穿通靜脈對靜脈性潰瘍治療的重要性

穿通靜脈到底要不要結紮在我出國開會討論後才知道原來已經有許多研究
大多數的醫師可以" 感覺 " 穿通靜脈與慢性靜脈高壓有很大的關係與靜脈潰瘍也有很大的關係
可是臨床上有很多的例子
簡單的做了一個大隱靜脈結紮或是大隱靜脈剝除或是大隱靜脈雷射手術後的病人
還是可以發現靜脈潰瘍幾乎都以不可思議的速度迅速變好
可是還是發現許多病人這次的潰瘍好了沒多久又在病灶下再次出現新的潰瘍一個接著一個
似乎我們沒有真的解決病人所有的問題
國外的報告似乎也是如此
並不是所有的靜脈潰瘍治療都是一勞永逸
連John Bergan 這種成精的老手
也免不了有兩成以上的病人再次復發
然後必須再次評估擬定新的治療計畫
我的感覺是
我們可以處理原發性的靜脈高壓症
可是對於所謂栓塞後症候群的病人
我們只能祈禱這次的治療有效不會加重病人的問題
我自己的經驗是
我有幾個病人可能配合雷射血管剝除或是硬化治療
靜脈潰瘍也順利癒合了
可是當我們希望再將其餘的靜脈曲張血管再治療更完全時短期內又加做了硬化治療時
病人反而受苦於治療後反覆發作的淋巴靜脈水腫或是蜂窩組織炎甚至再次出現新的皮膚破洞或潰瘍
似乎必須讓病人靜脈潰瘍癒合後的腳有時間做適應與調整
不可操之過急才可以

著名的兩個大規模的研究ESCAR 與 SEPS 都非常無情的告訴我們
其實單純的下肢壓迫性包紮治療與穿通枝靜脈結紮對於傷口癒合以及傷口復發的比率沒有統計學上的差別以證據醫學來說穿通枝的結紮目前還在Class IIc 比不上壓迫治療Ia的醫療證據


總結來說, 如果我們做了一些醫療動作可能是靜脈剝除或雷射或硬化治療處理大隱靜脈主幹來治療靜脈潰瘍算得上是屬於Ia 的醫療原則
後續的包紮性治療也是Ia
至於使用各式各樣方法處理穿通靜脈則是IIc
而可能造成許多併發症的傳統筋膜下結紮手術已經被2006年美國靜脈論壇視為不建議使用的治療了

以上的結論真是令我大吃一驚

李醫師, 我媽媽靜脈曲張開了三次刀了, 怎麼傷口還沒好.....

最近門診來了幾個阿婆, 都是從內科感染科以及皮膚科轉診來的病例
兩位都是有個無法癒合的傷口在腳踝附近, 兩位都是在別的醫院開過靜脈曲張手術
可以看到腹股溝及腳踝還有膝蓋下面膝蓋上面有密密麻麻的傷口疤痕
問題是傷口還是在, 傷口附近的血管叢也很多, 傷口在手術後也曾經大出血
其中一個阿婆還在南部醫院開了三次刀了

身體檢查就可以發現阿婆的傷口附近還是有大小不一的血管叢
超音波下面果然有非常大的穿通靜脈還有密密麻麻的血管瘤
這讓我們非常難以計畫開刀
第一,  這樣的嚴重皮膚炎以及深層靜脈潰瘍, 醫師製造的任何一個傷口都非常難以癒合
第二, 血管瘤與皮膚將沾粘甚緊, 隨便開個傷口可以流血幾百cc
第三,  硬化治療在這樣的皮膚以及傷口附近很難有良好效果, 穿通靜脈更是非常難打針以藥物閉合掉
第四, 靜脈內雷射,應該不可能處理這種短短的穿通靜脈
第五, 我們沒有專作筋膜下穿通枝靜脈結紮的內視鏡以及器械( SEPS ), 我可以拿開冠狀動脈繞道手術的取脈器械來用用看嗎????

所以我這幾天一想到這兩個病人只能嘆氣, 為甚麼病人可以忍受到這麼嚴重的靜脈瘤以及靜脈潰瘍才來開刀
也注意到, 許多醫師的靜脈曲張處理還是沒有針對靜脈曲張血管澎大變形的壓力源頭作根本的處理
      所以當然開再多次, 每次開刀拿掉一些靜脈瘤根本無法治癒病人, 對病情的改善根本無關緊要, 對病人的" 病 ", 根本沒有合理合邏輯的治療計畫 , 這樣的治療根本是第三世界的水準....

