腳趾頭壞死發紫了！！！！！

近天氣一冷
所有周邊動脈阻塞的病人又跑急診室了
一個晚上總有兩三個會診
希望" 緊急 " 處理這種血管阻塞的狀況

其實自從我們專門做下肢動脈阻塞的內科醫師跑到德國萊比錫訓練回來之後
他精湛的技術已經擄獲了所有骨科感染科新陳代謝科腦神經內科整型外科的這類病人
我們心臟血管外科又退化成只能做他們通不過去或者通失敗或者通血管的危險性太大家屬拒絕的病人....
還有就是急性動脈阻塞的患者！！！

急性動脈阻塞
大多是病人慢性心率不整
心臟裡面的血栓掉下來塞到手上或者腳上的動脈
這樣的動脈阻塞往往病人會出現立即嚴重的症狀
可以是腳麻, 腳無力, 腳冷, 腳發白變紫發黑最後腳失去知覺好像屍僵般的出現屍斑出血斑
甚至皮膚壞死脫落

最近有個病人從飛機上下來走在空橋時突然腳無力疼痛難忍
跑來醫院急診室
急診室的醫師只檢查他沒有深層靜脈栓塞
確定沒有經濟艙症候群就讓他回家了
病人抱怨腳上出現出血斑樣的紅點
還好心的幫他掛隔天的皮膚科門診

還好我們留日留美在台大訓練結束的厲害皮膚科醫師看出來這個病人是急性動脈阻塞的病人
緊急聯絡同樣在同一時段看門診的我
將病人轉來我的門診立刻住院緊急手術
掏出下肢動脈上長達數十公分的血栓
成功解決了老病人下肢無力疼痛的痛苦

另一位病人更老
也是慢性心率不整
天氣一冷在家裡就發現整隻腳又痛又麻一個晚上起來兩三次腳泡在熱水中也不能恢復腳的溫度
索性做了兩個熱水袋塞在棉被裡
還用電暖氣對著腳吹
這樣子搞了兩三天受不了
送來急診躺在病床上唉唉叫
急診室醫師一看
發現病人的腳趾頭顏色發紫
趕緊拿麥克筆將發紫的區域標示出來
準備做完電腦斷層血管掃瞄後
再來比較看看發紫的地方有無擴大
也叫來外科值班醫師來看這隻腳是否要緊急開刀

外科醫師在病人做完電腦斷層掃瞄後來到病人床邊
病人被家人扶起來剛上完廁所回來
腳垂在床邊
整隻腳看起來紅潤漂亮
根本沒有急診室醫師說的"""""發紫？？？？""""""
我們的值班醫師還是打電話跟我報告
我在電話這頭笑著跟他說
你應該來上上我們的課
病人的腳的顏色是不正常的發紅
有些內科醫師會以為是蜂窩組織炎
我請他再一次將病人擺平在床上將腳放平一會觀察顏色然後在抬高病人的腳約45度
看看顏色是否變成慘白發冷
再給我電話

不到五分鐘
我們學弟興奮的打電話給我說病人的腳還沒抬高就已經變白了
抬高一下子腳趾頭不只發冷變白末端還變成紫色
我告訴他
這就是慢性下肢動脈阻塞的表徵
叫做dependent rubor 腳垂下來會不正常發紅甚至還可能溫度也不錯
一抬高就變白變冷了
這類的病人不需緊急開刀
可以先收住院準備做動脈氣球擴張或者支架手術或者動脈繞道手術

結果病人家屬不願意病人太老住到外科手術
選擇住進內科希望可以通血管
哈
同樣的狀況隔天又上演一次
內科住院醫師赫然發現病人的腳又變紫了
緊急聯絡我是否要開刀比較好
我還沒看到病人腳的變化
病人送到樓下做了一個檢查
病人馬上發現腳痛變好了腳變紅潤了
我摸著凍得發紅留著鼻涕的鼻子
叫來內科住院醫師無奈的又將昨天的小小上課又上了一次

唉
下肢周邊動脈阻塞疾病果然是內外科住院醫師訓練比較弱的一環
呼........................................................

讓膝蓋上截肢有機會變成膝蓋下截肢

以前主任老是告誡我們
幫周邊動脈阻塞的病人手術
絕對不是簡單的事情
因為  下肢動脈阻塞往往是病人這輩子最後一個毛病！

因為病人的心臟功能往往不佳才會顯現出動脈阻塞的症狀
因為病人往往合併慢性高血壓心臟無力心絞痛心肌梗塞腦中風腎臟功能不良種種
不利病人長期存活的狀況
所以我們以前好不容易開了一個超過八個小時的動脈阻塞疾病
原以為可以解決病人無法行走或者足部疼痛或者足部傷口癒合不良的種種毛病
病人卻可以在病房中風或者心臟病發作
讓人懊悔又措手不及

以前的教科書上寫著最大規模的研究統計發現
只要被診斷出下肢動脈阻塞的病人
十年的存活率不到一半
這是個嚇死人的數據
病人如果五六十歲被發現下肢動脈阻塞
他會知道他只有一半的機會可以活超過十年嗎????

