您看過硬得跟石頭一樣的靜脈曲張嗎

這個阿婆去年就來看門診了
是右腳一條又長又漲的主幹型靜脈曲張
當初建議她做靜脈內雷射手術
可是阿婆卻想省下雷射的費用遲遲不敢跟家裡的小孩提起要開刀

一年過後又看到阿婆我稍微看了一下病歷馬上記起她來
哈就是那個一直拿不定主意要不要開刀的阿婆嗎

阿婆有一點不好意思
因為她很害怕我們會為了她上次放我們鴿子沒有來住院開刀取笑她
可是這一次整條腿靜脈曲張已經在家裡痛了兩三個月了
一說到靜脈曲張會痛
我馬上想到 阿 一定已經變成血栓靜脈炎了

果不其然
整條原本漲大的血管已經變成一條大硬索狀的發炎疼痛腫塊
其實兩三個月前更痛更腫
吃了一大堆診所的消炎藥才慢慢好轉

其實我在報紙上提過
這種靜脈曲張造成的血栓靜脈炎
可以在急性期的時候
以血栓溶解劑來治療也可以做局部的血栓去除甚至只要一兩個星期的抗凝血劑的治療都可以迅速解決發炎的症狀
其實即使都不理它
只要休息得夠
它一個月後就會慢慢消炎自行好轉

絕對不是感染科醫師內科醫師想得那樣必須開一大堆消炎藥抗生素讓病人吃了一個月才好轉
這個阿婆顯然已經過了急性期
發炎過的靜脈曲張血管瘤已經變成一個硬塊
尤其小腿前後都可以摸到硬得跟石頭一樣的血管條狀物
根本無法用傳統方法輕鬆開刀解決

我以前的辦法是使用內視鏡旋切刮刀將硬塊血管刮除
可是老是讓我們價值不斐的刮刀馬達燒壞掉
現在我使用關結鏡的刮刀
哈,  更有力更便宜.....

可是這個阿婆的家屬還是希望她可以手術後不會太痛
所以我就使用我們常常用的顯微手術
以每個傷口三四公分的長度將一段段發炎發硬的血管慢慢的取下來
整條腿六十公分我們用了六個傷口就將發炎的血管全部取下
再加上將腳踝內側超大條的穿通靜脈結紮
以及脛骨前與脛骨內後方的分支靜脈瘤全部拿下來
雖然傷口不少
可是由於每條血管止血確實
我相信絕對比內視鏡來得輕鬆不痛手術後一定比較不會淤青血腫

我要等阿婆一個星期後看看我們的成果
看來這樣的血栓靜脈炎
我們發展這樣的手術方法
應該很不差....

效果最好的一次硬化治療...

最近在門診有個婆婆
已經七十三歲了
卻苦惱於下肢的靜脈區張時常有脹痛發紅發熱夜間抽筋的狀況

這的確符合靜脈曲張開刀的原則
可是礙於年齡
病人非常排斥開刀住院麻醉等麻煩的事

婆婆倒是不反對使用硬化劑來治療
可是看到超音波下超大條的穿通靜脈我實在不認為光光打針是個好主意
我希望她可以退而求其次的讓我將穿通靜脈以一個兩三公分大的傷口結紮後其他的血管瘤再用硬化劑治療

病人還是拒絕
硬著頭皮我利用高濃度硬化劑對病人的血管瘤直接注射
第一次打針還不敢打太多
害怕藥物經由穿通靜脈直達深層靜脈

一樣打完針使用彈性繃帶緊緊包紮
一個禮拜後回來一看
血管都沉下去不見了
超音波下連穿通靜脈都治療好了
病人沒有嚴重的血栓靜脈發炎實在很難相信一個禮拜前他的血管瘤可能超過兩公分大
現在都攣縮成不到5-6毫米大了

實在找不到甚麼地方需要再打第二針
我們這一次把她的另外一隻腳比較不嚴重的血管也是一樣打一些硬化劑進去
希望下週婆婆再來
可以一樣滿意

看到這樣的結局
我不禁思考
如果打針的效果就已經這麼好了
那麼還需要建議病人開刀嗎????

我最後還是要求婆婆必須在三個月後再來回診
我必須了解這樣大的穿通靜脈造成的靜脈區張是否也可以不須經由結紮手術就可以輕鬆去除.....

靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來？？？？

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...

在白骨上養出肉來

這個阿伯一直堅稱腳的傷口
是踢到東西才爛掉
還說跟泡到颱風水有關係
一看也知道是嚴重的靜脈曲張造成慢性靜脈高壓症最後變成無法癒合的靜脈性潰瘍

嚴重的是由於已經拖了超過半年
我們已經見到白骨
應該說不是白骨是黑骨
因為阿伯一直敷上奇怪顏色的各式中藥
小腿骨上的骨膜已經死掉乾掉

我想如果我把阿伯的靜脈曲張開刀好了
結果因為傷口轉惡反而要截肢那豈不是白忙一場

還好我們在動脈阻塞的患者身上有良好的經驗可以透過一些特殊處理
以及昂貴敷料, 並非無法處理

阿伯順利的開完刀
將大腿的靜脈曲張開好後
以骨科的骨鑽在乾掉的小腿骨上創造許多小洞
再以德國進口的保溼性敷料
今天三個禮拜過去了
漂亮的一層肉芽已經長在原本又黑又乾的小腿骨上
只要簡單的補皮就可以成功癒合

想到有類似的病人被骨科整形科判定必須截肢
我想尋找第二意見是非常重要的

內視鏡手術的原罪----淤青血腫

• 分享在我的 Facebook
• 分享在我的 Plurk
• 分享在我的即時通

我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除
理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了
與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷
可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生
像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了
可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹
類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了

這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子
他的腳踝量起來只有20公分
老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子
所以根本沒有壓迫到應該壓迫的小腿肚, 害他又痛又腫, 真是可憐


病人兩天後回來經過正確包紮
已經完全消腫不再疼痛
當初劃開的小洞幾乎看不到刀口, 比去年的方法還好
這個經驗讓我覺得　　醫師真的連一點點小小的環節都不可以疏忽
尤其這種術後的壓迫性包紮材料的選擇更是重要