傳統靜脈曲張剝除手術

自從有ipad 上市後
醫院的許多外科醫師習慣在門診將手術的計劃與手術的刀口與手術後追蹤的狀況
做成圖檔甚至影片檔
直接讓病人與家屬在門診觀看
馬上就可以知道手術的過程以及預計的效果

我最近在努力蒐集資料
也打算來做一系列的圖檔
讓病人可以在門診觀看
可以省掉描述手術的計畫與方法與手術刀口以及手術後的刀口的日後變化的圖檔
就差一台ipad 而已

搜尋新舊電腦的硬碟才知道靜脈曲張傳統手術實在找不出多少張照片
我們總是會將在病人身上花了將近一個小時的大大小小靜脈瘤以及主幹靜脈一股腦
丟到病理檢驗袋中
懶得紀錄手術前手術中與手術後的病人狀況以及拿掉的靜脈曲張血管

好不容易在一個古老30G的硬碟中找到一張我們使用傳統靜脈曲張手術器械
套疊式地取出整段大隱靜脈的照片
再加上上個月有個靜脈曲張潰瘍的病人在門診要求不需考慮傷口大小只要
不用部分負擔最不痛的解決大大小小的靜脈曲張血管以及可以讓傷口早日癒合
我們記錄下來的手術照片
大概可以讓病人知道個手術的大概

手術中消毒的樣子
記號處是病人站起來時候脹大的血管部分
病人的內踝傷口再感染科先治療蜂窩組織炎治療了三個禮拜
等到紅腫消退後
趕緊轉來心臟外科做靜脈曲張手術
門診上可以看到靠近內踝發炎的皮膚以及看似擦傷可是怎麼換藥都不會痊癒的慢性皮膚潰瘍

皮膚潰瘍的特寫還看得到曾經出血過有些血凝塊黏在脹大曲張血管上

血管超音波檢查再脛骨旁邊以及內踝上可以找到的兩條大條穿通靜脈
內踝上穿通靜脈Cocket perforator

 脛骨旁穿通靜脈

手術就是在大腿根部與內踝處各開一個一寸長的傷口找出大隱靜脈主幹靜脈之後
將靜脈打開放入特殊的剝除導管準備再結紮完穿通靜脈以及拿掉枝幹靜脈曲張後
一口氣將大隱靜脈完全剝除
先做脛骨旁的枝幹靜脈曲張血管瘤的剝除以及穿通靜脈的筋膜下結紮
可以看到跟超音波預測的一樣粗壯的穿通靜脈
一定要做筋膜下結紮才能減少下肢靜脈高壓的問題
 
 做完脛骨旁與內踝上穿通靜脈結紮與附近枝幹靜脈瘤切除手術的傷口

然後使用套疊式方法移除整段大隱靜脈
可以見到小的炸彈頭完全包覆在好像腸子內層翻轉出來的大隱靜脈上
這樣的套疊式方法移除大隱靜脈可以有效減少重要皮膚表皮神經的傷害
 
 然後使用免拆線的縫合方法縫合傷口後
做壓迫性四層包紮
完成手術

這樣的傷口在剛開完刀
病人總是覺得沮喪
覺得一定會留下很大的疤痕


可是即使我跟病人講傳統靜脈剝除術不見得會留下很大的傷口疤痕
許多病人都是不敢相信
剛好最近有個患者是幾年前開過傳統靜脈曲張手術
這次來開另外一隻腳
以前手術從大腿一直到膝蓋下共有七八道六七公分長的傷口
大致可以說明以往沒有特殊移除主幹靜脈的器械會每隔幾公分開一道傷口拿掉主幹靜脈
然後在嚴重捲曲的非主幹靜脈曲張上各開幾道傷口
輕鬆完整地拿掉幾乎全部漲大變形或者已經有些血栓出血發炎腫痛的曲張血管
術後的疤痕可以不太明顯的
幾乎看不到腹股溝以及大腿內側的四道傷口

只有膝蓋下的那一道傷口比較明顯
 
 病人一樣手術後迅速恢復健康的右腳
沒有太多殘餘靜脈曲張沒有復發的靜脈發炎
當然也是個非常漂亮成功的手術
永遠可以是個手術的選擇方法

使用細軟雷射光纖做下肢靜脈曲張穿通靜脈燒灼

利用月初排了兩天假去了一趟上海
再次參加中國血管論壇CEC 2012的講習活動
除了精采豐富到許多時段必須二選一的緊湊內容
今年我選擇多一點時間在靜脈疾病這邊的演講