      看著病人滿懷希望, 下週就要來住院開刀, 我這個靜脈曲張開了不少的醫師,  還是無法下定決心作何種有效處理, 可能是傳統的筋膜下血管結紮手術吧, 不過想到手術中血流成河以及手術後傷口超過兩周癒合不起來的慘狀,  我真的還要想想有沒有更好的方法呢????????????


    PS: 病人開完刀了, 所幸兩條穿通枝都在皮膚還算健康的地方, 傷口一個在膝蓋下約5公分長另一個在腳踝上約三公分;    穿通枝其實非常明顯, 雖然表皮下的脂肪層已經硬化沾粘而且非常容易出血, 還好都是一開進去, 很快就可以控制好出血, 很快的就結紮掉粗大的穿通枝血管, 除掉這兩個超級大的壓力源頭, 我相信病人的傷口一個月左右可以癒合, 不需甚麼高貴自費的敷料, 一定可以迅速轉好,  等病人的傷口癒合再Po 相片跟大家分享........

最恐怖的靜脈曲張: 嚴重鬱血性皮膚炎以及皮膚潰瘍

 
  做了這麼多年靜脈曲張手術, 我願意說我覺得最難處理的病人應該是嚴重鬱血性皮膚炎皮膚又糜爛潰瘍的病人, 就像那一天我在豐原英醫院處理的那位病人一樣, 手術計畫原先是處理掉大隱靜脈, 再加上一個兩三公分的傷口處理膝蓋下的穿通靜脈, 接下來在各個嚴重的分支靜脈曲張上努力做迷你顯微手術....
 一開進去才發現迷你顯微手術根本拉不動血管, 血管已經與周圍組織沾黏,一個又一個0.2公分的小洞根本無濟於事; 硬化治療或許是個好的解決方案, 偏偏藥物又這麼貴, 內視鏡手術呢, 光棒伸到皮下組織去有時只能勉強看到一部份的血管, 其他深藏與淺層筋膜下的血管只能靠超音波以及" 感覺"  來處理囉, 真的可以處理很乾淨嗎?????,  我後來選擇做傳統的大傷口筋膜下結紮以及周遭分支型靜脈曲張的剝除及硬化治療, 清掉非常多的血管, 整個病人的皮膚下除了發炎結塊的脂肪與筋膜外都是漲大的血管, 清掉的血管一個普通裝病理標本的盒子都塞不下, 手術時間超過兩個鐘頭.......

我在思考, 我遇到的病人許多會先入為主的選擇雷射手術, 或許雷射手術名字夠響亮, 也或許聽到其他病人說術後效果多好多好, 可是每次做完雷射手術後我總是覺得能夠漂亮的處理膝蓋下嚴重靜脈曲張血管團尤其是皮膚嚴重鬱血性發炎發黑變硬皮膚潰爛下的靜脈曲張血管團, 才是重頭戲的開始, 或許說才是醫師頭痛的開始, 靜脈內雷射手術根本就是整個手術最簡單最快完成的部分, 偏偏它卻是最貴的部分........那麼像那一天這樣的病人,  我到底是要做完雷射手術隨便切一切膝蓋下的曲張血管希望病人出院還能滿意, 還是取消雷射手術, 改為傳統手術, 徹底清除損壞漲大幾乎快可以裝一碗的血管呢?

 我選擇後者, 我知道病人非常巨大的血管絕對不是術後打打硬化劑就可以補救成功的, 穿通枝沒有解決掉, 要靠著高濃度的硬化劑反覆的治療,也幾乎只是浪費藥物, 正確的處理還是要硬著頭皮, 切進去把血管徹底清除乾淨, 病人才得到真正的好處....

同一天門診我又看到幾位病人, 雙腿白白的血管漲得老粗, 要求我處理, 哈,實在太簡單了, 隨隨便便也知道這種病人手術一定簡單又滿意    我可以用顯微手術,迷你手術, 內視鏡各種套餐快速簡單的解決掉這些好像很恐怖的血管
 
今天, 又來了一位雙腳發黑變紅, 皮膚潰爛的老病人, 因為隔壁鄰居的介紹, 一進門就用熱情崇拜的眼神看著我, 我便知道我的苦難又要開始了, 這種病人的手術絕對不是一個簡單的工作, 他們付出的信任與金錢, 絕對是一種永遠都不太容易承受的" 重量" ......

   不知道各位感覺如何...................