我們今天處理一個內科主任轉來的病例
病人因為擴張性心肌病變
以及左腳的蜂窩組織炎以及趾頭壞疽已經在內科治療了快一個月
當初家屬一下子要接受下肢動脈繞道手術或者氣球擴張或者動脈支架手術
 過不久又說因為年紀過大 不適合麻醉太久或者手術太大希望可以勸病人接受截肢
可是卻遲遲無法決定

經過抗生素不要錢般的注射三四週後
病人的腳從原本的紅腫不堪
變成乾燥萎縮發黑
有血液供應與無血液供應的區域變得明顯了
確定小腿的下三分之一是已經壞死無法挽回
可是小腿一半的地方
說實在的
連非常有經驗的我
都沒有把握到底底下的肌肉筋膜是否有足夠的血液供應可以讓我簡單的做一個膝蓋下的截肢
讓病人來得及回家過年

病人終於自己決定願意截肢省得每天晚上疼得無法睡
內科醫師通知我們再一次去床邊評估的時候
喔
真的很難決定
我不知道是要勸病人做一個膝蓋上截肢一勞永逸呢?
還是嘗試著使用氣球擴張或者支架的方式先做血管的處理
然後等個幾天看看下肢的動脈循環是否改善
再決定可不可以將原本一定要做膝蓋上截肢的患者
挽回成只需要做膝蓋下截肢

我跟家屬再一次溝通瞭解
雖然阿公已經痛得希望將整隻腳剁掉
家屬還是一致同意給我一次機會
讓我先處理嚴重狹窄的髂骨動脈看看

我一樣在病人摸不到股動脈脈搏的那隻腳開一個小傷口將動脈找出來
小心不要傷害到病人非常重要的深股動脈
做一個逆行性的動脈攝影
非常容易就看到了在電腦斷層上不仔細瞧會loss 掉的嚴重病灶
我們一樣先做支架前的氣球擴張
然後選好一個適當長度適當大小的髂骨動脈支架
非常容易的就打開了病人原本塞得非常厲害的總髂骨動脈

這下子
病人的左腳動脈壓力順利的從不到七八十上升到115毫米汞柱
整個過程不到十分鐘
我們將傷口關好
再一次摸一下病人膝蓋下皮膚的溫度

咦
真的熱起來了
搞不好病人真的可以順利的保有寶貴的膝關節唷...

我就是來您們醫院做血管支架的啦.....

說到周邊動脈阻塞疾病
是我非常感興趣科目
原因很好笑
主要是醫院管制剛升上主治醫師的年輕醫師會限制privilege
沒有資深醫師在旁邊看著是不能摸心臟的
所以沒病人只好拼命研究周邊血管疾病
不管是動脈或靜脈
我著實研究了好幾本書
也拼命的出國研習開會
總算摸到一些毛皮

我們醫院的電腦斷層血管攝影應該算是台中之冠吧
非常早我們醫院就有16切電腦斷層接著有64切現在有640切
我的天呀, 真是日新月異
不跟著成長都不行

我們習慣看的電腦斷層重組血管攝影圖
可以讓其他醫院沒看過這種檢查的主任級醫師看得口水直流
我也將圖片在報紙上發表希望一般大眾有機會認識這種不需住院躺在床上止血六個小時的新式動脈攝影
這樣的血管掃瞄讓我們非常容易的可以斷定病人的動脈狀況
決定能否有效的做血管繞道
或是另外跟內科合作做動脈氣球擴張與支架
許多已經被宣告必須截肢的病人
也讓我們這樣搶救回來好多個...

今天從慈X醫院轉來的病人
已經帶來了該院合成好的電腦斷層血管攝影
雖然不像我們醫院將骨頭與動脈影像湊在一起看起來根本與傳統動脈攝影一樣
還是看得出來病人的血管
其實是已經千瘡百孔
一無是處

我們外科的值班總醫師老是以為病人的動脈看不到了
那就是有問題要開刀
哈其實不然
許多血管掃瞄很悽慘的病人其實有豐富的側枝循環
只要沒有傷口不能癒合沒有運動小腿酸痛疼痛或是夜間小腿腳趾疼痛
其實是慢性動脈阻塞
跟穩定型心絞痛的病人一樣
是無須做任何外科處置的

所以您可以看到心臟血管外科的醫師總是喜歡沒戴手套就摸病人的腳
感受病人的溫度與微循環狀態
嗯, 很難言傳的啦...

這位病人的腳是溫熱的
表示病人的下肢電腦斷層血管攝影雖然只剩下一條緋骨動脈
還是有相當棒的側肢循環小小血管供應著病人的整個腳背與腳掌
病人的大拇趾因為清創手術後造成整個趾骨暴露出來
可惜的是該院醫師沒有注意保濕竟然讓趾骨的骨膜乾掉了
這讓家屬與病人每天看著原來只是一個外商的小傷口因為反覆的清創
變得越來越大越來越深越來越黑令人發愁

我琢磨著如何處理這樣的腳
要拯救病人的腳趾頭這下子沒有做血管繞道手術我看是很難的了
另外一個選擇則是做血管內動脈氣球擴張甚至置放支架
病人家屬竟然早就已經打聽好了
所以我的看法便是趕快請內科醫師做好血管處理
然後我打算在骨頭上鑽上幾個洞
希望可以透過真空傷口養肉機VAC 或是其他保濕性敷料
養一下病人的腳趾頭傷口上的肉芽組織
希望還有一些機會....

最不希望見到的是病人決定接受斷趾求生結果因為下肢動脈循環的平衡狀態被弄遭了
結果是一路截肢到膝蓋上面
唉唷
希望不會如此....

11/28
接獲內科學長的通知
血管內支架失敗
希望我評估看看能不能接血管
哈
病人粗大的緋骨動脈
一直到內踝下面才跑到爛得一塌糊塗的內脛動脈
前脛動脈則是一點影子都沒看到
實在很難讓人可以有說服自己鼓吹病人開刀的意願
我跑到病房再看一次傷口
內科醫師使用燙傷藥膏做傷口護理
傷口的邊緣倒是保濕得很漂亮
只是這樣的傷口護理
還是讓病人住院了十天沒有明顯的長出新肉芽

目前病人在內科感染科的手上
我看還是交給內科慢慢弄吧
只要沒碰到魯莽的醫師
想要幫他截掉一趾
迅速解決問題
應該不會再變差了...