大陸這邊的學術研討有一個特點是大家不太討論美歐系統的治療準則
絕大多數的醫師選擇自己決定治療方針自己統計治療成果
因為相信人種的不同
大家普遍認為中國人要有中國人自己的治療準則不需要被外國醫師牽著鼻子走

我有興趣在深層靜脈栓塞肺栓塞或者血栓後症候群各處靜脈狹窄的處理
撇開外國的治療準則不談
這裡的醫師可以豪邁沒有顧忌或者太多反對壓力的環境下
盡其所能使用各種方法地將病人的血管打通處理好
總覺得可以向她們展示出來的病例那般很積極地打通病人的血管
搞不好不是一件壞事
幾乎可以當作是國外ACCP9準則的對照組來做研究探討比較

輪到靜脈曲張專場
我被兩個演講給震嚇印象深刻
一個是重慶來的靜脈曲張專家結合電腦斷層靜脈攝影與病人潰瘍影像
可以清楚地像病人與家屬還有別的慢性傷口治療專家解釋潰瘍與病人下肢靜脈曲張的關係
您可以清楚地在重疊影像上知道病人的潰瘍是否是靜脈性的潰瘍還是根本與靜脈曲張無關
讓我大大地開了眼界想想自己醫院連要求做個靜脈相的電腦斷層攝影都推拖不願實在差人家很遠

另一個是手術錄製播出展示上海的一家出名的靜脈曲張治療醫院的靜脈內雷射手術
在播放影帶前我原本還想靜脈內雷射手術大家都做得極熟了應該沒什麼看頭
想要離開跑到別的講場去聽一個周邊動脈的困難支架手術
沒多久就發現上海的醫師熟練的使用超音波穿刺迅速地做完主幹靜脈的靜脈內雷射後
換上一條較為細軟的雷射光纖也在超音波下做穿通靜脈與枝幹靜脈曲張的靜脈內雷射手術
只見醫師熟練的使用打點滴的注射針反覆地在病人的枝幹靜脈與超音波下看得到的比較大條的靜脈上
反覆地使用雷射做靜脈燒灼與閉合
在關掉手術房房間燈的安靜環境下只見雷射光的探頭可以輕鬆地從每一條枝幹靜脈穿到主幹靜脈
  簡直像神一般的靜脈內雷射技術讓我嘆為觀止

從頭到尾這位醫師不需要在選擇靜脈雷射治療的病人身上做任何的切口
也不需要硬化劑治療
任何小型的靜脈曲張只利用兩條雷射光纖就漂亮的完成手術

回來台灣我也開始要求雷射廠商須準備兩種雷射光纖一種是標準的400-600 微米的光纖
 另一種是柔軟得像是一條白色細釣魚線般的200微米的光纖
粗一點的光纖用來處理主幹靜脈細的光纖則用來處理枝幹靜脈與穿通靜脈

連續做了兩個病人效果非常好三天後回來門診拆開壓迫性包紮的病人
處理過枝幹與穿通靜脈的靜脈血管叢明顯地扁塌下去成功閉合
省掉原本我們推廣的迷你林頓手術Linton procedure
在穿通靜脈上面開一個兩公分左右的傷口做筋膜下結紮手術
 嘿嘿
兩天的假期學了ㄧ個新方法造福病人實在很不錯

台灣本土使用硬化劑治療主幹型靜脈曲張的論文熱呼呼地出爐了

醫院最近藥劑部在評估專案進口另一家歐洲常用的在台售價比較便宜一點的硬化劑
polidocanol ( POL )
照程序我必須找出一大堆論文跟藥劑部以及主管機關藥政處說明
這個硬化劑不僅已是FDA 核准的藥物
在歐洲早已經發表過無數論文
也登載在各大國內外靜脈醫學會的治療準則中
....

無意中
發現了台灣林口長庚登載在2012六月刊美國皮膚外科醫學會雜誌上的一篇熱烘烘的論文
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1524-4725.2012.02408.x/abstract

論文中
他們追蹤五年來233 個病人288 隻腳平均37.8個月追蹤病人治療成果
包括仔細詢問病人術前的症狀嚴重度分級, 術前超音波檢查有無大小腿大的穿通靜脈
還用超音波記錄下大隱靜脈與股靜脈交接口下5公分以及大腿中段大隱靜脈主幹治療前後的
直徑分別統計治療後1週2週一個月三個月六個月12個月的血管內徑的變化
發現除了沒有任何明顯的併發症之外
光是硬化治療一至兩次的療程
可以達到九成以上的病人有效的大腿大隱靜脈主幹的成功閉合（只有六個患者沒有完全閉合, 後來發現這些患者普遍有大隱靜脈直徑超過一公分的特色)
跟最夯的靜脈內雷射治療四年閉合率95-97%比較起來毫不遜色
幾乎已經取代掉他們科八成以上原本需要使用靜脈內雷射治療的患者

