固執的老先生...

有個門診的老先生快九十歲了
他的腳有三個潰瘍
大家都說他的循環不好
所以傷口好不起來
要慢慢換藥
傷口才能慢慢收口
這個老先生拿出當兵時候的精神
有空就來門診換藥

有一次碰到我的門診
我一看就知道這三個潰瘍根本就是靜脈曲張引起的靜脈性潰瘍
有一條位在脛骨旁邊的穿通靜脈橫過整個脛骨
造成腳背以及外踝地方的皮膚潰瘍
另外內踝的地方
可能也有嚴重的穿通靜脈造成裂了一個四公分長的潰瘍
我花了一些唇舌希望老先生可以考慮讓我接手幫他開刀
讓傷口好得快一些
半年過去了
等到他再回來門診換藥時
我看到傷口上橘紅色的藥膏
就知道他又聽信了某某醫院的醫師建議買了他們家自己調的自費藥膏
可以長肉生皮
迅速癒合傷口...

這次可能老先生換藥換醫師換得都煩了
答應我隔天來做個小手術
我使用超音波找到脛骨旁筋膜下的大型穿通靜脈以及內踝附近的另一條大型穿通靜脈
然後使用硬化劑做已經發黑變硬的枝幹靜脈瘤做硬化治療
手術在局部麻醉下進行不到二十分鐘就好了
相信這樣的處理
可以非常有效的改善他患肢的表淺靜脈壓力
對於這類的靜脈潰瘍
會有決定性的幫助

成功的慢性靜脈高血壓處理, 才是解決病人復發下肢蜂窩組織炎的唯一辦法

記得之前的市場阿婆嗎?
她的腳被當作蜂窩組織炎壞死性筋膜炎打了好久的抗生素開了刀還是又紅又腫
還好新上任的感染科主任將她轉介來血管外科希望我們做個超音波檢查一下是否有潛藏的靜脈區張及靜脈高壓症
您看她的腳因為腫脹發炎看不出來甚麼膨大的靜脈
可是在超音波下卻可以看到明顯的穿通靜脈以及密密麻麻的皮下靜脈曲張

我在病人轉來本科用了兩週的抗生素後仍然未見改善的時候決定開刀進去結紮造成她下肢靜脈炎靜脈高壓症的穿通靜脈順便將可以拿掉的靜脈叢拿掉
而原本因為發炎被開過刀卻依然腫脹不堪的傷口
我則選擇沒有縫合以免又造成皮膚邊緣因為過大的張力壞死而將傷口變得更難處理

病人 每次在我查房時總是罵我罵到臭頭
怪我放著她傷口那麼大就趕她出院了
兩個多月的傷口照顧漫漫長路
慢慢的傷口消炎了
腫脹的肌肉及皮下組織的淋巴水腫消腫不見了
我們使用含有銀離子殺菌功能的海藻棉每日免費幫她換一次藥
竟然傷口不需補皮就兩邊靠在一起自動癒合了
阿婆高興的一直介紹市場的病人來
口口聲聲的說有許多沒良心的朋友嚇她那樣嚴重的傷口會後來整枝腳截肢
感謝我們救了她的腳
我勸她把另一隻靜脈瘤更大的右腳靜脈區張也開刀拿掉她卻嚇得要命
哈
只要沒發炎以及嚴重症狀
我想還可以撐好幾年吧
可是很難講會不會現在沒事的右腳又發作起來
嗯
有問題還是早一點解決囉

靜脈性潰瘍國內比國外少多了嗎....哼, 我深深懷疑

昨天的會議
台中醫院的蔡主任說有一個德國醫師問過他治療靜脈性潰瘍的經驗
也問了他病人的平均年齡是幾歲
蔡主任回答說他的病人平均年齡是50-60歲
德國醫師卻告訴他他們醫院的靜脈潰瘍病人平均是70-90歲
而且人數眾多
害得蔡主任一直在思考: 難道是我們國民平均年齡較低導致許多靜脈性潰瘍還沒產生出來人就死掉了

哈
我的看法是應該說台灣人比較操勞或是保養小腿大腿靜脈的方法不得當
導致我們的靜脈性潰瘍比人家早出現1-20年
的確
我的病人族群也落在40-60歲之間
許多年紀輕輕的病人褲腳一撩起來
真的會嚇死人
表示病人不知道自己的下肢靜脈損壞拖著不去治療會變得無法收拾無法恢復成原先有彈性的正常皮膚
我常在門診教育病人
千萬不要等到小腿皮膚發黑變硬變黑才來就診甘願開刀
因為即使成功完美的手術完畢小腿皮膚的彈性與色澤已經恢復不回來了

