剝除拉扯結紮靜脈瘤的動作必須在傷口外完成
不必擔心血管出血因為靜脈多半壓迫止血就可以完全止血
所以在範圍不大的病人我會示範幾個洞
然後讓總醫師嚐試在一條血管的走向開幾個傷口試拉看看
然後每個迷你靜脈鈎除手術的傷口不可縫合
只能用美容膠貼合
才不會造成鐵軌般的疤痕
一年後病人再回來門診做另一隻腳
保證很難找到手術傷口的疤痕


如此總是要練習超過五六台刀才有感覺
可能要幾十台刀才能精熟
然後才能真的通過病人的挑戰與考驗

PS: 這是我們開完刀兩個禮拜的病人的照片
手術可以用十幾二十幾個迷你傷口拿掉病人非常多的曲張血管
每一段幾乎都可以超過五公分八公分長

重要的是拿掉血管的過程不會造成太大的皮下瘀青血腫
拿血管的傷口在幾個禮拜後要只剩下如同蚊蟲叮咬般的小小傷口才算合格

這些小小的洞好像不小心被刀刺到一般不用縫合
希望在幾個月後沒留下明顯的開刀過的痕跡或者色素沉澱或者皮下凹陷
一年後幾乎都可以看不到傷疤


當然如果病人願意合併使用靜脈腔內雷射或者射頻導管
將主幹靜脈燒灼閉合
那麼手術會更微創
少掉腹股溝與腳踝的兩個各一寸傷口
手術時間也會更短
手術會更簡單
最後我們會在病人回來門診拆線檢視傷口的時間視病人對皮膚層的蜘蛛靜脈
另外約時間使用二極體皮膚雷射或者射頻燒灼
將比較明顯的皮膚擴張微血管做幾次的處理
希望可以得到八九成以上的改善

大型主幹靜脈曲張硬化治療後大量血肿塊的処理

跑到振x医院的学弟突然间連絡我要来看我們靜脈曲張治療的实況
鎖定的学习目标是小血管的硬化治療以及治療後的追踪処理
順便看看我們新申請的硬化劑polidocanol 是否真的像國外醫師說的那樣不痛

其實
我的門診已經多半是拿藥門診以及外科雜症診斷門診
不然就是高血壓或者是之前開過刀的病人回來拿藥
只偶爾出現一些靜脈內雷射手術後要求做小血管硬化治療的患者回來門診
所以學弟待了一下午可能沒看到多少枝幹靜脈曲張或者網狀靜脈曲張
以及應該最多患者的蜘蛛靜脈曲張患者前來門診

倒是看了幾個硬化治療後產生一些血管內硬塊一兩個禮拜還沒消失的患者
可惜這些硬塊多半只要用針頭或尖刀片刺個小洞將裡面的血塊擠出來
不需要將靜脈曲張血管移除
所以一整個下午沒機會讓學弟看到他最想看的
在門診使用微創手法移除靜脈曲張血管及血管內血凝塊coagula的手法
抱著遺憾回台北去了
...

其實來門診要求做靜脈曲張處理的患者
要嘛就是已經鎖定好要做靜脈內雷射手術或者微創手術
要嘛就是要求做非手術的硬化治療

最近兩個來門診要求做非手術的治療的患者都是靜脈潰瘍的病人
一個是醫院旁邊的洗車店工人
雖然十多年前在台中出名的靜脈曲張治療醫院第X外科
做過大隱靜脈剝除
這幾年非常困擾左下肢反覆的表淺靜脈潰瘍發作
被洗車的患者介紹來門診直接就要求做硬化治療

我採用混合虎尾胡醫師的配方(取它的血管孿縮效果 ) 與泡沫式硬化劑
只打了兩次加上門診超音波追蹤一次
甚至連擠血塊或者unna boot都不用
就成功地孿縮並硬化他所有惱人的下肢靜脈曲張血管
讓他原本紅腫發炎類似擦傷般的的靜脈潰瘍迅速乾燥收口
他更滿意原本站起來浮起來快要一公分粗的復發靜脈曲張血管竟然可以在藥物作用下
兩三個禮拜孿縮得只剩下一條橡皮筋粗細


另一個主任轉介來的病人就困難多了
也是以前開過刀的患者
也是在小腿前與脛骨內外側各出現幾處擦傷般發炎的傷口遲遲不能癒合

超音波下大隱靜脈只有在大腿中段三公分長的傷口疤痕下被截斷一截形成複雜的筋膜下靜脈叢
有明顯粗大的膝蓋上與膝蓋下的穿通靜脈枝 ( Hunterian perforator & Boyd perforator )
猜測多年前的手術只是做微創局部靜脈剝除
連大隱靜脈都沒有全部移除
病人不管我在超音波下的建議至少做大隱靜脈結紮與穿通靜脈結紮後再來做硬化治療
直接要求用泡沫式硬化劑治療大腿及膝蓋下粗大的靜脈曲張血管注射治療