哇!
以雷射高貴的材料價格
這種可能只要花個幾千元的硬化劑自費藥錢在專業醫師治療下
就可以達到幾乎同樣效果的統計實在非常嚇人
雖然可能還要更嚴謹的態度來看這樣的治療方法及效果
另外我也不認為鼓吹單一治療方法對病人有絕對的好處
...
只能讚嘆長庚皮膚科這樣大規模用單一療法迅速的寫出一篇還不錯的論文的作法
實在太勇猛了

用硬化治療治療主幹型靜脈曲張...

我一向治療靜脈曲張的處理方法有四個...

主幹型靜脈曲張不管是從腹股溝往大腿內側小腿內側的大隱靜脈主幹
或者膝蓋後方走向腳踝外側(小趾頭側) 的小隱靜脈主幹
沒辦法負擔使用需要自費治療的患者
我採用套疊式大隱靜脈剝除
可以接受自費購買雷射光纖或者射頻光纖者
我則使用靜脈內雷射endovenous laser EVLT
或者射頻radiofrequency VNUS 維納斯手術來處理主幹血管
一般只有大腿段直線形的主幹靜脈者我採用後者
如果是彎彎曲曲呈現波浪前進而且延伸至膝蓋1/4段以下者
我選擇前者
可以輕鬆地將主幹的壓力源頭去除

接著用超音波尋找大腿內側脛骨內側腳踝內側或者小腿肌肉的內外後側
常見有所謂" 穿通靜脈" perforator vein 的地方
病人有沒有明顯超過三毫米以上
彩色杜卜勒超音波下有明顯肌肉一收縮就明顯往上衝擊表淺靜脈而這個表淺靜脈
又是明顯的造成病人下肢靜脈高壓或者潰瘍或者出血或者很大的枝幹靜脈曲張真皮
硬化纖維化得元凶或者的第二個或者第三個以上的壓力源頭
也是一般靜脈曲張手術醫師容易忽略的......穿通靜脈
我會看病人的嚴重度以及病人接受第三個約一吋長傷口的意願
做超音波定位下的迷你穿通靜脈筋膜下結紮手術
或者想辦法將跟穿通靜脈相通的所有分支血管使用硬化治療處理掉

第三個才是處理單純的枝幹靜脈曲張血管
我喜歡使用內視鏡旋切方法做大範圍的表淺的枝幹靜脈曲張處理
如果只有小範圍的枝幹靜脈曲張, 希望手術後可以立即恢復正常生活不會又太多瘀青血腫疼痛者
病人可以接受類似迷你顯微靜脈曲張手術動輒7-8個甚至幾十個小小的幾乎不留疤的迷你傷口
我也覺得這個手術的效果很不錯
若是病人的枝幹血管不大
大約只比網狀靜脈大一點點
我則喜歡使用硬化治療
完全不需要切口的處理完所有的病人在意的靜脈曲張血管

第四個處理網狀靜脈曲張或者蜘蛛靜脈曲張或者皮膚硬到無法施行任何手術的慢性靜脈曲張患者

我採用小量分次的硬化治療以及積極的做硬化治療後血管內血腫塊coagula 去除
預防病人可能發生的硬化治療後的色素沈澱

我最少做的是直接用硬化治療處理主幹型靜脈曲張
即使我在美國跟中國大陸聽過他們的演講很多次
許多非常有經驗作硬化治療的醫師在講台上以及分組付錢上課的小團體教學中都強調
硬化治療其實也可以使用在主幹型靜脈曲張
只要劑量與濃度把握正確
病人也會從單純的硬化治療中得到很滿意的效果
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回來台灣
我頂多只能接受的幫那些非常老的不適合麻醉手術的非常抵制開刀的
還有絕對不願意自費買什麼二極體雷射光纖, 銣雅鉻雷射光纖或者射頻雷射光纖
的病人卻又不希望有任何開刀的疤痕在腳上
那麼就只能選擇高濃度硬化治療

一開始先在門診局部麻醉下將病人的大隱靜脈與股靜脈交接口結紮
在鼠膝部皮膚縐折處不留疤痕地縫合兩針
然後從小腿開始分兩至三次地將主幹靜脈以高濃度硬化劑治療至血管超音波追蹤起來靜脈完全閉合為止
然後叫病人乖乖地穿彈性襪至少兩個禮拜到兩個月的時間
的確這樣的治療
在許多患者身上得到很不錯的效果
還讓台大周教授在醫學會上拼命問我們研究醫師說真的硬化治療用在主幹型靜脈曲張
有您們說的這麼神效嗎???