所以慢性靜脈高壓症實在應該讓我們好好注意研究一番
而不是一味跟著廠商口沫橫飛的鼓吹病人做雷射等好像尖端科技的手術
就跟我昨天的結論講的一樣
"許多醫師幫病人做完靜脈內雷射手術好像解決了病人靜脈的問題了, 可是真的嗎?????"
我相信這個答案再過幾年就可以知道了...

診所也可以買整節的電視廣告！！！！！

懷著朝聖的心情
我又來到鳳凰城參加美國醫學年會
非常幸運的所有的簽證及機票以及便宜的旅館都在出發兩天前才全部確定

經過了十個多小時的飛行我現在很舒適的在旅館內看著美國林林總總的節目
竟然看到了美國Morrison vein insitutue 在電視頻道上一再地廣告
有許多醫師護士病人現身說法的說明診斷開刀以及效果還加上動畫說明
整個廣告時段可能超過半個小時
還打出免費電話提供免費血管評估與電話詢問
這在台灣是違反醫療法的行為

" 醫療怎麼可以廣告呢? "
可是看著電視上反覆的廣告台詞與病人現身說法
我都看得頭痛了
在這種將美容與小型門診手術當作商業行為的國家
真是開了眼界

這次開會的重點在有兩派人馬將要辯論穿通靜脈是否要在開刀時同時處理
相當令我注意
現在我只要祈禱明天的jet lag 不會太厲害就可以了...

您看過硬得跟石頭一樣的靜脈曲張嗎

這個阿婆去年就來看門診了
是右腳一條又長又漲的主幹型靜脈曲張
當初建議她做靜脈內雷射手術
可是阿婆卻想省下雷射的費用遲遲不敢跟家裡的小孩提起要開刀

一年過後又看到阿婆我稍微看了一下病歷馬上記起她來
哈就是那個一直拿不定主意要不要開刀的阿婆嗎

阿婆有一點不好意思
因為她很害怕我們會為了她上次放我們鴿子沒有來住院開刀取笑她
可是這一次整條腿靜脈曲張已經在家裡痛了兩三個月了
一說到靜脈曲張會痛
我馬上想到 阿 一定已經變成血栓靜脈炎了

果不其然
整條原本漲大的血管已經變成一條大硬索狀的發炎疼痛腫塊
其實兩三個月前更痛更腫
吃了一大堆診所的消炎藥才慢慢好轉

其實我在報紙上提過
這種靜脈曲張造成的血栓靜脈炎
可以在急性期的時候
以血栓溶解劑來治療也可以做局部的血栓去除甚至只要一兩個星期的抗凝血劑的治療都可以迅速解決發炎的症狀
其實即使都不理它
只要休息得夠
它一個月後就會慢慢消炎自行好轉

絕對不是感染科醫師內科醫師想得那樣必須開一大堆消炎藥抗生素讓病人吃了一個月才好轉
這個阿婆顯然已經過了急性期
發炎過的靜脈曲張血管瘤已經變成一個硬塊
尤其小腿前後都可以摸到硬得跟石頭一樣的血管條狀物
根本無法用傳統方法輕鬆開刀解決

我以前的辦法是使用內視鏡旋切刮刀將硬塊血管刮除
可是老是讓我們價值不斐的刮刀馬達燒壞掉
現在我使用關結鏡的刮刀
哈,  更有力更便宜.....

可是這個阿婆的家屬還是希望她可以手術後不會太痛
所以我就使用我們常常用的顯微手術
以每個傷口三四公分的長度將一段段發炎發硬的血管慢慢的取下來
整條腿六十公分我們用了六個傷口就將發炎的血管全部取下
再加上將腳踝內側超大條的穿通靜脈結紮
以及脛骨前與脛骨內後方的分支靜脈瘤全部拿下來
雖然傷口不少
可是由於每條血管止血確實
我相信絕對比內視鏡來得輕鬆不痛手術後一定比較不會淤青血腫

我要等阿婆一個星期後看看我們的成果
看來這樣的血栓靜脈炎
我們發展這樣的手術方法
應該很不差....

靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來？？？？

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...