我那一天沒有泡製血管孿縮配方
直接使用高濃度泡沫硬化劑做主幹靜脈瘤的注射
並用國外看到回來請認識的沙發店幫我們切割的菱形柱狀的泡棉壓條
與超緊的彈性繃帶以及自黏繃帶做四層包紮
過了三天拆開繃帶一看
唉
血管瘤摸起來還是軟軟的一大坨
只有1/5的靜脈瘤有成功硬化
明顯的所有的硬化劑都被病人大流量的穿通靜脈與主幹靜脈血流稀釋不見
沒有看到應該有的效果出來

我跟病人商量再一次在門診局部麻醉下
花個一二十分鐘
將大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
然後將超音波定位好的膝蓋下比較大條穿通靜脈也做個做筋膜下結紮後
然後在粗大的主幹靜脈上再次注射普通濃度的泡沫式硬化劑
隔了三天回來看
這次的主幹靜脈瘤完全成功硬化孿縮
只是靜脈瘤上明顯地有許多血腫塊
我在門診用局部麻醉藥在大腿的主幹靜脈瘤上打了一些麻藥
然後用尖刀片打開六七小洞
沒有使用Muller 鉤直接使用蚊式鉗
直接將可以移除拉出的靜脈瘤移除並擠掉血塊


過了一個禮拜回來
病人大腿原本脹大彎曲變形的巨型靜脈瘤完全摸不到了
膝蓋下的紅腫發炎潰瘍傷口也乾燥收口
雖然超音波下小腿還有一大堆靜脈曲張血管
可是病人已經非常滿意這樣門診小手術就可以完成的靜脈曲張治療

嗯
其實上個例子因為沒有甚麼大的主幹靜脈或者穿通靜脈可以手術處理
應該很適合硬化治療讓靜脈潰瘍癒合
第二個例子就明顯的
應該手術處理
這樣的先硬化治療失敗
再門診小手術配合硬化治療
然後再一次門診小手術
除了可以申請一些門診手術的保險給付之外實在不怎麼高明
只是許多病人就是沒辦法接受醫師一見面就建議只能手術處理哩
真是傷腦筋

使用細軟雷射光纖做下肢靜脈曲張穿通靜脈燒灼

利用月初排了兩天假去了一趟上海
再次參加中國血管論壇CEC 2012的講習活動
除了精采豐富到許多時段必須二選一的緊湊內容
今年我選擇多一點時間在靜脈疾病這邊的演講

大陸這邊的學術研討有一個特點是大家不太討論美歐系統的治療準則
絕大多數的醫師選擇自己決定治療方針自己統計治療成果
因為相信人種的不同
大家普遍認為中國人要有中國人自己的治療準則不需要被外國醫師牽著鼻子走

我有興趣在深層靜脈栓塞肺栓塞或者血栓後症候群各處靜脈狹窄的處理
撇開外國的治療準則不談
這裡的醫師可以豪邁沒有顧忌或者太多反對壓力的環境下
盡其所能使用各種方法地將病人的血管打通處理好
總覺得可以向她們展示出來的病例那般很積極地打通病人的血管
搞不好不是一件壞事
幾乎可以當作是國外ACCP9準則的對照組來做研究探討比較

輪到靜脈曲張專場
我被兩個演講給震嚇印象深刻
一個是重慶來的靜脈曲張專家結合電腦斷層靜脈攝影與病人潰瘍影像
可以清楚地像病人與家屬還有別的慢性傷口治療專家解釋潰瘍與病人下肢靜脈曲張的關係
您可以清楚地在重疊影像上知道病人的潰瘍是否是靜脈性的潰瘍還是根本與靜脈曲張無關
讓我大大地開了眼界想想自己醫院連要求做個靜脈相的電腦斷層攝影都推拖不願實在差人家很遠

另一個是手術錄製播出展示上海的一家出名的靜脈曲張治療醫院的靜脈內雷射手術
在播放影帶前我原本還想靜脈內雷射手術大家都做得極熟了應該沒什麼看頭
想要離開跑到別的講場去聽一個周邊動脈的困難支架手術
沒多久就發現上海的醫師熟練的使用超音波穿刺迅速地做完主幹靜脈的靜脈內雷射後
換上一條較為細軟的雷射光纖也在超音波下做穿通靜脈與枝幹靜脈曲張的靜脈內雷射手術
只見醫師熟練的使用打點滴的注射針反覆地在病人的枝幹靜脈與超音波下看得到的比較大條的靜脈上
反覆地使用雷射做靜脈燒灼與閉合
在關掉手術房房間燈的安靜環境下只見雷射光的探頭可以輕鬆地從每一條枝幹靜脈穿到主幹靜脈
  簡直像神一般的靜脈內雷射技術讓我嘆為觀止