今天門診來了一個上個禮拜才來打完一劑硬化劑的外籍看護工
病人操著不熟的國語還是非常興奮地說都不見了
原本腳一放到地上就漲起來的下肢靜脈曲張血管都不見了
...


除了打針的地方有些局部疼痛硬塊與色素沈澱外
似乎一劑的硬化劑加上病人非常合作地配合作高張力醫療彈性襪的持續壓迫
已經讓她的靜脈曲張血管閉合了

不過我還是幫她做一次血管超音波
發現大腿的主幹靜脈其實沒有完全閉合
大隱靜脈主幹只閉合到大腿下1/4左右
雖然她已經很滿意了
為了我們的聲譽
我還是請他忍耐一下使用超音波定位注射
直接在大腿下1/4的大隱靜脈主幹上補了一劑硬化劑
然後局部壓迫抬腳然後穿上彈性襪在診間走十至二十分鐘
約好下個禮拜再回來做一次血管超音波檢視

時常在我旁邊晃在門診幫忙的學弟妹看了這些有效的硬化治療或者
嘆了一口氣說
如果硬化治療效果這麼好
那麼誰會選擇必須住院麻醉的雷射手術或者傳統手術

我笑笑地跟他說
硬化治療效果都是一開始不錯
它也會造成血管閉合也會造成血管攣縮
可是它破壞血管只有血管內膜表層不像雷射或者射頻那麼徹底地讓血管肌肉層都直接產生劇烈攣縮
這可以從手術後的超音波看出來
所以硬化治療都會復發
雷射跟射頻效果持久得多了
跟傳統手術幾乎不相上下
硬化治療用在主幹靜脈曲張的治療上
我只把它當作是跟病人妥協不得已的一種方法
可以手術還是要鼓勵手術為主才對....

根本沒有效果的硬化治療...

我搞不懂為什麼病人可以在跟醫師看了一次門診後馬上決定
相信醫師聽從這位陌生的醫師安排手術治療
這種速成的醫病關係
實在不是外科醫師或者病人的福氣

後來我安慰自己或許是彼此看對眼
或者病人喜歡我老婆喜衣服的洗衣精香味
或許是我講的爛笑話
成功的抒解了他們原先緊張的精神
還真的有不少患者看了一次門診馬上同意安排住院開刀
咦...

同樣的許多病人一進診間就已經決定好醫師怎麼說都不要開刀
他可以吃藥打針抹藥即使自費購買只要有效就好...
以前我碰到這種患者馬上耐下心來
跟他仔細解釋說明勸導威脅
現在我都是馬上開一條醫院最貴的藥膏
滿足他們已經決定好的需求
....

其實連八十歲的阿婆都知道
已經累積了五六十年的靜脈曲張以及慢性靜脈高壓症
造成的許多慢性併發症
醫師很難修理吶
修理起來很費時費工哩
如果可以幾顆藥丸打一針或者抹抹藥膏就可以恢復年輕時的小腿皮膚健康狀態
那當然只是一個美夢
不可能的....
外科醫師做了一兩百年針對這個毛病的病因與治療準則的科學觀察
老是被市場上殺價甚為厲害的阿姨阿姑阿婆輕易藐視
堅持不相信我的科學建議

所以關於靜脈曲張治療最大的困擾是
當一小部分病人可能因為碰巧的硬化治療治療成功了
那麼我整個靜脈曲張專門門診
就擠滿早就打好主意不相信醫師診斷及治療建議的三姑六婆阿姨姊妹
只要求一個治療

打針讓靜脈曲張不見...

今天做完一隻腳兩三次靜脈曲張硬化治療的老病人回來門診追蹤
一進門撩起褲管
跟我說三個月前的硬化治療一點效果都沒有
我點著電腦回想三個月前病歷上的記載

患者右側大隱靜脈正常有局部枝幹型靜脈瘤
左側主幹型靜脈曲張建議手術或者靜脈內雷射
因為病人排斥開刀選擇硬化治療
右腳治療效果卓越
左腳off-label 治療主幹型靜脈曲張
....

