有個患者一進門診門口就用爽朗的聲音
問我記不記得她
看人是有點眼熟, 哈, 翻了病歷竟然是自己六年多前開的靜脈曲張患者
病人兩側的小腿延著脛骨旁各有25公分長的傷口疤痕, 雖然顏色很淡, 疤痕也沒有突出, 可是就是遠遠就可以看到開到刀的痕跡, 病人的兩側腳踝內側原先超過六公分大的傷口已經癒合, 變成一個低色素疤痕, 兩腳原來厲害發紅發黑的地方, 竟然開完刀幾乎都不見, 皮膚變軟, 讓我原先告訴她永遠都不會好的鬱血性皮膚炎, 好像開完刀後真的變得非常理想
病人回來門診是因為腳踝內側有個疼痛性硬塊
在別的醫院當作蜂窩組織炎治療了兩個禮拜也逐漸好轉了
反正,這類血栓性靜脈發炎的患者時常被當作蜂窩組織炎施打了一堆抗生素吃了一堆消炎藥, 加上休息都會好轉啦
病人指著左腳已經癒合的大疤痕旁邊的一條大血管, 不好意思的跟我說, 好像又復發了.....
我頓時好像進入時空隧道, 發現自己都快記不住六年前我們怎麼治療靜脈曲張
沒有血管超音波診斷,沒有尋找靜脈高壓壓力源頭的觀念, 沒有小於兩公分的傷口, 沒有新型的硬化劑, 沒有靜脈內雷射, 沒有內視鏡手術的經驗.........
病人開了所謂靜脈曲張最大的手術叫做筋膜下穿通枝結紮手術, 簡稱"您疼" 手術( Linton's procedures ) 也達到靜脈潰瘍癒合的目的 , 甚至連我以為不會好的鬱血性皮膚炎也消失不見了, 就留下左腳有輕微小區域的皮膚麻木與兩道25公分疤痕的後遺症, 好像還不錯........
我約了病人作殘存穿通靜脈的硬化治療
病人與我見了兩次面已經恢復可以聊天說笑的程度
她才透露自己已經六年沒有穿短裙了
她雖然很高興擺脫了皮膚癢痛發炎潰瘍卻非常在意傷口的疤痕
我那時候是覺得我真是對不起病人
如果台灣的靜脈曲張手術在六年前已經像今天一樣發達進步, 我們早一點出國學習國外新知,
她的傷口將是三個兩三公分的小傷口, 再配合幾個小洞約零點三公分長作局部靜脈剝除, 剩餘的發炎皮膚下的血管則留待硬化治療即可以達到當初的治療效果
今天的她會笑得更燦爛笑聲會更振奮人心
2008年9月11日 星期四
2008年7月24日 星期四
李醫師, 我媽媽靜脈曲張開了三次刀了, 怎麼傷口還沒好.....
最近門診來了幾個阿婆, 都是從內科感染科以及皮膚科轉診來的病例
兩位都是有個無法癒合的傷口在腳踝附近, 兩位都是在別的醫院開過靜脈曲張手術
可以看到腹股溝及腳踝還有膝蓋下面膝蓋上面有密密麻麻的傷口疤痕
問題是傷口還是在, 傷口附近的血管叢也很多, 傷口在手術後也曾經大出血
其中一個阿婆還在南部醫院開了三次刀了
身體檢查就可以發現阿婆的傷口附近還是有大小不一的血管叢
超音波下面果然有非常大的穿通靜脈還有密密麻麻的血管瘤
這讓我們非常難以計畫開刀
第一, 這樣的嚴重皮膚炎以及深層靜脈潰瘍, 醫師製造的任何一個傷口都非常難以癒合
第二, 血管瘤與皮膚將沾粘甚緊, 隨便開個傷口可以流血幾百cc
第三, 硬化治療在這樣的皮膚以及傷口附近很難有良好效果, 穿通靜脈更是非常難打針以藥物閉合掉
第四, 靜脈內雷射,應該不可能處理這種短短的穿通靜脈
第五, 我們沒有專作筋膜下穿通枝靜脈結紮的內視鏡以及器械( SEPS ), 我可以拿開冠狀動脈繞道手術的取脈器械來用用看嗎????
所以我這幾天一想到這兩個病人只能嘆氣, 為甚麼病人可以忍受到這麼嚴重的靜脈瘤以及靜脈潰瘍才來開刀
也注意到, 許多醫師的靜脈曲張處理還是沒有針對靜脈曲張血管澎大變形的壓力源頭作根本的處理
所以當然開再多次, 每次開刀拿掉一些靜脈瘤根本無法治癒病人, 對病情的改善根本無關緊要, 對病人的" 病 ", 根本沒有合理合邏輯的治療計畫 , 這樣的治療根本是第三世界的水準....
看著病人滿懷希望, 下週就要來住院開刀, 我這個靜脈曲張開了不少的醫師, 還是無法下定決心作何種有效處理, 可能是傳統的筋膜下血管結紮手術吧, 不過想到手術中血流成河以及手術後傷口超過兩周癒合不起來的慘狀, 我真的還要想想有沒有更好的方法呢????????????
PS: 病人開完刀了, 所幸兩條穿通枝都在皮膚還算健康的地方, 傷口一個在膝蓋下約5公分長另一個在腳踝上約三公分; 穿通枝其實非常明顯, 雖然表皮下的脂肪層已經硬化沾粘而且非常容易出血, 還好都是一開進去, 很快就可以控制好出血, 很快的就結紮掉粗大的穿通枝血管, 除掉這兩個超級大的壓力源頭, 我相信病人的傷口一個月左右可以癒合, 不需甚麼高貴自費的敷料, 一定可以迅速轉好, 等病人的傷口癒合再Po 相片跟大家分享........
2008年7月20日 星期日
內視鏡手術的原罪----淤青血腫
我之前作靜脈內雷射手術往往合併內視鏡作分枝型靜脈瘤的刮除
理由是非常有效方便傷口幾乎只要小小的兩個3毫米傷口就結束了
與台北一些醫院動輒在病人小腿大大小小開了十幾二十個洞的" 靜脈內雷射手術" 比起來我是覺得傷口小又少不就是選擇雷射病人的初衷
可是總是有些患者會有淤青血腫的狀況發生
像上面這個患者非常滿意整隻腳密密麻麻的血管瘤竟然在靜脈內雷射加上內視鏡刮除手術下兩個傷口非常小就解決了
可是小腿肚卻有厲害的血腫塊, 我們要在門診多開一個0.3公分的傷口擠出血水及血塊才能讓小腿肚不再疼痛腫脹
類似的狀況去年我們也遇到兩位一個是別院做的內視鏡手術產生極嚴重的血腫在大腿根部外院醫師在大腿開了一個五公分長的傷口去清除血塊另一個則是在本院手術後沒有使用醫療彈性襪一樣產生很大的血腫塊我們開了一個兩公分的傷口在小腿後面還好順利清除乾淨一年後回來看就完全看不到疤痕了
這個患者則是因為沒有使用正確size 的襪子
他的腳踝量起來只有20公分
老闆卻給他一雙M , 腳踝24-26公分的人穿的襪子
所以根本沒有壓迫到應該壓迫的小腿肚, 害他又痛又腫, 真是可憐
病人兩天後回來經過正確包紮
已經完全消腫不再疼痛
當初劃開的小洞幾乎看不到刀口, 比去年的方法還好
這個經驗讓我覺得 醫師真的連一點點小小的環節都不可以疏忽
尤其這種術後的壓迫性包紮材料的選擇更是重要
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