從頭到尾這位醫師不需要在選擇靜脈雷射治療的病人身上做任何的切口
也不需要硬化劑治療
任何小型的靜脈曲張只利用兩條雷射光纖就漂亮的完成手術

回來台灣我也開始要求雷射廠商須準備兩種雷射光纖一種是標準的400-600 微米的光纖
 另一種是柔軟得像是一條白色細釣魚線般的200微米的光纖
粗一點的光纖用來處理主幹靜脈細的光纖則用來處理枝幹靜脈與穿通靜脈

連續做了兩個病人效果非常好三天後回來門診拆開壓迫性包紮的病人
處理過枝幹與穿通靜脈的靜脈血管叢明顯地扁塌下去成功閉合
省掉原本我們推廣的迷你林頓手術Linton procedure
在穿通靜脈上面開一個兩公分左右的傷口做筋膜下結紮手術
 嘿嘿
兩天的假期學了ㄧ個新方法造福病人實在很不錯

那個愁眉苦臉的年輕媽媽...

哈, 這個媽媽終於笑臉迎人了
從第一次來門診因為嚴重表淺靜脈曲張拖了三年多沒有處理
這一次發現原先靜脈瘤的地方都變成一大陀發硬發紅疼痛腫塊
跑來要找以前看過他的學長醫師

可惜學長已經離職往富爸爸教過我們一定不可忘記的道路...別老是作人家的員工替人賺錢
卻一天到晚擔心被解雇...的正確方向前進了
我請他坐下來
試圖希望他發現我日益發福的身軀有些學長的影子
我注意到這個帶著還念幼稚園小班的小女生的媽媽的靜脈瘤竟然在幾天之內完全阻塞從腳踝內側延伸到腹股溝令人詫異
有些擔心是否已經進展到深層靜脈栓塞

以往主任教我們的這類病人迅速給予抗凝血劑再加上輕微止痛劑一兩個禮拜內可以溶解的血塊就會溶掉
不會溶解的血塊不是變成鈣化無足輕重的纖維質要嗎就是被身體吸收完全不見
我奉行這樣的治療許多年
也嘗試直接在血栓上打血栓溶解劑
累積了一些經驗
基本上效果不錯
只是治療期間拖得有些久

這幾年我都選擇直接破壞
趁著血栓還沒黏緊血管壁之前盡量全部擠出來
配合迷你靜脈剝除的技巧
我可以用一公分不到的傷口拿掉病人發炎的血管瘤超過十公分長

沒想到分享完我的經驗
這個媽媽梨花帶雨無法自己也無法再繼續討論是否要在門診當場給她.....
還好我隔壁診間的醫師伯伯常關診不看
我請他到隔壁冷靜思考一下
我則跟門診護士在診間逗著小女孩玩
過了十多分鐘她終於決定接受我的建議
在門診用了二十毫升的麻藥
將發炎漲痛的血管以及血塊利用不到一公分的兩個小小傷口盡量清除
拿掉約半碗的血栓及兩大條超過十公分的血管瘤血管

我做好手術後妥善的壓迫性包紮後
請他一個禮拜後回診
交代他一定要吃完我開給她的消炎藥及抗凝血劑
下週一定要回來做超音波及抗凝血劑藥效的監測

隔一週他還是帶著小女兒
很快的回應我上週做的手術隔天馬上讓他原先疼痛的大小腿完全不痛了
原本熱烘烘的血管瘤也因為手術後不見的不見不痛了
還在的也只剩下原先不到一半的硬塊/硬索

這次我給他一個月的藥
請他今天回診
總算我看到一個笑容燦爛的年輕美麗臉龐
他的血栓靜脈瘤已經縮的不到半公分寬了幾乎摸不到了

她笑笑的問我說
那另外一隻嚴重靜脈瘤的腳可否也故意打硬化劑讓他變成血栓靜脈炎之後再用這次的方法輕鬆解決
我哩咧.....