我翻開左右腳三個月前治療的痕跡
發現右腳枝幹型的靜脈曲張真的全部不見了只留下淡淡的皮膚色素
左腳則只有小腿一半的靜脈不見了
大腿的大隱靜脈主幹與腳踝附近的穿通靜脈血管叢
還張牙舞爪的跟我示威
證明三個月前即使我們出動了高達2-3%的高濃度硬化劑仍無法順利燒灼主幹性以及穿通靜脈型
的靜脈血管叢
這讓我非常沮喪

我無法理解
為什麼有些病人打個一兩次主幹血管全部不見了
就是有些病人會快速復發
狠狠的證明硬化治療用來治療主幹型靜脈曲張實在非常無力
無法像雷射或者射頻可以燒灼並且造成主幹靜脈瘤攣縮不見

或許我在身上又是超音波又是苦口婆心的相勸
阿婆終於答應讓我幫他做個小手術
希望可以減低主幹靜脈的嚴重逆流血流壓力
然後再來做一次徹底的硬化治療
希望小小的手術可以幫助這類已經心有成見的患者擺脫這個惱人疾患的煩惱...

靜脈曲張手術後腳便腫還喘不過氣來？？？？

許多患者攜家帶眷的來門診請教靜脈曲張手術
其實還是有非常多的人已經在網路上蒐集過非常多的資料
大家最常發問的問題還是靜脈曲張手術危不危險腳還能不能走會不會復發

關於危險我總是說靜脈曲張手術以靜脈內雷射有非常小的機率有風險主要的風險是雷射光破壞正常深層血管造成血栓可能有肺栓塞的風險台灣也真的發生過一例
再來是硬化治療也有可能造成深層靜脈栓塞肺栓塞的風險
算來算去應該是傳統手術最沒有風險

可是我的經驗中從以前住院醫師時代我總共看過兩例傳統手術後產生肺栓塞病人住進加護病房的經驗
我們該開刀的醫師檢討過認為是開刀時沒有優先將近心端的血管夾住或綁掉造成
所以之後我們幾乎都會諄諄告誡每一屆的總醫師
一定要先做結紮再來拿掉靜脈曲張主幹血管
的確之後平安無事了許多年
即使是做了那麼多靜脈內雷射手術也沒出現問題過

這個患者
是有非常厲害的靜脈曲張在膝蓋上下
她忍耐了十多年因為朋友的介紹前來手術
手術非常順利也很快的綁掉壞掉的大隱靜脈主幹血管才開始抽除血管
病人手術後隔天出院
一週後來門診有些腳腫瘀青不厲害傷口也非常漂亮
我不以為異
交代她多走路繼續使用 醫療彈性襪
如果可以幾個禮拜後再回來門診看一下
在一個禮拜病人發現腳變得腫痛尤其爬樓梯時小腿肚會痛
還有發現稍微動一下變喘了

病人來急診就診醫師高度懷疑是深層靜脈栓塞可能合併肺栓塞所以做了電腦斷層檢查
果然看要有一個血塊塞在右側下肺葉的肺動脈中
病人的腳卻沒有看到新鮮血塊我接到通知去看了病人才發現病人的腳並沒有腫得很厲害
極有可能原先的深層靜脈栓塞已經飄散出去了

天呀
即使小心謹慎的開刀
靜脈曲張的患者即使是使用傳統手術還是會發生深層靜脈栓塞更慘的是在我們來得及治療之前就已經造成小塊區域肺栓塞雖然沒有生命危險可是病人還是要躺在加護病房中接受血栓溶解劑的治療
這使我覺得非常抱歉
希望她的狀況可以迅速轉好
血栓也都可以順利溶解乾淨
待她恢復好了之後
我們還要查察她是否有凝血功能障礙的問題

我是不是要慶幸這位患者不是選擇使用靜脈內雷射手術
Oh. My God.....
我看即使很小很小機率發生的併發症
醫師都需要告訴患者


後記:
病人在住院打了四天的血栓溶解劑後順利出院
還在門診追蹤三個月
總算肺部的血塊已經都完全溶解
總算沒有對不起病人

我一直教導年輕的醫師
做靜脈剝除之前一定要將近端的大隱靜脈結紮
否則我們在靜脈裡面穿導管拔曲張血管
都有可能引發血栓順著血流方向往上跑
造成嚴重的肺栓塞

這絕對是所有做靜脈曲張的醫師要引以為戒的...

內視鏡手術的原罪----淤青血腫

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我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除
理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了
與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷
可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生
像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了
可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹
類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了

這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子
他的腳踝量起來只有20公分
老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子
所以根本沒有壓迫到應該壓迫的小腿肚, 害他又痛又腫, 真是可憐


病人兩天後回來經過正確包紮
已經完全消腫不再疼痛
當初劃開的小洞幾乎看不到刀口, 比去年的方法還好
這個經驗讓我覺得　　醫師真的連一點點小小的環節都不可以疏忽
尤其這種術後的壓迫性包紮材料的選擇更是重要