美國奶奶的靜脈曲張

今天來了一個教英文的美國奶奶
病人還沒進來我先是覺得病人的姓很奇怪
哈
門一開竟然是個外國奶奶

這幾天連續看到兩個澳洲的救災物資捐助代表都說著一口流利的國語
我劈頭第一句話就是開玩笑的問他說" I hope you can speak Chinese ! "
天曉得自從我老婆的幾個外國學生一個個回去美國或轉往大陸學習中文後
我已經非常久沒有跟外國人單獨對話啦!
( 當然, 跟菲律賓人印度人韓國人日本人講英文不算... )

操著有些生疏的英文總算問出來他是因為別的醫師介紹來看我的門診
其實他在內科風濕科心臟科骨科轉來轉去
就一直在處理腳水腫酸痛的問題

當然看到噸位大一些的奶奶腳腫似乎會先想到與心臟呀, 腎臟呀或是莫名其妙的淋巴水腫有關
可是看到小腿發紅佈滿紫紅色的蜘蛛靜脈與網狀靜脈
雖然沒有看到他皮膚下主幹靜脈浮出的情形幾乎可以斷定病人還是以慢性靜脈高壓的表現最有可能
壞就壞在內科早已經幫忙做了周邊靜脈檢查
可是所有做靜脈曲張的醫師都知道
好像還沒碰過一個心臟內科醫師做的周邊靜脈檢查可以供作靜脈曲張診斷以及治療的參考
他們多半只是冷冷的在報告上註明沒有深層靜脈栓塞而已
根本不會去找病人靜脈澎出的源頭血管

哈,
所以我很快知道病人以為大靜脈沒事
她自己做了功課以為做了靜脈內雷射就可以解決她水腫血管漲大酸痛夜間抽筋的問題
這讓我感到不意外
許多台灣的患者也是以為他的嚴重靜脈曲張也是做了靜脈雷射
局部麻醉簡簡單單就可以完成了

我花了快三十分鐘的時間拿出跟學生上課的精神又是畫圖又是圖解地幫他解釋了一下他的靜脈高壓狀況
也許我講得有些複雜再加上他覺得無法我們全民健康保險給付的自費雷射耗材必須與她的丈夫商量
不過他一直誇獎我可以全程用英文與他對談讓他放心清楚
( 讓我聽起來很像以前英文會話老師摸著我的頭說您講得很棒.....一樣虛虛的感覺...哈哈哈.. )

最後我拿出我在國家網路醫院的習慣建議他尋找2nd opinion
他也毫無保留的說他一定會
有人介紹他" 成功" 醫院...看了他辛苦從皮包撈出來的紙條
Chung-Gong Hospital
哈
原來是
Chang-Geng Memorial H. 長庚醫院 CGMH
反正我也搞不清楚是漢語拼音還是通用拼音
可憐的外國人
在台灣被這兩種拼音搞死了

希望這幾年教育部可以真正統一一下我們的拼音方法
不然就是yahoo字典學學台灣郵政同時顯現通用拼音與漢語拼音供人選用
也才不會出現一個第三種或是第四種第五種以上的拼音讓人猜不透

也希望他可以去長庚得到滿意的答案

內視鏡手術的原罪----淤青血腫

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我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除
理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了
與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷
可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生
像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了
可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹
類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了

這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子
他的腳踝量起來只有20公分
老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子
所以根本沒有壓迫到應該壓迫的小腿肚, 害他又痛又腫, 真是可憐


病人兩天後回來經過正確包紮
已經完全消腫不再疼痛
當初劃開的小洞幾乎看不到刀口, 比去年的方法還好
這個經驗讓我覺得　　醫師真的連一點點小小的環節都不可以疏忽
尤其這種術後的壓迫性包紮材料的選擇更是重要

醫師幫我處理掉手背上粗粗的血管吧

我一直不相信有人手臂或手上會長靜脈曲張
可是門診還是不少女生來看手上粗大的血管

雖然書上以及醫學會上的確討論過這種手背以及腳背上粗大的血管
我還是多半拒絕這種病人的要求.....

這位小姐因為手背上粗大的血管造成旁邊的友人異樣的眼光常常讓她覺得不好意思
她一直強調因為她每日辛苦幫客人洗頭剪髮
讓他的手背長滿了粗大的靜脈
她甚至不敢讓男朋友牽她的手
禁不起她的苦苦要求
我還是嘆口氣在門診幫她做了硬化治療

不可思議的事情是隔了一周整個手背漲大的血管真的消失了
她非常滿意的要求再處理另外一隻手
這次一個禮拜回來後結果發現血管有中等程度的血栓
我們利用針頭仍然無法去除這些疼痛的血栓
只好在門診施打一些麻藥以顯微手術( 迷你靜脈勾除術) 的手法將她血栓發炎的血管除掉

病人再度回來門診我才知道
這樣的處理效果真的非常漂亮
沒有疤痕, 只有紅紅的一點小點,  真的跟書上一模一樣


透過簡單的門診局部麻醉小手術我相信可能不需要硬化治療
我們應該可以非常容易的以迷你靜脈勾除術( 雷射顯微手術 ) 輕鬆的將病人漲大醜陋的血管勾除掉
看到病人快樂的看著她的雙手
哈 我想這應該還算可行吧
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